Войти

Злокачественные новообразования прямой кишки

Рак прямой кишки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала (C21), Злокачественное новообразование прямой кишки (C20)
Онкология
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0-5 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5-10 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10-15 см от анокутанной линии).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Злокачественные новообразования прямой кишки

Код(ы) МКБ-10:

C 20 Злокачественное новообразование прямой кишки
С 21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
C21.0 Заднего прохода неуточненной локализации
C21.1 Анального канала
C21.2 Клоакогенной зоны
C21.8 Поражение прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АлаТ аланинаминотрансфераза;
АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время
АсаТ аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время;
в/в внутривенно;
в/м внутримышечно;
ВИЧ вирус иммунодефицита человека;
Гр Грей;
ЗНО злокачественное новообразование;
ИГХ иммуногистохимическое исследование; иммуногистохимическое исследование;
ИФА иммуноферментный анализ;
КТ   компьютерная томография;
МРТ магнитно резонансная томография;
ОАК общий анализ крови;
ОАМ общий анализ мочи;
ОМТ органы малого таза;
п/к подкожно;
ПТИ протромбиновый индекс;
ПЦР полимеразная цепная реакция;
ПЭТ позитронно эмиссионная томография;
РОД – разовая очаговая доза;
РОД разовая очаговая доза
РЭА раковоэмбриональный антиген
СЗП свежезамороженная плазма;
СОД суммарная очаговая доза;
УЗДГ ультразвуковое допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование;
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия;
ЭКГ   электрокардиограмма;
ЭхоКГ  эхокардиография.
TNM Tumor Nodulus Metastasis международная классификация стадий злокачественных новообразований.
 
Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика
 
XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Классификация


А. Клиническая классификация:
Стадирование рака прямой кишки по системе TNM8 (2017)

Для рака ободочной и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.                                                    
Тis – преинвазивный рак (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки                                      
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.          
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.
Т4а – прорастание висцеральной брюшины
Т4b– прорастание в другие органы и структуры

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.              
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.                
N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – 2-3 лимфатических узла.                                                                                        
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
N2 – метастазы в 4-х регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.                                                                    
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.                                                                                    
М1 – наличие отдаленных метастазов.                                                                           
М1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе.                                                 
М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.
М1c – наличие отдаленных метастазов по брюшине c метастатическим поражением других органов или без.
Группировка по стадиям представлена в таблице:

Стадии рака прямой кишки 

Стадия Т N M
0 is 0 0
I 1,2 0 0
II 3,4 0 0
IIA 3 0 0
IIB 4a 0 0
IIC 4b 0 0
III Любая 1,2 0
IIIA 1,2 1 0
1 2a 0
IIIB 1,2 2b 0
2,3 0
3,4a 1 0
IIIC 4b 1,2 0
0
3,4а 2b 0
IV Любая Любая 1
IVa Любая Любая
IVb Любая Любая 1 b
IVc Любая Любая 1 c

 
рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста,  то категория N классифицируются как pN0.
 
Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки
При планировании местного иссечения Т1 рака прямой кишки предлагается
детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:                                                  
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.                                              
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3                           
T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Международная гистологическая классификация (2015 г.)

I Эпителиальные опухоли

  • Предраковые поражения:

Аденома                                                                                                                    8140/0
А) Тубулярная                                                                                                          8211/0
Б) ворсинчатая                                                                                                          8261/0
В) тубуло-ворсинчатая 8263/0
Г) Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) – легкой степени                      8148/0
Д) Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) -  высокой степени                  8148/2
 

  • Зубчатые поражения:

Гиперплатические полипы
Сидячая зубчатая аденома/полип                                                                           8213/0
Традиционная зубчатая аденома                                                                            8213/0
 

  • Гамартомы:

Ювенильные полипы
Cowden-ассоцированный полип
Полип Пейтца-Йегертца
 

  • Карциномы:

Аденокарцинома                                                                                                      8140/3
Крибриформный комедо-тип аденокарциномы                                                    8201/3
Медуллярная карцинома                                                                                         8510/3
Микропапиллярная карцинома                                                                               8265/3
Муцинозная аденокарцинома                                                                                 8480/3
Зубчатая аденокарцинома                                                                                       8213/3
Перстеневидно-клеточная карцинома                                                                   8490/3
Железисто-плоскоклеточная  карцинома                                                              8560/3
Веретеноклеточная карцинома                                                                               8032/3
Плоскоклеточная карцинома                                                                                  8070/3
Недифференцированная карцинома                                                                      8020/3
 

  • Нейроэндокринная неоплазия

Нейроэндокринные опухоли (NET)
Нейроэндокринная опухоль G1 /NET G1/ карциноид                                         8240/3
Нейроэндокринная опухоль G2 /NET G2/                                                            8249/3
Нейроэндокринные карциномы (NEC)                                                                 8246/3
Крупноклеточные NEC                                                                                           8013/3
Мелкоклеточные NEC                                                                                             8041/3
Смешанные железисто-нейроэндокринные карциномы                                      8244/3
Энтерохромаффиноклеточные, серотонин-продуцирующие NET                     8241/3
L-клеточные, глюкагоноподобные-пептид продуцирующие и PP/PPY-продуцирующие NET         8152/1

II Мезенхимальные опухоли
Лейомиома                                                                                                                 8890/0
Липома                                                                                                                       8850/0
Ангиосаркома                                                                                                            9120/3
Гастроинтестинальная стромальная опухоль                                                        8936/3
Саркома Капоши                                                                                                       9140/3
Лейомиосаркома                                                                                                       8890/3
 
III Лимфомы

IV Вторичные опухоли

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:
• Первичные или местные, обусловленные наличием опухоли в прямой кишке: патологические выделения из кишки в виде крови и слизи, изменение формы испражнений — лентовидный кал, чувство инородного тела в прямой кишке.
• Вторичные, обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника: нарушение пассажа каловых масс по кишечнику - запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, тенезмы, спастические боли в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами.
• Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием: боли в области анального прохода, копчика, крестца, в поясничной области, затруднение при мочеиспускании.
• Общие — вызванные общим воздействием на организм раковой болезни: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи.
 
Физикальное обследование
Данные объективного исследования:

  • Осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
  • Пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым.
  • Перкуссия живота: притупление над опухолью, тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.
  • Пальцевое исследование прямой кишки выполняют в четырех положениях больного:
    1. коленно-локтевом,
    2. на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами,
    3. на боку,
    4. на корточках.

Характерные признаки рака: плотная консистенция пальпируемого экзофитного узла, наличие изъязвлений с валикообразно приподнятыми краями, уплотнение, неровная поверхность и ригидность кишечной стенки с сужением просвета кишки, инфильтрация без четких границ, кровоточивость (кровь на перчатке).

  • Влагалищное обследование

Позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу: определение верхней границы опухоли и протяженности по кишке, вовлечение в процесс тазовой брюшины, врастание в матку, связь опухоли прямой кишки с ректовагинальной перегородкой, прорастание слизистой влагалища, шейки матки, изолированные метастазы в ректовагинальную перегородку, метастазы в яичники, распространение опухоли на стенки таза. Иногда можно прощупать опухоли расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе прямой кишки, чего не удается сделать при ректальном исследовании.
 
Лабораторные исследования:

  • общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
  • анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция;
  • коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
  • анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 – повышаются.

 
Инструментальные исследования:

  • Тотальная колоноскопия  (фиброколоноскопия) - визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования. Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки в связи с возможным наличием синхронных образований, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции.
  • МРТ органов малого таза - позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
  • Ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета.
  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография - с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах.
  • Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография - для выявления метастазов в легких.
  • УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей прямой кишки.
  • Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
  • Протонно-эмиссионная томография (ПЭТ) - один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.
  • МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
  • ИГХ-исследование;
  • ПЦР-диагностика;
  • Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
  • Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

  • при соответствии пациента критериям Amsterdam II;
  • при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча;
  • при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет.

2) Подозрение на синдром Линча у пациентов, не отвечающих критериям Amsterdam. При соответствии критериям Bethesda выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.
3) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

  • при наличии у пациента более 20 полипов кишечника
  • при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

4) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH– ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:
- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет). [2]
Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака.
 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
  • консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме);
  • консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
  • консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
  • консультация эндокринолога (при сахарном диабете );
  • консультация гинеколога – при подозрении на инвазию женских половых органов;
  • консультация уролога - при подозрении на инвазию мочевых органов;
  • консультация сосудистого хирурга - при подозрении на инвазию крупных сосудов.

 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний прямой кишки
Заболевание Признаки
рентгенологические эндоскопические патологические выделения
Опухоль прямой кишки Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена Кровотечения многократные, массивные
Дивертикулез Округлой или овальной формы выпячивания шейки, тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, «пилообразный контур» Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка вокруг устья дивертикула округлой формы, при осложнении - отек, гиперемия Кровотечения, редко массивные
Болезнь Крона Ригидность стенки, язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде «булыжной мостовой» Щелевидные язвы, слизистая в виде «булыжной мостовой» Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит Псевдодивертикулы «пилообразной» формы, равномерно зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой, псевдополипы, множественные язвы Кровянисто-гнойные выделения, слизь
Ишемический колит Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом «отпечатка пальца», мешковидное образование Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза Кровь редко, чаще после гипертонического криза, массивных кровотечений нет
 
Туберкулез прямой кишки – чаще локализуется в слепой кишке, у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдается субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.

Актиномикоз прямой кишки – наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета облегчает дифференциальную диагностику.

Неэпителиальные опухоли прямой кишки – наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.

Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов, также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и раком ободочной кишки - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.


Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
В зависимости от стадии заболевания

0- I стадия
При раннем раке прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0) рекомендуется выполнять хирургическое лечение методом трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли.
Комментарии: Особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения с высокой эффективностью.
Показания к проведению органосохранного лечения:

  • размеры опухоли < 3 см;
  • поражение не более 30 % окружности кишки, подвижность образования;
  • умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.
       
Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) должна сопровождаться полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой и последующим ушиванием оставшегося дефекта.
При выявлении после морфологического исследования удалённой трансанально опухоли факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной  мезоректумэктомией (TMЭ).

Факторы негативного прогноза:

  • стадия ≥pT1sm3;
  • поражение краёв резекции;
  • сосудистая или периневральная инвазия;
  • низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома.
Адъювантная терапия не проводится.

При раннем локализованном раке прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения.
Комментарии: Основной вид лечения – хирургический, без использования комбинированных методов. Объём операции – тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли. Адъювантная химиотерапия не проводится.

При выявлении после операции поражения опухолью циркулярного края резекции, pT1-3N1-2 назначается послеоперационная химиолучевая терапия. При условии выполнения операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии возможно отказаться от проведения послеоперационной химиолучевой терапии. При выявлении поражения регионарных лимфатических узлов также проводится адъюватная химиотерапия.
 
II-III стадия

  • При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии. Хирургическое вмешательство планируется через 6-8 недель после окончания курса химиолучевой терапии.
В условиях специализированных клиник у пациентов локализацией опухоли в средне- верхнеампулярном отделе прямой кишки с поражением ≤ 3 лимфатических узлов по данным МРТ размерами менее 10 мм и невовлеченнной мезоректальной фасцией допустимо выполнение хирургического лечения без предоперационной лучевой/ химиолучевой терапии.
 

  • При pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, она проводится после хирургического вмешательства (курс дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами). Адъювантная химиотерапия в  таком случае назначается по рекомендациям лечения рака прямой кишки. При условии выполнения операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии возможно отказаться от проведения послеоперационной химиолучевой терапии.
 
  • При нерезектабельном раке прямой кишки (Т4N0-2M0) рекомендуется проведение мелкофракционной дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами и последующей повторной оценкой резектабельности в условиях специализированных учреждений
Комментарии: Вколоченные неподвижные опухоли, врастающие в окружающие органы и ткани, когда исходная возможность выполнения резекции в объёме R0 сомнительна – проводится химио-лучевая терапия. Через 10-12 недель после окончания курса химиолучевой терапии повторно выполняется МРТ малого таза, оценивается операбельность опухоли. Если резектабельности опухоли не достигнуто допустимо назначение 4-6 курсов полихимиотерапии с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта. В случае осложненного течения со стороны первичной опухоли (кровотечение, непроходимость, наличие связанных с опухолью свищей), перед химиолучевой терапией необходимо рассмотреть вопрос о колостомии/стентировании прямой кишки, как альтернативы паллиативной резекции прямой кишки. Дальнейшие варианты лечения включают попытку радикального хирургического лечения, паллиативное хирургическое лечение, паллиативную лекарственную терапию. У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустимо проведение дистанционной конформной лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с пролонгированным интервалом (6-10 недель) до оценки эффекта и решения вопроса о проведении хирургического вмешательства. С целью увеличения шанса резектабельности после химиолучевой терапии возможно проведение системной химиотерапии.
 
IV стадия

  • При генерализованном раке прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется выполнять хирургическое вмешательство в объеме R0, как только метастазы станут резектабельными.
Примечание: Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может применяться как дополнение к резекции для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. При близком расположении метастатических очагов в печени к магистральным структурам, высоком риске их прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе лечения, по решению консилиума, возможно хирургическое вмешательство на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли). Для остальных пациентов тактика лечения зависит от исходной стадии cTN.
сT1-2N0 – показано проведение системной химиотерапии двойными комбинациями (FOLFOX/XELOX). После 4-6 курсов лечения выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Альтернативой может являться проведение хирургического этапа лечения (удаление метастазов и первичной опухоли).   В дальнейшем, при рT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия двойными комбинациями, с включением фторпиримидинов и оксалиплатина (FOLFOX, XELOX) до общей продолжительности 6 месяцев.
сT1-3N1-2. При опухолях, расположенных в средне- и верхнеампулярном отделах (6-15см) на первом этапе возможно применение следующих подходов:
а) предоперационной лучевой терапии в самостоятельном варианте (дистанционная конформная лучевая терапия РОД на первичную опухоль и зону регионарного метастазирования 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с последующей химиотерапией двойными комбинациями на протяжении ~3 месяцев. Далее проводится контрольное обследование и хирургическое лечение.
б) химиолучевой терапии (дистанционная конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования. СОД 54 Гр на первичную опухоль). Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ на фоне монохимиотерапии фторпиримидинами. При отсутствии осложнений 3-4 степени в дальнейшем проводится химиотерапия двойными комбинациями на протяжении 3 месяцев. Далее проводится контрольное обследование и хирургическое лечение;
в) при высокорасположенных опухолях сТ1–2 или Т3 с инвазией не более 5 мм и единичных N+ можно отказаться от проведения лучевой терапии, ограничившись химиотерапией (до операции проводится 4-6 курсов лечения двойными комбинациями (FOLFOX, XELOX).
После завершения предоперационной терапии одновременно или последовательно с удалением первичной опухоли проводится хирургическое удаление метастазов. В дальнейшем проводится адъювантная химиотерапия двойными комбинациями, с включением фторпиримидинов и оксалиплатина (FOLFOX, XELOX) до общей продолжительности 6 месяцев.
 
При низко расположенных (ниже 5 см) опухолях обязательно включение в план лечения дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами. Лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования. СОД 54 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ. Хирургическое лечение проводится не ранее 8 недель после завершения химиолучевой терапии. При отсутствии осложнений 3-4 степени возможно дополнительное проведение химиотерапии двойными комбинациями во время интервала до хирургического лечения. Возможно начало терапии и с химиотерапии двойными комбинациями для контроля отдаленных метастазов (проводится 4-6 курсов лечения двойными комбинациями (FOLFOX, XELOX), а лучевую терапию провести после нее. После завершения предоперационной терапии одновременно или последовательно с удалением первичной опухоли проводится хирургическое удаление метастазов. В дальнейшем проводится адъювантная химиотерапия двойными комбинациями, с включением фторпиримидинов и оксалиплатина (FOLFOX, XELOX) до общей продолжительности 6 месяцев.

- cT4 – показано проведение пролонгированной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-60 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ на фоне химиотерапии фторпиримидинами. Возможно начало терапии и с химиотерапии двойными комбинациями для контроля отдаленных метастазов, продолжив химиолучевую терапию после. В случае эффекта со стороны первичной опухоли показано, в зависимости от состояния больного и объема вмешательства, симультанное или последовательное хирургическое вмешательство. В случае осложненного течения со стороны первичной опухоли (кровотечение, непроходимость, наличие связанных с опухолью свищей), перед химиолучевой терапией необходимо рассмотреть вопрос о колостомии/стентировании прямой кишки, как альтернативы паллиативной резекции прямой кишки. У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустимо проведение дистанционной конформной лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с пролонгированным интервалом (6-10 недель) до оценки эффекта и решения вопроса о проведении хирургического вмешательства.
 
- cT4 – показано проведение пролонгированной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-60 Гр на первичную опухоль. Лечение ежедневно, 5 раз в неделю, фотонами 6-18 МэВ на фоне химиотерапии фторпиримидинами. Возможно начало терапии и с химиотерапии двойными комбинациями для контроля отдаленных метастазов, продолжив химиолучевую терапию после. В случае эффекта со стороны первичной опухоли показано, в зависимости от состояния больного и объема вмешательства, симультанное или последовательное хирургическое вмешательство. В случае осложненного течения со стороны первичной опухоли (кровотечение, непроходимость, наличие связанных с опухолью свищей), перед химиолучевой терапией необходимо рассмотреть вопрос о колостомии/стентировании прямой кишки, как альтернативы паллиативной резекции прямой кишки. У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустимо проведение дистанционной конформной лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с пролонгированным интервалом (6-10 недель) до оценки эффекта и решения вопроса о проведении хирургического вмешательства.

При генерализованном раке прямой кишки с нерезектабельными  синхронными метастазами рекомендуется проведение максимально эффективной химиотерапии, задачей которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные.

Различные методы эмболизации печеночной артерии, радиочастотная абляция метастатических опухолей печени, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Больные, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода опухоли в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. При условии хорошего ответа на проводимую терапию проводится повторная оценка резектабельности метастатических очагов.
Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 см. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения.
 
При метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазах рака прямой кишки в печень или лёгкие рекомендуется проведение хирургического лечения с послеоперационной химиотерапией двойными (FOLFOX, XELOX) комбинациями препаратов.
Комментарии: При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака прямой кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50 % пациентов. Альтернативой данному подходу является проведение периоперационной (около 3 мес. терапии FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после нее) химиотерапии. При распространённом опухолевом процессе в печени, делающем невозможным/сомнительным выполнение R0–резекции, показано проведение максимально активной терапии для перевода этих метастазов в резектабельные. Обычно применяют двойные комбинации химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI) с возможным добавлением МКА.
 
При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0 или R1 резекции рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии.
Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.
 
При потенциально резектабельных синхронных и метахронных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI).

При канцероматозе брюшной полости необходимо рассмотреть вопрос о проведении гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC).
 
При функционально неоперабельном раке прямой кишки (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.
Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога. Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.
 
При рецидиве рака прямой кишки рекомендовано проведение предоперационной дистанционной конформной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива (в случае, если лучевая терапия не проводилась ранее), затем рассмотреть возможность повторного хирургического лечения, при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия.
Комментарии: Даже если пациенту ранее проводилась лучевая терапия, необходимо рассмотреть вопрос о возможности дополнительного облучения или локального стереотаксического лучевого воздействия. Операцию выполняют через 10-12 недель после химиолучевой терапии. В случае невозможности проведения лучевой терапии и выполнения хирургического вмешательства проводят паллиативную химиотерапию.
Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с  участием хирурга-проктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и  химиотерапевта, на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

Немедикаментозное лечение:

  • Режим: при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
  • Диета: после хирургического лечения – стол №1, затем переход на стол № 2.
 
Лучевая терапия

Целевая функция лучевой терапии при РПК и анального канала:

  • радикальная лучевая терапия;
  • паллиативная лучевая терапия;
  • симптоматическая лучевая терапия.
В самостоятельном, пред-или послеоперационном режиме.
 
Виды лучевой терапии:

  • фотонная  терапия (тормозное излучение высоких энергий, гамма терапия);
  • корпускулярная терапия (быстрые электроны высоких энергий, протонная, ионная, нейтронная).
 
Методы лучевой терапии (Режимы фракционирования дозы во времени):
а) Классический (стандартный) режим фракционирования: РОД 1,8-2,4 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД 20,0-70,0 Гр.
б) Режим гипофракционирования РОД >2,5 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД > 15,0 Гр.
в) Режим гиперфракционирования (мультифракционирования): РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день через 4-6 и 20-18 часов, расщепленный или непрерывный курс,  до  СОД 20-70 Гр.
г) Стереотаксическая радиохирургия (SRS) – одномоментное подведение высокой дозы (РОД 12 Гр и более) с использованием стереотаксической техники; применяется при небольших опухолях (до 3 см в максимальном измерении) с четкими границами;
д) Стереотаксическая радиотерапия (SRT) - крупнофракционное облучение от 2-х до 5 фракций РОД > 7,0 Гр ежедневно до СОД >14 Гр.
е) Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”)  облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
 
Способы лучевой терапии
Дистанционная ЛТ:

  • 2-х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RT);
  • 3-х мерная конформная лучевая терапия (3D CRT);
  • интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT);
  • лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT);
  • лучевая терапия, синхронизированная с дыханием (4D RT);
  • томотерапия на томоаппаратах;
  • стереотаксическая радиохирургия (SRS);
  • стереотаксическая радиотерапия (SRT);
  • интраоперационная лучевая терапия (IORT);
  • брахитерапия.

Оборудование для лучевой терапии:
  • рентгеновский симулятор;
  • компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции (плоская дека стола, система наружных лазеров и т.п.);
  • магнитно-резонансный томограф с функцией виртуальной симуляции (плоская дека стола, система наружных лазеров и т.п.);
  • аппарат для дистанционной гамма  терапии на Co-60;
  • низкоэнергетический линейный ускоритель с граничной энергией 4-6 Мэв;
  • высокоэнергетический линейный ускоритель с граничной энергией 6-15-18 Мэв;
  • аппарат для томотерапии;
  • аппарат для интраоперационной лучевой терапии;
  • аппарат для брахитерапии с ионизирующими источниками излучения Co-60 или Ir-192.
 
Лучевая терапия при метастазах в головной мозг.
1. Тотальное облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:

  • РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40 Гр;
  • РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35 Гр;
  • РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33 Гр;
  • РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20 Гр.
 
2. Локальное облучение головного мозга

  • стереотаксическая радиохирургия (SRS) - РОД 10,0 – 30,0 Гр 1 фракция при размерах метастаза не более 3 см в диаметре;
  • стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при размерах метастаза от 3,0 до 6,0 см;
  • локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр.
 
Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.

  • РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
  • РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
  • РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 39-45 Гр;
  • РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40 Гр;
  • РОД 8,0 Гр 1-2 фракции.
 
Стандартная методика предоперационной лучевой терапии.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, или в подвижном ротационном режиме.
Предоперационная лучевая терапия проводится по двум программам (вариантам):
I. Классическое фракционирование дозы: РОД 2-2,5 Гр, ежедневно; суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования – 40 Гр.
Предпо¬чти¬тель¬но объемное планирование облучения.
В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с ре¬ги-онарными лимфатическими узлами. Операцию проводят через 4 недели после окончания лучевой терапии.
II. Крупное фракционирование: РОД 5 Гр, ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр, что изоэквивалентно 40 Гр классического фракционирования. Больного оперируют через 24-48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
 
Стандартная методика послеоперационной лучевой терапии.
Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью снижения частоты рецидивов рака прямой кишки при наличии таких неблагоприятных факторов прогноза как прорастание опухолью параректальной клетчатки и (или) поражение регионарных лимфатических узлов.
Лучевая терапия проводят в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, спустя 3-4 недели после операции в режиме мелкого фракционирования РОД 2-2,5 Гр, 5 раз в неделю, до СОД 40-60 Гр (в подвижном или статическом режиме с 2-х встречных полей). При возникновении хирургических осложнений лучевую терапию начинают спустя 10 дней после их ликвидации.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
 
Стандартная методика лучевой терапии как самостоятельного метода лечения (паллиативный режим)
Лучевая терапия первичной опухоли и области регионарного метастазирования проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-70 Гр непрерывным или расщеплённым курсом.
Первичный очаг облучается только дистанционно при относительно небольшой первичной опухоли. При низком расположении опухоли и возможности введения эндостатов проводится сочетанная лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия СОД 40-50 Гр изоэквивалентной дозе 70-74 Гр с последующей контактной лучевой терапией.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях, а также при при проведении внутриполостной лучевой терапии на брахитерапевтических установках.
При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
 
Высокотехнологичная (IMRT, RAPID ARC) лучевая терапия рака прямой кишки:

  • подготовка пациента к трехмерному конформному планированию;
  • иммобилизация пациента;
  • позиционирование пациента - лежа на животе (belly-board) с полным мочевым пузырём для того, чтобы уменьшить объем тонкого кишечника, получающего терапевтическую дозу.
Проводится:
  • CT (computer tomography) – компьютерная томография (KT);
  • радиолог-терапевт создает реконструкцию 3D и рисует облучаемый объём (CTV- клинический объем опухоли, PTV – планируемый объем опухоли), критические органы, определяет дозы для радиотерапии пациента;
  • оптимизация плана облучения- каждый 3D, IMRT и RAPID ARC план облучения проверяет медицинский
  • физик – не принимавший участие в планировке этого плана и
Облучения:  
  • симуляция плана облучения - каждый 3D, IMRT и RAPID ARC план облучения делается на планирующей системе – Eclipse (treatment planning), каждому 3D плану облучения выполняется независимая проверка ( MU – monitor units) мониторних единиц;
  • QA - контроль качества плана облучения до лучевой терапии;
  • каждый IMRT и ARC план облучения проверяется на линейном ускорителе при помощи матрицы;
  • QA - контроль качества во время лучевой терапии;

Контроль качества во время лучевой терапии выполняется с помощью:
1. EPID – MV - megavoltage image;
2. kV – kilovoltage image;
3. CBCT – cone beam computed tomography.
Для малого таза: РОД = 1.8 – 2.0Гр;
СОД = 45 – 50 Гр.

  • Предоперационный «boost» на первичную опухоль - (операбельным опухолям) СОД = 5.4 Гр 3 фракции;
  • Послеоперационный «boost» на ложе опухоли: СОД = 5.4 – 9.0 Гр 3 – 5 фракций;
  • При неоперабельных опухолях  РОД -1,8 Гр-2,0 Гр, 5 ФР, СОД ≥ 54 Гр;
  • Переносимая( толерантная) доза тонкой кишки ≤ 45 Gy;
  • При положительных или очень близких краях резекции– «boost»10 – 20 Гр сразу же после операции.
Основываясь на результатах нескольких исследований во многих европейских странах в качестве стандартного лечения T3/T4 (и / или N +) опухолями, используют классическую предоперационную лучевую терапию в комбинации с 5-FU
 
Рак анального канала
Конкурентная радио-химиотерапия – это радикальное лечение опухолей анального канала, кроме T1N0M0, когда может быть применена только лучевая терапия.

  • Хирургическое лечение можно применять только на ранних стадиях при высоко дифференцированном плоскоклеточном раке.
  • Брюшно-промежностную резекцию применяют в случае рецидива после радио-химиотерапии.
Все пациенты должны получить минимальную дозу 45 Гр на первичную опухоль, СОД - 30,6 Гр (1.8 Гр/Фр) ( при негативных паховых л/у):
  • Верхняя граница - L5/S1:общие илиакальные, пресакральные и ректосигмоидальные л/у;
  • Нижняя граница: 3см от анального отверстия вниз или нижний край опухоли;
  • С боков – включают паховые л/у;
  • РОД = 1.8 – 2.0Гр, 5 Фр,  СОД -36,6Гр – 45,0 Гр (при позитивных паховых л/у);
  • Верхняя граница сакроилиакального сустава : внутренние илиакальные, пертректальные,нижние пресакральные л/у;
  • Нижняя граница : 3 cm от анального отверстия вниз или нижний край опухоли;
  • С боков – включают паховые л/у.
Пациенты со стадией Т3-4 или позитивными паховыми лимфоузлами получают «boost» дозу на опухоль РОД -1,8 Гр ( 2,0 Гр) СОД -9 – 14 Гр.
 
Противопоказания к лучевой терапии:
1. Общее тяжелое состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;
2. Лихорадочные состояния;
3. Кахексия;
4. Обширное поражение опухолью, распад, сопровождающийся кровотечением, раковый плеврит, прорастание опухоли в крупные сосуды или полые органы, наличие множественных метастазов;
5. Наличие у пациента лучевой болезни;
6. Тяжёлые сопутствующие заболевания (активная форма туберкулёза лёгких, сердечно-сосудистая недостаточность IIIст. тяжести, инфаркт миокарда, острая и хроническая коронарная недостаточность, декомпенсированный диабет, заболевания почек, дыхательная недостаточность);
7. Выраженная анемия, лейкопения и тромбоцитопения;
8. Полный, неполный, внутренние свищи.


Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Патогенетическая тактика:

  1. Проведение 6 курсов адъювантной полихимиотерапии после ранее проведённой радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25–30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция/нария фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
  2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
  3. Проведение  самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространённом процессе.
 
Неоадъювантная химиолучевая терапия:
1. фторурацил + лучевая терапия:

  • фторурацил 1000мг/м2/дн, в/в, длительная инфузия, на с 1-го по 5-й дни;
  • повторение инфузии фторурацил на 1 и 5 неделе;
  • лучевая терапия РОД 1,8Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4Гр).
В последующем операция и адъювантная химиотерапия с фторурацил 500мг/м2 в/в в течение 5 дней каждые 28дней до общих 4 курсов химиотерапии.
 
2. капецитабин + лучевая терапия:

  • капецитабин 825мг/м2, внутрь, дважды в день, ежедневно, на протяжении курса лучевой терапии;
или
  • 900-1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 5-й дни каждой недели лучевой терапии.
Лучевая терапия РОД 1,8Гр 5 дней в неделю (СОД 50,4Гр).
В последующем операция и адъювантная химиотерапия со фторурацилом или фторурацил/кальция (натрия) фолинат до общих 4 курсов химиотерапии.
 
Адъювантная химиотерапия:
1. Режим клиники FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, Мейо, Roswell Park, De Gramon, капецитабин в монорежиме.
 
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы – монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины.
Режимы:

  1. FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFOX7, mFOLFOX7, CAPOX, XELOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI, FLOX, XELOX, XELIRI, клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, в монорежиме капецитабин, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии»). [10-14, УД А и В]
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
 
Схемы химиотерапии
 
1. FOLFOX4:
оксалиплатин 85мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м2, струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м2, в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

2. FOLFOX6:
оксалиплатин 100мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;
фторурацил 400мг/м2, струйно, в/в, в 1-й день;
фторурацил 2400мг/м2, в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

3. FOLFOX7:
оксалиплатин 130мг/м2, 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2 часа в 1-й день, затем;
фторурацил 2400мг/м2, в/в 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.

4. mFOLFOX7:
Оксалиплатин 100мг/м2, 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, 1 дн, 2-х часовая инфузия;
фторурацил 3000мг/м2, в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.

5. CAPOX:
оксалиплатин 70мг/м2, в/в капельно, 1-й и 8-й дни;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни;
Повторять курс каждые 3 недели.

6.  XELOX:
оксалиплатин 130мг/м2, в/в, 1-й день;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни;
Повторять курс каждые 3 недели.

7. FOLFIRI:
иринотекан 180мг/м2, в/в 90 минут в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2 в/в 2 часа 1-й день;
фторурацил 400мг/м2, в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;
фторурацил 2400мг/м2, в/в, 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.

8. FOLFOXIRI:
иринотекан 165мг/м2, в/в, в 1-й день;
оксалиплатин 85мг/м2, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день; 
фторурацил 3200мг/м2, в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.

9. FLOX:
оксалиплатин 85 мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;
кальция фолинат* 500мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом 
фторурацила 500мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).

10. FLOX:
оксалиплатин 85мг/м2, в/в  2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;
фторурацила 500мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель.

11. XELOX:
оксалиплатин 135мг/м2 в/в, капельно в 1-й день;
капецитабин 2000мг/м2/сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.

12.XELIRI:
иринотекан 200-250мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

13. Клиники Мейо:
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 425мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни. Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.

14. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
кальция фолинат* 500мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 
фторурацила 500мг/м2, в/в, еженедельно, 6 недель. Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.

15. De Gramon (упрощенный):
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 
фторурациа 400мг/м2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000мг/м2 в/в. Повторять курс каждые 2 недели.

16. Douillard:
иринотекан 180мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м2, в/в, струйно 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м2, в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели.

17. Капецитабин 1250мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.

18. Иринотекан в монорежиме:
  • Иринотекан: 125мг/м2, в/в,  в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель.
Повторять каждые 6 недель.
  • иринотекан: 125мг/м2, в/в,  в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели.
  • иринотекан: 175мг/м2, в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели.
  • иринотекан: 350мг/м2, в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.
 
* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.
 
Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).  
 
Анти- EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный фактор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов  с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа).
Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS.
Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF.
 
Первая линия лекарственной терапии
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR)  длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
ИЛИ
бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
 
RAS «мутированного» типа:
бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
 
Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии.
 
Вторая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациенты не получали его в первой линии;  длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
или
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
 
RAS «мутированного» типа
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
 
Третья линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях;  длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
ИЛИ
бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
ИЛИ
регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.
 
RAS «мутированного» типа
бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
ИЛИ
регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.
 
Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с «анти-VEGF» (10-14, УД А и В).

Схема химиотерапии Схема таргетной тарпии
FOLFOX бевацизумаб 5,0мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз  в 2 недели
FOLFIRI
FOLFOXIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX бевацизумаб 7,5мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в3 недели
XELIRI
FLOX
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения  оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.
 
Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR» 

Схема химиотерапии Схема таргетной тарпии
FOLFOX цетуксимаб
  • стартовая доза 400мг/м2, 2-часовая инфузия
  • затем 250мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
 
САPOX
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350мг/м2, в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели.
монорежим
XELOX цетуксимаб не назначается
FLOX
Примечание 1. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения  оперативное лечение не требует отсрочки после последнего введения цетуксимаба.
Примечание 2. Сочетание  моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.
 
Таблица «Модификация дозы и введения препаратов» 

Препарат Функция почек, клиренс креатинина, мл/мин
>60 30-60 10-30 <10  
Капецитабин 100% 75% отмена отмена  
Иринотекан Редукция дозы не требуется
 
  Нарушение функции печени, билирубин >5 мг% (85,5 мкмоль/л)
Фторурацил отмена
Иринотекан отмена
Кальция фолинат редукция дозы не требуется
Капецитабин редукция дозы не требуется
 
  Кожная сыпь, III степень
Цетуксимаб Очередное введение откладывается на 1 нед., доза подбирается в зависимости от того, в который раз возникла сыпь III степени:
впервые – 250 мг/м2
во второй раз – 200 мг/м2
в третий – 150 мг/м2
в четвертый – отмена
Интервал превышает 21 день – терапию отменяют
  Гиперчувствительность, степень
Цетуксимаб I II III III
Уменьшение скорости инфузии на 50% Прекращение инфузии, затем скорость инфузии должна быть снижена на 50% (см. Примечание)
 
Немедленное прекращение инфузии
Дальнейшее лечение препаратом  противопоказано.
 
Примечание: при последующих введениях цетуксимаба скорость инфузии также должна быть 50%; снижение скорости инфузии производится только один раз; при повторном развитии аллергической реакции (на фоне сниженной скорости) – препарат отменяют.
 
При раке анального канала:
Местное лечение: химиолучевая терапия
При метастазирующей опухоли: паллиативная комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины или монохимиотерапия при опухоли, чувствительной к 5-ФУ, митомицину, иринотекану, блеомицину, метотрексату, доксорубицину.
1. митомицин 10мг/м2 (максимальная доза - 20мг), в/в, струйно, 1-й день, каждые 4 недели в течение 2 циклов(1 и 29 дни облучения);
фторурацил 1000мг/м2 в день, в виде непрерывной инфузии, с 1-го по 4-й дни, каждые 4 недели в течение 2 циклов (1 и 29 дни облучения);
ДЛТ (дистанционно-лучевая терапия) фракции 1,8Гр, ежедневно, 5 дней, в течение 5 недель (суммарная доза облучения таза на цикл 45Гр за 5 нед);
для больных Т3Т4N+ протокол RTOG рекомендует дополнительно провести 10-14Гр на ограниченное поле облучения.
2. фторурацил 750мг/м2, в/в,  24-часовая инфузия, с 1-го по 4-й дни, каждый 21 день, всего 2 цикла ( с 1-го по 4-й дни  и  с 21-го по  24-й дни облучения);
цисплатин 100мг/м2, 1-й день, каждый 21 день, всего 2 цикла (1-й и 21-й дни облучения);
ДЛТ фракции 1,8Гр, ежедневно, 5 дней, в течение 5 недель до общей дозы 54-58Гр;
RTOG изменила вышеупомянутый режим следующим образом: два цикла химиотерапии проводятся перед началом дистанционной лучевой терапии, т.е. начало ДЛТ совпадает с началом 3-го цикла химиотерапии.
 
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов химиотерапии представлена в приложении 1.
 
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения): 

Название препарата Доза     Суточная доза
Антибактериальные препараты    
Цефалоспорины 1-го поколения:
Цефазолин
 
1 гр
 
2-4 фл
Цефалоспорины 2-го поколения:
Цефамандол
Цефуроксим
 
1 гр
750 мг
 
2-4 фл
3 фл
Цефалоспорины 3-го поколения:
Цефтриаксон
Цефтазидим
 
1 гр
1 гр
 
2  фл
2  фл
Цефалоспорины 4-го поколения:
Цефепим
 
1 гр
 
2-4  фл
Аминогликозиды:
Амикацин
 
500 мг
 
2фл
Фторхинолоны:
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
 
100 мл
100мл
 
2 фл
2 фл
Карбопенемы:
Имипенем+Циластатин натрия
Меронем
 
1 гр
1 гр
 
2 фл
2 фл
Метронидазол 100 мл 2 фл
Противогрибковые препараты
Флюконазол
 
100мг
 
1 фл
  1. Растворы для инфузий
   
Гидроксиэтилированный крахмал 500 мл 1 фл
Инфузионный р-р L-аминокислот 500 мл 1 фл
Аминоплазмаль 500 мл 1 фл
Глюкоза 5 % 400 мл 1-2 фл
NaCl-0,9 % 400 мл 2-4 фл
  1. Аналгетики
   
Кеторолак трометамин 1мл 2-4 амп
Кетопрофен 1 мл 2-4 амп
Диклофенак натрия 2мл 1 амп
Трамадол 1 мл 2-4 амп
Спазган 5мл 2-4 амп
  1. Гормональные препараты
   
Преднизолон 30мг 1-2 амп
Дексаметазон 4 мг 2-3 амп
Инсулин простой  40ЕД 6 ед
  1. Спазмолитики
Дротаверин гидрохлорид
 
2мл
 
2-4 фл
Эуфилин 2,4%-5мл 1-2 амп
Антикоагулянты
Надропарин кальций
Эноксипарин натрий
Гепарин
 
0,3 т.ЕД
0,3 т.ЕД
5 т.ЕД
 
1 шп.
5 т. ЕД
5 т. ЕД
  1. Бронхолитики
  2. Бромгексин гидрохлорид
  3. Амброксол гидрохлорид
 
1 табл
2 мл
 
3 таб
3 амп
  1. Препараты влияющие на микроцилкуляцию 
  2. Трентал
  3. Актовегин
 
 
5 мл
2 мл
 
 
1 амп
2 амп
  1. Противорвотные
  2. Ондансетрон гидрохлорид
 
4 мг
 
5 амп
  1. Седативные ср-ва
   
  1. Тофизопам
№10 1 таб
  1. Витамины
   
  1. Аскорбиновая кислота
5% 2 мл 5 амп
  1. Прозерин
0,05%1 мл 2-3 амп
  1. Убретид
1 мл 2 амп
  1. Мазевые и масляные ср-ва
  2. Левомиколь (хлорамфеникол)
  3. Солкосерил
  4. Синтомициновая (хлорамфеникол)
 
50мг
30мг
25мг
 
1
1
1
  1. Жаропонижающие ср-ва
  2. Аспирин
  3. Парацетамол
 
0,5г
0,2 гр
 
2 таб
1-2 таб
  1. Местно анестезирующие ср-ва
  2. Новокаин 0,25%
Лидокаин 2%
 
2 мл
2 мл
 
2-10 мл
1-4 амп
  1. Гемостатические ср-ва
  2. Аминокапроновая к-та 10%
  3. Этамзилат 2%
 
100мл
2мл
 
2 -3 фл
 4 амп
  1. Мочегонные ср-ва
  2. Фуросемид 1%
 
2мл
 
1-2 амп
  1. При анемии
  2. Препараты железа
 
2мл
 
1 амп
  1. При лейкопении
  2. Филграстим
 
1мл
 
1 амп
  1. Дезинфецирующие средства
   
  1. Дезэффект
2,5% 50 мл
  1. Лизоформин
20 мл
  1. Бетадин
20 мл
  1. Иод
3%-10мл 20 мл
  1. Бриллиантовая зелень на спиртовом растворе
10мл 2 мл
  1. Мед. спирт
96% 20 мл
  1. Антигистаминные   
   
  1. Димедрол
1%-1,0 2-3 амп
  1. Супрастин
2мл 2-3 амп
 
−перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
 

Антибактериальные препараты  Дозировка Суточная доза
Амоксициллин 375мг 3 амп
Сульфаметоксазол 480 мг 2 т
Противогрибковые    
Флуканазол (кап) №2 х 150мг  1 уп
Нистатин (таб) 500тыс.ЕД№20 6 т
Растворы для инфузий    
Липофундин 500 мг 3 фл
Полиглюкин 400 мл 3 фл
Альбумин 10 % 200 мл 3 фл
Дисоль 400мл 3 фл
Трисоль 400мл 3 фл
Аминоплазмоль 500 мг 3 фл
Аналгетики    
Промедол 20% -1мл 1-2 амп
Спазмолитики    
Дротаверин гидрохлорид 2мл 2-3 амп
Дротаверин гидрохлорид 20таб 2-3 таб
Магнезия 25%-5 мл 1-2 амп
  1. Средства влияющие на АД
   
Папаверин 2%-2мл 1-2 амп
Эналаприл малеат 5мг 2 таб
Кофеин                                        1 мл 1-2 амп
  1. Сердечные препараты
   
Анаприлин 40 мг 3 таб
Корглюкон 0,06% - 1мл 1-2 амп
Кордиамин 2 мл 1 амп
Верапамил гидрохлорид 2,5мг-2мл 2 амп
Валидол 0,06 мг 2-3 таб
Нитроглицирин 0,15мг 2-3 таб
Изосорбит динитрат 10мл 1 амп
Панангин 10мл 1 амп
Атенолол №20  
Ацетилсалициловая кислота №20 1 таб
Дигоксин 0,25мг 1-2 таб
  1. Бронхолитики
   
  1. Глауцин гидробромид
100мл 5мг№ 3
  1. Мукалтин
№10 3 таб
  1. Препараты Ca
   
  1. Глюканат кальция
10% х5мл 40 мл
  1. Хлористый кальций
10% -5мл 40 мл
  1. Холекальциферол
100 таб 9 таб
  1. Препараты влияющие на микроцилкуляцию 
   
  1. Пентоксифиллин
5 мл 5 амп
  1. Противорвотные
   
  1. Метоклопрамид гидрохлорид
2мл 2-4 амп
  1. Седативные ср-ва
   
  1. Диазепам
2мл 1 амп
  1. Витамины
   
  1. Вит-группы В - В1, В6, В12
по 1мл 1 амп
  1. Мази
   
  1. Вишневского
50мг 1
  1. Метронидазол (желе)
100мг 1
  1. Оксолиновая
25гр 1
  1. Метилурациловая
25гр 1
  1. Слабительные ср-ва
   
  1. Бисакодил
20 мг 4 таб
  1. Макрогол
№4 пак 1 уп
  1. Вяжущие ср-ва
   
  1. Лоперамид
25таб 2 кап
  1. Алюминия гидроксид + магний гидроксид
25пак 5 мл № 3
  1. Линекс
16кап  3 кап
  1. Местно анестезирующие ср-ва
   
  1. Тримекаин 2%
2мл 4 амп
  1. Гемостатические ср-ва
   
  1. Губка гемостатическая коллагеновая
1шт  3 шт
  1. Препараты крови
   
  1. Эритроцитарная масса
   
  1. Свежезамороженная плазма (СЗП)
   
  1. При лейкопении
   
  1. Ленограстим
1мл  1 амп
  1. Филграстим
0,3мг 1фл/шприц-тюбик
  1. Уросептики
   
  1. Пипемидовая кислота
30кап 3 кап
  1. Нитроксолин
50таб 3 кап
  1. Желудочные препараты
   
  1. Фамотидин
1 табл 1 табл
  1. Алмагель (суспензия)
200мл  5 мл № 3
  1. Подготовка кишечника к исследованию
Макрогол
Активированный уголь
 
 
2 пакетика
5 табл
 
 
2-4 пакетика
5-10 табл
 

Хирургическое вмешательство:
Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.  Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом. Рассечение тканей предпочтительнее проводить с помощью электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии с целью снижения кровопотери. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование линейно-режущих сшивающих аппаратов.
Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.
 
Виды хирургических вмешательств:

  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (код операции по МКБ 9- 48.50);
  • Передняя резекция прямой кишки (код операции по МКБ 9- 48.62);
  • Низводящая резекция прямой кишки (код операции по МКБ 9- 48.49);
  • Локальное иссечение или деструкция пораженного участка или ткани прямой кишки
(код операции по МКБ 9- 48.30);
Примечание: При распространении опухоли за пределы мезоректальной фасции показано экстрафасциальное удаление прямой кишки. При выполнении мультивисцеральных резекций для рассечения тканей предпочтительно использовать электрохирургические и ультразвуковые инструменты с целью уменьшения кровопотери. Дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см по стенке кишки и не менее 5 см по мезоректальной клетчатке из-за риска ретроградного лимфогенного метастазирования.
Нижняя брыжеечная артерия должна быть лигирована непосредственно под местом отхождения левой ободочной артерии. Более высокая перевязка питающего сосуда не влияет на отдалённые результаты лечения, однако допускается, с раздельной высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены при необходимости мобилизации левого изгиба. При этом следует сохранять преаортальное и нижнее брыжеечное вегетативные нервные сплетения. Рутинное выполнение расширенной аорто- подвздошно-тазовой лимофодиссекции не рекомендуется. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому. После тотальной мезоректумэктомии операция может завершаться формированием тазового толстокишечного резервуара или анастомоза «бок-в-конец» для улучшения функциональных результатов лечения.
Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с подтверждённым МРТ врастанием опухоли в мышцы тазового дна.
 
 - Рекомендуется у пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной раком прямой кишки, ограничивать хирургическое лечение формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы с целью проведения последующего комбинированного лечения.
 Комментарии: У пациентов с кровотечением и перфорацией, вызванными раком прямой кишки, показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии. При других осложнениях опухолевого процесса предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы. В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путём стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению.

Принципы радикальной операции:

  • Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
  • Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
  • Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
  • При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
  • При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени,  легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
  • При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
1.   Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2.   Размеры опухоли;
3.   Гистологическое строение опухоли;
4.   Степень дифференцировки опухоли;
5.   рТ;
6.   рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
7.   Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
8.   Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
9.   Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
10. Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при  наличии предшествующего комбинированного лечения);
11. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).
 

Дальнейшее ведение
Наблюдение

Режим наблюдения:

  1. первый год – 1 раз в 3 мес.;
  2. второй год – 1 раз в 6 мес.;
  3. в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Объем обследования
  • физикальное;
  • лабораторное – ОАК, БАК, ОАМ, коагулограмма;
  • ирригоскопия (по показаниям);
  • фиброколоноскопия (по показаниям);
  • ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
  • рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
  • МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);
  • ПЭТ (по показаниям);
  • другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

  • удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.
NB! Данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Критерии эффективности лечения:

  • полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
  • частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
  • стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
  • прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • подозрение или верифицированный рак прямой кишки, II клиническая группа.

Показания для экстренной госпитализации:
  • острая кишечная непроходимость;
  • кишечное кровотечение;
  • распад опухоли.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997г; 2) Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001г. 3) ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010г.); 4) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г); 5) Клинические рекомендации по лечению рака ободочной кишки МЗ РФ, Москва, 2017г. 6) Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010); 7) Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010); 8) Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008); 9) Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009); 10) TNM staging atlas (Philip Rubin, John T. Hansen, 2008); 11) Консенсусные рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по ведению больных колоректальным раком. Annals of Oncology 2012;23: 2479–2516; 12) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 2.2015; 13) Clinical Guidelines, Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO, 2014г.); 14) ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show; 15) NCCN Colon Cancer Guidelines Version 1.2015; 16) Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomized, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 17) Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:337-45; 18) Van Cutsem E, Köhne CH, Lang I, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: Updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 19) Van Cutsem E, Lang I, Folprecht G, et al. Cetuximab plus FOLFIRI: Final data from the CRYSTAL study on the association of KRAS and BRAF biomarker status with treatment outcome. J Clin Oncol 2010; 28(15S):Abstract 3570./Updated information presented at meeting; 20) Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077./Updated information presented at meeting; 21) Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077.Updated information presented at meeting; 22) Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27:663-71; 23) Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the OPUS study. Ann Oncol. 2011; 22:1535-46; 24) Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26(15S):Abstract 4000. Updated information presented at meeting, www.asco.org; 25) Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 26) Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 27) Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 28) Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 29) Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65; 30) Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506); 31) Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17); 32) United Kingdom National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Cetuximab for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. Issue date August 2009; review date August 2012. http://www.ispor.org/ViH/JVAL_17-7_final.pdf; 33) ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2014-Congress/Press-Media/RAS-Testing-Only-the-First-Step-for-Choosing-Treatment-for-Metastatic-Colorectal-Cancer-Important-New-Data-Show; 34) Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 35) CDF:. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/cdf/cdf-drug-sum; 36) ESMO Clinical Guidelines; Annals of Oncology 25 (Supplement 3): III1–III9, 2014; 37) Grothey A. Et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet 2013; 381: 303–12; 38) Yao JC , Shah MH, Ito T, Bohas CL Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1009290; 39) Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159; 40) Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011; 378:2005-2012. Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/ 22119496; 41) NCCNguidelines2015http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf. 42) De Gramont A., Bosset J.F., Milan C. Randomized trial comparing monthly low dose leucovorin and fluorouracil bolus with bimonthly high-dose leucovorin and fluorouracil bolus plus continuous infusion for advanced colorectal cancer; A French Intergroup Study // J. Clin. Oncol. – 1997. – № 15. – С. 808-815.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных
1. Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук,  руководитель центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
2. Турешева Алия Орынбековна  – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГКП на ПХВ «Алматинский онкологический центр», врач-химиотерапевт центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
3. Джуманов Абай Игликович – врач центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
4. Ибраимова Мария Алмасовна – врач-радиолог центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
5. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, врач-радиолог центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
6. Насрытдинов Тимур Султанович – врач центра абдоминальной онкологии врач-радиолог центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
8) Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог, ООД Мангыстауской области.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты

  1. Хожаев Арман Айварович – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
  2. Кожахметов Бакир Шандыбаевич – профессор кафедры онкологии с курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
Антиэметическая терапия 
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 10. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU)
Дакарбазин
Гексаметилмеламин Прокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
 Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин
Ифосфамид
 Циклофосфамид < 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
 Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа
Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
 Митоксантрон
Доксорубицин липосомальный Иксабепилон
Топотекан
Этопозид
 Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
 Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб
Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
 Винбластин
Винкристин
Винорельбин
 Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат
Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланин мустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
 Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
 Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 
 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

  • Ондансетрон (УД - С)
  • Гранисетрон (УД - С)
  • Трописетрон (УД - С)
  • Палоносетрон (УД - С)

II. Кортикостероиды:  Дексаметазон (УД - С)
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :

  • Апрепитант (УД - С)
  • Фосапрепитант (УД - С)
  • Ролапитант (УД - С)
 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

  • Оланзапин (УД - С) (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).
 
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).
 
Таблица 11. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
 
ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEXдексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант.
DOPантогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 12. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС)  DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой: APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена
 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (11, 12).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).
 
Таблица 13. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
 
 
Таблица 14. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты. 

Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг
* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 15. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)

Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант)**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант)
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 16. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.  

Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант 
острая рвота
Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант 
отсроченная рвота
Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
  
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 17. Перечень препаратов Г-КСФ

МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
 
Таблица 18. Показания для назначения колониестимулирующих факторов 

Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
 
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 
 
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Таблица 19. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных 

Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх