Злокачественные новообразования яичка
H-S-063
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование неопустившегося яичка (C62.0)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Злокачественные новообразования яичка"
Опухоли яичка составляют 1-2% всех злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе. Опухоли яичка чаще всего встречаются в возрасте 14-44 лет (В.Б. Матвеев, Клиническая онкоурология 2011 год).
Код протокола: H-S-063 "Злокачественные новообразования яичка"
Код МКБ-Х: С.62 (С 62.0, С 62.1, С 62.9)
Сокращения, использумеые в протоколе:
СМП – специализированная медицинская помощь.
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь.
АФП – альфа-фетопротеин.
КТ – компьютерная томография.
ЛДГ – лактатдегидрогеназа.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунитета человека.
ЭКГ – электрокардиография.
ПЭТ – позитронно-эмирсионная томография.
ПХТ – полихимиотерапия.
РЭА – раково-эмбриональный антиген.
ТЗЛАЭ – трансабдоминальная забрюшинная лимфодиссекция.
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.
Гр – Грей.
РОД – разовая очаговая доза.
СОД – суммарно-очаговая доза.
ОБП – органы брюшной полости.
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные с верифицированным диагнозом рака яичка.
Пользователи протокола: врачи онкохирурги, онкоурологи, химиотерапевты и радиологи онкологических диспансеров.
Указание на отсутствие конфликта интересов
Разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.
Классификация
Международная гистологическая классификация опухолей яичка (ВОЗ, 2004 год с изменениями):
I. Герминогенные опухоли:
1. Внутриканальцевая герминогенная неоплазия.
2. Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофобласта).
3. Сперматоцитная семинома (следует указать имеется ли саркоматозный компонент).
3. Эмбриональная карцинома.
4. Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).
5. Полиэмбриома.
6. Хориокарцинома.
7. Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).
8. Смешанные опухоли с наличием более 1-го гистологического типа (следует указать процентное соотношение каждого компонента):
- эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома);
- хорионэпителиома и любые другие типы герминогенных опухолей;
- другие комбинации.
II. Опухоли стромы полового тяжа:
1. Опухоли из клеток Лейдига.
2. Злокачественные опухоли из клеток Лейдига.
3. Опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли):
- вариант с высоким содержанием липидов;
- склерозирующие;
- крупноклеточные кальцифицирующие.
4. Злокачественные опухоли из клеток Сертоли.
5. Гранулезоклеточные опухоли:
- взрослого типа;
- ювенильного типа.
6. Опухоли группы теком-фибром.
7. Другие опухоли стромы полового тяжа\гонадные стромальные опухоли.
8. Гонадобластомы - опухоли содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа.
Смешанные формы
Классификация TNM (UICC, Международный противораковый союз 2009 год, 6-е издание).
Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применяется.
T – первичная опухоль
Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употребляется символ ТX.
рТX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).
рТ0 - первичная опухоль не определяется.
рТis - внутриканальцевая герминогенная неоплазия (преинвазивная карцинома).
рТ1 - опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.
рТ2 - опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой/лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.
рТ3 - опухоль распространяется на семенной канатик.
рТ4 - опухоль распространяется на мошонку.
N – регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)
Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
Требования к определению категории pN (патоморфологическая оценка) несколько отличаются от требований к определению категории N.
pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
pN1 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5-и лимфатических узлах.
pN2 - метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5-и лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.
pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
S - сывороточные опухолевые маркеры
N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
Требования к определению категории pN (патоморфологическая оценка) несколько отличаются от требований к определению категории N.
pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
pN1 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5-и лимфатических узлах.
pN2 - метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5-и лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.
pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
М - отдаленные метастазы
МX - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
М1а - метастазы в лимфоузлах, нерегионарных лимфатических узлах или метастазы в легких.
М1b - висцеральные метастазы, исключая метастазы в легких.
S - сывороточные опухолевые маркеры
Sх - исследование уровня сывороточных маркеров недоступно или не проводилось.
Sо - уровни маркеров соотвествуют норме.
| ЛДГ* | β-ХГ** (мМЕ/мл) | АФП*** (МЕ/мл) | |||
| S1 | < 1,5 N | и | < 5000 | и | < 1000 |
| S2 | 1,5-10 N | или | 5000-50000 | или | 1000-10000 |
| S3 | > 10 N | или | > 50000 | или | > 10000 |
* лактатдегидрогеназа.
** β-хорионический гонадотропин.
*** α-фетопротеин.
Распределение по стадиям (Классификация 2009 года)
Резюме
Распределение по стадиям (Классификация 2009 года)
| 0 | pTis, N0, M0, S0, Sx |
| IA | pT1, N0, M0, S0 |
| IB | pT2-4, N0, M0, S0 |
| IS | pT1-4, N0, M0, S1-3 |
| IIA | pT1-4, N1, M0, S0-1 |
| IIB | pT1-4, N2, M0, S0-1 |
| IIC | pT1-4, N3, M0, S0-1 |
| IIIA | pT1-4, N1-3, M1a, S0-1 |
| IIIB | pT1-4, N1-3, M0-1a, S2 |
| IIIC |
pT1-4, N1-3, M0-1a, S3
pT1-4, N1-3, M1b, S0-3
|
Резюме
| Яичко | |
|
pTis
pТ1
рТ2
рT3
рT4
N1
N2
N3
М1а
М1b
|
Внутритубулярная
Яичко и придаток, без признаков сосудистой/лимфатической инвазии
Яичко и придаток с сосудистой/лимфатической инвазией или с вовлечением влагалищной оболочки
Семенной канатик
Мошонка
≤2 см рN1 ≤2см и ≤5 узлов
> 2-5см рN2 > 2 до 5 см или >5 узлов или за пределы л/узла
> 5 см pN3 > 5 см
Нерегионарные лимфатические узлы или легкие
Другие локализации
|
Диагностика
Диагностические критерии
Обязательный объем обследования
Анамнез и жалобы
Может возникнуть в любом возрасте. Предрасполагающие факторы: крипторхизм, травма, гипоплазия и атрофия яичка, нарушение гормонального обмена. Длительное время может развиваться бессимптомно. Отмечается увеличение в размерах яичка, чувство тяжести в нем. Болей при этом может не быть.
Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине могут быть связаны с тем, что увеличенные забрюшинные лимфоузлы сдавливают корешки нервов или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Отеки нижних конечностей обусловлены сдавлением нижней полой вены и блоком лимфатических путей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. При распространении опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, надключичные лимфоузлы.
Физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза).
Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови, могут быть незначительные, не патогномоничные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, склонность к гиперкоагуляции и др).
Обязательное исследование опухолевых маркеров: ЛДГ, β-ХГ, АФП. Определение уровня опухолевых маркеров позволяет диагностировать опухоль яичка на ранней стадии или выявить внегонадное герминогенное новообразование, уточнить гистологическое строение опухоли, определить тактику лечения и оценить его эффективность, способствует раннему выявлению рецидивов опухоли и помогает составить прогноз заболевания.
Инструментальные исследования
С целью верификации диагноза рака яичка выполняется аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата. При сомнении можно выполнить операцию со срочным гистологическим исследованием. Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ органов мошонки, КТ или МРТ .
Основными методами диагностики метастазов опухолей яичка являются УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости, рентгеногрфия органов грудной клетки
Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.
Дифференциальная диагностика: дифференциальная диагностика проводится с острым и хроническим орхитом, в том числе с туберкулезом и сифилисом.
Основные и дополнительные диагностические мероприятия
Обязательный объем обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).
4. RW, группа крови, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген.
5. ЭКГ.
6. Рентгенологическое исследование легких.
7. Группа крови, резус-фактор крови.
8. Коагулограмма.
9. Лабораторные исследования опухолевых маркеров: АФП, ХГЧ, ЛДГ.
10. УЗИ органов мошонки, органов брюшной полости, малого таза.
11. УЗИ и/или КТ забрюшинного пространства (на предмет мтс поражения забрюшинных л/узлов).
12. Пункционная биопсия яичка и цитологическая или гистологическая верификация диагноза.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
По показаниям выполняются:
1. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняется при подтверждении злокачественного поражения яичка (после высокой орхиэктомии).
2. Экскреторная урография выполняется перед лучевой терапией и перед забрюшинной лимфаденэктомией (если увеличены забрюшинные лимфоузлы).
3. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, малого таза.
4. ПЭТ - для обследования больных семиномой при наличии любых резидуальных новообразований через 4 недели и более, после окончания химиотерапии с целью определения дальнейшей тактики - наблюдение или продолжение лечения.
Лечение
Цель лечения: устранение опухолевого процесса.
Тактика лечения
Лечение семиномы яичка в зависимости от стадии
| Стадия заболевания | Методы лечения |
| Стадия IА (рT1N0M0S0) | Радикальная орхифуникулэктомия. Однократная инфузия карбоплатина. Активное наблюдение. |
| Стадия I В (pT1–4, N0, M0, S0) | Радикальная орхифуникулэктомия. Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC7) или лучевая терапия. |
|
Стадия I С
(pT1–4, N0, M0, S1–3)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия. |
|
Стадия IIА
(pT1–4, N1, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. ЗЛАЭ*
|
|
Стадия IIВ
(pT1–4, N2, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. ЗЛАЭ*
|
|
Стадия IIС
(pT1–4, N3, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. ЗЛАЭ* |
|
Стадия IIIА
(pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. ЗЛАЭ* |
|
Стадия IIIВ
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S2)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. ЗЛАЭ* |
|
Стадия IIIС
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S3
pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. |
* - ЗЛАЭ (забрюшинная лимфаденэктомия) должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении (по ВСМП). Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек а также при наличии подготовленных специалистов.
Лечение несеминомного рака яичка в зависимости от стадии
| Стадия заболевания | Методы лечения |
| Стадия IА (рT1N0M01 S0) | Радикальная орхифуникулэктомия. Активное наблюдение. |
|
Стадия I С
(pT1–4, N0, M0, S1–3)
|
Радикальная орхифуникулэктомия с ЗЛАЭ*. ПХТ. |
|
Стадия IIА
(pT1–4, N1, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*. |
|
Стадия IIВ
(pT1–4, N2, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*. |
|
Стадия IIС
(pT1–4, N3, M0, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*. |
|
Стадия IIIА
(pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*. |
|
Стадия IIIВ
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S2)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*. |
|
Стадия IIIС
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S3
pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)
|
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. |
* - ЗЛАЭ (забрюшинная лимфаденэктомия) должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении КазНИИОиР (по ВСМП). Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.
Лечение всех опухолей яичка начинается с операции по удалению первичной опухоли. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия.
Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца – орхифуникулэктомия. Недопустимо выполнение только орхиэктомии, но если по каким-то причинам она выполнена, необходимо произвести еще и операцию по удалению семенного канатика. Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли.
Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (табл. 1). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.
Таблица 1
| Хороший прогноз |
Несеминомные опухоли:
1. Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная.
2. Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы.
Маркеры в пределах S1.
3. 5-летняя выживаемость 92%.
|
Семинома:
1. Любое первичное поражение при отсутствии внелегочных висцеральных метастазов.
2. Нормальные показатели АФП, любые ХГГ и ЛДГ.
3. 5-летняя выживаемость 82%.
|
|
Промежу-точный
прогноз
|
Несеминомные опухоли:
1. Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная.
2. Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы.
Маркеры в пределах S2.
3. 5-летняя выживаемость 80%.
|
Семинома:
1. Любое первичное поражение при наличии внелегочных висцеральных метастазов.
2. Нормальные показатели АФП, любые ХГГ и ЛДГ.
3. 5-летняя выживаемость 72%.
|
|
Плохой
прогноз
|
Несеминомные опухоли:
1. Первичное поражение средостения или внелегочные висцеральные метастазы, или маркеры S3.
2. 5-летняя выживаемость 48%.
|
Семиномы:
1. Прогноз при любой форме семиномы не рассматривается как плохой.
|
Семинома
Лучевая терапия семином
I стадия
После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля.
Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТXI, нижняя – по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.
Для предупреждения возможного переоблучения почек после подведения к опухолевым узлам дозы 20 Гр рекомендуется проводить повторное топометрическое исследование с целью определения возможной ширины полей и экранирования почек с помощью свинцовых блоков.
Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТXI, нижняя – по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля.
Для предупреждения возможного переоблучения почек после подведения к опухолевым узлам дозы 20 Гр рекомендуется проводить повторное топометрическое исследование с целью определения возможной ширины полей и экранирования почек с помощью свинцовых блоков.
Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей – 8-10 см. Подвздошные поля – по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения – 6-8 см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5-1 см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного.
Суммарная очаговая доза – 30 Гр (РОД – 1,8-2Гр). Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см.
Суммарная очаговая доза – 30 Гр (РОД – 1,8-2Гр). Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см.
Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:
- наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;
- опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;
- орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом;
- в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.
Профилактическое облучение средостения не показано.
Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC) может быть рекомендована как альтернатива лучевой терапии и наблюдению (уровень рекомендации А).
Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика).
IIА и В стадии
Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6-12 МэВ. Доза лучевой терапии – 30 Гр плюс локально на пораженные зоны 6-10 Гр до СОД 36-40 Гр.
IIC-III стадии
Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР (см. Приложение), больным с промежуточным прогнозом – 4 курса ВЕР.
При достижении полной регрессии опухоли проводится наблюдение. В тех случаях, когда имеется резидуальная опухоль, показано ее удаление. При наличии опухолевой ткани в удаленном материале рекомендуется проведение двух курсов VIP (см. Приложение).
В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка.
Несеминомные опухоли
I стадия
После выполнения орхифуникулэктомии и морфологического подтверждения диагноза стандартным подходом является выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (ТЗЛАЭ), при которой единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий.
При неувеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия.
Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция.
При неувеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия.
Нервосберегающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция.
Наблюдение (выжидательная тактика) возможно для IA стадии. Причина заключается в том, что своевременно выявленные рецидивы высокочувствительны к химиотерапии и излечимы в 95% случаев. Схема наблюдения за такими пациентами приведена в табл. 2.
При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР.
При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР.
Если после ТЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли и/или при обнаружении метастазов в забрюшинных лимфатических узлах дальнейшая тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания.
IIА и В стадии
Стандартным подходом является трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. При выявлении метастазов в рамках рN1 возможно ограничиться хирургическим вмешательством. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85-90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как рN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР.
При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.
IIС–III стадии
После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.
Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсодержащие схемы ифосфамида и винбластина.
Медикаментозное лечение
Режимы химиотерапии
Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто используемые при лечении больных с герминогенными опухолями яичка.
Лечебные схемы I линии
ВЕР:
1. Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно, ежедневно в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
2. Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно, ежедневно в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
3. Блеомицин 30 мг в/в или в/м, 1 раз в неделю, в течение 12 нед.
Повторение циклов каждые 3 нед.
ЕР:
1. Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно, ежедневно в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
2. Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно, ежедневно в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
3. 4 курса с 3-недельным интервалом для больных с хорошим прогнозом.
Повторение циклов каждые 3 нед.
Лечебные схемы II линии:
PЕI:
1. Этопозид 75 мг/м2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
2. Ифосфамид 1,2 г/м2 в/в капельно, 1, 2, 3, 4, 5 дни + месна 800 мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4 ч. и 8 ч. после его инфузии, 1, 2, 3, 4, 5 дни.
3. Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Повторение цикла каждые 3 нед.
VеIР:
1. Винбластин 0,11 мг/кг в/в, 1-й и 2-й дни.
2. Ифосфамид 1200 мг/м2 в/в, 30-60-минутная инфузия, в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
3. Месна 800 мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4 и 8 ч. после его инфузии, в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
4. Цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Повторение цикла каждый 21 день. Гидратация 0,9% раствором натрия хлорида для достижения диуреза 100 мл/ч. до окончания химиотерапии, контроль электролитов и магния.
TIP:
1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в, 3-часовая инфузия, в 1-й день.
2. Ифосфамид 1200 мг/м2 в/в, 30-60-минутная инфузия, в 1, 2, 3, 4, 5 дни.
3. Месна 800 мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4 и 8 ч. после его инфузии в 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
4. Цисплатин 20 мг/м2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5-й дни.
Повторение цикла каждые 21 день.
Другие схемы ПХТ:
1. PVB:
- цисплатин 20 мг/м2 в/в, с 1 по 5 дни или 100 мг/м2, в 1 день;
- блеомицин 30 мг в/в или в/м, 1 раз в неделю, в течение 12 недель;
- винбластин 0,2-0,3 мг/кг, в/в, в 1 и 2 дни.
Повторение цикла каждые 3 нед
2. VAB-VI:
- винластин 4 мг/м2, в/в, в 1 день;
- дактиномицин 1 мг/м2, в/в, в 1 день;
- циклофосфан 600 мг/м2, в/в, в 1 день;
- блеомицин 30 мг в/в, в 1-й день; затем 20 мг/м2, ежесуточно, в течение 3 дней, 72-часовая непрерывная инфузия или по 30 мг в/м; в 1, 2 и 3 дни;
- цисплатин 120 мг/м2, в/в, капельно, в 4-й день.
Повторение цикла каждые 3 нед.
3. ACE:
- дактиномицин 0,5 мг, в/в, в 3, 4, 5 дни;
- циклофосфан 500 мг/м2, в/в, в 5-й день;
- этопозид 100 мг/м2, в/в, капельно, в 1, 2, 3, 4, 5 день.
4. МОВ:
- винкристин 1 мг/м2, в/в, в 1-й день;
- метотрексат 300 мг/м2, в/в, за 12 часов в день + лейковрин по 15 мг, в/м, каждые 12 часов, начиная через 24 часа после начала инфузии метотрексата, всего 4 дозы;
- блеомицин 15 мг, 24-часовая инфузия в/в, во 2, 3 дни.
5. СЕВ:
- карбоплатин 1-й день (AUC для леченных больных - 5, для нелеченных - 7);
- этопозид 120 мг/м2, в/в, 1, 2, 3 дни;
- блеомицин 30 мг, в/в, 1-й день.
Тактика наблюдения за больными
Таблица 2. Рекомендуемый режим наблюдения после ЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии
| Процедура | Год | |||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-5-й | |
| Физикальное обследование | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
| Рентгенография грудной клетки | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
| Опухолевые маркеры | Четыре раза | Три раза | Три раза | Дважды в год |
1 при возможности.
2 после адъювантной химиотерапии.
Таблица 3. Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии
Таблица 4. Наблюдение больных с семиномой I стадии при выжидательной тактике и адъювантной химиотерапии
Таблица 3. Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии
| Процедура | Годы | |||
| 1-й | 2-й | 3-5-й | 5-10-й | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Три раза | Дважды в год | Один раз в год1 |
| КТ брюшной полости | Дважды | Один раз | По показаниям2 | По показаниям |
| УЗИ органов брюшной полости | Дважды1,3 | Дважды1,3 | Дважды в год | Один раз в год |
1 чередующееся с КТ брюшной полости.
3 чередующееся с КТ ОБП.
Таблица 4. Наблюдение больных с семиномой I стадии при выжидательной тактике и адъювантной химиотерапии
| Процедура | Год | ||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-5-й | 6-10-й | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды в год | Один раз в год |
| КТ брюшной полости | Четыре раза | Четыре раза | Дважды в год | Один раз | По показаниям |
| УЗИ ОБП | a | a | Дважды в годб | Один разб | По показаниям |
а не требуется.
б чередование с КТ брюшной полости.
Таблица 5. Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии llA-llB после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо только химиотерапии
Таблица 6. Наблюдение при семиноме в стадии IIА-IIВ после лучевой терапии
Таблица 5. Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии llA-llB после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо только химиотерапии
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | В последующем | |
| Физикальное обследование | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Раз в два месяца | Четыре раза | Дважды | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| КТ брюшной полости а, б | Исходное, затем по показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| УЗИ ОБП | Дважды в год | Дважды в год | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
а после ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания.
б после первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза, в течение 1 года.
Таблица 6. Наблюдение при семиноме в стадии IIА-IIВ после лучевой терапии
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | >5 | |
| Физикальное обследование | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Шесть раз | Четыре раза | Три раза | Дважды | Дважды | Один раз в год |
| КТ брюшной полости1 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ грудной клетки2 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
1 исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только по показаниям.
2 только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы.
Таблица 7. Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме
| Процедура | Год | |||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | В последующем | |
| Физикальное обследование | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Один раз в год |
| Опухолевые маркеры | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Один раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | Раз в месяц | Раз в два месяца | Четыре раза | Три раза | Дважды | Один раз в год |
| КТ брюшной полости1,2 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ грудной клетки2,3 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
| КТ головного мозга4 | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
1 КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве.
2 если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться.
3 КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;
4 у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Сроки наблюдения:
При соблюдении указанных сроков, рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.
Критерии эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Определение онкомаркеров в динамике ( АФП, ХГЧ, ЛДГ).
2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных л/узлов.
3. КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, легких и средостенья.
4. УЗИ мошонки.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
1. Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
2. Частичный эффект - уменьшение очагов на 30% и более.
3. Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов.
4. Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.
Сроки наблюдения:
- первые полгода - ежемесячно;
- вторые полгода - через 1,5-2 месяца;
- второй год - через 3-4 месяца;
- третий-пятый год - через 4-6 месяцев;
- после пяти лет - через 6-12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков, рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Плановое: наличие у больного морфологически верифицированного с-г яичка, подлежащего специализированному лечению (ВСМП, СМП).
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Клинические рекомендации ESMO (утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO, август 2010 года); 2. «Клиническая онкоурология» под редакцией Б.П. Матвеева (Москва, 2011 год) 3. Руководство по раку почек ЕАУ (Европейской Ассоциации Урологов), 2010 год 4. Журнал Онкоурология 2005г-2011г, Ежеквартальный научно-практический журнал 5. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2010-2011 гг
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием яичка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака яичка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака яичка) х 100%.
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком яичка после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
3. Процент рецидивов рака яичка у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака яичка в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака яичка) х 100%.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии АГИУВ, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных в КазНИИОиР:
1. Зав. отделением онкоурологии, к.м.н. Нургалиев Н.С.
2. Врач отделения Онгарбаев Б.Т.
3. Зав. отд. радиационной онкологии, д.м.н. Ким В.Б.
4. Врач отд. радиационной онкологии Ишкинин Е.И.
5. Снс отд. химиотерапии, к.м.н. Смагулова К.К.
6. Зав. отд. дневного стационара химиотерапии, к.м.н. Утельбаева А.Е.
7. Зав. отд. лучевой диагностики, д.м.н. Жолдыбай Ж.Ж.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.