Войти

Злокачественное новообразование яичка

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Злокачественное новообразование яичка (C62)
Онкология
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017  года
Протокол № 32

Злокачественное новообразование яичка – злокачественное поражение мужских половых желез (яичек).
NB! Доля опухолей яичка составляет от 1 до 1,5% в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин и 5% всех опухолей урогенитального тракта. Двустороннее поражение яичек на момент постановки диагноза наблюдается только в 1-2% случаев. Опухоли яичка различаются по гистологическому строению, при этом 90-95% наблюдений приходится на герминогенные опухоли. Пик заболеваемости регистрируется на 3-м десятке жизни для несемином и 4-м – для чистой семиномы и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной  группе  [2,3,4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
С.62 Злокачественные новообразования яичка
С62.0 Злокачественное новообразование неопустившегося яичка
С62.1 Злокачественное новообразование опущенного яичка
С62.9 Злокачественное новообразование яичка неуточненное
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АФП альфа-фетопротеин
ВГН верхняя граница нормы
Гр Грей
ДЛТ дистанционная лучевая терапия
ЕАУ Европейская ассоциация урологов
ЗЛАЭ забрюшинная лимфоаденэктомия
КТ компьютерная томография
КФЛТ конформная лучевая терапия
ЛГ лютеинизирующий гормон
ЛДГ лактатдегидрогеназа
ЛТ лучевая терапия
МНН международное непатентованное название
МРТ магнитно-резонансная томография
мтс метастазы
НГОЯ негерминогенные опухоли яичка
НСЗЛАЭ нервсберегающая забрюшинная лимфаденэктомия
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
РЭА раково-эмбриональный антиген
СМП специализированная медицинская помощь
СОД суммарно-очаговая доза
СР степень рекомендаций
ТИН тестикулярная интраэпителиальная неоплазия
ФСГ фолликулстимулирующий гормон
ХГЧ хорионический гонадотропин человека
IMRT (intensive modulated radiation therapy) - интенсивно-модулированная лучевая терапия
IGRT (image guide radiation therapy) управляемая изображениями лучевая терапия
МLC (multi- leaf collimator) мультилепестковый коллиматор
RTOG radiation therapy oncology group
 
Пользователи протокола: врачи урологи-онкологи, лучевые терапевты (радиологи), урологи, врачи общей практики.
 
Категория пациентов: мужчины.
 
Шкала уровня доказательности:
Таблица 1. Уровни доказательности [1]:

Уровень Тип данных
Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований
1b Доказательства, полученные как минимум в 1 рандомизированном  исследовании
Доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования
2b Доказательства, полученные как минимум в 1 хорошо спланированном квази- экспериментальном исследовании другого типа
3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)
4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или кли- нического опыта авторитетных специалистов
 
Таблица 2. Степень рекомендаций [1]:

Степень Основание рекомендаций
А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследова- ний, как минимум 1 из которых было рандомизированным
В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
С Клинические исследования должного качества не  проводились

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


Классификация: (ВОЗ 2004 год с изменениями) [5]:
I. Герминогенные опухоли: 1)   внутриканальцевая герминогенная неоплазия;
2)   семинома (включая опухоли с клетками, синцитиотрофобласта);
3)   сперматоцитная семинома (следует указать имеется ли саркоматозный компонент);
4)   эмбриональная карцинома.
5)   опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль  эндодермального синуса);
6)   полиэмбриома;
7)   хориокарцинома;
8)   тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом);
9)   смешанные опухоли с наличием более 1 гистологического типа(следует указать процентное соотношение каждого компонента):
     а) эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома);
     б) хорионэпителиома и любые другие типы герминогенных опухолей;
      в) другие комбинации.
II. Опухоли стромы полового тяжа/гонадные стромальные опухоли 1)    опухоли из клеток Лейдига
2)   злокачественные опухоли из клеток Лейдига
3)   опухоль из сустентоцитов (клеток Сертоли).
     а) вариант с высоким содержанием липидов
     б) склерозирующие
     в) крупноклеточные кальцифицирующие
4)   злокачественные опухоли из клеток Сертоли
5)   гранулезоклеточные  опухоли:
      а) взрослого типа
      б) ювенильного типа
6)  опухоли группы теком-фибром
7)   другие опухоли стромы полового тяжа\гонадные стромальные опухоли.
8)   гонадобластомы – опухоли содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа.
III. Смешанные формы (разные неспецифические стромальные опухоли) Яичниковые эпителиальные опухоли
Опухоли собирательных протоков и сети яичка
Опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифической стромы
 
Классификация TNM (UICC,Международный противораковый союз  2009 год, 7 -е издание) [6] :
Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применяется.
T – первичная опухоль
Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распро­страненность опухоли устанавливается после орхифуни­ку­лэктомии  (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употреб­ляется символ ТX.
рТX  – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).
рТ0  – первичная опухоль не определяется.
рТis – внутриканальцевая герминогенная неоплазия (преинвазивная карцинома, ТИН).
рТ1 – опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку.
рТ2 – опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой или лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки.
рТ3 – опухоль распространяется на семенной канатик.
рТ4 - опухоль распространяется на мошонку.
N – регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)
Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интер­аорто­кавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в одном или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в одном или   нескольких лимфатических узлах от 2 до 5 см в наибольшем измерении.
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
Требования к определению категории pN (патоморфологическая оценка) несколько отличаются от требований к определению категории N.
pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
pN1 - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах.
pN2 - метастазы  от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.
pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
М – отдаленные метастазы
МX – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы
М1а – метастазы в нерегионарных лимфоатических узлах или метастазы в легких.
М1b – отдаленные метастазы в других органах.
S – сывороточные опухолевые маркеры
Sх – исследование уровня сывороточных маркеров недоступно или не проводилось
Sо – уровни  маркеров соотвествуют норме

Таблица 3. Уровни опухолевых маркеров.

Уровень маркеров, S ЛДГ*(Ед/л)   β-ХГ** (мМЕ/мл)   АФП*** (нг/мл)
S1 < 1,5 N и < 5000 и < 1000
S2 1,5–10 N или 5000–50000 или 1000 – 10000
S3 > 10 N или > 50000 или > 10000
*лактатдегидрогеназа;   **β-хорионический гонадотропин;  ***α-фетопротеин.
 
Таблица 4. Распределение по стадиям (Классификация 2009 года).

Стадия 0 рТis N0, M0, S0, Sх
Стадия I pT1–4, N0, M0, Sх
IA pT1, N0, M0, S0
IB pT2–4, N0, M0, S0
IS pT1–4/Тх, N0, M0, S1–3
Стадия II Любая рТ/Тх, N1–3, М0, Sх
IIA pT1–4, N1, M0, S0-1
IIB pT1–4, N2, M0, S0–1
IIC pT1–4, N3, M0, S0–1
Стадия III Любая рТ/Тх, N1–3, М1а, Sх
IIIA pT1–4/Тх, N1–3, M1a, S0–1
IIIB pT1–4/Тх, N1–3, M0–1a, S2
IIIC pT1–4/Тх, N1–3, M0–1a, S3
pT1–4/Тх, N1–3, M1b, S0–3
 
Прогноз. В Таблице 5 указаны группы прогноза, согласно рекомендациям Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG), основанные на прогностических факторах.

Таблица 5. Прогностическая классификация метастатических герминогенных опухолей (IGCCCG) [7,8].

Группа благоприятного прогноза
Несеминомные опухоли (56 % случаев)
5-летняя безрецидивная выживаемость 89 %; 5-летняя общая выживаемость 92 %
Все перечисленные критерии:
локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно
отсутствие нелегочных висцеральных  метастазов
АФП < 1000 нг/мл
ХГЧ < 5000 МЕ/л (1000 нг/мл)
ЛДГ< 1,5 х ВГН
Семинома (90 % случаев)
5-летняя безрецидивная выживаемость 82 %;
 5-летняя общая выживаемость 86 %
Все перечисленные критерии:
любая локализация первичной опухоли
отсутствие нелегочных висцеральных  метастазов
нормальный уровень АФП
любой  уровень ХГЧ
любой   уровень ЛДГ
Группа промежуточного прогноза
Несеминомные опухоли (28 % случаев)
5-летняя безрецидивная выживаемость 75 % 5-летняя общая выживаемость 80 %
Все перечисленные критерии:
• локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно
• отсутствие нелегочных висцеральных  метастазов
• АФП 1000–10 000 нг/мл либо
• ХГЧ 5000–50 000 МЕ/л либо
• ЛДГ 1,5–10 х ВГН*
Семинома (10 % случаев)
5-летняя безрецидивная выживаемость 67 % 5-летняя общая выживаемость 72 %
Любой из следующих критериев:
• любая локализация первичной опухоли
• наличие нелегочных висцеральных метастазов
• нормальный уровень АФП
• любой уровень ХГЧ
• любой уровень ЛДГ
Группа неблагоприятного прогноза
Несеминомные опухоли (16 % случаев)
5-летняя безрецидивная выживаемость 41 % 5-летняя общая выживаемость 48 %
Любой из следующих критериев:
• локализация первичной опухоли в средостении
• наличие нелегочных висцеральных метастазов
• АФП > 10 000 нг/мл, либо
• ХГЧ > 50 000 МЕ/л (10 000 нг/мл), либо
• ЛДГ > 10 х ВГН*
Семинома
Пациенты с семиномой в группу плохого прогноза не включаются
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [2,3]

Жалобы и анамнез:
Может возникнуть в любом возрасте, чаще у молодых мужчин на 3-4 десятилетии их жизни. Предрасполагающие факторы: крипторхизм, травма, гипоплазия и атрофия яичка, нарушение гормонального обмена. Длительное время может развиваться бессимптомно.
Обычно болезнь манифестирует болью, появлением одностороннего образования или случайно обнаруженным образованием в мошонке. Приблизительно в 20% случаев первым симптомом болезни является боль в мошонке, и более 27% пациентов с опухолями яичка могут ощущать локальную боль.        Иногда травма мошонки может способствовать выявлению опухоли яичка. Гинекомастия встречается в 7% случаев и более характерна для несеминомных опухолей. Боль в спине или в боку регистрируется в 11% случаев [2,3].
Приблизительно в 10% случаев опухоль яичка может имитировать орхоэпидидимит, что приводит к отсрочке установления правильного диагноза [2,3]. Поэтому при любых подозрительных случаях необходимо проводить ультразвуковое исследование.
Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине (11%) могут быть связаны с тем, что увеличенные забрюшинные лимфоузлы сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Отеки нижних конечностей обусловлены сдавлением нижней полой вены и блоком лимфатических путей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. При распространении  опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, надкючичные лимфоузлы.

Физикальное обследование: пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза. При осмотре, как правило, кожа мошонки не изменена. Может быть ассиметрия яичек, за счет увеличения в размере пораженной стороны. Иногда можно пропальпировать образование яичка. При любых изменениях со стороны органов мошонки показано УЗИ-исследование.

Лабораторные исследования:
-              Исследование опухолевых маркеров: АФП, ХГЧ, ЛДГ. Определение уровня опухолевых маркеров позволяет диагностировать опухоль яичка на ранней стадии или выявить внегонадное герминогенное новообразование, уточнить гистологическое строение опухоли, определить тактику лечения и оценить его эффективность, способствует раннему выявлению рецидивов опухоли и помогает составить прогноз заболевания. Увеличение этих маркеров наблюдается в 51% случаев всех опухолей яичек. АФП повышен в 50-70%, ХГЧ – у 40-60% пациентов с НГОЯ. ЛДГ – менее специфический маркер, его концентрация пропорциональна объему опухоли. Его уровень может быть повышен у 80% пациентов с отдаленными мтс. Опухолевые маркеры определяют до орхофуникулэктомии (на момент постановки диагноза), затем через 5-7 дней после орхофуникулэктомии для стадирования и определения прогноза. Следует помнить, что в случае наличия у пациента с семиномой повышенного уровня АФП или высокого (>200Ме/мл) уровня ХГЧ, данную опухоль необходимо рассматривать и лечить как несеминомную.

Инструментальные исследования:
Основные инструментальные исследования:
-              УЗИ органов мошонки,
-              МРТ

Дополнительные инструментальные исследования по показаниям:
-              УЗИ, КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости – для вирификации;
-              МРТ органов мошонки: в сложных ситуациях связанных с дифференциальной диагностикой;
-              сканирование костей скелета и МРТ позвоночника при наличии соответствующих симптомов;
-              КТ/МРТ головного мозга при наличии симптомов или у пациентов с метастатической болезнью с множественными метастазами в легких и/или высоким уровнем ХГЧ;
-              рентгенография грудной клетк: по показаниям;
-              ПЭТ КТ  – для обследования больных семиномой при наличии любых резидуальных новообразований через 6 недель и более после окончания химиотерапии с целью определения дальнейшей тактики – наблюдение или продолжение лечения. Не рекомендуется рутинное использование для стадирования рака яичка
-              пункционная биопсия контралатерального яичка и цитологическая или гистологическая верификация диагноза ТИН. Рекомендуется при подозрении на ТИН контралатерального яичка (объем яичка <12мл, крипторхизм в анамнезе или плохом уровне сперматогенеза (шкала Джонсона 1-3). Необязательно проводить биопсию контралатерального яичка у лиц старше 40 лет при отсутствии факторов риска.

Показания для консультации специалистов – консультация узких специалистов по показаниям.
 
Таблица 6. Рекомендуемые методы обследования для стадирования при постановке диагноза [2,3].

Для стадирования рекомендуется
тест рекомендация СР
Сывороточные опухолевые маркеры АФП
ХГЧ
ЛДГ
А
КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза Всем пациентам А
КТ грудной клетки Всем пациентам А
УЗИ яичек (с обеих сторон) Всем пациентам А
Сканирование костей или МРТ позвоночника При наличии симптомов А
Сканирование головного мозга (КТ/МРТ) При наличии симптомов или у пациентов с метастатической болезнью с множественными метастазами в легких и/или высоким уровнем ХГЧ А
Дальнейшие исследования
Исследование фертильности:
Общий тестостерон
ЛГ
ФСГ
Спермограмма
  B
Обсуждение сохранения спермы в «банке спермы» (криоконсервация) со всеми мужчинами до начала лечения рака яичка A
 
Диагностический алгоритм:



Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 7. Дифференциальная диагностика рака яичка [9,3].

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Острый эпидидимоорхит Боль, увеличение в размере яичка Визуальный осмотр, пальпация Гиперемия соответствующей половины мошонки, гипертермия локальная и общая, отсутствие складчатости – отек кожи мошонки, в некоторых ситуациях флюктуация
УЗИ яичек Отсутствие образования в яичке, отек паренхимы, выпот в оболочках яичка
Хронический эпидидимит Пальпируемое образование Визуальный осмотр, пальпация Как правило яички обычных размеров, симметричны, при пальпации придатка отмечается уплотненный болезненный участок придатка
УЗИ яичек Отсутствие образования в яичке, наличие локального увеличения по ходу придатка
Орхит/эпидидимит специфический Увеличение в размере яичка, боль Анализ крови на бруцеллез,
УЗИ яичек
При бруцеллезе сопровождается клиникой основного заболевания, как правило, орхит двухсторонний, положительный анализ на Райта-Хедельсона;
Отсутствие образования в яичке
Увеличение в размере яичка, боль Визуальный осмотр, УЗИ яичек,
Исследование гнойного отделяемого на микобактерии туберкулеза
Часто сопровождается наличием туберкулеза легких в активной фазе, боль бывает редко, часто гнойное воспаление яичка с прорывом через кожу мошонки, по УЗИ картина гнойного воспаления яичка
Гидроцеле Увеличение в размере одной (чаще всего) половины мошонки УЗИ яичек Отсутствие образования в яичке, наличие гидроцеле

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Губка гемостатическая
Активированный уголь (Activated carbon)
Алгелдрат (Algeldrate)
Алтея лекарственного травы экстракт (Althaeae officinalis herbae extract)
Альбумин (Albumin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Аминофиллин (Aminophylline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Атенолол (Atenolol)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисакодил (Bisacodyl)
Блеомицин (Bleomycin)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Верапамил (Verapamil)
Винбластин (Vinblastine)
Винпоцетин (Vinpocetine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Глауцин (Glaucine)
Декстран (Dextran)
Диазепам (Diazepam)
Дигоксин (Digoxin)
Диклофенак (Diclofenac)
Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Dioxotetrahydrooxytetrahydronaphthaline)
Дистигмина бромид (Distigmine bromide)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Дротаверин (Drotaverinum)
Дротаверин (Drotaverinum)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Йод (Iodine)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Коргликон (Corglycon)
Кофеин (Caffeine)
Левоментола раствор в ментил изовалерате (Levomenthol solution in menthyl isovalerate)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Ленограстим (Lenograstim)
Лидокаин (Lidocaine)
Линимент бальзамический (по Вишневскому)
Лоперамид (Loperamide)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Макрогол (Macrogol)
Месна (Mesna)
Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Молграмоcтим (Molgramostim)
Никетамид (Niketamid)
Нистатин (Nystatin)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нитроксолин (Nitroxoline)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Папаверин (Papaverine)
Парацетамол (Paracetamol)
Пипемидовая кислота (Pipemidic acid)
Плазма свежезамороженная
Прокаин (Procaine)
Пропранолол (Propranolol)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Трамадол (Tramadol)
Тримекаин (Trimecaine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фамотидин (Famotidine)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефамандол (Tsefamandol)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эналаприл (Enalapril)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)
Этанол (Ethanol)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
На амбулаторном уровне проводиться диагностика и дифференциальная диагностика рака яичка.
При обнаружения опухоли яичка необходимо провести алгоритм мероприятий (смотреть пункт Диагностика,  диагностический алгоритм), с целью определения распространенности процесса. В дальнейшем показана госпитализация.
 
Немедикаментозное лечение:
·               режим общий;
·               избегать тепловые, физиопроцедуры на органы малого таза.
 
Медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство, лучевая терапия нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение всех опухолей яичка оперативное, удаление первичной опухоли – орхофуникулэктомии, которая играет роль в постановки стадии заболевания.
В случае, сомнения в постановке диагноза рака яичка, проводится хирургическая ревизия с биопсией яичка (энуклеация интрапаренхиматозной опухоли) для гистологической верификации. Исключение составляют угрожающие жизни диссеминированные заболевания. Возможно предварительная химиотерапия, когда клиническая картина не вызывает сомнения в наличии рака яичка и/или отмечается повышение опухолевых маркеров. Орхофуникулэктомия выполняется после стабилизации состояния или в комбинации с удалением остаточных образований после химиотерапии.
Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. Рекомендуется гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
·               гистологическое строение опухоли в соответствие с действующей классификацией ВОЗ. Желательно указание доли каждого компонента опухоли;
·               размеры опухоли;
·               рТ (наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии, распространение в rete testis, оболочки яичка, семенной канатик);
·               рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
·               наличие поражения края резекции семенного канатика (отрицательный результат также должен быть констатирован);
·               наличие лечебного патоморфоза (если ранее проводилась химиотерапия).
Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (табл.8,9). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП,  подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.
 
Таблица –8. Лечение семиномы яичка в зависимости от стадии

Стадия заболевания Методы лечения
Стадия IА (рT1N0M0S0) Радикальная орхофуникулэктомия. Активное наблюдение. 
Стадия I В (pT1–4, N0, M0, S0) Радикальная орхофуникулэктомия. Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC7) или лучевая терапия.
Стадия I С
(pT1–4, N0, M0, S1–3)
Радикальная орхофуникулэктомия. Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC7) или лучевая терапия.
Стадия IIА 
(pT1–4, N1, M0, S0–1)
Радикальная орхофуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIВ 
(pT1–4, N2, M0, S0–1)
Радикальная орхофуникулэктомия. Лучевая терапия и/или ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIС 
(pT1–4, N3, M0, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIIА 
(pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIIВ 
(pT1–4, N1–3, M0–1a,S2)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ.  Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIIС 
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S3
pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей

Таблица –9. Лечение несеминомного рака яичка в зависимости от стадии:
Стадия заболевания Методы лечения
Стадия IА (рT1N0M01 S0) Радикальная орхифуникулэктомия. Активное наблюдение. Риск адаптированное лечение
Стадия IB
(pT2–4, N0, M0, S0)
Радикальная орхифуникулэктомия с НСЗЛАЭ*. Активное наблюдение. ПХТ.
Стадия IS
(pT1–4, N0, M0, S1–3)
Радикальная орхифуникулэктомия с ЗЛАЭ*. Активное наблюдение. ПХТ
Стадия IIА 
(pT1–4, N1, M0, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*.
Стадия IIВ 
(pT1–4, N2, M0, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*.
Стадия IIС 
(pT1–4, N3, M0, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. ЗЛАЭ*.
Стадия IIIА 
(pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
Стадия IIIВ 
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S2)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей.
Стадия IIIС 
(pT1–4, N1–3, M0–1a, S3
pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)
Радикальная орхифуникулэктомия. ПХТ. Удаление резидуальных опухолей
*ЗЛАЭ должна выполняться в специализированном отделении КазНИИОиР (по ВСМП). Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек а также при наличии подготовленных специалистов

Семинома
После проведения процедур по клиническому стадированию, около 15-20% семином в 1 стадии имеют субклинические метастазы, обычно в ретроперитонеальном пространстве (лимфатических узлах) и которые могут привести к рецидиву заболевания после одной только орхофуникулэктомии [10].
У пациентов с низким риском (размер опухоли менее 4 см и отсутствие инвазии в сеть яичка) вероятность рецидива заболевания, находящихся под наблюдением, составляет 6% [2,11].
Таким образом, учитывая малую вероятность развития рецидива заболевания на I стадии семиномы, может быть предложена тактика активного наблюдения. В случае если же существуют риски рецидив, принимается решение о необходимости проведения адъювантного лечения на I стадии семиномы, назначается химиотерапия или лучевая терапия.
Химиотерапия карбоплатином (1 курс в дозе AUC7) может быть рекомендована как альтернатива лучевой терапии и наблюдению (уровень рекомендации А) [2,3.10].
Любое решение должно обсуждаться  с пациентом, с обсуждением преимуществ и недостатков того или иного метода, возможных осложнений и прогноза.

Лучевая терапия семином [12,13]:
I стадия:
После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные  лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. При конвенциальном режиме обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля.
При конформном (3D) облучении, IMRT границы и количество полей определяются в зависимости от обрисованного объема облучения, при индивидуальном планировании. Предлучевая топометрическая подготовка к объемному облучению базируется  на специально проводимых рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных, антропометрических и других методах исследования. Она определяет объем облучаемых тканей, его глубину расположения в теле больного и соотношение с окружающими органами и тканями. На основании полученных результатов определяются поля облучения. Это достигается с помощью пространственного изображения в 3-х плоскостях. Проводится КТ-сканирование с шагом в 2-3,5мм, что позволяет получить более четкое изображение опухоли, ближайших тканей.
Этапы предлучевой подготовки должны включать в себя:
1) иммобилизацию пациента;
2) симуляцию c вынесением опорных точек;
3) получение КТ и МРТ срезов области подлежащей облучению при идентичных условиях с переносом их в систему дозиметрического планирования;
4) контурирование мишени и критических органов, реконструкция объемного 3-D виртуального изображения анатомических структур, попадающих в зону облучения, а также самой опухоли с сопоставлением их образов с данными КТ и МРТ томограмм;
5) виртуальное дозиметрическое планирование с формированием защитных блоков с помощью встроенных защитных лепестков симулятора;
6) верификация плана на симуляторе и линейном ускорителе с применением MLC;
7) контроль качества облучения.
При всех высокотехнологичных методиках лучевой терапии рекомендуется применение IGRT – методики контроля облучения с помощью получения изображений и подготовки пациента. Возможны варианты сопоставления с помощью портальных, дигитальных снимков и проведения КТ непосредственно на аппарате линейного ускорителя электронов, оснащенного соответствующим образом. Позволяет сравнивать облучаемое и смоделированные поля и корректировать отклонения, если они превышают 5 мм. Осуществляется для более точной доставки дозы в объем облучения.
Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТXI, нижняя – по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфати­ческие узлы в области почечной ножки на одноимен­ной стороне. Внутривенная урограмма важна для точ­ного очерчивания такого поля. Для предупреждения возможного переоблучения почек после подведения к опухолевым узлам дозы 20Гр рекомендуется проводить повторное топометрическое исследование с целью определения возможной ширины полей и экранирования почек с помощью свинцовых блоков.
Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей – 8–10см.          Подвздошные по­ля – по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения – 6–8см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5–1см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного. Суммарная очаговая доза 20- 30Гр (РОД – 1,8–2Гр). Блоками защищают головку бедра, контр­алатеральное яичко. Контр­алате­раль­ное яичко должно быть защищено от рас­сеянного излучения свинцовой плас­тинкой толщиной 1см.
Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:
– наличие опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика;
– опухолевая инфильтрация общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки;
– орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом;
– в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.
Профилактическое облучение средостения не показано.

IIА и В стадии [2, 14, 15, 16]:
Незначительно увеличенные ретроперитонеальные лимфатические узлы <2см у пациентов без повышения опухолевых маркеров могут вызывать диагностические проблемы. Это могут быть доброкачественные лимфоузлы или метатстазы. Период наблюдения в 8 недель с повторным стадированием, если биопсия подтверждает метастатическое заболевание. Лечение в данной ситуации не должно быть инициировано, пока однозначно не будет подтверждено наличие метатстазов (например, рсот лимфоузлов или позитивная биопсия).
Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6–18МэВ. Доза лучевой терапии – 30Гр плюс локально на пораженные зоны 6–10Гр до СОД 36–40Гр. 
В качестве альтернативы может быть использоавна химиотерапия 3 курса BEP или 4 курса EP, если есть противопоказания для назначения блеомицина.
Рандомизированных исследований, сравнивающих радиотерапию и химиотерапию не было.
В случае наличия остаточных образований необходимо рассмотреть вопрос о необходимости их удаления.

IICIII стадии [2,17]:
Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР, больным с промежуточным прогнозом – 4 курса ВЕР.
При достижении полной регрессии опухоли проводится наблюдение. В тех случаях, когда имеется резидуальная опухоль, показано ее удаление. При наличии опухолевой ткани в удаленном материале рекомендуется проведение двух курсов VIP (см. Приложение).
В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка.


Несеминомные опухоли:
Свыше 30% несеминомных герминогенных опухолей яичка в клинической стадии I имеют субклинические метатстазы и могут приводить к рецидиву заболевания [2,3]. Поэтому дальнейшая тактика лечения с описанием преимуществ и недостатков адъювантного лечения должно обсуждаться с пациентом.
При I стадии несеминомных опухолях могут быть предложены слдеующие варианты лечения: наблюдение, адъювантная химиотерапия, риск адаптированное лечение, забрюшинная лимфаденэктомия.

I стадия:
Наблюдение (выжидательная тактика) возможно для IA стадии. Причина заключается в том, что своевременно выявленные рецидивы высокочувствительны к химиотерапии и излечимы в 95% случаев [18,19]. При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР.
У пациентов с I стадией несеминомных опухолей риск развития рецидива заболевания составляет 14-48% в течении 2-х лет после орхофуникулэктомии. Ранее, с 1996 года, в качестве адъювантной химиотерапии использовалось 2 курса химиотерапии по схеме BEP [20,21]. В последующем, в 2008 году, GTSG (Немецкая Группа по Исследованию Рака Яичка) доложила рандомизированное исследование по сравнению нервсберегающей ЗЛАЭ и одним курсом химиотерапии по схеме BEP в качестве адъювантной терапии в I стадиии несеминомных опухолей независимо от риска (сосудистой инвазии). Адъювантная химиотерапия значимо увеличило 2-х летнюю безрецидивную выживаемость до 99,41%, в сравнении с нервсберегающей ЗЛАЭ, при которой 2-х летняя безрецидивная выживаемость достигла 92,37%. Таким образом, на сегодняшний день в качестве адъювантного лечение может быть  предложен один курс химиотерапии по схеме BEP [22].
Риск-адаптированное лечение используется как альтернатива наблюдению I стадиии несеминомных опухолей. Риск адаптированное лечение основано на наличии такого фактора риска как сосудистая инвазия опухоли, выявленная в ходе гистологического исследования удаленного яичка. Таким образом, при наличии данного фактора риска рекомендуется назначить адъювантную химиотерапию (1 курс по схеме BEP) , а при отсутствии – наблюдение. В случаях развития рецидивов после 1 курса BEP рекомендуется 3 курса BEP [20,21,23,24].
После выполнения орхифуникулэктомии и морфо­логического подтверждения диагноза одним из стандартных подходов является выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ), при которой единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами  вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. При неувеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НСЗЛАЭ). Нерво­сбе­регающая лимфаденэктомия представляет собой моди­фицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция [22,25,26].
Если после ЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли и/или при обнаружении метастазов в забрюшинных лимфатических узлах дальнейшая тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания.

IIА и В стадии:
Общепринято, при распространенных случаях лечение должно начинаться с назначения химотерапии, за исключением стадии IIA несеминомных опухолей яичка и зрелой тератомы без повышенных уровней опухолевых маркеров.  В стадии IIA несеминомных опухолей может быть предложена следующая тактика. А) При позитивных опухолевых маркерах назначают 3 курса химиотерапии по схеме BEP, в случае остаточных опухолей проводится их удаление. В) При отрицательных маркерах назначается либо НСЗЛАЭ (в дальнейшем либо наблюдение или 2 курса BEP), либо наблюдение.
Стандартным подходом является  трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. При выявлении метастазов в рамках рN1 возможно ограничиться хирургическим вмешательством. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85–90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как рN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР [27,28,29].
При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения.

IIС–III стадии:
После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом [30,31]. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы.
Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатин содержащие схемы ифосфамида и винбластина [32].

Риск адаптированное лечение у пациентов с клинической стадией 1 при несеминомных опухолях (схема-2)


Медикаментозное лечение

Режимы химиотерапии
Схемы комбинированной химиотерапии, наиболее часто используемые при лечении больных с герминогенными опухолями яичка

Лечебные схемы I линии:
ЕР: Повторение циклов каждые 3 нед.
4 курса с 3-недельным интервалом для больных с хорошим прогнозом (при противопоказаниях к блеомицину)

Цисплатин 20мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1,2,3,4,5-й дни
Этопозид 100мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1,2,3,4, 5-й дни
 
ВЕР: Повторение циклов каждые 3 нед
3 курса – благоприятный прогноз
4 курса – промежуточный прогноз

Цисплатин 20 мг/м2, в/в капельно (в течении 40 минут) ежедневно в 1,2,3,4,5-й дни
Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно ежедневно в 1,2,3,4,5-й дни
Блеомицин 30 мг в/в (2-20минут; 1,3,5 дни) или в/м 1 раз в неделю течение 12 нед
 
Лечебные схемы II линии:
 I: Повторение цикла каждые 3 нед.
 4 курса – промежуточный/неблагоприятный прогноз (может использоваться при противопоказаниях к блеомицину как альтернатива BEP)

Этопозид 75 мг/м2, в/в (40 минут) 1,2,3,4, 5-й дни
Ифосфамид 1,2 г/м2 в/в капельно (1-2 часа) 1,2,3,4,5 дни +
Месна 800мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4ч и 8ч после его инфузии 1,2,3,4,5 дни
Цисплатин 20 мг/м2 в/в капельно (1 час) 1,2,3,4,5-й дни
 
Vе: Повторение цикла каждые 21 день. Гидратация 0,9% раствором натрия хлорида для достижения диуреза 100мл/ч до окончания химиотерапии, контроль электролитов и магния.
4 курса – стандартный режим второй  линии

Винбластин 0,11мг/кг в/в струйно, 1-й и 2-й дни
Ифосфамид 1200 мг/м2, в/в (60-120-минутная инфузия) в 1,2,3,4,5-й дни
Месна 800 мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4 и 8ч после его инфузии в 1,2,3,4,5-й дни
Цисплатин 20 мг/м2  в/в (1 час) 1,2,3,4,5-й дни
Филграстим 5 мкг/кг п/к, 6-15дни
 
TIP: Повторение цикла  каждые 21 день.
4 курса – стандартный режим второй  линии

Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-й день
Ифосфамид 1200 мг/м2 в/в (30-60-минутная инфузия) в 1,2,3,4,5 дни
Месна 800 мг в/в струйно до введения ифосфамида, через 4 и 8ч после его инфузии в 1,2,3,4,5-й дни
Цисплатин 20 мг/м2  в/в (30-60-минутная инфузия)  1,2,3,4,5-й дни
Филграстим 5 мкг/кг п/к, 6-15дни
 
Лечебные схемы III линии:
TGO: 4 курса

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в 1,8 дни
Гемцитабин 800 мг/м2 в/в (30-минутная инфузия) в 1,8 дни
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в (120 мин) в 1 день
 
GemOX: 4 курса

Гемцитабин 800 мг/м2 в/в (30-минутная инфузия) в 1,8 дни
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в (120 мин) в 1 день
 

Тактика наблюдения за больными:
Ряд рандомизированных исследований приводят следующие рекомендации по наблюдению [2].
 
Таблица 10. Рекомендуемый минимум обследований после выбора стратегии активного наблюдения при несеминомных опухолях яичка I стадии (выжидательная тактика).

Процедура Год
1-й 2-й 3-й 4-5-й
Физикальное обследование 4 раза 4 раза 4 раза раз в год
Опухолевые маркеры 4 раза 4 раза 4 раза раз в год
Рентгенография
грудной клетки
2 раза 2 раза 2 раза 2 раза
КТ брюшной по­лости и малого таза дважды (через 3 и 12 месяцев) 1раз в 24 месяца 1 в 36 месяцев  
 
Таблица 11. Рекомендуемый режим наблюдения после ЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии.
Процедура Год
1-3-й 4-5-й 6-10
Физикальное обследование 4 раза 1 раз в год 1 раз в год
Опухолевые маркеры 4 раза 1 раз в год 1 раз в год
Рентгенография
грудной клетки
2 раза По показаниям (нет необходимости в выполнении исследования)
КТ брюшной по­лости и малого таза 1 раз в год По показаниям (нет необходимости в выполнении исследования)
 
Таблица 12. Наблюдение после орхиэктомии, лучевой терапии или химиотерапии при семиноме I стадии.
Процедура Годы
1-й 2-й 3-5-й
Физикальное обследование 3 раза 3 раза раз в год
Опухолевые маркеры 3раза 3 раза раз в год
Рентгенография грудной клетки 2 раза 2 раза  
КТ брюшной полости и малого таза 2 раза 2 раза в 36 и 60 месяцев
 
Таблица 13. Рекомендуемый минимум обследований при метастатическом процессе у больных с семиномой и несеминомными метастатическими опухолями.

Процедура Год
1-й 2-й 3-5-й В последую­щем
Физикальное обследование 4 раза 4 раза 2 раза раз в год
Опухолевые маркеры 4 раза 4 раза 2 раза раз в год
Рентгенография грудной клет­ки 4 раза 4 раза 2 раза год  раз в год
КТ брюшной полостиа, б 2 раза 2 раза раз в год По показа­ниям
КТ грудной клетки раз в год раз в год раз в год
КТ головного мозга раз в год раз в год раз в год
апосле ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания;
бпосле первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года.
 
Таблица 14. Наблюдение при семиноме в стадии IIА–IIВ после лучевой терапии.

Процедура Год
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й >5
Физикальное обследование 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза 2 раза раз в год
Опухолевые маркеры 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза 2 раза раз в год
Рентгено­графия грудной клет­ки 6 раз 4 раза 3 раза 2 раза 2 раза раз в год
КТ брюшной полости и таза1                               
                                  по показа­ниям
КТ грудной клетки2
1исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только по показаниям;
2только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы
 
Таблица 15. Наблюдение при распространенных  несеминомных опухолях яичка и семиноме.

Про­це­ду­ра Год
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й В по­следую­щем
Фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние Раз в ме­сяц Раз в 2 ме­ся­ца 4 раза 3 раза 2 раза раз в год
Опу­хо­ле­вые мар­ке­ры Раз в ме­сяц Раз в 2 ме­ся­ца 4 раза 3 раза 2 раза раз в год
Рент­ге­но­гра­фия груд­ной клет­ки Раз в ме­сяц Раз в 2 ме­ся­ца 4 раза 3 раза 2 раза раз в год
КТ брюш­ной по­лос­ти1,2  
                                   по по­ка­за­ни­ям
КТ груд­ной клет­ки2,3
КТ го­лов­но­го моз­га4
1КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве;
2если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться;
3КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого;
4у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС.


Перечень основных медикаментов и дополнительных медикаментов: 

№ п/п МНН препарата Доза, суточная доза УД
Аналгетики
1. Кеторолак трометамин 1 мл А
2. Кетопрофен 1 мл А
3. Диклофенак натрия 2 мл В
4. Трамадол 1 мл А
Спазмолитики
6. Дротаверин гидрохлорид 2 мл А
7. Аминофиллин 2,4%-5мл А
Местно анестезирующие средства
8. Новокаин 0,25% 2 мл, 2-10 мл А
9. Лидокаин 2% 2 мл А
При лейкопении (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
10. Ленограстим 1 мл А
11. Молграмостим* 1 мл А
Антианемические препараты
12. Железа (III)-гидроксид декстран 100-200 мг Fe (2-4 мл), 1 раз в день, 2-3 раза в неделю в/в а разведении или в/м А
13. Железа (III)-гидроксид полиизомальтозат 50 мг/мл А
14. Эпоэтин альфа 0,3 мл (3000 ЕД); 0,4 мл (4000 ЕД); 0,5 мл (1000 и 2000 ЕД) и 1 мл (10000 ЕД), 30—100 ЕД/кг 3 раза в неделю А

Перечень дополнительных медикаментов:
№ п/п МНН препарата  Доза, суточная доза УД
Антибактериальные препараты (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
1. Амоксициллин 375 мг А
2. Сульфаметоксазол* 480 мг В
 
3.
Цефалоспорины 1-го поколения:
Цефазолин
 
 
1 гр
 
 
В
 
4.
5.
Цефалоспорины 2-го поколения:
Цефамандол
Цефуроксим
 
 
1 гр
750 мг
 
 
В
В
 
6.
7.
Цефалоспорины 3-го поколения:
Цефтриаксон
Цефтазидим
 
 
1 гр
1 гр
 
 
В
В
 
8.
9.
Фторхинолоны:
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
 
100 мл
100 мл
 
В
В
10. Метронидазол 100 мл В
Противогрибковые  
11. Флуконазол (кап) №2х150 мг, 1 упаковка В
12. Нистатин (таб) 500 тыс. ЕД, №20 В
Растворы для инфузий  
14. Декстран  400 мл А
15. Альбумин 10 % 200 мл А
18. Аминоплазмаль 500 мл А
Аналгетики  
19. Тримеперидин 20% -1мл А
20. Дротаверин гидрохлорид 2 мл В
Спазмолитики  
21. Сульфат магния 25%-5 мл А
Средства влияющие на АД (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
22. Папаверин* 2%-2 мл А
23. Эналаприла малеат 5 мг, 2 таб. А
24. Кофеин                                       1 м А
Сердечные препараты  
25. Пропранолол 40 мг, 3 таб. В
26. Корглюкон 0,06% - 1мл А
27. Никетамид 2 мл А
28. Верапамил гидрохлорид 2,5мг-2мл А
29. Левоментола раствор в ментил изовалерате 0,06 мг, 2-3 таб. В
30. Нитроглицирин 0,15мг, 2-3 таб. А
31. Изосорбит динитрат 10 мл А
32. Атенолол №20 А
34. Дигоксин 0,25 мг А
Бронхолитики  
35. Глауцин гидробромид 100 мл, 5мг № 3 А
36. Мукалтин №10, 3 таб. А
Препараты Ca  
37. Глюканат кальция 10% х5 мл, 40 мл А
38. Кальция хлорид 10% -5 мл, 40 мл А
39. Колекальциферол 100 таб., 9 таб. А
Препараты влияющие на микроцилкуляцию   
40. Винпоцетин 2 мл А
Противорвотные  
41. метоклопрамид 2 мл В
42. Метоклопрамид гидрохлорид 2 мл В
Седативные средства  
43. Диазепам 2 мл А
Мази  
44. Вишневского 50 мг В
45. Метронидазол (желе) 100 мг В
46. Оксолиновая 25 гр В
47. Метилурациловая 25 гр В
Слабительные средства  
48. Бисакодил 20 мг, 4 таб. В
49. Макрогол 4000 №4 пак. В
Вяжущие средства  
50. Лоперамид 25 таб, 2 кап А
51. Алюминия гидроксид+магний гидроксид 25 пак, 5 мл, № 3 А
Местно анестезирующие средства (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
52. Тримекаин* 2% 2 мл А
Гемостатические средства  
53. Губка гемостатическая коллагеновая 1шт, 3 шт
 
В
54. Аминокапроновая к-та 10%
 
100 мл А
55. Этамзилат 2% 2 мл А
Препараты крови  
56. Эритроцитарная масса по показаниям
57. СЗП по показаниям
Ингибитор ацетилхолинэстеразы длительного действия (NB! * применять после регистрации на территории РК)  
58.        Дистигмина бромид* 1 мл В
Мазевые и масляные срва  
59. Левомиколь (хлорамфеникол) 50 мг В
60. Синтомициновая(хлорамфеникол) 25 мг В
Жаропонижающие ср-ва  
61. ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, 2 таб. А
62. парацетамол 0,2 гр, 1-2 таб. А
Уросептики  
63. Пипемидовая кислота 30 кап, В
64. Нитроксолин 50 таб. В
Желудочные препараты  
65. фамотидин 2 мл, 1 таб. В
66. Алмагель (суспензия) 200 мл, 5 мл № 3 А
Подготовка кишечника к исследованию  
67. Макрогол 4000 2 пакетика, от 2-4 пакетика А
68. Активированный уголь 5 таб., 5-10 таб. А
Мочегонные ср-ва  
70. Фуросемид 1% 2 мл А
При анемии  
71. железа (III) гидроксид полимальтозат) 2 мл А
Дезинфецирующие средства  
72. Дезэффект 2,5%, 50 мл
73. Йод 3%-10 мл, 20 мл
74. Бриллиантовая зелень на спиртовом растворе 10 мл, 2 мл
75. Спирт этиловый 96%, 20 мл
Антигистаминные       
76. Дифенгидрамин 1%-1,0 А
77. Хлорапирамин 2 мл А


Хирургическое вмешательство

Название операции:
·               орхофуникулэктомия.
Показание:
·               наличие злокачественной опухоли яичка
Противопоказание:
·               Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни диссеминированные заболевания.
Методика проведения:
Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца – орхифуникулэктомия. Недопустимо выполнение только орхиэктомии, но если по каким-то причинам она выполнена, необходимо произвести еще и операцию по удалению семенного канатика. При проведении лечебно-диагностических операций, при обнаружении доброкачественных опухолей яичка, малых размеров возможно проведение органосохранных операций в виде вылущивания данных образований с последующим гистологическим исследованием.
 

Название операции:
·               ЗЛАЭ – забрюшинная лимфаденэктомия (забрюшинная лимфодиссекция)
Показание:
·               несеминомные опухоли яичка IB, IS стадии группы высокого риска, которые не хотят получать адъювантную химиотерапию. В данной ситуации должна проводится нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия;
·               в качестве этапа комбинированного или комплексного лечения несеминомных опухолей яичка II стадии
Противопоказание:
·               Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни диссеминированные заболевания.
Методика проведения:
Объем лимфодиссекции определяется размерами и локализацией остаточных опухолевых масс. При поражении забрюшинных лимфоузлов, располагающихся латеральнее аортокавального промежутка, как правило, выполняется односторонняя ЗЛАЭ. При поражении лимфатических узлов, локализующихся за пределами указанных зон, выполняется двухсторонняя ЗЛАЭ.
Границы полной билатеральной ЗЛАЭ: латерально - мочеточники, сверху – уровень почечной ножки, снизу на стороне расположения первичной опухоли – уровень бифуркации общей подвздошной артерии, снизу с контралатеральной стороны - уровень пересечения общей подвздошной артерии с мочеточником. Односторонняя ЗЛАЭ слева выполняется от уровня почечных сосудов сверху до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии снизу, медиально – передняя поверхность аорты, латерально - левый мочеточник. Верхняя и нижняя границы односторонней ЗЛАЭ справа были аналогичны; медиально лимфодиссекция производится по передней поверхности нижней полой вены, латерально – до правого мочеточника. При распространении опухолевого процесса за пределы указанных границ, производится расширение области лимфодиссекции.
 
Методика следующая. Брюшная полость вскрывается срединным разрезом от мечевидного отростка грудины до симфиза. Париетальную брюшину рассекают между аортой и нижней полой веной вверх до уровня почечных сосудов, вниз - до промонториума и далее над подвздошными сосудами. При больших размерах забрюшинных метастазов задний листок париетальной брюшины рассекают вдоль ободочной кишки от связки Трейца до слепой кишки. Далее разрез продлевают, огибая купол слепой кишки, вверх, параллельно латеральному краю восходящей ободочной кишки к отверстию Винслоу. Производят мобилизацию ободочной кишки. Обнажают забрюшинное пространство.
При левосторонней локализации метастазов производят мобилизацию левой почечной вены. Левую яичковую и поясничные вены перевязывают и пересекают. Ткани, расположенные на аорте под верхней брыжеечной артерией рассекают и мобилизуют латерально до появления почечных артерий с обеих сторон. Производили мобилизацию левой почечной артерии до почечного синуса. Левый мочеточник выделяют до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Ткань, расположенная кпереди от аорты, рассекают книзу от левой почечной артерии до основания нижней брыжеечной артерии. При выполнении односторонней лимфаденэктомии уровень отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты является нижней границей диссекции. При двухсторонней лимфаденэктомии нижнюю брыжеечную артерию перевязывают у места отхождения от аорты. Ткани над аортой рассекают вниз, далее разрез продлевают на левую общую подвздошную артерию до ее бифуркации. Поясничные артерии перевязывают и пересекают. При полной билатеральной лимфаденэктомии диссекцию продолжают над левой почечной веной к полой вене и далее - на противоположную сторону - до медиальной поверхности правого мочеточника. Затем мобилизуют лимфоузлы с окружающими тканями ниже, до места пересечения мочеточника с правой общей подвздошной артерией. Удаляют клетчатку с передней поверхности нижней полой вены. При односторонней лимфаденэктомии ткани пересекают медиальнее отхождения правой яичковой вены, на 1-2 см дисталънее уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. Медиальную поверхность нижней полой вены скелетезируют. Производят пересечение верхней границы диссекции. Лимфатические узлы удаляют единым блоком с окружающей жировой клетчаткой. При правосторонней локализации опухолевых узлов диссекция начинается так же. При односторонней лимфаденэктомии нижняя полая вена скелетизируется полностью, удаляют клетчатку с лимфоузлами между нижней полой веной и аортой и с передней поверхности последней до уровня нижней брыжеечной артерии. В случаях инвазии опухоли в стенку аорты, нижней полой вены произведят резекцию и протезирование их синтетическими протезами.
 

Название операции:
•        Удаление резидуальных опухолей
Показание:
•        наличие остаточных опухолей после проведения химио-, лучевой терапии
Противопоказание:
•        Тяжелое общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, по которым противопоказано проведение оперативных вмешательств; угрожающие жизни диссеминированные заболевания.
Тактика:
У больных семиномой резидуальная опухоль не требует первичного удаления независимо от размеров. Вместо этого рекомендуются регулярные радиологический контроль новообразования и определение уровня маркеров. При размере остаточной опухоли >3см рекомендовано выполнение ПЭТ не ранее чем через 7 недель после завершения химиотерапии. Хирургическое удаление аактивной резидуальной опухоли с возможным сохранением функции эякуляции должно проводится в специализированных центрах.
При прогрессировании показано лечение рецидива (химиотерапия, операция, лучевая терапия). У пациентов с одновременным повышением ХГЧ при прогрессии семиномы после первой линии химиотерапии необходимо проводить повторную химиотерапию (или лучевую терапию при очень небольшом объеме рецидивной опухоли). Пациентам с прогрессией без подъема ХГЧ перед началом повторной химиотерапии необходимо выполнять гистологическую верификацию (например, с помощью биопсии или открытой операции).
Пациенты с НГОЯ, достигшие полной ремиссии после химиотерапии (отсутствие признаков заболевания), не нуждаются в операции. При наличии радиологически определяемой резидуальной опухоли на фоне нормальных уровней маркеров показано хирургическое лечение. У пациентов с остаточными очагами <1 см все же сохраняется риск наличия резидуальной опухоли или тератомы, хотя роль хирургического лечения в этой ситуации обсуждается. При сохраняющемся большом объеме забрюшинных лимфатических узлов показано удаление всех тканей из зон первичного метастазирования в течение 4–6 нед после окончания химиотерапии. Следует по возможности выполнять нервосберегающие операции.
После проведенной индукционной химиотерапии по программе ВЕР в резецированной опухоли морфологически в 10 % случаев обнаруживается жизнеспособная злокачественная герминогенная опухоль, в 50 % – зрелая тератома и в 40 % – некроз и склероз. К настоящему моменту не существует методов визуализации, включая ФДГ-ПЭТ, или прогностической модели, способных предсказать гистологическое строение резидуальных очагов НГОЯ. Поэтому при объеме резидуальной опухоли >1 см ее удаление показано всем больным.
 
Дальнейшее ведение:
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
·               определение онкомаркеров в динамике (АФП, ХГЧ, ЛДГ);
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных л/узлов;
·               КТ  органов брюшной полости, забрюшинного пространства, легких и средостенья;
·               УЗИ мошонки.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
·                   полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель;
·                   частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
·                   прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
·                   стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%,  и увеличение более чем на 20%.

Сроки наблюдения:
·               первые полгода – ежемесячно;
·               вторые полгода – через 1,-2 месяца;
·               второй год – через 3-4 месяца;
·               с третьего по пятый годы – через-6 месяцев;
·               после пяти лет – через 6-12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
·               «ответ опухоли» – регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме физического состояния больного включает психологическое, эмоциональное и социальное функционирование человека.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:      
·             наличие у больного с-г яичка (либо образования яичка, требующее хирургической ревизии), подлежащего специализированному лечению.

Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Phillips, B., et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Update by Jeremy Howick March 2009 2) Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2016-2017 гг/ http://www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/. 3) Клиническое руководство по «Онкологии» Алматы 2016 год, под редакцией Нургазиева К.Ш. 4) Nigam, M., et al. Increasing incidence of testicular cancer in the United States and Europe between 1992 and 2009. World J Urol, 2014 5) Eble J.N., et al. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs – WHO histological classification of testis tumours. IARC Press, 2004. 218: 212 6) Sobin L.H., et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer, 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 7) Mead, G.M., et al. The International Germ Cell Consensus Classification^ a new prognostic factor-based staging classification for metastatic germ cell tumours. Clin Oncol (R Coll Radiol), 1997.9:207. 8) Sheinfeld J., et al. Management of postchemotherapy residual masses in advanced germ cell tumours. Urol Clin North Am 1997: 18 9) «Клиническая онкоурология» под редакцией Б.П. Матвеева (Москва, 2011 год) 10) Aparicio, J., et al. Multicenter Study evaluating a dual policy of postorchiectomy surveillance and selective adjuvant single-agent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma. Ann Oncol, 2003. 14: 867 11) Aparicio, J., et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma: a new nomogram derived from three consecutive, risk-adapted studies from the Spanish Germ Cell Cancer group (SGCCG). Ann Oncol, 2014. 25: 2173. 12) Fossa, S.D.,et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working Group. J Clin Oncol, 1999. 17: 1146. 13) Jones, W.G., et al. A randomized trial of two radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I seminoma (MRC TE 18). Eur J Cancer, 2001. 37. 14) Classen, J., et al. Radiotherapy for stage IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial . J Clin Oncol, 2003. 21: 1101 15) Chung, P.W., et al. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol, 2004. 45: 754 16) Garcia-del-Muro, X., et al. Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma: Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol, 2008. 26: 5416 17) Beyer, J., et al. [Chemotherapy for germ cell cancer]. Urologe A, 2004. 43: 1507 18) Read, G., et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. J Clin oncol, 1992. 10: 1762. 19) Klepp, O., et al. Prognostic factors in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: multivariate analysis of a prospective multicenter study. J Clin Oncol, 1990. 8: 509 20) Cullen, M.H., et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol, 1996. 14: 1106 21) Pont, J., et al. Adjuvant chemotherapy for high-risk clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. J Clin Oncol, 1996. 14: 441 22) Albers, P., et al. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO Trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol, 2008. 26: 2966 23) Chevreau, C., et al. Long-term efficacy of two cycles of BEP regimen in high-risk stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors with embryonal carcinoma and/or vascular invasion. Eur Urol, 2004. 46:209 24) Tandstad, T., et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the SWENOTECA management program. J Clin Oncol, 2008. 26: 2966 25) Heidenreich, A., et al. Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J.Urol. 2003. 169: 1710 26) Nicolai, N., et al. Retroperitoneal lymph node dissection with no adjuvant chemotherapy in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors: long-term outcome and analysis of risk factors of recurrence. Eur urol, 2010. 58: 912 27) Weissbach, L., et al. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B nonseminomatous germ cell tumors? Results of a prospective multicenter trial including quality of life assessment. Eur Urol, 2000. 37: 582 28) Williams, S.D., et al. Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med, 1987. 317: 1433. 29) Horwich, A., et al. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol, 1994. 151: 72. 30) de Wit, R. Refining the optimal chemotherapy regimen in good prognosis germ cell cancer: interpretation of the current body of knowledge. J Clin Oncol, 2007. 25: 4346. 31) Beyer, J., et al. [Chemotherapy for germ cell cancer]. Urologe A, 2004. 43: 1507 32) Thibault, C., et al. Compliance with guidelines and correlation with outcome in patients with advanced germ-cell tumours. Eur J Cancer, 2014. 50: 1284. 33) Клинические рекомендации ESMO (утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO, 2016 года); 34) Журнал Онкоурология 2005г-20017, Ежеквартальный научно-практический журнал 35) Клинические рекомендации ESTRO-2016 36) Клинические рекомендации ASTRO-2016

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, руководитель центра онкоурологии РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
2)           Ишкинин Евгений Иванович – врач радиолог, центра онкоурологии РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
3)           Темиргалиев Галымжан Абаевич – врач онколог ГКП на ПХВ «Павлодарский онкологический диспансер».
4)           Абдрахманов Рамиль Зуфарович – заведующий дневного стационара-химиотерапии-1
5)           Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики Казахстанско-Российский медицинский университет.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх