Синдром раздраженного кишечника без диареи (K58.9)
Irritable bowel syndrome NOS
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Синдром раздраженного кишечника без диареи (K58.9)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год.
Примечание. В данную подрубрику включены:
- синдром раздаженного кишечника без диареи;
- синдром раздраженного кишечника без дополнительных уточнений.
Классификация
Классификация синдрома раздраженного кишечника (СРК) в зависимости от кишечных проявлений (согласно Римским критериям ІІІ, 2006 г.)*
1. СРК с запором (IBS with constipation, IBS-C): твердый или фрагментированный кал1 - более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 - менее 25% случаев от всех актов дефекации.
2. СРК с диареей (IBS with diarrhea, IBS-D): жидкий или водянистый кал2 - более 25% случаев, твердый или фрагментированный кал1 - менее 25%3 случаев от всех актов дефекации.
3. СРК смешанный (IBS mixed, IBS-M): твердый или фрагментированный кал1 - более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 - более 25%3 случаев от всех актов дефекации.
4. Неспецифичный СРК (unsubtyped IBS) - изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты.
Примечание:
1 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
2 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
3 При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.
Бристольская шкала форм кала 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.
В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула. В частности, чем больше время прохождения содержимого, тем плотнее стул.
Бристольская шкала формы стула:
- отдельные твердые фрагменты;
- стул оформленный, но фрагментированный;
- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;
- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью;
- мягкие фрагменты с ровными краями;
- нестабильные фрагменты с неровными краями;
- водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.
Тем не менее, необходимо помнить, что пациенты часто переходят из одной подгруппы в другую, а также, что симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются у пациентов с СРК. Следовательно, многие больные с СРК, жалующиеся на "диарею", имеют в виду частый оформленный стул. Также, в той же самой популяции пациентов понятие "запор" может относиться к одному из вариантов жалоб, связанных с попыткой акта дефекации, а не просто к нечастым сокращениям кишечника.
Классификация на основе симптоматики:
-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;
-СРК с преобладанием болевого синдрома;
-СРК с преобладанием метеоризма.
Классификация на основе наличия отягощающих факторов:
- постинфекционный СРК;
- СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами;
- СРК, связанный со стрессом.
- СРК, связанный со стрессом.
За исключением постинфекционного СРК, который достаточно хорошо определен, отношение этих классификационных форм к прогнозу или ответу на лечение еще остается выяснить.
Классификация СРК по клинической степени тяжести:
1. Легкая степень - у больных отсутствуют психоэмоциональные проблемы, они редко обращаются к врачу и отмечают хотя и временный, но положительный результат от назначенного лечения.
2. Средняя степень - многие больные имеют бытовые и социальные проблемы, более редко отмечают улучшение от проводимого лечения. Обострения СРК могут провоцироваться кишечными инфекциями, изменениями в питании. У большинства пациентов отмечаются нарушения вегетативной нервной системы, что требует специального лечения.
3. Тяжелая степень - нарушения имеют упорное течение, резистентное к лечению. У всех пациентов присутствует связь заболевания с психологическими и социальными трудностями. Больные не верят в возможность выздоровления и зачастую отрицают роль психосоциальных факторов в формировании СРК. Подобные пациенты могут не реагировать на традиционные препараты, используемые в гастроэнтерологии.
* Классификация может быть применена к данной подрубрике выборочно (исключая СРК с диареей)
Этиология и патогенез
Этиология
1. Стрессовые ситуации
Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику, может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).
Частота психических расстройств у больных с СРК до 50 лет (Малахов, Гатаулина, 2001)
| Психопатологические синдромы | Частота выявляемости % |
| Депрессивный | 55 |
| Тревожный | 23 |
| Соматизированный | 19 |
| Тревожно-фобический | 3 |
Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на "чувство близости" (SOC) - может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.
2. Личностные особенности
К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном подтверждается в соответствующих исследованиях.
3. Перенесенная кишечная инфекция
В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 7-33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.
Патогенез
В соответствии с современными представлениями, СРК является биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно молодой
Признак распространенности: Очень распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.3
В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения (для разных регионов колебания в районе 3-48%). Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам. Пик заболеваемости - 30-40 лет и средний возраст пациентов, таким образом, составляет 24-41 год.
Другие наблюдения по эпидемиологии СРК:
1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в 30-50 лет. Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах.
2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции (около 20%). У 6% детей заболевание дебютирует после 9-10 лет у 14% после 15 лет. Соотношение полов в школьном возрасте приблизительно одинаково.
3. Частота СРК выше у женщин в 2-3 раза (существуют исключения, например - Индия). Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин.
4. Типичные симптомы СРК часто встречаются в т.н. «здоровой» популяции и основная масса пациентов, страдающих этим симптомом не имеет официального диагноза. Этот факт может объяснять различия в статистической распространенности СРК на различных территориях.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
дневная боль в нижних отделах живота, дневная боль в левой подвздошной области, запор, неустойчивый стул, вздутие живота, диспепсия
Cимптомы, течение
Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными синдромом раздраженного кишечника (СРК), условно можно разделить на три группы:
1. Кишечные жалобы (описаны ниже).
2. Жалобы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта:
2.1 Симптомы сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (87% пациентов):
- чувство тяжести в
- тяжесть и боли в правом подреберье;
- тошнота, рвота;
- отрыжка, изжога, горечь во рту.
Данные симптомы бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – неязвенной
2.2 Симптомы функционального расстройства пищевода (56%).
2.3 Признаки неязвенной диспепсии (37%).
2.4 Симптомы функциональных аноректальных расстройств (41%).
3. Негастроэнтерологические жалобы:
3.1 . Неврологические и вегетативные нарушения (50% больных):
- головная боль, мигрень;
- боли в поясничной области;
- чувство кома в горле;
-
- похолодание конечностей;
- чувство неполного вдоха;
- сонливость или бессонница;
- частое мочеиспускание,
-
- быстрая утомляемость.
3.2 Психоневрологические расстройства (15-30%):
- депрессия;
- тревожный синдром, фобии (более чем у половины - канцерофобия);
- истерия;
- панические атаки;
- ипохондрия;
- синдромсоматизации .
- панические атаки;
- ипохондрия;
- синдром
Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем трем группам (а не какой-то одной), в сочетании с отсутствием органической патологии.
Больных с СРК отличает обилие сопутствующей внекишечной симптоматики, а также определенные личностные особенности, что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у него данное заболевание.
Особенности кишечных симптомов при СРК
1. Боли характеризуются как неопределенные, жгучие, выкручивающие, кинжальные, тупые, ноющие, постоянные. Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Также боли могут возникать в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчаться в положении лежа с приподнятыми ягодицами ("синдром селезёночной кривизны"). Дискомфорт может быть описан как наличие тяжелой ноши или даже "камня" в какой-то части или по всей брюшной полости.
После приема пищи боли обычно усиливаются, уменьшаются после отхождения газов, акта дефекации, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
Важная отличительная особенность болей при СРК - их отсутствие в ночные часы.
2. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы и постепенно становится сильнее в течение дня, особенно после приема пищи.
3. При запорах возможны такие виды стула, как "овечий" кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.
4. Распирание в животе. Ощущение может быть связано с индивидуальной чувствительностью пациента или ощущением изменения формы тела.
5. Чередование симптомов. В отдаленных наблюдениях формы СРК с преобладанием диареи, запоров и смешанный СРК являются относительно устойчивыми. В то же время достаточно часто у одного и того же больного можно наблюдать и чередование преобладающих симптомов. Важно выяснить связь этих чередований с определенными событиями или изменениями в образе жизни. Изменение привычной формы протекания СРК может указывать на появление
Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.):
Диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
1. Улучшение после дефекации.
2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации.
3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала.
Критерии должны наблюдаться по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
Ведущий симптом СРК - абдоминальная боль, присутствующая у всех пациентов и наиболее часто локализованная в левой или правой подвздошной областях. Интенсивность и частота боли вариабельны. Боль сопровождается изменением частоты дефекации и консистенции кала; после дефекации боль, как правило, уменьшается или исчезает.
При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.
Дополнительные диагностические критерии:
- нарушение частоты дефекации: 3 и менее дефекаций в неделю или более трех дефекаций за день;
- нарушение консистенции и формы кала;
- натуживание при дефекации;
- императивные позывы;
- ощущение неполного опорожнения кишечника;
- выделение слизи с калом;
- вздутие живота.
"Несвойственные СРК" или "тревожные признаки" согласно Римским критериям III:
- начало заболевания в среднем и более позднем возрасте;
- наличие острых симптомов;
- прогрессирование симптомов;
- проявление симптомов в ночное время;
- отсутствие аппетита и снижение массы тела;
- лихорадка;
- ректальные кровотечения;
- безболезненные поносы;
-стеаторея ;
- непереносимость глютена, лактозы, фруктозы.
- нарушение консистенции и формы кала;
- натуживание при дефекации;
- императивные позывы;
- ощущение неполного опорожнения кишечника;
- выделение слизи с калом;
- вздутие живота.
"Несвойственные СРК" или "тревожные признаки" согласно Римским критериям III:
- начало заболевания в среднем и более позднем возрасте;
- наличие острых симптомов;
- прогрессирование симптомов;
- проявление симптомов в ночное время;
- отсутствие аппетита и снижение массы тела;
- лихорадка;
- ректальные кровотечения;
- безболезненные поносы;
-
- непереносимость глютена, лактозы, фруктозы.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза особенно важно собрать полный анамнез жизни и анамнез заболевания пациента. При расспросе следует выяснить состав семьи, состояние здоровья родственников, наличие вредных привычек, жилищно-бытовые условия пациента, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания.
Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, возраст больного к началу заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность).
Процесс диагностики СРК:
- 1 этап: установка предварительного диагноза;
- 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;
- 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;
- 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию - определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.
- 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.
| Метод | Целесообразность | Кратность |
| Ректороманоскопия | Исключить язвенный колит, опухоли прямой кишки | Однократно |
| Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки | Исключить целиакию, болезнь Уиппла | Однократно |
| Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки | Исключить опухоли тонкой кишки | Однократно |
| Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопия | Исключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулез | Однократно |
| УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника | Исключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение) | Однократно |
| Желудочная рН-метрия | Исключить гипо-, гиперсекрецию | Однократно |
| Допплерография сосудов брюшной полости | Исключить синдром абдоминальной ишемии | Однократно |
| Сфинктероманометрия (при запорах) | Диагностическое значение | Однократно |
| Электромиография мышц тазового дна (при запорах) | Диагностическое значение | Однократно |
| Баллонография | Диагностическое значение | Однократно |
| Электроколонография | Диагностическое значение | Однократно |
| Энтерография | Исключить лимфому | Однократно |
Консультации специалистов
| Специалист | Целесообразность | Кратность |
| Эндокринолог | Тиреотоксикоз | Однократно |
| Гинеколог | Гинекологические заболевания | Однократно |
| Уролог | Простатит, импотенция | Однократно |
| Психоневролог | Психоэмоциональные нарушения | Двукратно: до и после лечения |
| Физиотерапевт | Оценка эффективности лечения | Двукратно: до и после лечения |
Лабораторная диагностика
В целом лабораторная диагностика направлена на исключение другой патологии кишечника, так как
| Показатель | Целесообразность | Кратность* |
| Общий анализ крови | Скрининг | Однократно |
| Общий анализ мочи | Скрининг | Однократно |
| Копрограмма | Скрининг | Однократно |
| Кал на дисбактериоз | Скрининг | Однократно |
| Бактериологический анализ кала | Исключить острую кишечную инфекцию | Трехкратно |
| Анализ кала на скрытую кровь |
Дифференциальная диагностика с воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки |
Трехкратно |
| Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП | Исключить сопутствующее заболевание печени | Однократно |
| Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекций | Исключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе) | Однократно |
| Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям | Исключить острые кишечные инфекции в анамнезе | Однократно |
| Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови |
Возможно снижение, исключить гипогаммаглобулинемию |
Однократно |
| Исследование гормонов щитовидной железы |
Исключить гипертиреоз Гипотиреоз |
Однократно |
| Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее. | Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолями | Однократно |
| Водородный дыхательный тест с лактозой | Определить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточность | Однократно |
* При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.
Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать синдром раздраженного кишечника со следующими состояниями:
- реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, избыточное потребление клетчатки и пр.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;
- реакции на прием лекарственных препаратов (антибиотики, слабительные, препараты железа или желчных кислот);
- воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона) с явлениями острой непроходимости;
- опухоли;
- эндокринные заболевания (гипотиреоз);
- психопатологические состояния;
- проктоанальная патология ( в т.ч. функциональная);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);
- функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
Лечение
Диета. Специальная диета для пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) не разработана. Важное значение имеют прием с пищей большого количества жидкости и нормализация содержания в пище растительных волокон. Данные об эффективности пищевых волокон являются спорными, поскольку от 40 до 70% пациентов отмечают улучшение на фоне приема плацебо. Рекомендуется индивидуальное определение количества пищевых волокон, вводимых в рацион, методом проб и ошибок для каждого пациента.
Психология. Данные анализов эффективности представляются спорными. Однако считается, что психологические вмешательства в виде когнитивно-поведенческой терапии, динамической психотерапии и гипнотерапии более эффективны, чем плацебо. Релаксационная терапия была не более эффективна, чем обычный уход.
Медикаментозная терапия
Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)
| Симптом | Препарат | Доза |
| Запор | Псиллиум (Plantago ovatа) | 5 г 1-4 р/день |
| Лактулоза | 10-20 мл 1-2 р/день | |
| Макрогол | 10-20 г/сутки | |
| Тегасерод | 6 мг 2 р/день (женщинам) | |
| Метилцеллюлоза (Citrucel) |
- Капсулы: 2-4 г по 3 раза в день, ежедневно, запивать 250 мл воды - Порошок: 1 полная столовая ложка (19 г) растворить в 250 мл воды |
|
| Лубипростон (Amitiza) | 8 мкг каждые 12 часов (только для лиц старше 18 лет), ежедневно | |
| Линаклотид (Linzess) | 290 мкг за 30 минут до еды, ежедневно (для взрослых) | |
| Абдоминальная боль | Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид) | 1- 4 раза в день |
| Антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) | Начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы | |
| Анксиолитики (афобазол) |
Примечание. См. также - "Синдром раздраженного кишечника" (K58).
Прогноз
Прогноз для больных неблагоприятный: длительная клиническая ремиссия регистрируется у 10% пациентов, значительное улучшение самочувствия наблюдается у 30% больных. То есть около 60% пациентов продолжают испытывать симптомы СРК, несмотря на проводимую терапию. Продолжительность пребывания на больничном листе у пациентов с СРК превышает таковую у пациентов с большинством других гастроэнтерологических расстройств.
Для болезни прогноз благоприятный, поскольку частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.
Пациентки с СРК могут иметь повышенный риск внематочной беременности и выкидыша, но не мертворождения плода. Увеличивается ли риск непосредственно из-за синдрома раздраженного кишечника или из-за других факторов, связанных с СРК (например, лекарств, используемых для лечения СРК), неизвестно.
Факторы, которые могут оказывать негативное влияние на прогноз заболевания:
- нежелание получать лечение;
- длительный анамнез СРК;
- тревожность по поводу определенных медицинских условий;
- тревожность по поводу определенных медицинских условий;
- нарушение функций как результат симптомов СРК;
- хронический жизненный стресс;
- наличие сопутствующих психиатрических заболеваний;
Поведение врача, которое может положительно влиять на исход лечения:
- признание наличия заболевания;
- информирование пациента о СРК;
- психологическая поддержка пациента.
Госпитализация
Госпитализация в плановом порядке при сильно выраженных симптомах, для проведения дифференциальной диагностики. В 95-99% случаев госпитализация не требуется.
Информация
Источники и литература
-
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
-
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
-
Синдром раздраженного кишечника. Пособие для врачей (серия "Практическая гастроэнтерология") Маев И.В., Черёмушкин С.В., М.: Форте-Принт, 2012
-
"Irritable Bowel Syndrome Management Reviewed" Laurie Barclay, MD Am J Gastroenterol. 2009;104(suppl 1):S1-S34
-
"Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома раздражённой кишки" Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Елизарова А.И., Скворцова Е.М., журнал "Качественная клиническая практика", №3, 2008
-
"Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения" Черненко В.В.
- http://medstrana.com/articles/2285/
-
Всемирная гастроэнтерологическая организация "Практические рекомендации:
Пробиотики и пребиотики", май 2008
-
Практические рекомендации Всемирной гастроэнтнрологической организации. "Синдром раздраженного кишечника: глобальные перспективы", 20 апреля 2009
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.