Войти

Злокачественные опухоли носоглотки

РH-S-021

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата (C32.0)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Злокачественные опухоли носоглотки"

Рак носоглотки – злокачественная опухоль верхней части глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Границей со средним отделом (ротоглоткой) является условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка – основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка – края хоан; задняя – передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки – мышечные (сжиматели глотки); нижняя – задняя поверхность мягкого нёба.
По морфологическому строению в носоглотке чаще встречаются различные формы плоскоклеточного рака. Второй по частоте является лимфоэпителиома.

Злокачественные опухоли носоглотки
РH-S-021
МКБ –Х: С 32.0
Сокращения: 
МРТ - Магнитно-резонансное исследование
КТ - Компьютерно-томографическое исследование
УЗИ – Ультразвуковое исследование
СОД - Суммарно-очаговая доза
РОД – Разовая очаговая доза
ГР - Грей
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные с верифицированным диагнозом злокачественная опухоль носоглотки.
Пользователи протокола: ВОП, онкологи (онкологические диспансеры).
Конфликта интересов нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация опухолей носоглотки

Анатомические области и части носоглотки:
1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого нёба до основания черепа.
2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера.
3. Нижняя стенка, представляющая собой заднюю поверхность мягкого нёба.

TNM классификация (2009 г.):
Т1 – опухоль в пределах носоглотки.
Т2 – опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части ротоглотки и/или носовую ямку.
Т2а – без распространения в окологлоточные структуры.
Т2b – с распространением в окологлоточные структуры.
Т3 – опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры.
Т4 – опухоль распространяется в полость черепа с или без вовлечения черепных нервов, поражает подвисочную ямку, орбиту, гортаноглотку или жевательные мышцы.
М – отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).
N – регионарные лимфатические узлы.
N – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
NO – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – односторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N2 – двусторонние метастазы до 6 см выше надключичной ямки.
N3 – метастазы более 6 см или в надключичной ямке.
N3a – метастазы более 6 см.
N3b – метастазы в надключичной ямке.

Гистопатологическая дифференцировка G (см. раздел «Рак гортани»)

Группировка по стадиям:
 
             I стадия            Т1 NО М0                III стадия            Т1 N2 М0
             II А                     Т2а NО М0                                           Т2а N2 М0
             II В                     Т1 N1 М0                                              Т2 b N2 М0
                                        Т2 N1 М0                                             Т3 N0 М0
                                        Т2 а N1 М0                                          Т3 N1 М0
                                        Т2 b N0 М0                                          Т3 N2 М0
                                        Т2 b N1 М0
             IV А стадия       Т4 N0 М0                IV В                      Любая Т N3 М0
                                         Т4 N1 М0                IV С                     Любая Т любая N М1
                                         Т4 N2 М1

Резюме
Носоглотка: 
Т1 Поражена только носоглотка.
Т2 Опухоль прорастает в мягкие ткани.
Т2a Ротоглотка/полость носа без прорастания в парафарингеальное пространство.
Т2b Опухоль распространяется в парафарингеальное пространство.
Т3 Поражены костные структуры и/или придаточные пазухи носа.
T4 Опухоль прорастает в полость черепа, черепные нервы, подвисочную ямку, гортаноглотку, глазницу, жевательные мышцы.
N1 Лимфоузел(лы) с одной стороны 6 см над надключичной ямкой.
N2 Двусторонние лимфоузлы 6 см над надключичной ямкой.
N3 (a) 6 см.
       (b) в надключичной ямке.

Факторы и группы риска


Факторы риска: 
– наличие хронических не леченых воспалительных процессов носоглотки;
– курение;
– генетическая предрасположенность.

Диагностика


I-II стадия – жалобы на нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, возможно увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи.
Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы.
При рентгенографии или КТ исследовании носоглотки определяется дополнительное образование, располагающееся в носоглотке или распространяющееся на верхние отделы ротоглотки или носовую ямку.
При эндоскопическом исследовании носоглотки также определяется опухолевое образование, распложенное в пределах носоглотки. 
При II стадии - при УЗИ шеи возможно наличие гипоэхогенных образований, чаще в верхней трети шеи с одной стороны, размерами до 6,0 см. 

III стадия - жалобы на нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха или увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи.
При рентгенографии или КТ исследовании носоглотки определяется дополнительное образование носоглотки, распространяющееся на придаточные пазухи носа с деструкцией костной ткани. 
При эндоскопическом исследовании носоглотки также определяется опухолевое образование носоглотки, распространяющееся в полость носа. 
При УЗИ шеи возможно наличие гипоэхогенных образований чаще в в/трети шеи с одной или двух сторон, размерами до или более 6,0 см. 

IV стадия - жалобы на затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха головные боли, увеличение лимфатических узлов в верхней трети шеи.
При рентгенографии или КТ исследовании носоглотки определяется дополнительное образование носоглотки, распространяющееся в полость черепа с или без вовлечения черепных нервов, поражает подвисочную ямку, орбиту, возможно гортаноглотку, возможно жевательные мышцы.
При эндоскопическом исследовании определяется опухолевое образование носоглотки, возможно распространяющееся в полость носа. 
При УЗИ шеи возможно наличие гипоэхогенных образований чаще в в/трети шеи с одной или двух сторон, размерами до или более 6,0 см. 
На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального обследования необходима консультация онколога.

Диагностические мероприятия: 
1. Пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон.
2. Оро-, фаринго- и задняя и передняя риноскопии (при необходимости после оттягивания мягкого нёба). 
3. Эндоскопия носоглотки.
4. Биопсия опухоли.
5. Иммуногистохимические исследование.
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
7. УЗИ шеи.
8. КТ носоглотки, черепа, придаточных пазух носа при больших опухолях. 
9. МРТ. 
10. ПЭТ-КТ (по показаниям)
11. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.

Дифференциальный диагноз



Нозологическая форма
Клинические проявления
Юношеская ангиофиброма
Чаще развивается у мальчиков в период полового созревания. Затрудненное дыхание, носовые кровотечения, сухость в горле, плохой сон, ослабление памяти. 
Поверхность гладкая, шаровидной формы, ярко-красная с синюшным оттенком, кровоточащая при дотрагиваниии.
Папиллома 
носоглотки
Наблюдаются преимущественно у пожилых людей. 
Локализуются чаще на задней поверхности мягкого неба.

 

Лечение


Цели лечение – ликвидация опухолевого очага и метастазов. 

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим – свободный, диета - стол №1, №15.

Медикаментозное лечение

Возможные схемы полихимотерапии.

Полихимиотерапия.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов: 
1. PF
- цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
- фторурацил 1000 мг/м2, в/в, 1,2,3,4 дни
Повторный курс через 3 недели.
2. СрF 
- карбоплатин 300 мг/м2, 1 день;
- фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни.
Повторный курс через 3 недели.
3. ТР
- доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
- цисплатин 75 мг/м2, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
4. TF
- доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
- фторурацил 750 мг/м2, 1,2,3,4,5 дни.
Повторный курс через 3 недели.
5. МРF 
- метотрексат 20 мг/м2, 2 и 8 день;
- фторурацил 375 мг/м2, 2 и 3 день;
- цисплатин 100 мг/м2, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
6. СрР
- карбоплатин 300 мг/м2, в/в, 1 день;
- цисплатин 100 мг/м2, 3 день.
Повторный курс через 3 недели.
7. САР (а)
- цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
- циклофосфан 400-500 мг/м2, в/в, 1 день;
- доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
8. TPF
- доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
- цисплатин 100 мг/м2, 1 день;
- фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 день.
Повторный курс через 3 недели.
9. PBF
- фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни;
- блеомицин 15 мг, 1-3 дни;
- цисплатин 120 мг, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;
- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба. 
В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м2 - после третьего). 
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Лучевое и хирургическое лечение
Лечение больных злокачественными опухолями носоглотки только консервативное – химиолучевое или лучевое, хирургическое лечение невозможно. При раке лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии, при лимфомах – с системной химиотерапии. Первичный очаг и лимфатические узлы шеи облучаются отдельно. При облучении первичного очага в зависимости от размеров опухоли используются два, три или четыре поля, но чаще – два боковых поля размерами 4–6х6–8 см. При локализации опухоли в пределах носоглотки в объем облучения включают всю носоглотку +1 см за пределами ее границ. Верхняя граница бокового поля проходит на 1 см выше верхней стенки наружного слухового прохода, задняя – на 1–1,5 см за заднюю стенку наружного слухового прохода. Нижняя и передняя границы зависят от распространенности опухоли.
Трехпольное облучение включает два боковых и переднее прямое (носовое) поле, четырехпольное – два боковых и два параназальных поля. Обычно с боковых полей доза облучения подводится в 2 раза большая, чем с передних.
Верхняя граница переднего поля проходит по нижнему краю орбиты, нижняя – параллельно верхней на расстоянии 4–5 см от нее. Внутренняя и наружная границы выбираются индивидуально.
При трехпольном облучении верхняя граница переднего поля проходит по переносице и нижнему краю орбиты, нижняя – по носогубной складке, наружная – на 2,5–4 см кнаружи от середины носа, глаза защищаются блоками.
В случае недостаточной резорбции опухоли в носоглотке после 50–60 гр. наружное облучение может быть дополнено внутриполостной терапией (брахитерапией) до 80 гр. Лимфатические узлы шеи облучаются до СОД 40–50 гр. В целом 5-летняя выживаемость при раке носоглотки составляет около 50–70%. Более высокие результаты достигаются при проведении химиолучевой терапии.
При наличии лимфоэпителиомы после лекарственного лечения проводится лучевая терапия (СОД 50–70 гр). После окончания облучения с перерывом в 1–1,5 месяца осуществляются 3–4 курса химиотерапии.
В случае неполной резорбции шейных метастазов после излечения рака или лимфомы носоглотки производится радикальная шейная диссекция, включающая ткани подчелюстного треугольника. При рецидиве или остаточной опухоли в носоглотке показано хирургическое лечение.

Лечение рака носоглотки в зависимости от стадии заболевания: 

I–II стадии (Т1 N0; Т2а N0; Т2b N 0). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70–80 гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 50–60 гр.

IIВ стадия (Т1 N1; Т1 N2; Т2 N1; Т2 N2; Т2а N1; Т2b N1). Лучевая (в том числе сочетанная) или адъювантная химиолучевая терапия на очаг до 70–80 гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах до 60 гр. (при необходимости локально до 70–80 гр). При полной регрессии первичного очага и недостаточной резорбции регионарных метастазов направлять на хирургическое лечение (операция ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям).

III–IV стадии (T2–4 N0–3). Неоадъювантная полихимиотерапия, лучевая (сочетанная) или химиолучевая терапия до 70–80 гр. Зоны регионарного метастазирования облучаются в дозах 60–70 гр. При полной регрессии первичного очага и недостаточной эффективности облучения регионарных метастазов направлять на хирургическое лечение (операция ФФиШК в полном объеме или операция Крайля по показаниям).
Рецидивы рака носоглотки и появление метастазов после проведения консервативного лечения при рецидивах рака носоглотки больные подлежат самостоятельным курсам химиотерапии и паллиативному лучевому лечению.

Профилактические мероприятия:
Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
 
Рецидивы злокачественных новообразований носоглотки при любой локализации и распространенности подлежат комбинированному лечению: хирургическому удалению рецидивной опухоли в комбинации с полихимиотерапии.
После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
 первые полгода – ежемесячно;
 вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
 второй – третий год – через 3месяца;
 четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;
 после пяти лет – через 6–12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно, и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Пальпация подчелюстной области, и шеи.
2. Задняя и передняя риноскопия.
3 Эндоскопия носоглотки.
3. УЗИ шеи.
4. КТ – носоглотки. 

Критерии оценки
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая. Наличие у больного морфологически верифицированного рака носоглотки, подлежащего специализированному лечению. 

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1.  NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 28, 2011..  Sheng-Po Hao, MD, FACS, FICS; Ngan-Ming Tsang1, MD, DSc Surgical Management of Recurrent  Nasopharyngeal Carcinoma // Chang Gung Med J. 2010 Jul-Aug;33(4):361-9.  Wei WI. Cancer of the nasopharynx: functional surgical salvage. // World J Surg. 2003 Jul;27(7):844-8.  Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002.  Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382  Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179.  Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322.  de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407  Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729.  Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.].  Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70.  Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451.  De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460.  Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.  Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием носоглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака носоглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака носоглотки) х 100%.
 
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком носоглотки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
3. Процент рецидивов рака носоглотки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака носоглотки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака носоглотки) х 100%.

Рецензенты:
 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков:
проф. Адильбаев Г.Б. 
к.м.н. Кайбаров М.Е.
к.м.н Кыдырбаева Г.Ж.
к.м.н. .Абдрахманов Р.З.
к.м.н Савхатова А.Д.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх