Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары.

E-012

Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Нарушение сердечного ритма неуточненное (I49.9)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы

Жүрек ырғағының бұзылуы деп жүректің автоматизмі, қозғыштығы, өткізгіштігі жəне жиырылу функциясының бұзылу нəтижесінде дамитын қалыпты физиологиялық жиырылу реттілігінің өзгеруін айтады. Мұндай бұзылыстар патологиялық жағдайлардың, жүректің жəне онымен байланысты жүйе ауруларының жеке өзіндік клиникалық маңызы бар жəне кейде шұғыл шара қолдануды қажет ететін симптом болып саналады.

Жедел жəрдем мамандарының жоспарында жүрек өткізгіштігі бұзылысының мəні зор, себебі олардың қауіптілігі жоғары сондықтан анықталған уақыттан бастап науқасты тез арада ауруханаға жеткізу қажет.

Периарестті тахикардияның үш түрін ажыратады:
- кең QRS комплексті тахикардия;
- тар QRS комплексті тахикардия;
- жүрекше фибриляциясы.
Бірақ та барлық аритмиялардың негізгі емдеу принципі ортақ. Осы себептен барлығы бір алгоритм – тахикардияны емдеу алгоритміне біріктірілген.


Хаттама коды: Е-012 "Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары"
Жедел медициналық көмек
Кезеңнің мақсаты: Сəтті жасалған реанимациялық шаралардан соң жүрек тоқтап қалмау үшін жəне гемодинамиканы тұрақтандыру үшін қанайналым тоқтауына себепші болған аритмияға қарсы арнайы ем тағайындау қажет.
Ем əдісін таңдау аритмияның сипатына жəне науқастың жалпы жағдайына байланысты жасалады.
Тəжірибелі маманды неғұрлым ерте шақырту қажет.
АХЖ-10 коды:
I47      Пароксизмальды тахикардия
I 47.0  Қайта соқпалы қарыншалық аритмия
I47.1  Қарыншаүстілік тахикардия
I47.2  Қарыншалық тахикардия
I47.9  Анықталмаған пароксизмалды тахикардия
I48     Жүрекшелер тыпырлауы жəне фибрилляциясы
I49     Жүрек ырғағының басқа бұзылыстары
I49.8  Жүрек ырғағының анықталған басқа бұзылыстары
I49.9  Жүрек ырғағының анықталмаған бұзылыстары

Жіктемесі


Жіктелуі
 
Периарестті аритмия (жүрек тоқтап қалу қаупі бар аритмиялар - ЖТҚА), ERC, UK, 2000. (қан жүруі күрт азайып кететін аритмиялар).
 
Брадиаритмия:
- синустық түйін əлсіздігі синдромы;
- ІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада, əіресе Мобитц II типті, ІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада;
- кең QRS комплексті ІІІ дəрежелі атриовентрикулярлық блокада.
 
Тахикаритмия:
- пароксизмальды қарыншалық тахикардия;
- Torsade de Pointes;
- кең QRS комплексті тахикардия;
- тар QRS комплексті тахикардия;
- жүрекше фибрилляциясы;
- ПЖК – Лауну (Lawm) бойынша қаупі жоғары дəрежелі экстрасистолия.
 
Айқын тахикардия. Тəждік қанайналым диастола кезінде жүзеге асады. Жүрек ырғағының шамадан тыс жиілеуінен диастола уақыты айтарлықтай қысқарады. Ол тəждік қан айналымның азаюына жəне миокард ишемиясына алып келеді. Осындай бұзылыстарда ырғақ жиілігі таркомплексті тахикардияда 1 минутта 200-ден жоғары, кеңкомплексті тахикардияда 1 минутта 150-ден жоғары болады. Кеңкомплексті тахикардияны жүрек ауыр көтереді.

Қауіп-қатерлі факторлар


Қауіп- қатер факторлары

Ырғақ бұзылысы нозологиялық форма емес, патологиялық жағдайлардың симптомы болып саналады.
 
Ырғақ бұзылысы тікелей жүрек зақымдануының ең маңызды маркері болып табылады:
- жүрек бұлшықетінің атеросклероз нəтижесінде дамыған өзгерісінің (ИСЖА, миокард инфарктының);
- миокардиттердің;
- кардиомиопатиялардың;
- миокардиодистрофиялардың (алкогольдік, диабеттік, тиреотоксикоздық);
- жүрек ақауларының;
- жүрек жарақатарының.
 
Жүрек зақымдануына байланыссыз дамитын аритмиялардың себептері:
- АІЖ патологиялық өзгерісі (холецистит, асқазан мен ұлтабардың ойықжара ауруы, диафрагма жарығы);
- бронхы-өкпелік аппараттың созылмалы аурулары.
- ОНЖ бұзылыстары.
- интоксикацияның əр түрлі формасы (алкоголь, кофеин, дəрілер, оның ішінде антиаритмиялық дəрі-дəрмектер),
- электролиттер балансының бұзылуы.
 
Жүрек өткізгіштігі мен ырғағы бұзылуына себепші аурулардың синдромдық диагностикасын жүргізгенде аритмияның тұрақты жəне ұстама тəрізді пайда болу факті ескеріледі.

Диагностикасы


Диагностика критерилері
 
Қолайсыз белгілер
Көптеген аритмияны емдегенде науқаста қолайсыз белгілер мен симптомдар бар-жоғы анықталады.

Аритмиясы бар науқастың жағдайы құбылмалы екендігін келесі симптомдар арқылы аңғаруға болады:
1. Жүрек лықсытуы (шығарылымы) төмендеуінің клиникалық симптоматикасы
Симпато-адреналдық жүйенің белсенділену белгілері:
- тері жабындыларының бозаруы;
-  тершеңдік, аяқ-қолдың ылғалдануы жəне мұздауы;
- ми қанайналымының нашарлауынан есі ауытқу белгілерінің үдей түсуі; 
- Морганьи-Адамс-Стокс синдромы;
- артериалдық гипотония (систолалық қысым 90 мм Hg төмен).

2. Күрт дамитын тахикардия
Шамадан тыс жүрек ырғағының жиілеуі коронарлық қанайналымды азайтып, миокард ишемиясын туындатуы мүмкін.

3. Жүректік жеткіліксізік
Солқарыншалық жеткіліксізік дамығанын өкпе ісінуі, ал жарма веналар қысымы жоғарылауы, бауырдың ұлғаюы оңқарыншалық жеткіліксізік дамығанын көрсетеді.
 
4. Көкірек қуысындағы ауырсыну
Кеудедегі ауыру сезімі миокард ишемиясы əсерінен дамыған аритмия, əсіресе тахиаритмия бар екенін білдіреді. Бұл кезде науқас жүрек ырғағын жиілегеніне кейде шағым жасауы да, жасамауы да мүмкін.
 
Тахикардия
Диагностика алгоритмі ЭКГ көрсеткіштеріне негізделеді (QRS комплексінің ені мен реттілігі).
Барлық тахикардияны емдеу бір алгоритмге біріктірілген. Науқаста тахикардия жəне тұрақсыз жағдай анықталғанда ( қауіпті белгілері болғанда, систолалық АҚ 90 мм сынап. бағанасынан аз, қарыншалардың жиырылу жиілігі минутына 150-ден жоғары, жүректік жеткіліксізікпен шоктың басқа белгілері) тез арада кардиоверсия жасау ұсынылады.
 
Егерде науқастың жағдайы бірқалыпты болса, онда ЭКГ 12- жалғама мəліметі бойынша əкетуде (немесе біреуінде) тахикардияны екі вариантқа бөлуге болады: кең жəне тар комплексті QRS. Ары қарай екі варианттың əрқайсысы ретті жəне ретсіз ырғақты тахикардия деп бөлінеді.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Тахикардия.
2. ЭКГ - мониторинг.
3. ЭКГ - диагностика.
 

Емдеу тактикасы


Медициналық көмек көрсету тактикасы
 
Гемодинамикасы ауытқымалы науқастың, ырғақ бұзылысын бағалауда жəне тасымалдауда ЭКГ мониторингтің ролі маңызды.
Аритмияны емдеу жəне бағалау екі бағыт бойынша жүргізіледі:
1. Науқастың жалпы жағдайы (тұрақты немесе тұрақсыз).
2. Аритмияның сипаты.
 
Шұғыл қолданылатын емнің үш варианты бар:
1. Антиаритмиялық дəрі-дəрмектер.
2. Электрлік кардиоверсия.
3. Ырғақ жүргізуші (пейсинг).
 
Антиаритмиялық заттардың электрлік кардиоверсиямен салыстырғанда əсері баяу жəне тахикардияны синустық ырғаққа ауыстыру əсері төмен. Сондықтан дəрілік терапияны қолайсыз симптомдары жоқ жағдайда, жағдайы бірқалыпты науқастарға қолданады, ал электрлік кардиоверсияны қолайсыз симптомдары бар жəне жағдайы ауытқымалы науқастарға тағайындаған жөн.
 
Тахикардия, емдеу алгоритмі
 
Жалпы шаралар:
1. 1мин.4-5 л. оттек.
2. Көк тамыр арқылы дəрі құю.
3. ЭКГ- монитор.
4. Науқас жағдайының ауырлығын бағалау.
5. Электролитті баланстың кез келген бұзылысын түзеу.
 
Арнайы шаралар
 
1. Науқастың жағдайы тұрақсыз:
Қатерлі белгілердің болуы:
- ақыл-есі ауытқыған;
- кеудедегі ауыру сезімі;
- систолалық АҚ 90 мм Hg төмен болуы;
- жүректік жеткіліксізік;
- қарынша ырғағы 1 мин 150 реттен артық.
 
Электроимпульсті терапияның əдістемесі
- премедикация жасау (оксигенотерапия, фентанил 0, 05 мг немесе промедол 10 мг венаға);
- медикаментоздық ұйқыға енгізу (диазепам 5мг венаға, 2мг əрбір 1-2 мин сайын ұйықтап кеткенге дейін);
- жүрек ырғағын бақылау;
- ұсынылған мөлшерде ЭИТ жүргізу;
- əсері жоқ болса - ЭИТ – ны қайталап, энергия разрядын екі еселеу;
- əсері жоқ болса – көрсетілген аритмияға қарсы антиаритмиялық препарат енгізу;
- əсері жоқ болса – максимальды разрядпен ЭИТ-ны қайталау.
 
Кең комплексті QRS немесе жүрекше фибрилляциясы кезінде 200 дж. Монофазалық шоктан баста немесе 120-150 дж. Бифазалы шоктан баста.
Жүрекше тыпыры мен ретті тар QRS комплексті тахикардия кезінде кардиоверсияны монофазалы 100 дж немесе 70-120 дж бифазалы шоктан басқа.
Интубация аппараттары қосымша электро-сорғыш науқастың жанында дайын тұруы қажет.

1. 200, 300, 360 дж разрядты кардиоверсия.
2. Амиодарон 300мг венаға 10-20 мин ішінде.
3. 360 дж разрядтан бастап шокты қайталау.
4. 24 сағ ішінде 900 мг амиодаронды венаға тамшылатып енгізу.

2. Науқастың жағдайы тұрақты
ЭКГ талдауында, QRS комплексті ені мен реттілігі бағаналады:
- QRS 0,12 сек – жоғары - кең комплексті;
- QRS 0,12 сек – аз тар комплексті.
 
1. Кең ретті QRS комплексін қарыншалық тахикардия деп есептейміз:
- Венаға амиодарон 300 мг 10 – 20 мин ішінде;
- Амиодарон 900 мг 24 сағат ішінде;
- Тар комплексті тахикардия кезіндегідей тармақша блокадасымен жүретін айқын суправентрикулярлы тахикардия кезінде венаға аденозин енгізу.
 
2. Кең, ретсіз QRS комплексі (көмекке қарқынды терапияны немесе реанимациялық эксперт бригаданы шақыру) болатын бұзылыстар:
- Шоғырдың блокадасымен жүретін жүрекше фибриляциясы);
- Экстрасистолиямен болатын жүрекше фибрилляциясы - амиодарон қолдануды ойлан;
- Полиморфты қарыншалық тахикардия, Torsade de Pointes – венаға 2 г магний сульфаты 10 минут ішінде.
 
3. Ретті тар QRS комплексі:
- Вагусқа əсер ету тəсілін қолдан (күшену сынағы, демін шығармай ұстап тұру, Вальсава тəсілі немесе альтернативті əдістер қолдану – бір жақ каротит синусын басу немесе шприцтің поршенін күштеніп үрлеп шығару əдісі).
- аденозин 6 мг тез венаға енгізу;
- əсері болмағанда -12мг– аденозин венаға енгізу;
- ЭКГ - мониторингты жалғастыру;
- егер синустық ырғақ қалпына келсе,онда ол ПСВТ болуы мүмкін,сондықтан ЭКГ синустық ырғақтағы 12-жалғамды жазу керек, ПСВТ рецидивінде тағы да 12 мг аденозин енгізу қажет, аритмияның алдын алу үшін альтернативті заттардың біреуін таңдау қажет;
- егер синустық ритм қалпына немесе онда эксперт көмегі қажет, стационарлық жағдайда ырғақты β-блокаторлармен бақылау қажет.

4. Тар QRS комплексті ретсіз тахикардияда – жүрекше фибриляциясы болуы мүмкін:
- ырғақты β-блокаторлармен бақылау;
- немесе дигоксин, егер тахикардия 48 сағат бұрын басталса;
- амиодарон 300 мг əр 20 - 60 мин. сайын к\т;
- ары қарай амиодарон 900 мг 24 сағ ішінде;
- маман кеңесі.


Негізгі дəрі-дəмектер тізімі:
1. *Амиодарон (кордарон) 150 мг 3мл, амп.
2. *Магния сульфат 25% 5мл, амп.
3. *Дигоксин 0,25% 1 мл, амп.
4. *Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп.
5. *Натрий хлориді 0,9% 500 мл, фл.
 
Қосымша дəрі-дəмектер тізімі:
1. *Фентанил 0,005% 2 мл, амп.
2. *Промедол 2% 1 мл, амп.
3. *Диазепам 0,5% 2 мл, амп.
4. *Пропранолол (обзидан) 0,1% 10 мл, амп.
 
Ем тиімділігінің индикаторлары:
- Жүрек ырғағы бұзылысы реттелуі;
- Немесе жүрек жиырылу саны реттелуі;
- Гемодинамиканың тұрақтануы.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Диагностика и лечение внутренних болезней. Том 1. Болезни сердечно- сосудистой системы. Под редакцией профессора Е.Е. Гогина, Москва, “Медицина”, 1998г. 2. Advanced Cardiac Life Support, AAC, Продолженный курс кардиологического жизнеобеспечения Американская Ассоциация кардиологов, перевод с английского, Е.К. Сисенгалиев, Алматы, 1999г. 3. Продолженный курс жизнеобеспечения. Руководство по PERC;, ERC, UK, 4 издание, перевод с английского, Ю.Я. Силачев, Алматы, 2000г. 4. Resuscitation Guideline 2005, ERC, UK; Рекомендации по реанимации 2005 год, Европейский реанимационный Совет, Реанимационный Совет Великобритании, перевод с английского, Ю.Я. Силачев, Алматы, 2006г. 5. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург, 2006.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі:
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Алматы мемлекеттік дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі – м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С.
Алматы мемлекеттік дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Е-012.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх