Войти

Запор (K59.0)

функциональный запор

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Запор (K59.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Термин "запор" или "констипация" происходит от латинского  constipatio (синоним –  obstipatio), в дословном переводе – скопление. 

Запором принято считать хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, которая сопровождается чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества кала повышенной твердости.

Следует различать запор как симптом какого-либо заболевания и функциональный запор.

Функциональным называется хронический запор, патогенез которого не связан с известными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника. При функциональном запоре, по критериям международных экспертов (Римские критерии III, 2006), присутствуют два или более из числа следующих признаков:
- редкая эвакуация содержимого кишечника (менее трех дефекаций в неделю);
- отхождение при дефекации малого количества кала (< 35 г/сут.);
- отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу "овечьего", травмирующего область заднепроходного отверстия (при этом признак встречается чаще, чем в четверти актов дефекации);
- отсутствие чувства полного опорожнения кишечника (признак встречается чаще, чем в четверти актов дефекации);
- ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);
- не менее 25 % времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще чем в четверти актов дефекации).

Запор считается функциональным при следующих условиях:
- симптомы возникли по меньшей мере за шесть месяцев до момента диагностики;
- симптомы сохраняются на протяжении по меньшей мере трех последних месяцев до момента диагностики (не обязательно непрерывных);
- отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника;
- редкое появление самостоятельного стула (без использования слабительных средств). 

Термином "хронический запор" в педиатрии обозначают стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки продолжительностью более трех месяцев, с частотой стула менее трех раз в неделю (для детей до трех лет – менее шести раз в неделю), с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, с ощущением "неполного опорожнения кишки".
 
Согласно Римским критериям III (2006), в соответствующей рубрике (литеры G и H) различают следующие функциональные расстройства кишечника:
1. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0–3 года) - G:
- младенческая колика - G4;
- функциональная диарея - G5;
- младенческая дисхезия - G6;
- функциональный запор - G7.
2. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет) - H:
- синдром раздраженной кишки - H2b;
- функциональный запор - H3а.

Примечание. Согласно МКБ-10, в соответствующих рубриках традиционно различают запор при синдроме раздраженного кишечника (см. К58 и K58.9 - "Синдром раздраженного кишечника без диареи") и собственно функциональные запоры (К59.0).

Из данной подрубрики исключено:
- "Изменения в деятельности кишечника" - R19.4;
- расстройства желудка (K31.- "Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки");
- "Синдром раздраженного кишечника без диареи" - K58.9;
- "Нарушения всасывания в кишечнике" - K90.- ;
- "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" - F45.3.

Классификация


Существует много подходов к классификации запоров. 

С практической и клинической  точки зрения важно учитывать следующее разделение:

1. По длительности запоров:
- острый - до 3 месяцев;
- хронический - больше 3 месяцев.

2. По типу моторных нарушений толстой кишки функциональные запоры разделяют на следующие типы:
- гиперсегментарный, гиперкинетический;
- гипо- и атонический.

Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации:

1. Компенсированная стадия:
- запоры по 2-3 дня;
- сохранены позывы на дефекацию;
- отсутствуют боли в животе и вздутие живота;
- запоры корригируются диетой.

2. Субкомпенсированная стадия:
- запоры по 3-7 дней;
- дефекация после слабительных;
- могут присутствовать боли в животе и вздутие живота.

3. Декомпенсированная стадия:
- запоры свыше 7 дней;
- отсутствуют позывы на дефекацию;
- боли в животе и вздутие живота;
- каловая интоксикация;
- запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Этиология и патогенез


Основные причины развития функционального запора:
1. Алиментарные: недостаток балластных веществ и жидкости в рационе, малый объем пищи.
2. Лекарственные: прием холинолитиков, антидепрессантов, опиатов, мочегонных препаратов, нейролептиков и пр.).
3. Эндокринные: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, менопауза.
4. Психогенные: в качестве симптома психических заболеваний, реакции на неблагоприятные условия для опорожнения кишечника.
5. Неврогенные: паркинсонизм, рассеянный склероз, спинальные расстройства.
6. Токсические: воздействие токсических веществ (свинец, ртуть и пр.).
7. Заболевания внутренних органов: хронические заболевания легких, печени, нарушение кровоснабжения).
8. Старческие: абдоминальная ишемия, гипоксия, снижение репарации тканей, гиподинамия.

Нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов считается главным механизмом функционального запора. Это связано с тем, что регуляторные интестинальные пептиды отвечают за следующие процессы:
- моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- деградацию энтеральных нервных сплетений;
- снижение кровотока в малом тазу;
- прогрессирующую слабость мышц тазового дна;
- снижение чувствительности анального сфинктера;
- нарушение серотонинергической регуляции.

Основные причины функциональных запоров у детей

1. Алиментарные:
- количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию);
- недостаток пищевых волокон в рационе;
- избыточное употребление жиров или белков (мяса, яиц);
- употребление большого количества протертых блюд;
- недостаточное употребление жидкости либо ее избыточные потери;
- нарушения режима питания, торопливая еда.

2. Психофизиологические:
- подавление позыва на дефекацию;
- "боязнь" горшка;
- невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности).

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, которые появляются в результате дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.34


Распространенность
Запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему из-за широкой распространенности данного состояния. 
Согласно данным из США, запорами страдают от 15 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции. Около 2% населения описывает в качестве жалоб постоянный или частый рецидивирующий запор.
95% всех случаев запора у детей являются функциональными. 
Запоры в качестве основной жалобы встречаются у 3-5 % амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25 % амбулаторных пациентов на приеме педиатра-гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запорами, отмечается энкопрез.

Возраст:
- взрослые - преимущественно старше 65 лет;
- дети - около половины запоров регистрируются в младенчестве.

Пол. Преобладание женщин 3 :1.

 

Факторы и группы риска

 
1. Младенческий и детский возраст.
2. Люди старше 55 лет.
3. Недавно перенесенные операции на органах брюшной полости или малого таза.
4. Поздние сроки беременности.
5. Ограничение подвижности.
6. Неадекватная диета  (неадекватное потребление жидкостей и пищевых волокон).
7. Прием множественных лекарственных препаратов  (полифармация) особенно в пожилом возрасте.
8. Неправильное применение слабительных средств.
9. Определенные заболевания (см. раздел "Этиология и патогенез").
10. Терминальная стадия перитонита.
11. Путешествия (изменения режима, питания).
12. Хронический запор в анамнезе.
 
Запор встречается примерно в 5 раз чаще у пожилых людей, чем у лиц молодого возраста. В большинстве случаев это связано с особенностями питания, отсутствием физической нагрузки, применением большого количества лекарственных препаратов и плохим состоянием кишечника. 
Идиопатический запор или вялость кишечника развивается в преимущественно у молодых женщин. Также возможно возникновение запора у женщин на поздних сроках беременности. 

У младенцев и детей запор имеет свои специфические проблемы, поскольку чаще всего в его основе лежат функциональные, а не органические причины (в большинстве случаев причиной запора выступает вялость кишечника). 

Наиболее частые факторы риска возникновения запора у детей:
1. Нарушения нервной регуляции на разных уровнях:
- функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений или их повреждение;
- функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации у детей раннего возраста при перинатальных поражениях центреальной нервной системы;
- дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных гaнглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза);
- нарушения спинальной иннервации (например, спондиломиелодисплазия).
2. Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.); аскаридоз, приводящий к нарушению формирования и дистрофическим изменениям интрамуральных гaнглиев.
3. Пищевая аллергия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

запор; редкая дефекация; невозможность дефекации; овечий кал; напряжение при дефекации; боли в пояснице; тенезмы; ощущение неполного опорожнения

Cимптомы, течение


Различные больные имеют различные представления о запоре:
- 52% рассматривают запор как необходимость напряжения при дефекации;
- 44% основным признаком запора считают образование "овечьего" кала;
- 34% считают запором невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность;
- 33% определяют запор как редкую дефекацию.

 К сожалению, не только больные, но и многие врачи расценивают хронические запоры как относительно доброкачественную патологию. Следует объективно оценивать общее состояние больных с запорами, которое может быть потенциально тяжелым, и разъяснять больным, что запоры отнюдь не безопасный симптом.

Клинические проявления функциональных запоров:
- изменение частоты стула;
- появление плотного кала;
- изменение акта дефекации.

Частые жалобы при функциональных запорах:
- дискомфорт в животе без четкой локализации, в основном в дневное время;
- метеоризм;
- снижение аппетита;
- снижение работоспособности, часто сопровождающееся депрессией и бессонницей.

Наличие крови в стуле часто встречается при хронических запорах, что можно объяснить сопутствующим обострением хронического геморроя, перианальных трещин. Важно, что гематохезия всегда требует тщательного обследования пациента и исключения злокачественных поражений толстой кишки.

Диагностика

 

Алгоритм диагностики при первом появлении запора


1-й этап:
-
оценка клинических данных (соответствие жалоб пациента принятым критериям запора);
- рентгенологическое исследование кишечника для оценки анатомического состояния толстой кишки (ее нормальное строение при функциональных расстройствах, аномалии положения, идиопатический мегаколон, опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга, спаечная болезнь).

2-й этап:
- колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишки для исключения структурных нарушений;
- оценка функций других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринного аппарата для установки первичного или вторичного характера запоров. - для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки.

3-й этап включает применение специальных методов исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, состояния запирательного аппарата прямой кишки. Среди них: электромиография, изотопные методы, дефекография, анальная манометрия, исследования микробного спектра, коротко-цепочечных жирных кислот в кале).


Следование такой программе обследования позволяет определить, вызван ли запор каким-либо заболеванием или является функциональным расстройством. Диагноз функционального запора ставится методом исключения.
Длительное лечение у терапевта или гастроэнтеролога проводится только после осуществления диагностики, определения форм, подлежащих хирургическому лечению, привлечения к лечению эндокринологов, гинекологов, психотерапевтов.

Алгоритм диагностики при запоре

Алгоритм диагностики при запоре

Лабораторная диагностика


Не достоверна. Применяется с целью дифференциальной диагностики причин запоров. 

Дифференциальный диагноз


1. Необходимо проведение тщательного анализа "лекарственного" анамнеза и отмена препаратов, которые могут являться причиной запора.

2. Исключение органической патологии кишечника (опухоль, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстого кишечника - долихоколон, долихосигма). Наличие боли в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации является свидетельством поражения дистального отдела толстой кишки (наполнение прямой кишки каловыми массами также может сопровождаться болью).

3. При дифференциальной диагностике с динамической непроходимостью при гипотиреозе требуется определение гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

4. Динамическая кишечная непроходимость может возникнуть вследствие раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов (массивная пневмония, острый пиелонефрит).

5. Запоры могут быть вызваны электролитными нарушениями: гипокалиемия и гиперкальциемия (гиперпаратиреоз).

6. Причинами запора могут служить длительное пребывание в постели, поражение корешков спинного мозга, сахарный диабет, склеродермия и микседема.

7. При наличии в анамнезе заболеваний анального канала (хроническая анальная трещина, длительное использование клизмы при запоре, боль в животе) возможно предположить синдром раздраженной кишки или болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом. 

8. При наличии длительного анамнеза обструктивного синдрома (особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом) возможно предположить кишечную псевдообструкцию.


9. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.


Если заболеваний кишечника, как причины запора, не выявлено, то наиболее вероятен идиопатический запор (в результате нарушения пропульсии или опорожнения - инертная толстая кишка). 

Нарушение моторной функции кишечника может быть первичным и вторичным.

Первичные нарушения моторной функции толстой кишки:
- синдром раздраженной кишки с признаками спастической гиперкинезии толстой кишки;
- инертная толстая кишка с гипокинезией;
- хроническая интестинальная псевдообструкция. 

Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запором, возникают при многих заболеваниях, которые приводят к гипер- или гипокинезии толстой кишки (по своим клиническим проявлениям они идентичны описанным выше первичным моторным расстройствам). 
В соответствии с международными критериями, запор из-за гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна и запора при синдроме раздраженной кишки. Для этого применяют аноректальную манометрию, дефекографию и электромиографию.


Тревожные симптомы ("красные флаги") при проведении дифференциальной диагностики:
- лихорадка;
- примесь крови в кале;
- прерывающие сон кишечные расстройства;
- похудание без явных причин;
- анемия;
- лейкоцитоз;
- ускорение СОЭ;
- изменение показателей биохимических и иммунологических проб;
- симптомы, впервые проявившиеся в возрасте старше 50 лет.
 

Осложнения


Затруднения при дефекации могут привести к существенному дискомфорту, спастическим болям в животе и  чувству общего недомогания.


Диагностированный врачом или предполагаемый пациентом запор обычно приводит к самолечению различными слабительными. При хроническом употреблении этих препаратов возникает привыкание - больным требуются возрастающие дозы, приводящие к зависимости и, в конечном счете, к гипотонии толстой кишки. Колонизация толстого кишечника штаммами Melanosis coli вследствие длительного применения слабительных является частой случайной находкой при эндоскопии.


Острый запор или хронические эпизоды напряжения при дефекации могут вызвать острый или обострение хронического геморроя (характеризуется болью, зудом или кровотечением) или острый тромбоз геморроидальных вен.
Многими авторами оспаривается выше приведенный тезис о способности запора вызывать (провоцировать) геморрой и геморроидальный тромбоз. Тем не менее, после тщательного опроса, пациенты с данными заболеваниями часто рассказывают о затруднениях при дефекации в последнее время, чаще всего связанных именно с запором (связь с диареей прослеживается менее часто, за исключением пациенток в ранний период после родов). 
Помимо этого, консервативное лечения геморроя будет более успешными, если исключены запоры в  будущем. 


Прохождение жесткого стула может привести к острой анальной трещине, которая является болезненным разрывом эпителиальноого слоя анального канала и может кровоточить. Регулярный твердый стул и болезненные спазмы ануса во время дефекации затрудняют процесс репарации тканей.


Запор может быть одной из причин повреждения тазового дна у женщин, конкурируя с частотой акушерских травм. 


Хроническое воздействие (давление) твердого стула на переднюю стенку прямой кишки, как полагают, может явиться причиной одиночных ректальных язв. Как правило, это самокупирующийся процесс, хорошо отвечающий на лечение запоров. У взрослых может потребоваться диагностика доброкачественной одиночной ректальной язвы прямой кишки  на предмет ее злокачественности.


Другие возможные осложнения запора:

- копростаз и непроходимость, вызванная копролитом;
- непроходимость кишечника;
- недержание кала;
- перфорации кишечника;
- мегаколон;
- заворот кишок;
- выпадение прямой кишки;
- задержка мочи;
- обморок;
- анальные свищи.
 

Лечение


I. Основные принципы лечения запоров

1. Диетические рекомендации: коррекция рациона питания и водного баланса.
1.1 При гипомоторике. Показан рацион по типу "шлаковой нагрузки" при  преимущественно сырые овощи, фрукты и ягоды в количестве не менее 200 г/сут., чернослив или курага по 8-12 ягод, бананы, яблоки, пшеничные отруби. Из рациона исключают: рисовую и манную каши, макаронные изделия, картофельное пюре, кисели, репу и редьку, щавель, молоко и шоколад, крепкий чай и кофе.
1.2 При гипермоторике (спастической дискинезии) показано более щадящее питание с отварными овощами, растительными жирами. Назначают пшеничные отруби с постепенным повышением дозы (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых) до установления оптимальной. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1,5-2 литров в день). 

2. Рекомендации по изменению образа жизни в соответствии с возрастом (необходимы регулярные физические нагрузки). 

3. Лечение основного заболевания, вызвавшего запор.

4. Коррекция негативных медикаментозных влияний.

5. Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний).

6. Нормализация моторной функции толстой кишки путем назначения препаратов, влияющих на моторику толстой кишки (прокинетики при гипокинезии или спазмолитики при гиперкинезии толстой кишки).
Предпосылкой для применения этих препаратов выступают патофизиологические механизмы, которые лежат в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, связанных с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов – стимулирующих (гастрин, холецистокинин, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин). Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам.

Для замедления пропульсивной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др.

При гипомоторной дискинезии назначают препараты, усиливающие перистальтику: метоклопрамид; регулятор моторики (тримедат) - стимулятор всех видов опиатных рецепторов.
У лиц молодого и среднего возраста можно использовать метеоспазмил (курс по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель).

При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики:

 - донаторы оксида азота;
- ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа;
- блокаторы кальциевых каналов (селективные);
- блокаторы периферических серотониновых рецепторов;
- блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин).

7. Использование препараты слабительного действия. 

Абсолютные показания к применению слабительных: 
- длительный постельный режим;
- недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, аневризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.);
- медикаментозные запоры;
- деменция
Относительные показания: при неэффективности вышеперечисленных мероприятий. 

Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Также целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения в связи с развитием привыкания, повышением чувствительности рецепторов к восприятию двигательных стимулов.
В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных и их дозу, делать перерывы в приеме.
Поскольку использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы, необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса). 

Группы слабительных препаратов

1. Увеличивающие объем кишечного содержимого: 
- содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна; 
- отруби; 
- морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы, мукофальк 10-15 г/сут. 

2. Осмотические слабительные: солевые, форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза, лактитол (экспортал). 

3. Размягчающие фекалии: вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин. 

4. Средства, стимулирующие функцию кишечника: 
- антрагликозиды: ревень, крушина, препараты сенны; 
- гуталакс, бисакодил, дульколакс; 
- травяные слабительные сборы в различных комбинациях: плоды тмина, кора апельсина, кора крушины, плоды бузины черной, плоды тостера, листья сенны, листья мяты, семена укропа, цветы ромашки, цветы бессмертника, корень валерианы). 

5. Смазывающие: минеральные масла, свечи глицериновые, касторовое масло. 

Классификация слабительных препаратов по точкам приложения:
- действующие на уровне тонкой кишки (эффект через 4-5 часов): масла, солевые слабительные;
- действующие на уровне толстой кишки (эффект через 8-12 часов): производные антрахинона, дифенилметана;
- контактные средства (эффект через 10-20 минут, т.к. они действуют в прямой кишке): клизмы, свечи.
 

 II. Основные принципы лечения запоров у детей 

1. Увеличение физической активности жизни для детей, ведущих малоподвижный образ жизни.
 
2. Коррекция питания. Увеличение объема потребляемой ребенком жидкости до 1,5-2 л в день (как в летнее время, так и в другие сезоны). В качестве основы диетической коррекции рекомендуется стол №3. Рацион питания должен включать кисломолочные продукты, хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов), "темные" каши, компоты из сухофруктов, соки с мякотью, мед, варенье. Не рекомендуются крепкие бульоны, жирные и острые блюда, свежая выпечка, грибы, бобовые, редис и редька, лук и чеснок, молоко, лимонады, шоколад. Следует ограничить потребление легкоусвояемой, рафинированной пищи.

3. Медикаментозная терапия. Для коррекции запоров у детей традиционно используют следующие средства:

3.1 Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Из пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, которая обладает также послабляющим действием. Выбор пробиотиков достаточно широк, однако в настоящее время существует немало критических мнений в отношении их эффективности и целесообразности назначения. 

3.2 Желчегонные препараты. Применение данных препаратов патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты способствуют нормализации моторики кишечника и оптимизации действия липазы поджелудочной железы, а также обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки (одно из условий формирования нормального стула). Курс лечения составляет 3 недели.

3.3 Ферментные препараты. Назначаются при выявлении изменений в копрограммах, отражающих нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения составляет 2-3 недели.

3.4 Спазмолитические препараты. Наиболее часто назначаются: тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина цитрат (у детей старше 6 лет). Препараты данной группы применяются только при спастических запорах.

3.5 Слабительные средства.
 
Правила назначения слабительных средств у детей:
- избегать длительного приема ввиду возможных побочных эффектов;
- индивидуальный подбор доз;
- не применять средства, действующие на различных уровнях кишечника, одновременно;
- в случае необходимости длительного назначения, предпочтительны препараты, не вызывающие привыкания и возникновения болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста).

По мнению большинства авторов, нецелесообразно назначение производных антрахинона и дифенилметана в детском возрасте. Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.
 
Лечение гипотонических запоров у детей
Показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Детям более старшего возраста полезны фруктовые и овощные соки, мед, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла. Детям первого года жизни введение прикормов  начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. 

Назначаются:
- пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);
- препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные): семена Plantago ovata,  пищевые волокна;
- препараты, обладающие осмотическими свойствами (форлакс);
- антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);
- коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);
- "тренирующие" термоконтрастные клизмы.

Лечение гипертонических (спастических) запоров у детей
Ограничение продуктов с большим содержанием клетчатки. Рекомендуется введение в рацион яиц, мяса, соков (морковного, абрикосового, апельсинового). Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, грелка). В случае недостаточной эффективности перечисленных мер и при наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.

Назначаются препараты со спазмолитическим эффектом:
- селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника (тримебутин, мебеверин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение 2 нед.;  
- миотропные (дротаверин, папаверин); 
- холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альверина цитрат).
Также осуществляется коррекция вторичных дисбиотических нарушений с помощью лактулозы и пробиотиков.

Традиционно в СНГ для терапии функциональной патологии у детей также применяются такие методы, как бальнеотерапия, лечебная физкультура,  физиотерапевтическое лечение. 


III. Душевнобольные пациенты
Требуются агрессивное краткосрочное использование слабительных, смягчителей стула и местная терапия анальных трещин. Применение слабительных следует постепенно сокращать. Увеличение содержания пищевых волокон и жидкости в рационе остается основным и постоянным методом лечения. 
Если слабительные не эффективны или частота  рецидивов после их отмены высока, требуются консультации гастроэнтерологов и хирургов.


IV. Беременные женщины

Беременные женщины часто страдают запором из-за погрешностей в питании, давления увеличенной матки на ректосигмовидную область, перераспределения жидкости, снижения физической активности и ограниченной подвижности. Развитие геморроя у пациенток связано с пассивным венозным застоем и давлением увеличенной матки на кишечник. 
Связанные с беременностью запоры способствуют развитию симптоматического геморроя. Разрешение запоров является единственной доступной антигеморроидальной  терапией во время беременности. 

Первая линия лечения:
- увеличение в рационе пищевых волокон;
- увеличение потребления воды;
- легкие физичекие упражнения;
- иногда - использование слабительных (по мере необходимости);
- геморроидальные свечи и сидячие ванны могут облегчить симптомы.
Внимательный дородовый подход к терапии запоров способен минимизировать потенциальные геморроидальные осложнения, связанные с вагинальными родами.


V. Хирургическое лечение

Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства.
На Международном симпозиуме по хроническому запору было решено, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у пациентов, отвечающих всем следующим требованиям:
- доказано достоверное замедление толстокишечного транзита;
- активное лечение содержащими волокна препаратами, физическими упражнениями и слабительными не принесло облегчения жалоб, несмотря на то, что назначенное лечение предполагалось быть адекватным;
- нежелание пациентов терпеть симптомы запора было оценено при помощи психолога;
- аномалии тонкокишечного транзита и моторики были исключены.


VI. Биофидбэк
В отношении больных с замедлением транзита по ректо-сигмоидному отделу, то есть при так называемой "обструкции выхода" или "обструктивной дефекации", а также больных с диссинергией тазового дна, основным методом лечения на сегодняшний день признана биофидбэк-терапия.

Типы тренировок биофидбэк: 

1. Биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещаются в анальный канал или прилежат к анусу, когда мониторируется активность поперечных мышц или давление в анальном канале и обеспечивается обратная связь пациенту.
2. Симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом.

Обе разновидности метода представляются эффективными. При применении анальной электромиографии для обратной связи эффективность составляет в среднем в 84% случаев.
Успеха лечения по методу биофидбэк зависит от степени желания больного закончить курс терапии и от длительности терапевтических сессий. Установлено, что этот вид лечения нормализует моторику сигмовидной кишки после приема пищи у больных с нарушениями эвакуации, на основании чего сделано предположение о существовании ректо-ободочного ингибиторного рефлекса.
Пациенты, страдающие функциональным запором практически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства, проявляющиеся в разной степени. Именно психотерапевтическим аспектом лечебного воздействия исследователи склонны объяснять сравнительно высокую эффективность курсов биофидбэк у больных не только с нарушенной эвакуацией, но и замедленным толстокишечным транзитом.


VII. Стимуляция крестцовых нервов (сплетения) - экспериментальная методика, предполагающая чрескожную стимуляцию или временную имплантацию электрода. Используется для лечения тяжелых запоров, рефрактерных к стандартной медикаментозной терапии.
В дальнейшем у пациентов с откликом на подобную терапию возможна длительная имплантация электродов. Эта технология представляется перспективным подходом, но дальнейший опыт использования должен будет уточнить показания, риски и выгоды.

Информация о препаратах
БИСАКОДИЛ (BISACODYL)
ВАЗЕЛИНОВОЕ МАСЛО (VASELIN OIL)
ДУЛЬКОЛАКС® (DULCOLAX®)
ДЮСПАТАЛИН® (DUSPATALIN®)
ДЮФАЛАК® (DUPHALAC®)
КАСТОРОВОЕ МАСЛО (RICINI OLEUM)
ЛАКТУЛОЗА ШТАДА (LACTULOSE STADA)
МАГНИЯ СУЛЬФАТ (MAGNESIUM SULFATE)
МЕТЕОСПАЗМИЛ (METEOSPASMYL)
МЕТОКЛОПРАМИД (METOCLOPRAMID)
МИКРОЛАКС® (MICROLAX®)
МУКОФАЛЬК (MUCOFALK)
РЕЛИСТОР (RELISTOR)
СЕННЫ ЭКСТРАКТ СУХОЙ (SENNAE EXTRACT SICCUM)
СОРБИТ (SORBIT)
ТРИМЕДАТ® (TRIMEDAT®)
ФОРЛАКС® (FORLAX®)
ЭКСПОРТАЛ (EXPORTALE)
ЭНДОФАЛЬК (ENDOFALK)

Прогноз


Прогноз благоприятный. Большинство активных пациентов хорошо поддаются лекарственной и соответствующей диетотерапии.
Частота рецидивов напрямую зависит от приверженности пациента к выполнению рекомендаций, нервно-психических расстройств и личностных особенностей больных.
Примерно половина пациентов отмечает улучшение в течение 5 лет после начала терапии, у 15% жалобы исчезают, у 10% отмечается ухудшение, остальные 25% не замечают существенных изменений.
Небольшое количество пациентов являются довольно ослабленными в результате запоров и требуют коррекции питания. 
Некоторым пациентам с функциональными (первичным или идиопатическим) запором (то есть, с  вялостью кишечника) требуется выполнение колэктомии с наложением  илеоректального анастомоза.
Результаты различных методов психологического воздействия неоднозначны.

Госпитализация


Не требуется.

Профилактика


Профилактика включает:
- употребление хорошо сбалансированной пищи, которая должна  включать отруби, цельные зерна пшеницы, свежие фрукты и овощи; 
- употребление достаточного количества жидкости; 
- регулярное выполнение физических упражнений; 
- достаточное время для спокойного посещения туалета и исключение игнорирования позывов к дефекации.
 
В целом необходимо придерживаться правил питания и не возлагать чрезмерные надежды на прием слабительных средств.

Информация

Источники и литература

  1. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ/OMGE) "Запор"
  2. "Functional bowel disorders" Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC, "Gastroenterology" journal, №130(5), 2006
  3. "Sacral nerve stimulation in patients with severe constipation" Holzer B, Rosen HR, Novi G, Ausch C, Hоlbling N, Hofmann M, Schiessel R, "Diseases of the Colon & Rectum" journal, №51(5), 2008
  4. "Запоры: патогенез, классификация, лечение" Вдовиченко В.И., газета "Новости медицины и фармации": Гастроэнтерология (тематический номер), (358) 2011
  5. "Современное представление о функциональных запорах и подходы к лечению" Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., журнал "Фарматека", №5, 2010
  6. "Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей" Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., "Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии", №1, 2009
  7. "Функциональные запоры: представления, лечебные подходы" Минушкин О.Н.,Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д., Колхир В.К., Шиндина Т.С., журнал "Медицинский совет", №9-10, 2010
  8. "Функциональные расстройства кишечника: диагностика с позиций III Римского консенсуса" Сергиенко Е.И., газета "Новости медицины и фармации": Гастроэнтерология (тематический номер), (294) 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх