Войти

Злокачественные новообразования ободочной кишки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование ободочной кишки (C18)
Онкология

Общая информация

Краткое описание

                                                                                           Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 
 
 
Определение: Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки.

Название протокола: Злокачественные новообразования ободочной кишки.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
 C 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
 
Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ                  аланинаминотрансфераза
АПТВ                  активированное парциальное тромбопластиновое время
АСТ                     аспартатаминотрансфераза
АЧТВ                 активированное частичное тромбопластиновое время
в/в                       внутривенно
в/м                      внутримышечно
ВИЧ                     вирус иммунодефицита человека
Гр                       Грей
ЗНО                     злокачественное новообразование
ИГХ                     иммуногистохимическое исследование
ИФА                    иммуноферментный анализ
КТ                      компьютерная томография
МРТ                     магнитно-резонансная томография
ОАК                   общий анализ крови
ОАМ                    общий анализ мочи
п/к                       подкожно
ПМСП                 первичная медико-санитарная помощь
ПТИ                    протромбиновый индекс
ПЦР                     полимеразная цепная реакция
ПЭТ                    позитронно-эмиссионная томография
РОД                     разовая очаговая доза
РЭА                     раковоэмбриональный антиген
СЗП                     свежезамороженная плазма
СОД                     суммарная очаговая доза
ССС                     сердечно- сосудистая система
УЗДГ                  ультразвуковое допплерография
УЗИ                     ультразвуковое исследование
ФЭГДС               фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ                    электрокардиограмма
ЭхоКГ                 эхокардиография
per os                   перорально
TNM                    Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинцской помощи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

Классификация


Клиническая классификация опухолей ободочной кишки: [9]
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки
Тх –   недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0  –   первичная опухоль не определяется
Tis – интраэпителиальная – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).
Т1 –   опухоль инфильтрирует подслизистую основу
Т2  – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки
Т4  –  опухоль распространяется  на соседние органы или структуры/ткани и/или в висцеральную брюшину
Т  – опухоль прорастает в висцеральную брюшину
Т4b  – опухоль прорастает в другие органы или структуры*
N – региональные лимфатические узлы
Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0    Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах
N– метастаз в 1 региональном лимфатическом узле
N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатиче­ских узлах
N – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без ме­тастазов в региональных лимфатических узлах
N2 –  метастазы в 4 и более региональных лимфатиче­ских узлах
N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатиче­ских узлах
N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфа­тических узлах
* Опухолевые депозиты (сателлиты) — макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, под­тверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассма­триваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует класси­фицировать.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.
 
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста,  то категория N классифицируются как pN0.
 
Группировка по стадиям рака ободочной кишки.

Стадия TNM Распространенность
Стадия 0 Tis N0 M0 Carcinoma in situ
Cтадия I T1 N0 M0 Слизистая или подслизистая
T2 N0 M0 Собственная мышечная оболочка
Cтадия II T3 N0 M0 Брюшина/ткани вокруг кишки
T4 N0 M0 Перфорация или инвазия в другие органы
Cтадия IIIА Т1, T2 N1 M0 ≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIВ T3, T4 N1 M0 ≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIС Любая T N2 M0 ≥4 пораженных лимфоузлов
Cтадия IV Любая T Любая N M1 Отдаленные метастазы
 
Гистологическая классификация опухолей толстой кишки:
·          Аденокарцинома;
·          Слизистая аденокарцинома;
·          Перстневидно-клеточная карцинома;
·          Плоскоклеточная карцинома;
·          Железисто-плоскоклеточная карцинома;
·          Недифференцированная карцинома;
·          Неклассифицируемая карцинома.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Характеристика скрининга.
·        Вид скрининга: Популяционный скрининг
·        Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT-тест, тотальная колоноскопия.
·        Интервал: 1 раз в 2 года
·        Срок действия: постоянно
·        Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР.
Обследование по данной схеме проводится не только в целевой группе, но и при любом подозрении на заболевание.
Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
- всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
- при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
- исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными  стандартами и классификацией ВОЗ.
 
При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР.
Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.
   
 Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.
На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
- появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
- появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
- появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
- отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
- вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
- информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
- направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
- проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
- проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
- вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
- осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
- регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
- маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
- направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
- гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.
 
Классификация результатов колоноскопического исследования
(в случае взятия биопсии ставится после получения гистологического заключения)
CS 1 – без патологии
CS 2 – наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития
CS 3 – хронические воспалительные заболевания кишки
CS 4 – полиповидные образования
CS 5 – ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической  верификации
CS 6 – ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически
CS 7 – ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической  верификации
CS 8 – ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически
 
При получении результатов эндоскопического исследования врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
- СS 1 (без патологии)  рекомендует обследованным лицам проведение гемокульт-теста в рамках скрининга через 2 года;
- СS 2-3 (наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития, хронические воспалительные заболевания кишки) направляет пациентов к гастроэнтерологу/колопроктологуКДО/КДЦ;
- СS 4 (полиповидные образования) рекомендует пациентам лечение (полипэктомию), динамическое наблюдение у районного онколога, колопроктолога КДО/КДЦ с контрольным проведением колоноскопии через 4-6 месяцев после полипэктомии;
- СS 5-8 (злокачественное новообразование толстой кишки с морфологической верификацией или без) направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства;
Результаты колоректального скрининга (гемокульт-теста, колоноскопии, консультации специалистов) вносятся в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу, Паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму 025-08/у и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из КДО/КДЦ, ОД форма 025-08/у передается для статистической обработки.
Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу/врачу общей практики.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          сбор жалоб и анамнеза;
·          общее физикальное обследование;
·          пальцевое исследование прямой кишки;
·          ирригоскопия;
·          тотальная фиброколоноскопия с биопсией опухоли;
·          цитологическое исследование;
·          гистологическое исследование;
·          рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
·          ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного про­странства с контрастированием;
·          ФЭГДС;
·          рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
·          экскреторная урография;
·          сцинтиграфия костей скелета;
·          Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом
·          молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
·          ПЭТ.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·          сбор жалоб и анамнеза
·          физикальное обследование
·          пальцевое исследование прямой кишки;
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
·          коагулограмма (ПТИ, Фибриноген, АЧТВ/АПТВ, МНО, этаноловый тест);
·          ЭКГ;
·          послеоперационное гистологическое исследование
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·          колоноскопия с биопсией опухоли;
·          рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
·          ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
·          КТ ОБП с контрастированием
·          Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом;
·          ;молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
·          экскреторная урография
·          МРТ ОМТ
·          ФЭГДС
·          Цистоскопия
·          Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур ручным методом;
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез
·          Боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;
·          Желудочный дискомфорт – потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;
·          Кишечные расстройства – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;
·          Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации;
·          Нарушение общего состояния больных – общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;
·          Наличие пальпируемой опухоли.
 
 Физикальное обследование:
Данные объективного исследования:
·     Осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
·     Пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым.
·     Перкуссия живота: притупление над опухолью, «шум плеска», тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.
·      Пальцевое исследование прямой кишки: возможна пальпация высоко расположенных опухолей прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки, метастатические опухоли в дугласовом пространстве, переход опухоли слепой и сигмовидной кишки на женские половые органы и мочевой пузырь.
 
 Лабораторные исследования:
·     общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
·     анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция;
·     коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
·     анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 – повышаются.
 
Инструментальные исследования:
·     Ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета;
·     Эндоскопическое исследование (фиброколоноскопия) – визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования;
·     Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах;
·     Рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография – для выявления метастазов в легких;
·     ПЭТ – один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.
 
Показания для консультации узких специалистов
·     консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
·     консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме);
·     консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
·     консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
·     консультация эндокринолога (при сахарном диабете и сопутствующей патологии эндокринной системы);
·     консультация гинеколога – при подозрении на инвазию женских половых органов;
·     консультация уролога - при подозрении на инвазию мочевых органов;
·     консультация сосудистого хирурга – при подозрении на инвазию крупных сосудов.
 В целях реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан "Саламатты Қазақстан», утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113, Программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 марта 2012 года № 366, в соответствии с Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» с дополнениями и изменениями от 16 марта 2011 года № 145 в Республике Казахстан с 2011г внедрен скрининг колоректального рака.
Характеристика скрининга.
·        Вид скрининга: Популяционный скрининг
·        Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT-тест, тотальная колоноскопия.
·        Интервал: 1 раз в 2 года
·        Срок действия: постоянно
·        Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР.
 
Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
- всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
- при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
- исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными  стандартами и классификацией ВОЗ.
 
При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР.
Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию. 
 

Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.
 
На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
- появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
- появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
- появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
- отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
- вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
- информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
- направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
- проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
- проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
- вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
- осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
- регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
- маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
- направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
- гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.
 
Классификация результатов колоноскопического исследования
(в случае взятия биопсии ставится после получения гистологического заключения)
CS 1 – без патологии
CS 2 – наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития
CS 3 – хронические воспалительные заболевания кишки
CS 4 – полиповидные образования
CS 5 – ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической  верификации
CS 6 – ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически
CS 7 – ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической  верификации
CS 8 – ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически
 
При получении результатов эндоскопического исследования врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
- СS 1 (без патологии)  рекомендует обследованным лицам проведение гемокульт-теста в рамках скрининга через 2 года;
- СS 2-3 (наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития, хронические воспалительные заболевания кишки) направляет пациентов к гастроэнтерологу/колопроктологуКДО/КДЦ;
- СS 4 (полиповидные образования) рекомендует пациентам лечение (полипэктомию), динамическое наблюдение у районного онколога, колопроктолога КДО/КДЦ с контрольным проведением колоноскопии через 4-6 месяцев после полипэктомии;
- СS 5-8 (злокачественное новообразование толстой кишки с морфологической верификацией или без) направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства;
Результаты колоректального скрининга (гемокульт-теста, колоноскопии, консультации специалистов) вносятся в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу, Паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму 025-08/у и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из КДО/КДЦ, ОД форма 025-08/у передается для статистической обработки.
Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу/врачу общей практики.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний ободочной кишки

Заболевание Признаки
рентгенологические эндоскопические патологические выделения
Опухоль толстой кишки Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена Кровотечения многократные, массивные
Дивертикулез Округлой или овальной формы выпячивания шейки, тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, «пилообразный контур» Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка вокруг устья дивертикула округлой формы, при осложнении - отек, гиперемия Кровотечения, редко массивные
Болезнь Крона Ригидность стенки, язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде «булыжной мостовой» Щелевидные язвы, слизистая в виде «булыжной мостовой» Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит Псевдодивертикулы «пилообразной» формы, равномерно зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой, псевдополипы, множественные язвы Кровянисто-гнойные выделения, слизь
Ишемический колит Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом «отпечатка пальца», мешковидное образование Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза Кровь редко, чаще после гипертонического криза, массивных кровотечений нет
 
·     Туберкулез толстой кишки – чаще локализуется в слепой кишке, у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдается субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.
·     Актиномикоз толстой кишки – наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета облегчает дифференциальную диагностику.
·     Неэпителиальные опухоли ободочной кишки – наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.
·     Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов, также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и раком ободочной кишки – начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

Лечение


Цели лечения:
·     ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
 
Тактика лечения:
Общие принципы лечения в зависимости от стадии:
0 стадия:
·          Операция.
I cтадия:
·                   Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли);
·          Наблюдение.
II cтадия:
·          Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
·          Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст);
·          Наблюдение.
III cтадия
·          Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
·          Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
·          Адъювантная химиотерапия;
·          Наблюдение.
IV стадия
·          Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов);
·          После комбинированных операций:
1.       послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;
2.       Адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);
3.       Наблюдение.
·          Симптоматическое лечение.
Примечание: при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов.
Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб – и декомпенсации), возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.
 
 
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 
 Немедикаментозное лечение.
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета безшлаковая, после хирургического лечения – №1, затем переход на стол № 2.
 
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Патогенетическая тактика:
1)      Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведённой радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25–30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция или натрия фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2)      Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3)      Проведение  самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
4)      Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространённом процессе.
Адъювантная химиотерапия.
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.
Схемы выбора: Режим клиники Мейо, режим Roswell Park, режим De Gramon,  FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме,тегафур, УФТ (см. «Схемы химиотерапии» );
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы–монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах – оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины.
Режимы:
клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO,  FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mIFL, FOLFIRI, FOLFOX7, mFOLFOX7, XELOX, CAPOX, XELIRI, IROX, FOLFOXIRI, МСАР, UFT/LV, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии» ). [10-14], (УД А – В).
 
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
 
Схемы химиотерапии
1. Клиники Мейо:
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 425мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й дни. Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.
2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
кальция фолинат* 500мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 
фторурацила 500мг/м2, в/в, еженедельно, 6 недель. Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.
3. De Gramon (упрощенный):
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 
фторурациа 400мг/м2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000мг/м2 в/в. Повторять курс каждые 2 недели.
4. FOLFOX4:
оксалиплатин 85мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м2, струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м2, в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.
5. FOLFOX6:
оксалиплатин 100мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;
фторурацил 400мг/м2, струйно, в/в, в 1-й день;
фторурацил 2400мг/м2, в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.
6. FOLFOX7:
оксалиплатин 130мг/м2, 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, в/в 2 часа в 1-й день, затем
фторурацил 2400мг/м2, в/в 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.
7. mFOLFOX7:
Оксалиплатин 100мг/м2, 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2, 1 дн, 2-х часовая инфузия;
фторурацил 3000мг/м2, в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.
8.    FLOX:
оксалиплатин 85 мг/м2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;
кальция фолинат* 500мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом 
фторурацила 500мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).
9.    XELOX
оксалиплатин 135мг/м2 в/в, капельно в 1-й день;
капецитабин 2000мг/м2/сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.
10.    FLOX:
оксалиплатин 85мг/м2, в/в  2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;
фторурацила 500мг/м2, в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель.
11.  XELOX:
оксалиплатин 130мг/м2, в/в, 1-й день;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
12. CAPOX:
оксалиплатин 70мг/м2, в/в капельно, 1-й и 8-й дни;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
13. IFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м2, в/в в течение 90 минут, 1раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в, струйно, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
фторурацил 500мг/м2, в/в, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни).
Повторять курс каждые 6 недель.
14. mIFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м2, в/в, в течение 90 минут, 1раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м2, в/в, струйно, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
фторурацил 500мг/м2, в/в, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни).
Повторять курс каждые 3 недели.
15. FOLFIRI:
иринотекан 180мг/м2, в/в 90 минут в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м2 в/в 2 часа 1-й день;
фторурацил 400мг/м2, в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;
фторурацил 2400мг/м2, в/в, 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.
16.  XELIRI:
иринотекан 200-250мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
капецитабин 1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
17. IROX:
оксалиплатин 85мг/м2, в/в, 1-й день;
иринотекан 200мг/м2,  1-й день.
Повторять курс каждые 3 недели.
18.  Douillard:
иринотекан 180мг/м2, в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м2, в/в, струйно 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м2, в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели.
19.  AIO:
иринотекан 80мг/м2, в/в 2-часовая инфузия, 1-й день;
кальция фолинат* 500мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 2000мг/м2, в/в 24-часовая инфузия, еженедельно,  4 недели.
Повторение цикла через 2 недели.
20.  FOLFOXIRI:
иринотекан 165мг/м2, в/в, в 1-й день;
оксалиплатин 85мг/м2, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м2, в/в 2-часовая инфузия в 1-й день; 
фторурацил 3200мг/м2, в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.
21.  МСАР:
митомицин С 5мг/м2, 1 раз в 3нед или 10мг/м2, 1 раз в 6недель;
капецитабин 2000мг/м2/сут, в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл.
22.  UFT/LV:
тегафур+урацил250мг/м2/сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни;
кальция фолинат* 90мг/м2/сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни.
Повторение курса каждые 3 недели.
23.  Капецитабин 1250мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.
24.  Тегафур 800-1000мг/м2 внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы  30г.
Повторение курса через 2 недели.
25.  Тегафур + Урацил 400мг/м2 внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель.
Повторение курса через 1-2 недели.
26.  Иринотекан в монорежиме:
·          Иринотекан: 125мг/м2, в/в,  в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель;
·          Повторять каждые 6 недель.
·          иринотекан: 125мг/м2, в/в,  в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели.
·          иринотекан: 175мг/м2, в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели.
·          иринотекан: 350мг/м2, в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.
 
* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.
 
Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).
 
Анти-EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный факор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа).
Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS.
Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF.
 
Первая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR)  длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
или
бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
 
RAS «мутированного» типа:
бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
 
Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии.
 
Вторая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациенты не получали его в первой линии;  длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR») или пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
·     - при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
·     -при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
RAS «мутированного» типа:
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
·                   при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
·                   при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
 
Третья линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
·                   цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
или
·                   бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
·                   регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.
 
RAS «мутированного» типа:
·                   бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
·                   регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.
 
Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»[10-14] (УД –А – В):

Схема химиотерапии Схема таргетной тарпии
FOLFOX бевацизумаб 5,0мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз  в 2 недели
FOLFIRI
FOLFOXIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX бевацизумаб 7,5мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в3 недели
XELIRI
FLOX
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения  оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.
 
Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»:

Схема химиотерапии Схема таргетной тарпии
FOLFOX цетуксимаб
-стартовая доза 400мг/м2, 2-часовая инфузия
-затем 250мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия еженедельно

 
САPOX
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350мг/м2, в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели.
монорежим
XELOX цетуксимаб не назначается
FLOX
Примечание 1. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения  оперативное лечение не требует отсрочки после последнего введения цетуксимаба.
Примечание 2. Сочетание  моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.
 
Таблица «Модификация дозы и введения препаратов»

Препарат Функция почек, клиренс креатинина, мл/мин
>60 30-60 10-30 <10  
Капецитабин 100% 75% отмена отмена  
Иринотекан Редукция дозы не требуется
 
  Нарушение функции печени, билирубин >5 мг% (85,5 мкмоль/л)
Фторурацил отмена
Иринотекан отмена
Кальция фолинат редукция дозы не требуется
Капецитабин редукция дозы не требуется
 
  Кожная сыпь, III степень
Цетуксимаб Очередное введение откладывается на 1 нед., доза подбирается в зависимости от того, в который раз возникла сыпь III степени:
впервые – 250 мг/м2
во второй раз – 200 мг/м2
в третий – 150 мг/м2
в четвертый – отмена
Интервал превышает 21 день – терапию отменяют
 
  Гиперчувствительность, степень
Цетуксимаб I II III III
Уменьшение скорости инфузии на 50% Прекращение инфузии, затем скорость инфузии должна быть снижена на 50% (см. Примечание)
 
Немедленное прекращение инфузии
Дальнейшее лечение препаратом  противопоказано.

 
                 
 
Примечание: при последующих введениях цетуксимаба скорость инфузии также должна быть 50%; снижение скорости инфузии производится только один раз; при повторном развитии аллергической реакции (на фоне сниженной скорости) – препарат отменяют.
 
Химиотерапия нейроэндокринных опухолей
Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия):
Октреотид  0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости
затем
Октреотид  20 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид  30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли –  октреотид  30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.
Нефункционирующие НЭО
Ki67<2-10%, G1/G2:
1)                аналоги соматостатина,
2)                α-интерферон,
3)                эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
4)                эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28 дней, до прогрессирования
Ki67 3-20%, G1/G2:
5)                фторурацил+эверолимус,
6)                темозоломид+капецитабин,
7)                аналоги соматостатина
Ki67>20%, G3:
1)                карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2)                темозоломид+бевацизумаб,
3)                темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4)                аналоги соматостатина
 
Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
1)                Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день.
Этопозид - 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
2)                Карбоплатин – AUC 4-5.
Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
3)                Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день
Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день
Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день
Повторение цикла каждые 3 недели;
4)                Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5)                Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день
Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6)                XELOX: оксалиплатин 130  мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14й дни;
7)                α –интерферон 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
 
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Виды хирургических вмешательств:
·        правосторонняя гемиколэктомия;
·        резекция поперечной ободочной кишки;
·        левосторонняя гемиколэктомия;
·        резекция сигмовидной кишки;
·        частичная резекция толстой кишки.
 
 
 
Принципы радикальной операции:
·        Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
·        Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
·        Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
·        При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
·        Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
·        При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция.
·        При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
·        При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени,  легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
·        Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
–         в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
–         по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
·        При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: симптоматическое лечение, паллиативная помощь.
 
 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
·        Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.
·        Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0Гр до СОД 40–60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
·        Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
 
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.
·               Данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.
 
 Дальнейшее ведение
Наблюдение:
Режим наблюдения:
·               первый год – 1 раз в 3 мес.;
·               второй год – 1 раз в 6 мес.;
·               в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Объем обследования:
·               физикальное;
·               лабораторное – ОАК, ОАМ,  биохичический анализ крови, коагулограмма;
·               ирригоскопия (по показаниям);
·               тотальная фиброколоноскопия (по показаниям);
·               ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
·               МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);
·               ПЭТ (по показаниям);
·               другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Иринотекан (Irinotecan)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Капецитабин (Capecitabine)
Карбоплатин (Carboplatin)
Митомицин (Mitomycin)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Октреотид (Octreotide)
Регорафениб (Regorafenib)
Тегафур (Tegafur)
Темозоломид (Temozolomide)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цетуксимаб (Cetuximab)
Цисплатин (Cisplatin)
Эверолимус (Everolimus)
Эпирубицин (Epirubicin)
Этопозид (Etoposide)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(H01CB) Гормоны, замедляющие рост

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация

Показания для госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
·     острая кишечная непроходимость;
·     кишечное кровотечение;
·     распад опухоли;
·     болевой синдром.
 
Показания для плановой госпитализации: подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
Факторы риска:
·        Питание – малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
·        Малоподвижный образ жизни (гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет);
·        Курение, злоупотребление алкоголем;
·        Нестероидные противовоспалительные препараты;
·        Хронические воспалитнльные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенных колит), нарушение моторики кишечника (запоры);
·        Отягощенный семейный анамнез раком желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз;
·        Злокачественная опухоль в анамнезе;
·        Метаболический синдром (сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение объема живота) у мужчин.
Обнаружение аденоматозных полипов, на фоне которых развивается большинство опухолей, наряду с хорошим прогнозом при ранних стадиях делает колоректальный рак идеальным кандидатом для проведения скрининга.
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 20. Список использованной литературы: 1. Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997г; 2. Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001г. 3. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010г.); 4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г); 5. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010); 6. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010); 7. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008); 8. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009); 9. TNM staging atlas (Philip Rubin, John T. Hansen, 2008); 10. Консенсусные рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по ведению больных колоректальным раком. Annals of Oncology 2012;23: 2479–2516; 11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 2.2015; 12. Clinical Guidelines, Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO, 2014г.); 13. ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show; 14. NCCN Colon Cancer Guidelines Version 1.2015; 15. Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomized, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; 16. A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 17. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:337-45; 18. Van Cutsem E, Köhne CH, Lang I, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: Updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 19. Van Cutsem E, Lang I, Folprecht G, et al. Cetuximab plus FOLFIRI: Final data from the CRYSTAL study on the association of KRAS and BRAF biomarker status with treatment outcome. J Clin Oncol 2010; 28(15S):Abstract 3570./Updated information presented at meeting; 20. Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077./Updated information presented at meeting; 21. Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077.Updated information presented at meeting; 22. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27:663-71; 23. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the OPUS study. Ann Oncol. 2011; 22:1535-46; 24. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26(15S):Abstract 4000. Updated information presented at meeting, www.asco.org; 25. Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 26. Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 27. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 28. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 29. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65; 30. Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506); 31. Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17); 32. United Kingdom National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Cetuximab for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. Issue date August 2009; review date August 2012. http://www.ispor.org/ViH/JVAL_17-7_final.pdf; 33. ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2014-Congress/Press-Media/RAS-Testing-Only-the-First-Step-for-Choosing-Treatment-for-Metastatic-Colorectal-Cancer-Important-New-Data-Show; 34. Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; 35. A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 36. CDF:. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/cdf/cdf-drug-sum; 37. ESMO Clinical Guidelines; Annals of Oncology 25 (Supplement 3): III1–III9, 2014; 38. Grothey A. Et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet 2013; 381: 303–12; 39. Yao JC , Shah MH, Ito T, Bohas CL Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1009290; 40. Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159; 41. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011; 378:2005-2012. Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/ 22119496; 42. NCCNguidelines2015http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf. 43. De Gramont A., Bosset J.F., Milan C. Randomized trial comparing monthly low dose leucovorin and fluorouracil bolus with bimonthly high-dose leucovorin and fluorouracil bolus plus continuous infusion for advanced colorectal cancer; A French Intergroup Study // J. Clin. Oncol. – 1997. – № 15. – С. 808-815. 44. Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicenter randomized trial // Lancet. – 2000. – 355. – Р. 1041-1047. 45. Saltz L.B., Douillard J.Y., Pirotta N. Irinotecan plus Fluorouracil/Leucovorin Metastatic Colorectal Cancer: A New survival standard. The Oncologist. – 2001. – № 6. – Р. 81-91

Информация


 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1.       Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра абдоминальной онкологии;
2.       Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия –1;
3.       Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
 
 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
 Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

 Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх