Войти

Злокачественные неоплазии тела матки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование тела матки (C54)
Онкология
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Саркома матки относится к группе редко встречающихся злокачественных опухолей мезенхимальной природы и характеризуется высокой частотой рецидивирования и метастазирования. Саркома матки возникает из соединительно-тканных элементов недифференцированных мышечных клеток миометрия, а также из стромы эндометрия (подслизистая саркома). Саркома обнаруживается как в теле, так и в шейке матки, но чаще поражает тело матки.

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остаѐтся одной̆ из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1). Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 гг. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2).

Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3). Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака.
До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводится в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.  

Название протокола: Злокачественные неоплазии тела матки
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
С 54 Злокачественные новообразования тела матки
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ                    аланинтрансаминаза
АСТ                    аспартаттрансаминаза
АЧТВ                  активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ                     Всемирная Организация Здравоохранения
ЗНО                    злокачественное новообразование
КТ                       компьютерная томография
л/узлы                  лимфатические узлы
МРТ                     магнитно – резонансная томография
ОАК                     общий анализ крови
ОАМ                   общий анализ мочи
ОБП                    органы брюшной полости
ОГК                    органы грудной клетки
ПЭТ                    позитронная эмиссионная томография
РЭА                     раковоэмбриональный антиген
СА 125                сancer antigen 125, онкомаркер специфического антигена;
ССС                    сердечно – сосудистая система
УЗИ                     ультразвуковое исследование
ЭКГ                      электрокардиография
РТМ                      рак тела матки
FIGO                    International Federation Gynecology and Obstetrics
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протоколов: онкологи, онкогинекологи, гинекологи, хирурги, врачи общей практики, терапевты.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.
 
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


 Классификация рака тела матки, саркомы матки (УД – А).
 Стадирование
Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.
 
Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)
 

Стадия Описание
Стадия I Опухоль ограничена телом матки
IA Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IB Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
Стадия II Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы матки
Стадия III Местное или регионарное распространение опухоли
IIIA Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIB Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIC Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
IIIC1 Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC2 Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Стадия IV Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или отдаленные метастазы
IVA Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVB Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и паховых лимфоузлах
Стадирование лейомиосарком
Стадия I Опухоль ограничена маткой
IA < 5.0 см
IB > 5.0 см
Стадия II Опухоль распространяется на малый таз
IIA Вовлечение придатков
IIB Другие ткани малого таза
Стадия III Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA Один орган
IIIB Более одного органа
IIIC Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB Отдаленные метастазы
Стадирование для эндометриальной стромальной саркомы и аденосаркомы
Стадия I Опухоль ограничена маткой
IA Опухоль ограничена эндометрием, эндоцервиксом без инвазии в миометрий
IB Инвазия менее или половина толщины миометрия
IC Инвазия более половины толщины миометрия
Стадия II Распространение на малый таз
IIA Вовлечение придатков
IIB Другие структуры малого таза
Стадия III Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA Один орган
IIIB Более одного органа
IIIC Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB Отдаленные метастазы
Стадирование для карциносарком такое же как для карцином эндометрия
Примечание: синхронные опухоли тела матки и яичников/малого таза ассоциированные с эндометриозом яичников/тазовой брюшины должны быть классифицированы как две первичные опухоли.
Наличие буллезного отека слизистой не достаточно для стадирования опухоли как IVA.
 
Правила стадирования
В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1 и 2 стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:
1)                Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ)4
2)                Взятие смывов из брюшной полости и малого таза;
3)                Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник,печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов, пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области);
4)                Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли;
5)                Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов;
6)                Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.
 
Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов [5-10].
Не хирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.
Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.
 
Степень дифференцировки
Степень дифференцировки (G):

• Gx – Степень дифференцировки не может быть определена;

• G1 – Высокодифференцированная;

• G2 – Умереннодифференцированная;

• G3 – Низкодифференцированная.
РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

• G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста
• G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста

• G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста
Информация по определению морфологической градации при РТМ:
·        Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.
·        Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.
·        Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.
 
Для стадирования сарком матки используются классификации FIGO и TNM принятые для рака тела матки.
Для оценки категорий T, N и M с 1988 г. по рекомендациям онкологического  комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах  физикального осмотра, методов визуализации и  морфологического изучения тканей, полученных из матки.
Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия.
Для определения T,N и М категорий  необходимы следующие процедуры:
Т категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию и цистоскопию;
N категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию;
М категории – физикальное обследование и визуализация.
 
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Т – первичная опухоль
Т1      I        Опухоль ограничена телом матки
T1a     Iа      Опухоль до 5,0 см. в наибольшем своем размере.
T1b    Ib      Опухоль более 5,0 см.
T2     II      Опухоль ограничена маткой в пределах малого таза
T2а   IIа       Опухоль распространяющаяся на придатки
T2b   IIb       Опухоль распространяющаяся на ткани малого таза      
T3               Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости                                                                                                                                                                                                          
T3a     IIIа   Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости одного органа
T3b    IIIв   Опухоль распространяющаяся на ткани брюшной полости больше одного        органа
N1      IIIC   Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах
T4      IVа   Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого
                        пузыря и/или кишки* или распространяется далеко за пределами таза
M1     IVв   Отдаленные метастазы
Регионарные лимфатические узлы: Регионарными лимфатическими узлами для опухолей тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других  внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных  и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.
 
9.4 Основные гистологические типы опухолей тела матки
Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные
• Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией) 

• Муцинозная аденокарцинома

• Серозно-папиллярная аденокарцинома

• Светлоклеточная аденокарцинома

• Недифференцированная аденокарцинома

• Смешанная карцинома

2. Неэпителиальные
• Эндометриальные стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома)
• гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом
• Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная)

• Смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль
• Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома
• Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные)
3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные
• Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста 
• Карциносаркома – злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная)
• Карцинофиброма
4. Прочие
• Стромально-клеточные
• Герминогенные

• Нейроэндокринные
• Лимфома

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               тщательный сбор анамнеза;
·               физикальное обследование;
·               бимануальное обследование;
·               УЗИ органов малого таза;
·               морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли;
·               Рентгенологическое исследование ОГК;
·               УЗИ органов брюшной полости;
 
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               компьютерная томография (при подозрении на наличие мтс поражения);
·               магнитно-резонансная томография органов малого таза;
·               цистоскопия по показаниям;
·               ректороманоскопия по показаниям;
·               ПЭТ, ПЭК/КТ по показанием;
·               сцинтиграфия (ОФЭКТ) скелета (при подозрении на метастазы в костях);
·               определение опухолевых маркеров раковоэмбрионального антигена РЭА и специфического антигена СА 125 в сыворотке крови.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               биохимическое исследование крови (общий белок, общий билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, тимоловая проба);
·               коагулограмма (протромбиновый индекс, время рекальцификации, тромботест, фибриноген, фибринолитическая активность, АЧТВ);
·               ЭКГ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·               компьютерная томография;
·               магнитно-резонансная томография;
·               УЗИ органов малого таза;
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               экскреторная урография;
·               цистография;
·               рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Скрининг РТМ
Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча 2, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.
Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.
 
Особенности диагностики РТМ
УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4). При необходимости биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии. У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо осмотр дополнять трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.
Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения. Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо план обследования дополнять проведением цистоскопии и/или ректоскопии.
 
Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.
 
Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки.
Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.
Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких.
В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых путей;
·               кровотечения на фоне менопаузы.
Анамнез:
При сборе анамнеза  у больных РТМ уточняется  состояние менструальной функции (время наступления  первой менструации, длительность  репродуктивного  периода, наличие ациклических  маточных  кровотечений, особенности течения климакса и время  наступления менопаузы) и генеративной  функции (обращается  внимание  на массу тела родившихся детей). Большое значение имеет  выявление обменных нарушений (ожирения и сахарного диабета) и потологии сердечно- сосудистой аппарата (гипертоническая болезнь).
 
Физикальные обследования:
Бимануальный осмотр:
·               размеры и форма матки;
·               состояние придатков;
·               инфильтраты в параметриях;
·               инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.
 
Лабораторные исследования:
·               цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
·               гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм, увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза).
 
Инструментальные исследования:
·               компьютерная томография (оценка лимфатических узлов малого таза  и забрюшинного пространства, органические изменения органов брюшной полости);
·               магнитно-резонансная томография (увеличение размеров матки, контур нечеткий, неровный; структура миометрия неоднородная, диффузноизменная, мелко- или крупнозернистая; эндометрий неравномерный, граница между эндометрием  и прилежащим переходным слоем нечеткая, неровная; определяется состояние влагалища, цервикального канала, яичников и прилежащих тканей);
·               УЗИ органов малого таза (размер  тела матки в норме или увеличен, структура неоднородная, полость матки деформирована, эндометрий увеличен; определяется состояние шейки матки и яичников);
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (определение метастатических поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
·               экскреторная урография (оценка положения, формы, размеров, контуров почек, функционального  состояния почек, формы и контуров мочеточников и мочевого пузыря);
·               цистография (оценка формы, величины и положения мочевого пузыря, определения прорастания опухоли в мочевой пузырь и мочепузырного свища);
·               рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости (определение метастатических поражений органов грудной клетки).
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация маммолога  (при наличии патологии со стороны молочных желез);
·               консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
·               консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
·               консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
·               консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
·               консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
·               консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
·               консультация фтизиатра  (при подозрении на туберкулезный процесс или перенесенный туберкулезный процесс);

Дифференциальный диагноз


 Дифференциальный диагноз.
 Классификационная система FIGO (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин.
 В Классификационной системе представлены  9 основных категорий  в виде следующих аббревиатур: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометриальное); iatrogenic (ятрогенное); и not yet classified (еще не классифицировано).
 Злокачественные новообразования шейки матки и влагалища
·               рак шейки матки (цервикального канала);
·               рак влагалища.
Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения:
·               комплексное воздействие на опухолевый процесс – операция, системная  химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия) для улучшения общей и безрецидивной выживаемости; 
·               увеличения продолжительности жизни.
 
Тактика лечения:
Общие принципы лечения:
Лечение в зависимости от стадии;
Лимфаденэктомия.

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа). Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования.
Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии [11] а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах [12]. Исследование, проведенное в Великобритании – MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии [13].
Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.
 
Адъювантная лучевая терапия
Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме. В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1 стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах [14-16].
96% 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска [17]. Норвежское пилотное исследование 20-летней давности [18] показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.
Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением [19]. Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости. Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).
Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1 стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:
·        Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя,
·        Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.
В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.
Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.
 
Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6 рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости [21]. Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости [22].
 
Стадия II
Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1 стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.
Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов. [23, 24, 25].

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
 
Стадия III
Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.
Если у женщины определяется клиническая стадия III, по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).
В некоторых случаях, реже, чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.
 
Стадия IV
Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.
В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадии рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см [26]. Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.
Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.
Общие принципы лечения сарком:
Исключительно высокая злокачественность сарком, быстрые темпы роста, склонность к частому возникновению местных рецидивов и отдаленных метастазов определяют необходимость применения радикального хирургическою лечения, дополненного во многих клинических случаях лучевыми методами и химиотерапией.
В связи с существенными различиями в клиническом течении метастазировании, чувствительности к облучению между лейомиосаркомами (включая саркому, развившуюся в миоме) и другими гистотипами сарком (эндометриальная стромальная саркома, смешанные мезодермальные опухоли, карциносаркомы) планирование лечения указанных больных имеет существенные различия.
Лечение больных лейомиосаркомой и саркомой в миоме следует начинать с операции.
При I стадии радикальной считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).
При II и III стадиях с целью предупреждения рецидива в культе желательно производить удаление верхней трети влагалища. У больных после нерадикалытых операций требуется повторная операция. Для профилактики местных рецидивов в послеоперационном периоде рекомендуется дистанционная лучевая терапия. В связи с выявленной чувствительностью лейомиосарком к химиотерапии необходимо включать последнюю в лечебные схемы.
Лечение больных эндометриальной стромальной саркомой, смешанными мезодермальными опухолями и карциносаркомой допускает большое число вариаций. При I стадии заболевания оперативное лечение включает удаление матки с придатками верхней третью влагалища и тазовыми лимфоузлами (тип 2). Пpи II и III стадиях проводится радикальная гистерэктомия (3 тип), как при раке шейки матки. Учитывая чувствительность указанных гистотипов сарком к лучевой терапии в послеоперационном периоде необходимо проведение курса лучевой терапии. Показания и схемы химиотерапии не отличаются oт таковых при лейомиосаркоме матки.
При абсолютных терапевтических npoтивопоказаниях к операции и при технической невозможности выполнения операции в надлежащем объеме при III стадии проводится сочетанная лучевая терапия, химиотерапия.
Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):
·        Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре - и постменопаузе – с придатками;
·        Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками;
Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.
 
Общие положения
Положительные перитонеальные смывы
Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.
Установление диагноза в послеоперационном периоде
Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:
· степень дифференцировки,
· глубина инвазии в миометрий
· гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14)
Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазии в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме.
В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.
Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутсвием вовлечения лифоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения. Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты
Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).
У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.
Диагноз у молодых женщин
Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.
Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.
Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом. В последней публикации в этой связи сообщено о 4 из 12 больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4 в дальнейшем забеременели [27].
 
Морфологическое исследование
Биоптат эндометрия
Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко, умеренно и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).
Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

 
 
 
Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.
В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.
Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации.
Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.
Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.
Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся), распространение по длине, ширине, количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.
Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях – наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).
Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90% точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).
Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории. Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jacques et al 1998). Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).
 
Гистологическое исследование (микроскопия)
Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, что бы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии. Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.
Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).
 
Заключение патоморфолога должно отражать:
• гистотип опухоли с включением подтипов
• степень дифференцировки
• глубину инвазии в миометрий
• толщину свободного от опухоли миометрия
• наличие либо отсутствие лимфатической инвазии
• вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.
 
Рецидивы
Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно, если это изолированные образования малого таза и возникли позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.
Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранной для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют. Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3 и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии [26].
 
Прогностические критерии высокого рискаРТМ
При определении прогноза заболевания рекомендованы следующие гистопатологические критерии:
Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли)
Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В)

Вовлечение лимфоваскулярного пространства

Положительные перитонеальные смывы
Серозно-папиллярный рак
Светлоклеточный рак

Переход на цервикальный канал (стадия II)
 
Практические рекомендации на основе доказательной медицины:
Для определения уровня доказательности рекомендаций в настоящем клиническом протоколе использованы следующие критерии:
A – данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований
B – данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации
C – данные ретроспективных исследований
D – данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль»
 
1)    Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С.
2)    Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С.
3)    Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А.
4)    Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B.
5)    Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A.
6)    Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус.
Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО тела матки;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   отказа пациента от операции;
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия >38 градусов;
·                   заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·                   наличие острых инфекционных заболеваний;
·                   психические заболевания;
·                   неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·                   распад опухоли (угроза кровотечения);
·                   тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
 
Относительные противопоказания:
·                   беременность;
·                   интоксикация организма;
·                   активный туберкулез легких;
·                   стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
кахексия.
Препараты применяемые при проведении ПХТ при раке тела матки:
Режимы терапии
Монохимиотерапия
Доксорубицин – 60мг/м2 в/в однократно каждые 3нед.
Эпирубицин  – 75 -100мг/м2 в/в каждые 3 нед.
Цисплатин – 75-100мг/м2 в/в кап 1 раз каждые 3 нед.
Карбоплатин -  AUC 5-6 в/в капельно каждые 3 нед.
Паклитаксел  – 175мг/м2 в/в 3-часовая инфузия с  премедикацией дексаметозоном, димедролом, циметидином каждые 3 – 4 нед.
Ифосфамид  1,5мг/м2 в/в капельно с месной в течение 3-5 дней каждые 3-4 нед.
 
Комбинированная химиотерапия
СР
Цисплатин – 75мг/м2 в/в капельно в 1-й день
Доксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й день
Повторение циклов каждые 3 нед.
 
Паклитаксел  – 160мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день
Карбоплатин  -  AUC 5-7 в/в капельно или цисплатин  - 75мг/м2 в/в капельно с гидратацией.
Повторение циклов каждые 3 нед.
 
ТАР
Паклитаксел – 160мг/м2 в/в 3-часовая инфузия во 2-й день
Доксорубицин – 45мг/м2 в/в в 1-й день
Цисплатин – 50мг/м2 в/в капельно в 1-й день с Г-КСФ
Повторение циклов каждые 3 нед.
 
Паклитаксел – 135мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день
Доксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й день +/-Г-КСФ
Повторение циклов каждые 3 нед.
 
САР
Цисплатин – 50мг/м2 в/в капельно в 1-й день
Доксорубицин – 50мг/м2 в/в в 1-й день
Циклофосфамид – 500мг/м2 в/в в 1-й день
Повторение циклов каждые 3-4 нед.
 
Цисплатин – 80мг/м2 в/в капельно в 1-й день
Винорелбин – 25мг/м2 в/в в 1-й и 8-й день
Повторение циклов каждые 3 нед.
 
Препараты применяемые при проведении ПХТ при саркомах матки:
Руководство NCCN
Версия 2.2015
Системная терапия для саркомы матки:
Режимы химиотерапии (строгие рекомендации клинических исследований)
Режимы комбинаций:
1.       Доцетаксел/гемцитабин (для лейомиосарком) (УД - А) [28].
2.       Доксорубицин/ифосфамид (УД - В) [29-30].
3.       Доксорубицин/дакарбазин
4.       Гемцитабин/дакарбазин
5.       Гемцитабин/винорелбин
 
Гормонотерапия (только для ЭСС)
6.       Медроксипрогестерон ацетат
7.       Мегестрол ацетат
8.       Ингибиторы ароматазы
9.       Аналоги гонадотропинрелизинггормона ( категория 2B)
 
В монорежиме:
10.  Дакарбазин
11.  Доксорубицин
12.  Эпирубицин
13.  Гемцитабин
14.  Ифосфамид
15.  Липосомальный доксорубицин
16.  Пазопаниб
17.  Темозоломид
18.  Винорелбин (категория 2В)
19.  Доцетаксел (категория 3)
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
Основные типы операций выполняемых при саркомах матки (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2005 г.):
·        Лейомиосаркома в репродуктивном периоде жизни – экстирпация матки без придатков, в пре - и постменопаузе – с придатками;
·        Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности – расширенная экстирпация матки с придатками;
Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности, карциносаркома – расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:  нет.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия.
 
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения
·          «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·          безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·          «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 
Дальнейшее ведение
Наблюдение
Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состоянии пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.
Одно проспективное  и несколько ретроспективных исследований, проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.
Канадское исследование заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными – Pap тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии.
Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога.
В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца
В течение третьего года – каждые 4 месяца
В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев
Далее – ежегодно.
Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
В объем контрольного обследования входят: УЗИ органов малого таза, послеоперационных рубцов.
Рентгенография ОГК, УЗИ ОБП.
 
Скрининг РТМ
Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча 2, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.
Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.
Предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и мехатронных новообразований.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Мегестрол (Megestrol)
Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate)
Пазопаниб (Pazopanib)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Темозоломид (Temozolomide)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эпирубицин (Epirubicin)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(L02AE) Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона
(L02BG) Ингибиторы ферментов

Госпитализация


Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·                   кровотечение и некоторые другие более редкие осложнения опухолевого процесса.
Показания для плановой госпитализации:
·                   морфологически верифицированный рак тела матки
Плановая госпитализация может осуществляться при необходимости реабилитационной и поддерживающей терапии в другие учреждения.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·               раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний тела матки;
·               раннее выявление и лечение доброкачественных заболеваний тела матки;
·               раннее выявление и лечение нарушений эндокринной системы.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of 
lymphadenectomy in endometrial cancer [editorial; comment] [see 
comments]. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial 
hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. 
Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of 
the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic 
multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par 
tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma [see comments]. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse [see comments]. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83. 27. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 // IARC. Lyon. – 2010. 28. Chemotherapy (i.e., gemcitabine, docetaxel plus gemcitabine, doxorubicin, or trabectedin) for inoperable, locally advanced, recurrent, or metastatic uterine leiomyosarcoma. Gupta A, Yao X, Verma S, Mackay H, Hopkins L, Sarcoma Disease Site Group (DSG), Gynecology Cancer DSG. Toronto (ON): Cancer Care Ontario (CCO); 2012 Jul 18. 41 p. 29. Anticancer Res. 2015 Sep;35(9):4841-7. Chemotherapy for Uterine Carcinosarcoma with Carboplatin, Ifosfamide and Mesna. Dandamudi RK1, Aslam S2, Walji N2, El-Modir A2, Fernando I2. 30. Int J Gynecol Cancer. 2015 Feb;25(2):296-302.. Multimodal treatment with doxorubicin, cisplatin, and ifosfamide for the treatment of advanced or metastaticuterine leiomyosarcoma: a unicentric experience Hadoux J1, Rey A, Duvillard P, Lhommé C, Balleyguier C, Haie-Meder C, Morice P, Tazi Y, Leary A, Larue C, Pautier P.

Информация



Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1.                Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, врач высшей категории, руководитель Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
2.                Тельгузиева Жаннат Ахметбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, врач радиолог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
3.                Козгамбаева Ляззат Таласпаевна – кандидат медицинских наук,  врач высшей категории, ГКП на ПХВ "Онкологический диспансер" акимата город Астана, врач онколог-гинеколог.
4.                Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач онколог-гинеколог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
5.                Шалбаева Раш Шарипбаевна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач онколог-гинеколог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
6.                Мусаханова  Жаудир Сапарбаевна – врач высшей категории, врач химиотерапевт Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
7.                Савхатова Акмарал Досполовна – кандидат медицинских наук,  врач высшей категории, врач радиолог, руководитель дневного стационара лучевой терапии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и ра идиологии»;
8.                Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх