Войти

Злокачественное новообразование яичника, фаллопиевой трубы и первичная перитонеальная карцинома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Злокачественное новообразование яичника (C56)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017  года
Протокол № 32

Карцинома яичника — злокачественная опухоль, поражающая яичники. Может носить как первичный характер, когда основной очаг расположен в тканях яичника, так и вторичный (метастатический), с первичным очагом практически в любой части тела [18].    

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
С56 Злокачественное новообразование яичника 
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: врачи-онкологи, онкологи-гинекологи, химиотерапевты, врачи-хирурги, лучевые терапевты.
 
Категория пациентов: женщины.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация:
Стадирование рака яичников проводится в соответствии с номенклатурой Международной федерации акушеров и гинекологов - FIGO, последние изменения в которую были внесены и актуальны с 1 января 2014 года. Полная классификация представлена в Таблице 1.
 
Таблица 1. Стадирование РЯ: измененная номенклатура FIGO (введена в действие с 01.01.2014г., изменения  внесены  курсивом)

Стадия Определение
I Ограничена яичниками
  Ia Один яичник, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна.
  Ib Оба яичника, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна.
  Ic Опухоль ограничена одним или двумя яичниками:
IC1 - разрыв капсулы во время операции
IC2 - разрыв капсулы до начала операции, (т.е. не связанный с ней)
IC3 - злокачественные клетки в смывах или асцитической жидкости
II Вовлечение одного или обоих яичников с распространением в пределах таза
  IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или фаллопиевы трубы
  IIb Распространение на другие ткани таза
  IIc стадия IIC аннулирована
III Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике.
  IIIa (Mетастазы в забрюшинные лимфатические узлы или микрометастазы за пределами таза)
IIIA1 - Только метастазы в забрюшинные лимфатические узлы
IIIA1(i) - метастазы <10 mm
IIIA1(ii) - метастазы > 10 mm
IIIA2 - наличие микрометастазов брюшины за пределами таза с/без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы
  IIIb Опухоль одного или обоих яичников, с морфологически подтвержденными метастазами на поверхности абдоминальной брюшины до 2см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах.
  IIIc Перитонеальные метастазы более 2см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах.
IV Отдаленные метастазы (за пределами брюшной полости)
IVA - Плеврит с положительной цитологией
IVB - Паренхиматозные метастазы в печени, селезенке, метастазы в другие органы (кроме брюшной полости, включая паховые лимфатические узлы и любые лимфоузлы за пределами брюшной полости)

Дополнительные требования к стадированию:
·               гистотип опухоли и степень дифференцировки должны быть определены при первом стадировании;
·               первоисточник опухоли (РЯ, ППР, РФТ) должен быть определен везде, где это возможно сделать;
·               опухоли, которые могли бы быть стадированы как стадия 1, но с наличием плотных спаек могут быть стадированы как вторая стадия, если в спайках при гистологическом исследовании найдена опухоль.
 
Таблица 2. Основные гистологические типы опухолей яичников

Основные гистотипы Классификация по гистотипам
Эпителиальные Серозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
Муцинозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
Эндометриоидные (доброкачественные или пограничные, карциносаркомы, злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли, аденосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы)
Светлоклеточные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
Бреннера (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
Переходноклеточные (папиллярного типа, Бреннеро подобные злокачественные)
Недифференцированные карциномы
Опухоли стромы полового тяжа Гранулезо-тека клеточные
Сертоли-Лейдига
Гинандробластома
Стромы полового тяжа с аннулярными тубулами
Стероидноклеточные
Герминогенные опухоли Дисгерминома
Энтодермального синуса
Эмбриональные карциномы
Полиэмбриома
Хориокарцинома
Тератома (незрелые – солидные, зрелые – кистозные)
Смешанные
Смешанные герминогенные и стромы полового тяжа Гонадобластома
Другие
Другие злокачественные опухоли яичников Саркомы
Злокачественные лимфомы
Мелкоклеточные карциномы
Метастатические опухоли
Другие

Таблица 3. Требования к патоморфологическому заключению при РЯ
Макроскопическое описание препарата (раздельно для каждого яичника) Размер и вес, цвет, состояние капсулы, вид на разрезе, приблизительное соотношение кистозного и солидного компонента (в %), наличие папиллярных структур (при наличии, в % приблизительно), и другие вовлеченные органы
Опухоль Общая величина (3 размера: высота, ширина, длина), расположение, вид, глубина инвазии (по отношению к границе миометрия/эндометрия), толщина миометрия (мм), эндометрия, вовлечение серозной оболочки матки, вовлечение шейки матки, придатков
Другие находки Наличие инвазии в другие органы
Лимфатические узлы При их наличии: размеры, локализация, размер наибольшего л/узла, количество, количество кассет
Микроскопическое описание Основная опухоль:
·    гистологический тип;
·    степень дифференцировки;
·    инвазия;
·    вовлечение капсулы/поверхности;
·    лимфоваскулярная инвазия;
·    ИГХ маркеры.
Метастазы (желательно описывать отдельно):
Месторасположение метастазов (лимфоузлы пораженные/количество узлов, размер наибольшего метастаза, распространение за пределы лимфоузла)

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы
 
Боли внизу живота, увеличение живота в размерах, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, одышка.
Физикальные исследования ·      осмотр на зеркалах
·      ректовагинальный осмотр.
Лабораторные исследования
 
·      кровь на гепатиты В и С – при положительных результатах, есть возможность наличия первичного рака печени.
·      СА 125 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах
·      НЕ-4 – повышение уровня при опухолевых процессах, либо при рецидивах
·      СА 19.9 – повышение уровня, есть возможность наличия первичного рака органов ЖКТ
Инструментальные исследования
 
·       рентгенография органов грудной клетки – возможность определения метастазов в легких
·       фиброэзофагогастроскопия – возможность обнаружения опухолей желудка, пищевода
·       компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства – определение распространенности опухолевого процесса
·       МРТ органов малого таза – определение распространенности опухолевого процесса
·       колоноскопия – возможность обнаружения опухолей толстого кишечника, либо прорастание опухоли из вне.

Эпителиальный рак яичников
Все пациенты с объемными образованиями в малом тазу в сочетании со следующими симптомами должны быть обследованы у гинеколога-онколога (ACOG, 2002):
·        повышенный уровень СА125 (или высокий [>200Ед/мл] у женщин в пременопаузе) самостоятельно или в комбинации с HE4;
·        асцит;
·        неподвижные опухолевые массы в малом тазу;
·        наличие внутрибрюшинных или отдаленных метастазов;
·        семейный анамнез рака яичников и/или молочной железы у близких родственников.
В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение индекса риска малигнизации (ИРМ, таблица 1), исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. При значении ИРМ 200 и более имеется высокая вероятность обнаружения злокачественной опухоли яичника. В нескольких валидационных исследованиях чувствительность представленной в таблице 1 шкалы достигала 75-80% [1,2].
В 2010 году был валидирован новый протокол ROMA, который при совместном использовании с новым серологическим маркером НЕ4 позволил улучшить предоперационную диагностику между злокачественным и доброкачественным процессом. При этом удалось значительно повысить точность дифференциальной диагностики для ранних стадий рака яичников [3].
РЯ, РФТ и ППР должны лечиться гинекологами-онкологами в специализированных отделениях/больницах, которые имеют необходимую материально-техническую базу, доступ к консультативной и лекарственной помощи (например - предоперационная подготовка, интенсивная терапия, нутритивная поддержка, психосоциальная поддержка, интраоперационное срочное морфологическое исследование).
 
Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу

Признак Бальная система
Менопауза Пременопауза 1
Постменопауза 3
Эхографические признаки Многокамерное Нет ни одного признака = 0;
Один признак = 1 балл;
Сочетание более 1 признака = 3 балла.
Солидный компонент
Двухсторонние
Асцит
Метастазы
СА125 Абсолютное значение
ИРМ Значение

Стандартными обследованиями при подозрении на РЯ, РФТ и ППК являются обследования желудка, кишечника, поджелудочной железы, молочных желез и матки.
Для оценки распространенности процесса обычно используются компьютерная томография с/без контрастным усилением, магнитно-резонансная томография в сочетании с тестом на антигены СА125, СА19-9.
Для гистологического подтверждения диагноза необходим образец ткани, который можно получить при пункции, диагностической лапароскопии/лапаротомии и первичной циторедуктивной операции.
 
Диагностический алгоритм: (схема)


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Цирроз печени Наличие асцита Биохимический анализ крови, кровь на гепатиты В и С, СА 125, НЕ-4, СА 19.9, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза Отсутствие КТ-данных за цирроз, в биохимическом анализе крови нормальные показатели печеночных проб, высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4.
Рак молочной железы, рак желудка, рак толстого кишечника, рак эндометрия. Объемные образования яичников. СА 125, НЕ-4, СА 19.9, маммография, фиброэзофагогастроскопия, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, колоноскопия. Отсутствие данных обследования за наличие опухолевого процесса в молочной железе, в желудке, в кишечнике, в теле матки.
Доброкачественные опухоли яичников Объемные образования яичников. СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников
Внематочная беременность Объемные образования придатков. СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза, уровень ХГЧ. Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников, нормальные показатели уровня ХГЧ.
Тубоовариальные образования придатков Объемные образования придатков. СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников, неэффективность противовоспалительного лечения
Туберкулез придатков, туберкулез брюшной полости. Объемные образования придатков. Наличие асцита СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза.
Диагностическая гистероскопия.
Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников.
Миома матки Объемные образования в области придатков. СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение рака яичников на амбулаторном уровне проводится в условиях дневного стационара.
Амбулаторно проводится только ПХТ

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий 
Диета – стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у пациенток с сахарным диабетом.
 
Медикаментозное лечение: по схемам аналогичным проводимым в стационаре (смотреть Стационарный уровень).
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
Наблюдение за больными после первичного лечения:
После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
·               1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца
·               3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца
·               5 год – 1 раз в полгода
·               6 год и далее – 1 раз в год
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
·               без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения определяется на мультидисциплинарной группе. Основными видами лечения являются хирургический и химиотерапевтический.

Немедикаментозное лечение
Режим – больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у пациенток с сахарным диабетом.
Лучевая терапия при РЯ – существует методика полного облучения брюшной полости, однако она имеет крайне ограниченное применение и не рекомендуется для широкого использования [28].

Медикаментозное лечение

Ранние стадии
Все пациенты с ранними стадиями РЯ, РФТ и ППК и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию. Процедура хирургического стадирования должна включать взятие смывов с брюшины.
·               тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дугласово пространство;
·               биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости;
·               удаление большого сальника и биопсии брюшины;
·               удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования;
·               удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях [4,5,6].
Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска [7]. Стадирование РЯ основано на хирургической оценке. 

Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях

Операция Наименование Тактика ведения
Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО Инвазивный РЯ, низкий риск Наблюдение
Инвазивный РЯ, высокий риск Адъювантная химиотерапия
Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов Наблюдение
Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты Адъювантная химиотерапия

Таблица 4. Группы риска
FIGO Риск
Низкий риск 1а G1
Средний риск Ib или Ic, G1, Ia G2
Высокий риск I G3, Ib или Ic, G2 или 3
Светлоклеточный рак яичников, IIа
 
Таблица 5. Схема химиотерапии и режим дозирования для ранних стадий РЯ с высоким риском

День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
1 Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 4 Каждые 3 недели
Карбоплатин AUC 5-6 в/в
1 Карбоплатин AUC 5-6 в/в 3-6 Каждые 3 недели
 
Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли [8,9,10].
Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости  [11,12]. Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии – это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (Таблица 5).
Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы, также нуждаются в адъювантной химиотерапии или реоперации с целью стадирования. Таким образом, адъювантная химиотерапия должна проводиться не только неоптимально стадированным больным, но и оптимально стадированным пациенткам среднего или высокого риска рецидивирования. Больным с опухолями в Ia-IB стадии с высокой степенью дифференцировки (G1) после операции не требуется дополнительного лечения при условии оптимального стадирования. 

Пограничные опухоли
Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога [13]. Необходимо документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully [14].
При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости [9,15]. Адъювантная химиотерапия должна проводится при наличии инвазивных имплантов (Таблица 5).  

Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II-IV
Все больные с распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии.
Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе невозможно в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются кандидатами для неоадъювантной химиотерапии.
Помощь в определении операбельности распространенного РЯ, РФТ и ППР может оказать определение Индекса перитонеального карциноматоза. Данный индекс определяется на основе интегрированных данных первичной опухоли и ее распространения в брюшной полости во время визуального осмотра.  Для присвоения баллов (LS – «lesion score») необходимо определить размеры опухолевых узлов. LS-0 означает, что нет видимых депозитов опухоли, LS-1 означает, что имеются опухолевые узлы размером <0,5 мм в наибольшем измерении. Количество узлов не суммируется – только размер наибольшего узла. LS-2 означает, что размер опухоли составляет от 0,5 до 5,0 см. LS-3 – соответственно, что размер опухоли превышает 5,0 см. При наличии сливающихся узлов на поверхности брюшины общим размером более 5 см в любом измерении, то общий балл оценивается как LS-3.
Далее, LS оценивается в 13 условных квадрантах брюшной полости и малого таза и суммируется, т.е. LS0-3x13 = ИПК для отдельно взятого пациента. Максимальное количество баллов ИПК 39. В некоторых случаях при неинвазивных имплантах псевдомиксомы, к примеру, индекс ИПК равный 39 может быть сведен к 0 за счет циторедуктивной операции, и прогноз заболевания будет определяться не ИПК, а завершенностью циторедукции. В гастроинтестинальной хирургии используется специальная аббревиатура для обозначения степени циторедукции: СС–«completeness of cetoreduction score».  СС-0 присваивается при отсутствии остаточной опухоли, СС-1 при размерах остаточной опухоли до 2,5 мм, СС-2 при остаточной опухоли от 2,5 мм до  2,5 см, а СС-3 при опухоли >2,5 см  [16,17]. 

Первичная циторедуктивная операция:
При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи:
1)           улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита;
2)           удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии;
3)           опосредованное улучшение иммунитета больных.
Хирургическое лечение при распространенном РЯ включает в себя [18,19,20,21]:
·     ТАГ;
·     БСО;
·     оментэктомия;
·     стадирование;
·     циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.). 
Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых очагов опухоли. «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли 0 см [6,19].
Химиотерапия 1 линии при эпителиальном РЯ должна включать препараты платины. Нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином. Принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшей токсичности карбоплатин остается препаратом выбора номер один [22,23,24].
NB! Расчет дозы карбоплатина под фармокологической кривой (AUC) проводится по формуле Калверта (1989). Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25). AUC 5-7 примонохимиотерапии и у ранее не леченных больных, AUC 4-6 при использовании карбоплатина в комбинации и у ранее леченных больных..
Рекомендованные схемы химиотерапии первой линии распространенного РЯ, РФТ и ППР представлены в следующей Таблице 6:
 
Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ, РФТ и ППК (стадии FIGO II-IV),[25]


п/п
Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
1 паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия 6 каждые 3 недели
карбоплатин AUC 5-6, в/в, часовая инфузия после паклитаксела
2* паклитаксел 135 мг/м2, в/в, 3-х или 24-х часовая инфузия в 1 день 6 каждые 3 недели
цисплатин 75-100 мг/м2, и/п, на 2 день после паклитаксела
паклитаксел 60 мг/м2, и/п, на 8 день
3 паклитаксел плотнодозовый режим 80 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия в 1,8,15 дни 6 каждые 3 недели
карбоплатин в первый день AUC 5-6 в/в, в 1-часовая инфузия после паклитаксела
4 паклитаксел в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут 18 еженедельно
карбоплатин
5 доцетаксел 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день 6 каждые 3 недели
карбоплатин
6 паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин
AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90—минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг
6 каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов
карбоплатин
бевацизумаб
7 паклитаксел 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин
AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела
6 каждые 3 недели
карбоплатин
бевацизумаб с 1 дня второго курса ХТ бевацизумаб 7,5-15 мг/кг в/венная 30-90 минутная инфузия до 22 циклов
NB! * - проводится при наличии технических условий и обученного персонала

Два крупных исследования GOG0218 и ICON7 подтвердили эффективность бевацизумаба в первой линии химиотерапии при распространенном раке яичников, где было отмечено увеличение медианы до прогрессирования и медианы общей выживаемости [26,27].

Неоадъювантная химиотерапия
Не все пациенты распространенным РЯ являются кандидатами для первичной циторедуктивной операции в виду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG≥3). Для таких пациентов, после морфологического подтверждения диагноза и стадирования, методом выбора является НАХТ [6].
Интервальная (промежуточная) циторедуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА-125 в крови (если был повышен исходно).
В многочисленных исследованиях НАХТ показала себя не хуже, чем первичная циторедуктивная операция [29,30,31].   

Операции “Second Look”.
Обычно проводятся в рамках научных исследований и клинической выгоды от подобных операций нет.

Прогрессирование и рецидивы заболевания.
Критерии констатации прогрессирования рака яичников:
1)           клинически или рентгенологически подтвержденное прогрессирование;
2)           прогрессирование по росту уровня СА 125, подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели при соблюдении следующих условий:
·               рост СА 125 в 2 раза выше верхней границы нормы, если ранее он находился в пределах нормы;
·               рост СА 125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения, если во время лечения нормализации СА 125 не зафиксировано.
Лечение в данных клинических ситуациях, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения больного.

Химиотерапия

Чувствительные к препаратам платины. У пациентов со временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины [34,35,36]. Предпочтительными режимами терапии платино-чувствительного рецидива могут быть [39-46,72,73]:
·               карбоплатин в монорежиме;
·               карбоплатин/доцетаксел;
·               карбоплатин/гемцитабин;
·               карбоплатин/гемцитабин/бевацизумаб;
·               цисплатин/гемцитабин;
·               карбоплатин/липосомальный доксорубицин;
·               карбоплатин/паклитаксел (каждые три недели или еженедельно);
·               цисплатин;
·               трабектедин/липосомальный доксорубицин;
·               топотекан/карбоплатин;
·               топотекан/цисплатин.
Таргетными препаратами, используемыми для платиночувствительного рецидива могут быть бевацизумаб, если первичное лечение проводилось без него и олапариб*, у носителей мутаций BRCA1&2 [47,48,49] (NB! * применять после регистрации на территории РК).

Резистентные к препаратам платины:
При развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины – платинорефректарным.
Препаратами выбора для данной группы больных могут быть [47-49,50-57]:
·               доцетаксел;
·               пероральный этопозид;
·               гемцитабин;
·               липосомальный доксорубицин;
·               липосомальный доксорубицин/бевацизумаб;
·               еженедельный паклитаксел;
·               еженедельный паклитаксел/бевацизумаб;
·               топотекан;
·               винорельбин.
Ограниченное применение может иметь тамоксифен [58,59].
Решение по прекращению лечения может быть принято после отсутствия серологического либо клинического ответа на лечение при использовании двух последовательных курсов химиотерапии второй линии.

При светлоклеточной и муцинозной аденокарциноме яичников (и в 1-й линии, и в рецидивах) используются режимы [25,27] (NB! * применять после регистрации на территории РК):
·               иринотекан/цисплатин;
·               оксалиплатин*/капецитабин;
·               иринотекан/митомицин*.

Хирургическое лечение рецидивов РЯ, РФТ и ППР.
Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы больных с рецидивами, у которых обычно [60]:
·               длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет);
·               пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью.
Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у больных с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии [61].
Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни).
В настоящее время нет консенсуса по вопросу: у кого, когда, в каком объеме проводить хирургическое лечение рецидивов. Три проспективных исследования призваны ответить на часть из этих вопросов [62]. Очевидно, что вмешательство должно носить «оптимальный» характер.

Герминогенные опухоли
Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии.
Хирургическое лечение обычно выполняется на первом этапе и включает в себя:
·               БСО на стороне поражения;
·               смывы с брюшины на цитологическое исследование;
·               тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               вылущивание кист при их наличии во втором яичнике (при макроскопически неизмененном втором яичнике его биопсия не показана, за исключением дисгермином);
·               роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена.
 У больных дисгерминомой «1А» стадии и больных чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия. При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1 линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) [63]. Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.
 
Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями 

День цикла Препарат Доза Количество циклов Частота
1 день блеомицин 30 мг (МЕ), в/в 12 еженедельно
1-5 дней этопозид 100 мг/м2, в/в 3 каждые 3 недели
1-5 дней цисплатин 20 мг/м2, в/в каждые 3 недели
 
Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.
Схемой второй линии химиотерапии при герминогенных опухолях служит комбинация (NB! * применять после регистрации на территории РК):
·               VAC (винкристин, дактиномицин*, циклофосфамид);
·               TIP (паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин).
Третья линия химиотерапии, это:
·               TGP (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*);
·               GemOx (гемцитабин, оксалиплатин*).
Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином.
Роль операций Second look при герминогенных опухолях точно неизвестна, но возможно от нее выиграют больные с увеличенными забрюшинными лимфоузлами и те, у кого исходно был распространенный опухолевый процесс.
После завершения лечения все больные должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном РЯ. Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА-125 если они были исходно повышены. У большинства больных менструальная и репродуктивная функция восстанавливается [64]. Гозерелин показал отличный результат в сохранении репродуктивной функции во время химиотерапии у больных гормоно-резистентными формами рака молочной железы [65].  

Опухоли стромы полового тяжа
Ранние стадии (стадия «1»): При «1» стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ [66,67]. Адъювантное лечение при «1» стадии не показано.
Стадия II-IV (распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая либо химиотерапия [68]. В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях [69].
Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин [70].
 
Рак фаллопиевой трубы лечение РФТ не отличается от лечения эпителиального РЯ.
 
Перечень основных лекарственных средств:

№ п/п МНН ЛС Доза, кратность, способ введения УД
Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины  
1. цисплатин 75 мг/м2 1-й день, в/в А
2. карбоплатин 5-6 1-й день, в/в А
Препараты растительного и природного происхождения  
Микротрубочковые ингибиторы – таксаны  
3. доцетаксел 75 мг/м2 1-й день, в/в А
4. паклитаксел 175 мг/м2 1-й день, в/в А
Антагонисты пиримидина – фторпиримидины  
5. капецитабин 2000 мг/м2, 1-14дни, таблетки, внутрь А
Микротрубочковые ингибиторы – алколоиды барвинка  
6. винорельбин 25 мг/м2 1,8, 15 дни, в/в А
Моноклональные антитела к факторам роста и их рецепторам  
7. бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирование, в/в А
Противоопухолевые антибиотики – антрациклины.  
8. доксорубицин 50-60 мг/м2, 1-й день,  в/в А
Противоопухолевые антибиотики – флеомицины.  
9. блеомицин 30 мг, в/в, в/м,1,3 дни А
Алкилирующие агенты – хлорэтиламины  
10. ифосфамид 1500 мг/м2, 1-5 дни, в/в А
Антидот акролеина  
11. месна 400 мг/м2, 3 раза в день 1-5дни, в/в А
Антиметоболиты – аналоги цитидина.  
12. гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й и 15-й день, в/в А
Антиметоболиты - антифолаты
13. метотрексат 2,5 мг в 1-й и 2-1 дни каждой недели, внутрь А
Ингибиторы топоизомеразы 1  
14. топотекан 0,75-1,25 мг/м2 в 1-3 дни, в/в Б
15. иринотекан 140 мг/м2 в 1-й день, в/в Б
Ингибиторы топоизомеразы 11
16. этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, в/в А
Алкалоиды растительного происхождения и другие препараты естественного происхождения микротрубочковые ингибиторы  
17. трабектедин 1,1 мг/м2, через центральный катетер 3-часовая инфузия, в/в А
Комплексные соединения платины (NB! * применять после регистрации на территории РК)
18. оксалиплатин* 130 мг/м2 в 1-й день, в/в А
Гормоны и антигормоны. Антиэстрогены
19. тамоксифен 40 мг/сут, внутрь  
 
Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.

№ п/п  МНН ЛС Доза, кратность, способ введения УД
Антиэметики  
1. ондансетрон 24-16 мг за 30 минут до начала химиотерапии, 1-й день, в/в А
2. апрепитант 125 мг внутрь за 1 час до начала ХТ в 1-й день,  80 мг (утром) 2-й и 3-й день, внутрь А
3. дексаметазон 12 мг внутрь за 30 мин до начала ХТ в 1-й день, 8 мг (утром) внутрь в 2-й день, 3-й день и 4-й день, внутрь А
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
(NB! * применять после регистрации на территории РК)
 
4. филграстим 30 млн МЕ, 1 флакон, 1 раз в день А
5. ленограстим 33,6 млн МЕ, 1 флакон, 1 раз в день А
6. пегфилграстим* 6 мг, шприц-тюбик, 1 раз в день А
Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
(NB! * применять после регистрации на территории РК)
 
  молграмостим* 300 мкг, 1 флакон, 1 раз в день А
Эритропоэтины  
7. эпоэтин-альфа 40000 МЕ/1мл, 1 шприц/фл, 1 раз в день А
8. эпоэтин-бета 5000 МЕ, 1 флакон, 1 раз в день А
9. дарбэпоэтин альфа 500 мкг, 1 шприц амп1 раз в день А
Противорвотные препараты. Антагонисты серотонина.  
10. ондансетрон 24-16 мг за 30 минут до начала химиотерапии, 1-й день, в/в, затем по 8-12 мг, 1 раз в день, 3-4 дня А
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта  
11. метоклопрамид в/в, 2,0 мл, 3 раза в день А
М-холиноблокатор  
12. гиосцин-N-бутилбромид в/в, 2,0 мл, 3 зара в день А
Глюкокортикостероидное средство  
13. дексаметазон 12 мг в/в за 30 мин до начала ХТ в 1-й день, 8 мг в/в в 2-й день, 3-й день и 4-й день, 1 раз в день А
Полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов I поколения для парентерального применения.  
14. цефазолин в/в, в/м, 1,0 2-4 раза в день, 5 дней В
Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью  
15. метронидазол в/в, 100,0 мл, 3 раза в день, 2-3 дня В
Фторхинолоны  
16. ципрофлоксацин в/в, 100,0 мл, 2 раза в день, 5 дней В
Н2-антигистаминные средства  
17. фамотидин в/в, кратность по показаниям А
Антикоагулянты  
18. надропарин кальция п/к, кратность по показаниям А
Коагулянты. Гемостатики.  
19. этамзилат в/м, кратность по показаниям В
Аналгетики. Опиоиды. Фенилпиперидина производные.  
20. тримеперидин в/в, кратность по показаниям А
Опиоидные наркотические анальгетики  
21. трамадол в/в, 1,0 мл,  2-3 раза в день, 3-4 дня А
Местные анестетики  
22. прокаин в/м, по показаниям индивидуально А
Пиразолоны  
23. метамизол натрия в/м, по показаниям индивидуально А
Нестероидное противовоспалительное средство  
24. лорноксикам в/в, по показаниям индивидуально В
Анестетики местные. Амиды.  
25. бупивакаин в/в, по показаниям индивидуально В
Спазмолитическое средство (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
26. дротаверин* в/в, по показаниям индивидуально В
Противовоспалительные и противоревматические препараты. Производные пропионовой кислоты  
27. кетопрофен в/м, 2,0 мл, 2-3 раза в день, 3-4 дня В
Макро- и микроэлементы  
28. калия хлорид в/в, по показаниям индивидуально А
Анилиды  
29. парацетамол в/в, по показаниям индивидуально А
Диуретики  
30. фуросемид в/в, по показаниям индивидуально А
Антимикотик  
31. флуконазол в/в, 100,0 мл 1 раз на 5е сутки антибиотикотерапии В
 

Дальнейшее ведение:
Наблюдение за больными после первичного лечения
После первичного лечения больные РЯ должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
·               1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца;
·               3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца;
·               5 год – 1 раз в полгода;
·               6 год и далее – 1 раз в год;
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [6,32,33].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               верифицированный диагноз рака яичников;
·               не верифицированный диагноз, при наличии МРТ-данных объемного образования малого таза, либо асцита, повышенный уровень СА 125 и/или НЕ 4
·               курабельные больные.
 
Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate pre-operative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:922-929. 2) Morgante et al Comparison of two malignancy risk indices based on serum Ca125, ultrasound score and menopausal status in the diagnosis of ovarian masses Br J Obstet Gynaecol 1999;106:524-527 3) Moore, R. G., Jabre-raughley, M., Brown, A. K., Robison, K. M., Miller, M. C., Allard, W. J., … Skates, S. J. (2010). Comparison of a novel multiple marker assay vs the Risk of Malignancy Index for the prediction of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. YMOB, 203(3), 228.e1–228.e6. http://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.03.043 4) MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical metastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978; 52:100-104. 5) Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072-3076. 6) Stuart, G. C. E., Kitchener, H., Bacon, Þ. M., Friedlander, M., & Ledermann, J. (2011). 2010 Gynecologic Cancer InterGroup ( GCIG ) Consensus Statement on Clinical Trials in Ovarian Cancer Report From the Fourth Ovarian Cancer Consensus Conference, 21(4), 750–755. http://doi.org/10.1097/IGC.0b013e31821b2568 7) Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990; 322:1021- 1027. 8) Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1030-1035. 9) Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD, et al. Outcome of reproductive age women with stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87:1-7. 10) Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Human Pathology 2000; 31:539-557. 11) Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:125-132. 12) Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer- adjuvant chemotherapy in ovarian neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95:113-125. 13) Russell P. The pathological assessment of ovarian neoplasms. I. Introduction to the common epithelial tumors and analysis of benign epithelial tumors. Pathology 1979; 11:5-26. 14) Bell DA, Weinstock MA, Scully RE. Peritoneal implants of ovarian serous borderline tumors. Histologic features and prognosis. Cancer 1988; 62:2212-2222. 15) Trope C, Kaern J, Vergote IB, Kristensen G, Abeler V. Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systematically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 1993; 51:236-243. 16) Sugarbaker, P. H. (2005). Technical Handbook for the Integration of Cytoreductive Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy into the Surgical Management of Gastrointestinal and Gynecologic Malignancy 4 th Edition Technical Handbook for the Integration of Cytoreductive. 17) Berthet B, Sugarbaker TA, Chang D, Sugarbaker PH: Quantitative methodologies for selection of patients with recurrent abdominopelvic sarcoma for treatment. Eur J Cancer 35(3):413-419, 1999. 18) Berek, J. S., Crum, C., & Friedlander, M. (2012). Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 119 Suppl , S118–29. http://doi.org/10.1016/S0020-7292(12)60025-3 19) Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248-1259. 20) Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monograph 1975; 42:101-104. 21) Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983; 61:413-420. 22) Du Bois A, Neijt JP, Thigpen JT. First line chemotherapy with carboplatin plus paclitaxel in advanced ovarian cancer – a new standard of care? Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1):35-41. 23) Bookman, M. a, Greer, B. E., & Ozols, R. F. (2003). Optimal therapy of advanced ovarian cancer: carboplatin and paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel (GOG158) and an update on GOG0182-ICON5. International Journal of Gynecological Cancer : Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 13 Suppl 2(suppl 2), 149–55. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14656272 24) Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, et al. Exploratory phase III study of paclitaxel and cisplatin versus paclitaxel and carboplatin in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2000; 18:3084- 3092. 25) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Ovarian Cancer. National Comprehensive Cancer Network - 2017. 26) Perren, T., Swart, A., Pfisterer, J., Ledermann, J., Pujade-Lauraine, E., Kristensen, G., Carey, M., et al. (2011). A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer. The New England journal of medicine, 365(26), 2484-96. Retrieved from http://discovery.ucl.ac.uk/1335275/ 27) Burger, R. a, Brady, M. F., Bookman, M. a, Fleming, G. F., Monk, B. J., Huang, H., Mannel, R. S., et al. (2011). Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer. The New England journal of medicine, 365, 2473-83. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22204724 28) Hacker, N. F., Berek, J. S., Juillard, G. J. F., Eisenkop, S., Burnison, C. M., & Lagasse, L. D. (1984). Whole abdominal radiation as salvage therapy for advanced stage ovarian cancer. Gynecologic Oncology, 17(2), 256–257. http://doi.org/10.1016/0090-8258(84)90097-0 29) Vergote, I. et al. Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer — N. Engl. J. Med. 363, 943–953 (2010). Retrieved November 1, 2015, from http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0908806 30) Sehouli, J., Savvatis, K., Braicu, E.-I., Schmidt, S.-C., Lichtenegger, W., & Fotopoulou, C. (2010). Primary versus interval debulking surgery in advanced ovarian cancer: results from a systematic single-center analysis. International Journal of Gynecological Cancer : Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 20(8), 1331–40. http://doi.org/10.1111/IGC.0b013e3181f15714 31) Cibula, D., Verheijen, R., Lopes, A., & Dusek, L. (2011). Current clinical practice in cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: a European survey. International Journal of Gynecological Cancer : Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 21(7), 1219–24. http://doi.org/10.1097/IGC.0b013e318227c971 32) Jacobs I, Bast RC Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4:1-12. 33) Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996; 7:361-364. 34) Cantu MG, Buda A, Parma G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232-1237. 35) Rose PG, Blessing JA, Mayer AR, Homesley HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:405-410. 36) ICON and AGO Collaborators. Paclitaxel plus cisplatin-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4 / AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003; 361:2099-2106. 37) O'Byrne K, Bliss P, Graham J, et al. A phase III study of doxil/caelyx versus paclitaxel in platinum-treated, taxane-naive relapsed ovarian cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21:203a (abstract 808). 38) Lawrie, T. A., Bryant, A., Cameron, A., Gray, E., & Morrison, J. (2013). Pegylated liposomal doxorubicin for relapsed epithelial ovarian cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, CD006910. http://doi.org/10.1002/14651858.CD006910.pub2 39) Pfisterer J, Plante M, Vergote I, et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol 2006;24:4699-4707. 40) Strauss HG, Henze A, Teichmann A, et al. Phase II trial of docetaxel and carboplatin in recurrent platinum-sensitive ovarian, peritoneal and tubal cancer. Gynecol Oncol 2007;104:612-616. 41) Kushner DM, Connor JP, Sanchez F, et al. Weekly docetaxel and carboplatin for recurrent ovarian and peritoneal cancer: a phase II trial. Gynecol Oncol 2007;105:358- 364. 42) Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANS: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol 2012;30:2039-2045. 43) Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E, et al. Pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin compared with paclitaxel and carboplatin for patients with platinum-sensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol 2010;28:3323-3329. 44) Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099- 2106. 45) Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1331-1338. 46) Rose PG. Gemcitabine reverses platinum resistance in platinum-resistant ovarian and peritoneal carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2005;15:18-22. 47) Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al. Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25:5165- 5171. 48) Cannistra SA, Matulonis UA, Penson RT, et al. Phase II study of bevacizumab in patients with platinum-resistant ovarian cancer or peritoneal serous cancer. J Clin Oncol 2007;25:5180-5186. 49) Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, et al. Olaparib Monotherapy in Patients With Advanced Cancer and a Germline BRCA1/2 Mutation. J Clin Oncol 2015;33:244-250. 50) Rose PG, Blessing JA, Ball HG, et al. A phase II study of docetaxel in paclitaxel- resistant ovarian and peritoneal carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2003;88:130-135. 51) Rose PG, Blessing JA, Mayer AR, Homesley HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998;16:405-410. 52) Mutch DG, Orlando M, Goss T, et al. Randomized phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 2007;25:2811-2818. 53) Ferrandina G, Ludovisi M, Lorusso D, et al. Phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in progressive or recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol 2008;26:890-896. 54) Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol 2014;32(13):1302-1308. 55) Markman M, Blessing J, Rubin SC, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel (80 mg/m2) in platinum and paclitaxel-resistant ovarian and primary peritoneal cancers: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2006;101:436-440. 56) Gordon AN, Tonda M, Sun S, Rackoff W. Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004;95:1-8. 57) Sehouli J, Stengel D, Harter P, et al. Topotecan weekly versus conventional 5-day schedule in patients with platinum-resistant ovarian cancer: A randomized multicenter phase II trial of the North-Eastern German Society of Gynecological Oncology Ovarian Cancer Study Group. J Clin Oncol 2011;29:242-248. 58) Markman M, Iseminger KA, Hatch KD, et al. Tamoxifen in platinum-refractory ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group ancillary report. Gynecol Oncol 1996; 62:4-6 59) Van Der Velden, J., Gitsch, G., Wain, G. V., Friedlander, M. L., & Hacker, N. F. (1995). Tamoxifen in patients with advanced epithelial ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer : Official Journal of the International Gynecological Cancer Society, 5(4), 301–305. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17673810 60) Tay E-H, Grant P, Gebski V, Hacker N. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 991008-1013. 61) Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, et al. Survival of patients following secondary cytoreductive surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983; 61:189-193. 62) Van de Laar, R., Zusterzeel, P. L. M., Van Gorp, T., Buist, M. R., van Driel, W. J., Gaarenstroom, K. N., … Massuger, L. F. a G. (2014). Cytoreductive surgery followed by chemotherapy versus chemotherapy alone for recurrent platinum-sensitive epithelial ovarian cancer (SOCceR trial): a multicenter randomised controlled study. BMC Cancer, 14, 22. http://doi.org/10.1186/1471-2407-14-22 63) Williams SD, Blessing JA, Hatch KD, Homesley HD. Chemotherapy of advanced dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1991; 9:1950-1955. 64) Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999; 17:2670-2675. 65) Moore, H. C. F., Unger, J. M., Phillips, K.-A., Boyle, F., Hitre, E., Porter, D., … Albain, K. S. (2015). Goserelin for ovarian protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy. The New England Journal of Medicine, 372(10), 923–32. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1413204 66) Malstrom H, Hogberg T, Risberg B, Simonsen E. Granulosa cell tumors of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994; 52:50-55. 67) Pautier P, Lhomme C, Culine S, et al. Adult granulosa-cell tumor of the ovary: a retrospective study of 45 cases. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:58-65. 68) Wolf JK, Mullen J, Eifel PJ, et al. Radiation treatment of advanced or recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 1999; 73:35-41. 69) Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA, Roth LM. Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72:131-137. 70) Jobling T, Mamers P, Healy DL, et al. A prospective study of inhibin in granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 1994; 55:285-289. 71) Silverberg, S. G. (2000). Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review and proposal. International Journal of Gynecological Pathology : Official Journal of the International Society of Gynecological Pathologists, 19(1), 7–15. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10638449 72) J. Sehouli, V. Alfaro & A. Gonza´ lez-Martı´n. Trabectedin plus pegylated liposomal doxorubicin in the treatment of patients with partially platinum-sensitive ovarian cancer: current evidence and future perspectives. Annals of Oncology 23: 556–562, 2012doi:10.1093/annonc/mdr321 73) Monk B.J., Dalton H., Benjamin I., Tanovic A. Trabectedin as a new chemotherapy option in the treatment of relapsed platinum sensitive ovarian cancer. Curr. Pharm. Des. 2012; 18 (25): 3754–3769. Shimizu, Y., Kamoi, S., Amada, S., Akiyama, F., & Silverberg, S. G. (1998). Toward the development of a universal grading system for ovarian epithelial carcinoma: testing of a proposed system in a series of 461 patients with uniform treatment and follow-up. Cancer, 82(5), 893–901. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486579

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
в/в внутривенно
и/п интраперитонеально
АФП альфа-фетопротеин
БСО билатеральная сальпинговариоэктомия
ИГХ иммуногистохимия
ИПК индекс перитонеального канцероматоза
КТ компьютерно-томографическое исследование
ЛДГ лактатдигидрогиназа
ЛС лекарственное средство
МНН международное непатентованное название
МРТ магнитно-резонансная томография
ПХТ полихимиотерапия
НАХТ неоадъювантная химиотерапия
односторонней СОЭ односторонней сальпинговариоэктомией
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
ППР первичный перитонеальный рак
РЯ рак яичников
РФТ рак фаллопиевой трубы
РЭА раковоэмбриональный антиген
СА-125 раковый антиген 125
HE-4 human epididymis protein 4
ТАГ тазовая абдоминальная гистерэктомия
УЗИ ультразвуковое исследование
УД уровень доказательности
ХТТ химиотаргетная терапия
ХГЧ хорионический гонадотропин человека
GOG группа гинекологов онкологов (кооперированная группа исследователей гинекологического рака, США)
FIGO Международная Федерация Гинекологов и Акушеров
VAC ПХТ по схеме: винкристин, дактиномицин, циклофосфамид)
GemOx ПХТ по схеме: гемцитабин, оксалиплатин*
TIP ПХТ по схеме: паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин
TGP ПХТ по схеме: паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*
Second look операция «второй взгляд»
(NB! * применять после регистрации на территории РК).


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, руководитель центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
2) Чингисова Жанна Казбековна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинике, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
3) Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, директор клиники «SEMA»
4)  Болатбекова Райхан Олмесхановна – врач центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
5) Смагулова Калдыгуль Кабаковна – заведующая дневным стационаром химиотерапии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
6)  Жусупова Бахыт Тасболатовна – заведующая отделением химиотерапии, РГП на ПХВ «Городской онкологический диспансер г. Астаны»
7)  Табаров Адлет Берикболович –  клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента РК»
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)      Манамбаева Зухра Алпысбаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх