Войти

Злокачественные опухоли гортаноглотки

РH-S-024

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование нижней части глотки неуточненное (C13.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Злокачественные опухоли гортаноглотки"
 
Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль с поражением анатомической области, границей которой является линия нижней границы ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника, перпендикулярная к задней стенке глотки, нижней – плоскость, 
проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе. В позадиперстневидной области и на задней стенке опухоли возникают редко.
Преобладающей формой злокачественной опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2-3% случаев (Пачес А.И., Матякин Е Г 2001 г.).

Злокачественные опухоли гортаноглотк
РH-S-024
МКБ –Х: С 12, С13
Сокращения: 
ФЛС - Фиброларингоскопия
Н/Ларингоскопия – Непрямая ларингоскопия
КТ - Компьютерно-томографическое исследование 
МРТ – Магнитно-резонансная томография
УЗИ –Ультразвуковое исследование
СОД - Суммарно-очаговая доза
РОД – Разовая очаговая доза
ГР - Грей
ФФИШК – Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи 
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов – все пациенты без тяжелой сопутствующей патологии.
Пользователи протоколов: ЛОР-врачи поликлиник стационаров, ЛОР-онкологи.
Конфликта интересов нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация рака носоглотки

Анатомические области и части гортаноглотки:
Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных 
складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.
Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально –поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

ТNM клиническая классификация (2009 г.):
Т1 – опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, 
или превышает 2 см.
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.
Т4а – опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи, (подподъязычные мышцы или
подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод.
Т4b – опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастенальные структкры.
N – регионарные лимфатические узлы (см. раздел «Гортань»).
М – отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

Гистопатологическая дифференцировка G (см. раздел «Рак гортани»)
Группировка по стадиям:
          I стадия                Т1 NО М0              IV А стадия           Т1 N2 М0
          II стадия               Т2 NО М0                                              Т2 N2 М0
          III стадия              Т3 NО М0                                              Т3 N2 М0
                                         Т1 N1 М0                                               Т4а N0 М0
                                         Т2 N1 М0                                               Т4а N1 М0
                                         Т3 N1 М0                                               Т4а N2 М0
                                                                         IV В                         Т4 b любая N М0
                                                                                                         Любая Т N3 М0
                                                                         IV С                         Любая Т любая N М1

Резюме 
                              Гортаноглотка
Т1                         2 см и ограничена одной анатомической частью.
Т2                         2 до 4 см или выходит за пределы одной анатомической части.
Т3                         4 см или с фиксацией половины гортани.
Т4a                       Поражены щитовидный или перстневидный хрящ, подъязычная кость, 
                              щитовидная железа, пищевод, мягкие ткани шеи (наружные мышцы 
                              гортани или подкожная клетчатка шеи).
Т4b                       Превертебральная фасция, сонная артерия, структуры средостения.
N1                        3 см одиночный лимфоузел на стороне поражения.
N2                        (a) одиночный лимфоузел 3 до 6 см на стороне поражения.
                             (b) множественные лимфатические узлы 6см на стороне поражения.
                             (c) двусторонние, контролатеральные лимфатические узлы 6 см.
N3                        6 см.

Факторы и группы риска


Факторы риска:
– курение;
– употребление алкоголя.

Диагностика

 
I-II стадия – жалобы больного на дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании. 
Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы.
При непрямой ларингоскопии определяется опухолевое образование, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходи за пределы одной анатомической части. 
На R–томограммах гортаноглотки определяется дополнительное образование гортаноглотки, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходи за пределы одной анатомической части.
При эндоскопическом исследовании – также определяется дополнительное образование гортаноглотки, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходит за пределы одной анатомической части.

III стадия - жалобы больного на дискомфорт в горле, чувство инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, возможно затруднение прохождения пищи, возможна осиплость голоса. Возможно наличие увеличенных узлов на шее. 
При непрямой ларингоскопии определяется опухолевое образование гортаноглотки более 4 см, при фонации возможно фиксация половины гортани. 
На R – томограммах гортаноглотки определяется дополнительное образование гортаноглотки размером 4 см, возможна нифильтрация вестибулярного отдела гортани. 
При эндоскопическом исследовании – также определяется дополнительное образование гортаноглотки 4 см, инфильтрация вестибулярного отдела гортани, при фонации возможна фиксация половины гортани. 

IV стадия - жалобы больного на дискомфорт в горле, чувство инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, затруднение прохождения пищи, возможна осиплость голоса, возможно затрудненное дыхание. Возможно наличие увеличенных узлов на шее. 
При непрямой ларингоскопии определяется опухолевое образование гортаноглотки возможно распространяющаяся на элементы гортани, при фонации возможно фиксация половины гортани, сужение просвета гортани. 
На R–томограммах или КТ гортаноглотки определяется дополнительное образование гортаноглотки размером более 4 см, распространяющееся возможно на элементы гортани с деструкцией хрящей гортани, сужение воздушного столба, возможно распространение опухоли на устье и шейный отдел пищевода с нарушением проходимости, возможно прорастание опухоли магистральных сосудов шеи (сонной артерии, яремной вены).
При эндоскопическом исследовании – так же определяется дополнительное образование гортаноглотки более 4 см, возможно распространяющаяся на элементы гортани, при фонации возможно фиксация половины гортани, сужение просвета гортани. 
На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального обследования необходима консультация онколога.

Диагностические мероприятия: 
 Пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон.
 Орофарингоскопия.
 Непрямая ларингоскопия.
 Эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки.
 Биопсия опухоли.
 R- томограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.
 КТ или МРТ – гортаноглотки и шеи (по показаниям). 
 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
 УЗИ шеи.
 Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.
 Эндоскопия шейного отдела пищевода. 
 Иммуногистохимические исследования по показаниям.

Дифференциальный диагноз



Нозологическая форма
Клинические проявления
Папиллома гортани
Возникают на голосовых связках, реже на надгортаннике. Бледно-серого цвета, мелкобугристая. Осиплость голоса.
Лейкоплакия 
Продолговатое белое пятно с неровной поверхностью на голосовых складках. Чаще располагается сзади черпаловидных хрящей. Нарушение фонации, кашель.
Контактные фибромы голосового отростка
Располагаются в задних отделах голосовых складок. На одной складке напоминает наковальню, на другой - молоточек. Изменение голоса.
Фибромы гортани
Локализуются в передней трети голосовых связок. 
Иногда на широком основании исходящие из вестибулярной связки или гортанного желудочка.

 

Лечение


Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани. Лучевое лечение рака гортаноглотки даже Т1–2 бывает эффективно в 20–30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса (60–70%) получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной шейной диссекцией и последующим облучением. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе позволяют добиться излечения у 40% больных в течение 3 лет. 
Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и лучевого метода (40 гр.) (см. раздел «Рак гортани»). Если же после 2-3 курсов лекарственного воздействия опухоль уменьшилась менее чем на 50%, больному необходимо хирургическое вмешательство с курсом послеоперационной лучевой терапии. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Немедикаментозное лечение: режим свободный, диета №1, 15.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания в ООД:

I стадия (Т1 N0 M0). Оперативное лечение( резекция гортаноглотки).

II стадия (Т2 N0 M0). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 гр.) на область первичного очага и зоны регионарных метастазов с двух сторон. В случае полной или значительной регрессии первичного очага – облучение до 70 гр., включая зоны регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения опухоли направлять на хирургическое лечение для выполнения операции от резекции гортаноглотки до комбинированных операций (с элементами пластической хирургии).

III–IVАВ стадии (Т1–2 N1–3 M0, Т3–4ab N1–3 M0). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 гр.) на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. При хорошей эффективности лечения со стороны первичного очага и регионарных метастазов продолжается облучение до 70 гр. В случае значительной регрессии первичного очага, но недостаточного уменьшения регионарных метастазов, облучение следует продолжить до полной дозы. Вопрос о проведении ФФиШК или операция Крайля по показаниям решается после окончания лечения первичного очага. Если первичный очаг и метастазы уменьшились незначительно, необходимо хирургическое вмешательство на первичном очаге и метастазах с элементами пластической хирургии (одномоментное).

Рак позадиперстневидной области
Рак позадиперстневидной области подлежит комбинированному лечению в любой стадии. Предоперационное облучение СОД 40 гр., операция и послеоперационное облучение.

Полихимиотерапия
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
Схемы и комбинации химиопрепаратов: 
1 PF
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, в/в, 1,2,3,4 дни.
Повторный курс через 3 недели.
2. СрF 
карбоплатин 300 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни.
Повторный курс через 3 недели.
3. ТР
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 75 мг/м2, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
4. TF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
фторурацил 750 мг/м2, 1,2,3,4,5 дни.
Повторный курс через 3 недели.
5. МРF 
метотрексат 20 мг/м2, 2 и 8 день;
фторурацил 375 мг/м2, 2 и 3 день;
цисплатин 100 мг/м2, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
6. СрР
карбоплатин 300 мг/м2, в/в, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 3 день.
Повторный курс через 3 недели.
7. САР (а)
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
циклофосфан 400-500 мг/м2, в/в, 1 день;
доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
8. TPF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 день.
Повторный курс через 3 недели.
9. PBF
фторурацил 1000 мг/м2, 1-4 дни;
блеомицин 15 мг, 1-3 дни;
цисплатин 120 мг, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;
- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба. 
В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м2
после второго возникновения реакции и 150 мг/м2 - после третьего). 

Профилактические мероприятия
Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Дальнейшее ведение 
Сроки наблюдения:
- первые полгода – ежемесячно;
- вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
- второй год – через 3–4 месяца;
- третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
- после пяти лет – через 6–12 месяцев.

Критерии эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
 Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и шеи.
 Непрямая ларингоскопия.
 Эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки.
 R- томограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.
 КТ гортаноглотки и шеи (по показаниям). 
 УЗИ шеи.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 
3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановая. Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению. 

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1.  Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (postmeeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5502.  Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507.  Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382  Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г)  Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179.  Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322.  de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407  Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729.  Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.].  Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70.  Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451.  De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460.  Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.  Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.  Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850.  Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organpreserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326.  Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578.  Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645.  Schwaibold F, Scariato A, Nunno M, et al. The effect of fraction size on control of early glottic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:451-454.  Kim RY, Marks ME, Salter MM. Early-stage glottic cancer: Importance of dose fractionation in radiation therapy. Radiology 1992;182:273-275.  Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: Final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 1992;25:231-241.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
 
 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием гортаноглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака гортаноглотки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака гортаноглотки) х 100%.
 
 Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком гортаноглотки после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
 Процент рецидивов рака носоглотки у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака гортаноглотки в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака гортаноглотки) х 100%.

Рецензенты: 
Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков:
проф. Адильбаев Г.Б. 
к.м.н. Кайбаров М.Е.
к.м.н. .Абдрахманов Р.З.
к..м.н Савхатова А.Д.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх