Жүрекшелер фибрилляциясы
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген
ЖФ - ЭКГ-дағы мына критерийлер негізінде диагностикаланатын жүрек ырғағының бұзылысы:
1. RR-дің аралықтарының жүйесіздігі;
2. Р тісшесінің болмауымен, ал кейбір жалғамдарында, негізі V1, кейде жүрекшелердің электрбелсенділігі анықталады (f толқындары); арасындағы вариабельді интервалмен анықталынатын.
3. жүрекше алды циклының ұзақтығы (екі қозған жүрекшелердің екі қозғалысы аралығы) анықталса да, вариабельді болып келеді және <200 мс (>300 в мин.) құрайды.
1. RR-дің аралықтарының жүйесіздігі;
2. Р тісшесінің болмауымен, ал кейбір жалғамдарында, негізі V1, кейде жүрекшелердің электрбелсенділігі анықталады (f толқындары); арасындағы вариабельді интервалмен анықталынатын.
3. жүрекше алды циклының ұзақтығы (екі қозған жүрекшелердің екі қозғалысы аралығы) анықталса да, вариабельді болып келеді және <200 мс (>300 в мин.) құрайды.
Хаттама атауы: Жүрекшелер фибрилляциясы
Хаттама коды:
ХАЖ-10 коды:
І48 Жүрекшелер фибрилляциясы мен дірілі
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар
EHRA - European Heart Rhythm Association
NYHA - New York Heart Association
АҚП - аритмияға қарсы препараттар
АВ - атриовентрикулярлы
КДАК - дәруремінің антагонисты
АВТ - атриовентрикулярлы түйін
АГ - артериальды гипертензия
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АС - аортальды стеноз
АСТ - аспартатаминотрансфераз
ТҚТ - тромбозға қарсы терапия
БІТПУ - белсендірілген ішінара тромбопластинді уақыт
АРБ - ангиотензин рецепторларының блокаторлары
ВЭМ - велоэргометрия
ГКС - глюкокортикостероидтар
СҚГ - сол қарыншаның гипертрофиясы
ГМС - голометалды стент
ГЭРА - гастроэзофагеальды рефлюкстік ауру
ЕЕАТТ - екі есе антитромбоцитарлы терапия
ААФИ - ангиотензин айналдырушы ферменттің ингибиторлары
ЖИА - жүректің ишемиялық ауруы
КАГ - коронарлы ангиография
КТ - компьютерлік томография
КФК МВ - креатинфосфокиназаның МВ фракциясы
ХҚҚ - Халықаралық қалыптандырылған қатынас
ТМГ - төмен молекулалы гепарин
ЖПАК - жаңа пероральды антикоагулянттар
БСҚҚП - бейстероидты қабынуға қарсы препараттар
ФСГ - фракцияланбаған гепарин
ЖКС - жедел коронарлы синдром
STЖСЖКС - ST сегментінің жоғарылауынсыз жіті коронарлы синдром
STЖМЖКС - ST сегментінің жоғарылауымен жіті коронарлы синдром
МҚЖБ - ми қанайналымның жедел бұзылысы
ПОАК - пероральды антикоагулянттар
РЖА - радиожиілікті аблация
ҚД - қант диабеті
ШСЖ - шумақша сүзілуінің жылдамдығы
ЖЖ - жүрек жеткіліксіздігі
ЖҚА - жүрек-қантамырлық аурулар
ТИШ - транзиторлы ишемиялық шабуыл
ЖД - жүрекше дірілі
ТТГ - тиреотропты гормон
ТЭА - тромбоэмболиялық асқынулар
УДЗ - ультрадыбыстық зерттеу
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЖФ - жүрекшелер фибрилляциясы
ТЖХЛ - тығыздығы жоғары холестерин липопротеидері
ТТХЛ - тығыздығы төмен холестерин липопротеидтері
ТАКА - тері арқылы коронарлы араласулар
ӨАЭхоКГ - өңеш арқылы эхокардиография
ӨАЭФЗ - өңеш арқылы электорфизиологиялық зерттеу
ЖЖЖ - жүректің жиырылу жиілігі
ЭКГ - электрокардиография
ЭФЗ - электрофизиологиялық зерттеу
Хаттаманы дайындау күні : 2014 жыл
Пациенттердің санаты: стационарлық және амбулаториялық науқастар
Хаттаманы пайдаланушылар: кардиолог-дәрігерлер, терапевтер, жалпы тәжірибе дәрігерлері, аритмолог-дәрігерлер.
Жіктемесі
ЖФ клиникалық жіктелуі:
I. Аритмияның ұзақтығына және ағымына байланысты
| ЖЖ формасы | Сипаттамасы |
| Алғаш анықталған | Ұзақтық және ауырлық симптомына байланыссыз ЖФ кез-келген алғашқы эпизоды |
| Пароксизмалды | 7 күнге дейін синусты ырғақ өздігімен қалпына келеді, көбіне 48 сағ. ішінде, ал 48 сағ. асса, спонтанды кардиоверсия ықтималы төмен |
| Персистирлеуші | ЖФ эпизоды ұзақтылық 7 күннен асады (ырғақты қалпына келтіру үшін дәрі-дәрмекпен немесе электрическая кардиоверсиясы қажет) |
| Ұзақ персистирлеуші |
ЖФ ≥1 жыл бойы жалғасады және ырғағын бақылау стратегиясы таңдалған (ырғақтың қалпына келуі болжамдалады) |
| Тұрақты |
Егер науқас және емдеуші дәрігер аритмияны сақтауды мүмкін деп тапса (кардиоверсия жүргізілмейді) |
II. Клиникалық симптомының көрінуіне байланысты (EHRA ауырлық тобы бойынша ЖФ)
| EHRA классы | Көріністері |
| І | Симптомы жоқ |
| ІІ | Жеңіл симптомдар: кәдімгі тіршілік етуі бұзылмаған |
| ІІІ | Анық симптомдар: күнделікті белсенділік бұзылған |
| ІV | Мүгедектік симптомдар: күнделікті белсенділік мүмкін емес |
ІІІ. Тромбоэмболиялық асқынулардың даму қатері бойынша
(CHA2DS2VASc индексі)
| CHA2DS2VASc индексі | ТЭА қауіп-қатер |
| 0 балл | Төмен |
| 1 балл | Орташа |
| ≥ 2 балл | Жоғары |
ІV. Антикоагулянтты препараттарды тағайындағаннан кейінгі қан кету қауіп- қатері бойынша (HAS-BLED) :
| HAS-BLED көрсеткіші | Қан кету қауіп- қатері |
| 0 балл | Төмен |
| 1 балл | Орташа |
| ≥ 3 балл | Жоғары |
Диагностикасы
Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Зертханалық зерттеулер:
Негізгі:
• Қанды жалпы талдау (қандағы гемоглобин мен лейкоцитарлы формуланы анықтау), несепті ондағы ақуызды анықтаумен жалпы талдау
Аш қарынға глюкозаны анықтау
Қан сарысуындағы билирубинді, ACT, АЛТ, сілті фосфатазасын анықтау
Қандағы қалийді анықтау
Қан сарысуындағы креатинінді анықтау
• Қалқанша без гормондарын анықтау (ТТГ, Т3, Т4).
• Липидтік спектрді (жалпы холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицеридтер)
Қосымша:
• Варфарин тағайындағанда ХҚҚ
• ФБГ тағаыйндағанда БІТПУ
• Тропониндер, көрсетімдер бойынша МВ КФК (ЖКС клиникасының болуы).
• Гастропатия қауіп факторлары болғанда, антикоагулянтті терапия тағайындау алдында ФГДС, қажет болса Helicobacter pylori зерттеу жүргізу.
Гастропатия қауіп факторлары: анамнезінде пептикалық жара, анамнезінде асқазан-ішек қансырауы; екі есе тромбоциттерге қарсы терапия (аспирин+клопидогрел), антитромбоцитарлы және антикоагулянтты терапияның үйлестіру (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин және т.б.); аталған қауіп факторының біреуінен аса болуы: жасы ≥60 жас, ГКС және БСҚҚП қолдану, диспепсия немесе ГЭРА симптомдары).
Аспаптық зерттеулер:
Негізгі
1. ЭКГ стандартты – аритмияны верификациялаудын негізгі әдісі (бейсинусты, дұрыс емес ырғақ, волны f толқындары).
2. Холтер ЭКГ мониторингілеуі.
3. Трансторакальды эхокардиография.
4. ӨАЭхоКГ (жүрек қуыстарындағы, соқ жүрекше құлақшасында тромбтарды верификациялау үшін).
Қосымша:
Бас миінің КТ (МҚАЖБ және ТИШ симптомдары болғанда).
Көрсетімдер болғанда ЭКГ жүктемемен (ВЭМ, тредмил)
КАГ (көрсетімдер бойынша) – жүрек жеткіліксіздігі симптомдары сақталғанда және миокард ишемиясы белгілері болғанда.
ӨА ЭФЗ (тахи-бради, синкопэ және синкопэалды синдромдарында синус түйіні әлсіздігін диагностикалау үшін).
Жүрек ішілік ЭФЗ.
Көрсетімдер бойынша кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы.
Кеуде бөлігінің КТ грудного сегмента.
Қалқанша без УДЗ
Диагностикалық критерийлер
Шағымдары мен анамнезі: сұрағанда, ЖФ ұстамасы кезінде жүрек ырғағы жүйелі ме жүйесіз бе, ЖФ дамуын қандай факторлар шақыратынын (физикалық жүктеме, эмоционалды күштеме, не алкоголь қабылдау), ЖФ көріністері кезінде симптомдар пайда бола ма (олардың ауырлығы EHRA индексімен бағаланады), ұстамалар қаншама жті болатынын, АГ, ЖИА, ЖЖ, перифериялық артериялар аурулары, цереброваскулярлы ауруының, инсульттың, ҚД немесе өкпенің созылмалы аурулары, алкогольді асыра тұтынуды, ЖФ бар туыстарының болуын анықтау қажет.
Физикалық тексеру:
Стандартты жан-жақты тексеру:
Оның ішінде жүрек-тамыр жүйесін тексергенде жүректің аритмиялық қызметін, пульс жеткіліксіздігінің болуын, жүрек көлемі, патологиялық шулардың, жүрек жеткіліксіздігінің болуын (өкпедегі сырылдар, бауыр көлемін, аяқтың ісінуін, гепатомегалияны, шоқырақ ырғағы) айқындау
EHRA индексін бағалау.
Тромбоэмболитакалық асқыну тәуекелін бағалау (CHA2DS2VASc индексі)
Қансырау тәуекелін бағалау ( HAS-BLED индексі).
Дифференциалды диагноз
Диагностикалаудың негізгі әдісі ЭКГ-да дұрыс емес, жүрекше алды толқындарымен бейсинустық ырғақты айқындау, осыған байланысты сараланған диагноз ЭКГ деректеріне жақын күйлермен өткізіледі: жүрекше алды тахикардиясы, жүрекшелер дірілі, жиі жүрекше алды эктопия, АВТ арқылы екі есе двойное антеградты өткізуді айқындау болып табылады. Жүрекше алды тахикардиясы және жүрек дірілі болғанда, жиі ≥200 мс ұзартылған жүрек алды циклы байқалады. ААП-мен емдегенде жүрек алды циклының ұзақтығы ЖФ көрінісінде байқалады. ЖФ жүйесін қашықтығымен басқа сирек жүрекше үсті аритмиялардан саралап диагностикалау үшін, ЭКГ-ны аритмия кезінде тіркеу қажет. Жорамалданған ЖФ кез-келген эпизодын ұзақтығы мен сапасы жүрек алды белсенділкті бағалау үшін жеткілікті болатындай ЭКГ-ның 12 жалғамында белгілеп қою қажет. Кейде жиі қарыншалық ырғақ кезіндегі АВТ блокадасы Вальсава сынамасы, каротидті синус массажы немесе аденозинді т/і енгізу көріністерінде жүрекше алды белсенділікті айқындауды мүмкін етеді.
Бейінді мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер:
1. аритмолог, интервенциялық кардиология дәрігері – ӨАЭФЗ өткізу, РЖА-ға сол жүрекше құлағының окклюзиясы көрсетімдерді анықтау үшін.
2. эндокринолог – қалқанша без патологиясын диагностикалау және емдеу, гликемиялық бейіннің бұзылуын анықтау үшін;
3. невропатолог - бас миінің зақымдалу симптомдарының болуы (жіті ми қанайналымының бұзылуы, ми қанайналымының өтпелі бұзылуы, және т.б.);
4. пульмонолог – ауыр өкпе патологияларын диагностикалау және емін түзету үшін;
5. кардиохирург - тромбоэмболиялық асқынуларда хирургиялық профилактика үшін диагностикалау және көрсетімдерді анықтау және ЖЖЖ мен ырғақты бақылау үшін.
Емдеу тактикасы
Емдеу мақсаттары
- тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы
- ырғақ неме ЖЖЖ бақылау
- жүрек жеткіліксіздігінің жою және алдын алу
- болжамын жақсарту
- науқастың өмірлік сапасын жақсарту
- госпитальдауларды азайту
- өмір ұзақтығын арттыру
ЖЖ емдеу тәсілі мына міндеттерді шешуді анықтайды:
1. Тромбоз бен ТЭ асқынуын профилактикасы (антиагрегатты және антикоагулянтты дәрілерді таңдау, инвазивті және хирургиялық емге көрсетімдерді анықтау).
2. Негізгі стратегияларды анықтау (ырғақты немесе ЖЖЖ бақылау).
3. Ырғақты бақылау стратегиясын анықтағанда кардиоверсияны таңдау (дәрі-дәрмекпен, электрлік).
4. Кардиоверсиядан кейін ЖФ пароксизмальды және персистерленетін түрлерінде қайталану профилактикасы мақсатында ырғақ және ЖЖЖ бақылау.
5. ЖФ тұрақты формасында ЖЖЖ бақылау.
6. СҚЖФ негізі болған аурудыы емдеу (қауіп факторларын жою, кардионейромодуляциялау).
7. ЖФ инвазивті емдеу үшін көрсетімдерді анықтау.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
I. Тромбоз бен тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы:
1-кесте. Қақпақшалы емес ЖФ-да тромбоз бен тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы жөнінде ұсыныстар
| Ұсыныстар | Класы | Деңгейі | ||
| Қақпақшалы емес ЖФ-да тромбоз бен тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы жөнінде жалпы ұсыныстар | ||||
|
I |
А |
||
|
АТТ таңдау инсульт/ТЭ және қансыраудың абсолютті қауіптеріне, сондай-ақ осы пациент үшін клиникалық пайдасына негізделуі тиіс. |
I | А | ||
|
CHA2DS2VASc шкаласы қақпақшалы емес ЖФ болғандағы инсульт қауіпін бағалауға ұсынылады. |
I | А | ||
|
CHA2DS2-VASc ≥2 шкаласы бойынша қауіпі бар пациенттерге, төменде көрсетілген қарсы көрсетімдері барлардан басқаларға, ұсынылады: КДА (ХҚҚ 2-3) таңдалған мөлшерлемесімен; немесе • Тромбиннің тікелей ингибиторымен (дабигатран); немесе Xa факторының оральды ингибиторымен (ривароксабан, апиксабан) |
I | А | ||
|
CHA2DS2-VASc =1 шкаласы бойынша қауіпі бар пациенттерде оральды антикоагулянтты терапия қансырау қауіпін бағалау және пациенттің қалауы негізінде ұсынылады: • КДА (ХҚҚ 2-3) таңдалған мөлшерлемесімен; немесе • Тромбиннің тікелей ингибиторымен (дабигатран); немесе • Xa факторының оральды ингибиторымен (ривароксабан, апиксабан) |
IIa |
А | ||
|
Пациент кез-келген антикоагулянттан бас тартса (КДА немесе ЖОАК), аспиринмен 75-100 мг + клопидогрель күнде (қансырау қауіпі төмен болғанда) құрамдастырылған антиагрегатты терапия, немесе тиімділігі төменірек күнде аспирин 75-325 мг қарастырылуы қажет. |
IIa |
В | ||
| ЖФ - ЖОАК бойынша бейақпақшалы ЖФ-да тромбоз бен тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы жөнінде ұсыныстар | ||||
|
Егер таңдалған КДА (ХҚҚ 2-3)мөлшерлемесі ЖФ бар пациентке терапиялық антикоагуляцияға жетуде қиындық, жанама әсер немесе ХҚҚ мониторингін жүргізе алмау салдарынан қолдануға болмаса, ЖОАКтар ұсынылады: • Тромбиннің тікелей ингибиторы (дабигатран); немесе Xa факторының оральды ингибиторы (ривароксабан, апиксабан) |
I |
В |
||
| Егер ҚЖА (ЖОАК) ұсынылса, қақпақшалық емес ЖФ бар аурулардың көбісі үшін АВК-ға қарағанда, таза клиникалық тиімділік негізінде, тромбиннің тікелей ингибиторы (дабигатран) немесе Xa факторының оральды ингибиторы (ривароксабан, апиксабан) қарастырылғаны жөн. |
IIa |
А | ||
|
Аурулардың көбісі үшін Дабигатранды тағайындағанда, 110 мг күніне 2 ретке қарағанда, 150 мг күніне 2 рет мөлшерлеме дұрысырақ деп саналады. 110 мг күніне 2 рет мыналарға ұсынылады: • Егде жастағы ауруларға, жасы ≥ 80 жас • Өзара әрекеттесетін заттарды қолданғанда (мыс., верапамил) • Қансыраудың жоғары қауіпі болғанда (HAS-BLED ≥3 шкаласы бойынша қауіп) • Бүйректердің шамалы бұзылуында (ШСЖ 30-49 мл/мин) |
IIa |
В | ||
|
Аурулардың көбісі үшін ривароксабанды қарастырылса, 15 мг күніне 2 ретке қарағанда, 20 мг күніне 2 рет мөлшерлеме дұрысырақ деп саналады. Мына жағдайларда ұсынылады: • Қансыраудың жоғары қауіпі болғанда (HAS-BLED ≥3 шкаласы бойынша қауіп) • Бүйректердің шамалы бұзылуында (ШСЖ 30-49 мл/мин.) |
IIa | С | ||
|
Бүйрек функциясын базальды және осыдан кейін жүйелі бағалау (СКФ бойынша) пациенттерге кез-келген ЖОАК басталған соң, жыл сайын, әсіресе бүйрегінің шамалы бұзылуы бар пациенттерде жиірек, жылына 2-3 рет бағалаумен, ұсынылады. |
IIa | В | ||
|
ЖОАК (дабигатран, ривароксабан және апиксабан) бүйрек функциясының бұзылуы айқын (ШСЖ <30 мл/мин) қолдануға ұсынылмайды |
III |
А | ||
|
ЖФ бейқақпақшалық ТЭА профилактикасы – қан кетулер бойынша ұсыныстар |
||||
|
Қан кету қауіпі АТТ тағайындағанда бағаланады, (КДА болсын, ЖОАК-та, аспиринде/клопидогрелде немесе аспиринде болсын) |
||||
|
Қан кету қауіпін есептеп шығару HAS-BLED жүргізілуі тиіс; ≥3 шкаласы жоғары қауіпті көрсетеді, мұнда белгілі сақтық пен ҚЖТ басталғаннан соң жиі бақылауды талап етеді. К. Күш түзетумен бақыланатын қан кету қауіптер факторларына жұмсалуы тиі [бақыланбайтын АҚ, лабильді ХҚҚ, егер ауру КДА қабылдаса, дәрілердің үйлесімі (аспирин, НПВС), алкоголь]. . |
||||
|
Антиагрегантты терапия кезінде үлкен қан кету қауіпі (аспирин/клопидогрель терапиясында және, әсіресе, қарт адамдарда, сондай-ақ аспиринмен монотерапияда) ЖҚТ болып қарастырылуы тиіс. |
||||
|
Бейқақпақшалық ЖФ-кардиоверсияда ТЭА профилактикасы бойынша ұсыныстар |
||||
|
ЖФ ұзақтығы белгісіз ЖФ≥48 сағат аурулар үшін ОАК терапия ұсынылады (ХҚҚ-мен АВК)2-3 немесе дабигатран) әдісіне байланыссыз, 3 апта кардиоверсия алдында және 4 апта болғаннан кейін (электр немесе оральды/т/і дәрі-дәрмекпен). |
||||
|
I |
B |
||
Антикоагулянттар мен антитромбоцитарлы препараттар ЖФ диагностикаланған сәттен бастап тағайындалуы тиіс, препаратты таңдау CHA2DS2VASc индексі бойынша тромбоэмболиялық асқынулар қауіпін есептеу негізінде (2-кесте) және ЖФ барлық типтерінде (пароксизмальды, тұрақты, персистерленетін және т.б.) HAS-BLED шкаласы бойынша қан кету қауіпін есептеу негізінде (3-кесте) жүргізіледі). Антикоагулянтты терапия жүрекшелер дірілінде ЖФ-дағыдай жүргізіледі. Таңдау алгоритмы 1-суретте көрсетілген.
|
2-кесте. ЖФ бар ауруларда тромбоэмболиялық асқынулар даму қауіпін бағалау - CHA2DS2VASc индексі Қауіп индексін балмен есептеу (CHA2DS2VASc)
|
|||||||||||||||||||||
|
3-кесте. Қан кеті қауіпінің HAS-BLED шкаласы ( ≥3 балдар сомасында қауіп жоғары)
|
|
||||||||||||||||||||
а ≥3 индексінің мағынасы геморрагиялық асқынулардың жоғары қауіпін көрсетеді. Бұл жағдайларда антитромбоцитарлы препараттарды тағайындаған соң пациентті жете байқау қажет, ЖОАК азырақ мөлшерде пайдалану қажет (ривораксабан – 15 мг тәулігіне, дабигатран 110 мг туәләгіне 2 рет).
Сапалы бақылауды қамту үшін пациенттің қолына пероральды антикоагулынттарды қабылдауды бақылау картасы мен нұсқауды беріп (1-кестені қараңыз), байқау картасына сйкес мониторингіле қажет (2-қосымша).
| Аритмия | Ырғақ дұрыстығы | Жүрешелік жиілік | Қарыншалық жиілік | Көзі |
Р- тісшесі |
Адинозин тиімділігі |
| Синусты тахикардия | дұрыс | 100-180 | 100-180 | Синусты түйін |
Әр QRS Алдында |
Баяулайды |
| ЖЖ | Дұрыс емес | 400-600 | 71-175 | Жүрекше |
Әр QRS Алдында |
Жиілігі баяулайды, |
| ЖД | Дұрыс емес | 250-350 | 75-150 | Жүрекше | ІІ тіркемеде пилообразды емес | Өткізгіштіктің уақытша тоқтауы |
| АВ түйінді тахикардия | Дұрыс | 180-250 | 180-250 | АВтүйін |
Комплексте QRS |
Қалпына келеді |
| Жүрекшелік тахикардия | Дұрыс емес | 120-250 | 75-200 | Жүрекше | Р тісшессі ерекшелінеді | Уақытша АВ блок |
| Жүрекше –қарыншалық қайтымды ортодромды тахикардия | Дұрыс | 150-250 | 150-250 | АВ жүрекшелік | RP>PR | Қалпына келеді |
| АВ түйінді тахикардия | дұрыс | 60-100 | 70-130 | АВ- түйін | RP>PR | жиілейді |
Жедел шұғыл жәрдем кезеңіндегі дәрі – дәрмексіз емдеу:
Жедел жәрдем этабында гемодинамикалық бұзылыстардын болдырмау үшін синусты ырғақты қалпына келтіреміз. Гемодинамикалық бұзылыстар болса, электр кардиоверсиясы жүргізіледі.Кардиоверсия жүргізгенде ТЭА алдын алу керек.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Гемодинамикалық бұзылыстары бар науқастарда 48 сағатқа дейін ЖЖ дамыса ырғақ фармакологиялық қалпына келтіруге болады.
№1 кесте Жедел шұғыл жәрдем кезеңінде қолданылатын негізгі препараттар:
| Препарат, топ және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
Мөлшер | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ырғақты қалпына келтіру үшін | |||
| Амидарон | Инъекцияға арналған ерітінді | 1 сағат бойы 5 мг/кг т/і кейін 50 мг/сағ | |
| ТЭА алдын алу үшін | |||
| Фракцияланбаған гепарин | Инъекцияға арналған ерітінді |
Бастапқы мөлшері 60МЕ/кг т/і ТЭА дамуына күдік болса , профилактикалық мөлшері 5-10 мың МЕ т/ а |
100% |
| ЖЖЖ бақылау үшін | |||
| Амидарон | Инъекцияға арналған ерітінді | 1 сағат бойы 5 мг/кг т/і кейін 50 мг/сағ | |
№2 кесте. Жедел шұғыл жәрдем кезеңінде қолданылатын қосымша препаратар
| Препарат , класс және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
мөлшері | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ырғақты қалпына келтіру үшін | |||
| Пропафенон | Таблетка | 50-600мг | 100% |
| Вернакалант | Инъекцияға арналған ерітінді | 500мг | 100% |
| ЖЖЖ бақылау үшін | |||
| Метопролол | Инъекцияға арналған ерітінді | 2,5-5мг 2мин бойы тез, 3 мөлшерге дейін |
100% |
| Немесе верапамил | Инъекцияға арналған ерітінді | 0,0375-0,15 мг/кг 2 мин бойы | 100% |
|
Немесе Дилтиазем |
Таблетка | 60 мг күніне 3 рет,360 мг күніне 1 рет | 100% |
|
Немесе дигоксин |
Инъекцияға арналған ерітінді | 0,5-1мг | 100% |
| Немесе эсмолол | Флакон | 5мг | 100% |
Стацинарлы деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу
№3 кесте . Стацинарлы деңгейде қолданылатын негізгі препараттар
| Препарат, топ және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
Мөлшер | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ритмді қалпына келтіру үшін | |||
| Фракцияланбаған гепарин | Инъекцияға арналған ерітінді |
Бастапқы мөлшер 60МЕ/кг т/і ТЭА дамуына күдік болса, кейін 1000-1200 ЕД/сағ , профилактикалық мөлшер 5-10 мың МЕ т/ а |
|
| Немесе эноксапарин | Инъекцияға арналған ерітінді | т/а 100 МЕ/кг 12 сағат сайын | |
| Немесе надропарин | Инъекцияға арналған ерітінді | 86 МЕ/кг тездетіп кейін 86МЕ/кг 12 сағат сайын | |
| К витаминінің антагонистері немесе НОА | Таблетка | 5 мг МНО бақылауымен | |
| Ривораксабан | Таблетка | 20мг – тәулігіне 1 рет | |
| Дабигатрин | Таблетка | 150 мг-тәулігіне 2 реттен, қан кетуге қауіп туса - 110мг 2 рет |
|
| Бисопролол | 2,5-10 г күніне 1 рет | ||
| Немесе карведилол | Инъекцияға арналған ерітінді | ||
| Немесе метопролол | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 2,5-5 мг 2 минутта, 3мөлшерге дейін күніне 1 рет-200 мг | |
| Немесе верапамид | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 0,0375-0,15 мг/кг 2 минутта, 40 мг күніне 2 рет-360 мг күніне 1 рет | |
|
Немесе Дилтиазем |
Таблетка | 60 мг күніне 3 рет-360мг күніне 1 рет | |
| Немесе дигоксин | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 0,5-1мг, 0,125-0,5 мг күніне 1 рет | |
| Немесе амидарон | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка |
5мг қалыптандырушы мөлшер50мг/сағ,100-200 мг күніне 1 рет |
|
| Амидарон 200 мг |
№ 4 кесте. Стационарлы деңгейде қолданылатын қосымша препараттар:
| Препарат , класс және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
Мөлшер | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ырғақты қалпына келтіру үшін | |||
|
Пропафенон |
таблетка | 50-600мг | 100% |
| Вернакалант | Инъекцияға арналған ерітінді | 500мг | 100% |
| Прокаинамед | Инъекцияға арналған ерітінді | 5 мл | 100% |
| ТЭА алдын алу | |||
| Ацетилсалицил қышқылы | Таблетка | 75-100 мг | 100% |
| Клопидогрель | Таблетка | 75 мг | 100% |
| Фондапаринукс | Ампула | 2,5 мг | 100% |
| Сәтті кардиверсиядан кейін ырғақты бақылау | |||
| Дронедарон 400 мг | таблетки | 100% | |
| Пропафенон 150 мг, 300 мг | Таблетка | 100% | |
| d,l-соталол 80 мг | Таблетка | 100% | |
| ЖЖ симптомдарын емдеу, кардиопротекция | |||
| Фуросемид | Таблетки | 100% | |
| Фуросемид | Ампулы | 100% | |
| Торасемид | Таблетка | 100% | |
| Гидрохлортиазид | таблетка | 100% | |
| Ингибиторы АПФ Каптоприл 25 мг, 50 мг Эналаприл 5мг,10мг,20 мг Лизиноприл 2,5 м, 5мг, 10 мг, 20 мг Рамиприл 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг | Таблетка | 100% | |
|
Ангиотензина II рецепторының блокаторы Кандесартан 4 мг Валсартан 40мг, 80 мг Лосартан 100мг |
Таблетка | 100% | |
|
Альдосьтерон антагонистері (спиронолактон) |
Таблетка | 12-50мг | 100% |
| Басқалары | |||
| ИПП: омепразол 20 мг, пантопразол 20мг | Капсула 28 | антикоагулян және антиагрегантты терапиядан кейінгі гастропротекция | 100% |
| Статиндер(аторвастанин,розувастинин ) | Таблетка | 10-80 мг,10-20 мг | 100% |
Амбулаторлық деңгейде дәрі – дәрмекпен емдеу:
№5 кесте. Амбулаторлық деңгейде қолданылатын негізгі препараттар:
| Препарат, топ және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
Мөлшер | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ырғақты қалпына келтіру үшін | |||
| Амидарон | Инъекцияға арналған ерітінді | 1 сағатта 5мг/кг/т/і, кейін 50 мг/сағ | |
| ТЭА алдын алу үшін | |||
| Фракцияланбаған гепарин | Инъекцияға арналған ерітінді |
Бастапқы мөлшер 60МЕ/кг т/і ТЭА дамуына күдік болса, кейін 1000-1200 ЕД/сағ, профилактикалық мөлшер 5-10 мың МЕ т/ а |
|
| Эноксапарин | Инъекцияға арналған ерітінді | т/а 100 МЕ/кг 12 сағат сайын | |
| Немесе надропарин | Инъекцияға арналған ерітінді | 86 МЕ/кг т/і тездетіп ,кейін 86 МЕ/ кг т/а 12 сағатта | |
| К витаминінің антоганистері немесе НОА | Таблетка | ХНҚ бойынша таңдалады | |
| - Ривораксабан | Таблетка | 20 мг- тәулігіне 1 реттен, қан кетуге қауіп болса 15 мг тәулігіне 1рет | |
| Дабигатран | Таблетка | 150мг –нан тәулігіне 2 реттен, қан кетуге қауіп болса110мг- 2 реттен | |
| Апиксабан | Таблетка | 5мг 2 реттен ,2,5 мг тәулігіне 2 рет | |
| ЖЖ бақылау үшін | |||
| Бисопралол | 2,5мг күніне 1 рет | ||
| Немесе метопролол | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 0,0375-0,15 мг/кг 2 минутта,40 мг 2 реттен, 360 мг күніне 1 рет | |
| Немесе метопролол | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 2,5-5 мг 2 минутта тездетіп, 3 мөлшерге дейін -100-300мг күніне 1 реттен | |
| Немесе верапамил | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 0,0375-0,15 мг/кг 2 минутта, 40 мг 2 реттен - 360мг 1 рет | |
| Немесе дилтиазем | Таблетка | 60мг 3 реттен, 360мг бір реттен | |
| Немесе дигоксин | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 0,5-1 мг,0,125-0,5 мг күніне 1рет | |
| Немесе амидарон | Инъекцияға арналған ерітінді, таблетка | 5мг/кг 1 сағатта,қалыпты ұстаушы терапия 50мг/сағ, 100-200мг күніне 1 рет | |
| Сәтті кардиверсиданнан кейін ырғақты бақылау | |||
| Амиодарон 200мг | |||
№6 кесте. Амбулаторлық деңгейде қолданылатын қосымша препараттар
| Препарат, топ және дәлелдеу дәрежесі |
Шығарылуы |
Мөлшер | Қолданылу көрсеткіші |
| Синусты ритмді қалпына келтіру үшін | |||
| Пропафенон | Таблетка | 50-600мг | 100% |
| ТЭА алдын алу үшін | |||
| Ацетилсалицил қышқылы | Таблетка | 50г | 100% |
| Клопидогрель | Таблетка | 75 мг | 100% |
| Сәтті кардиверсидан кейін ырғақты бақылау | |||
| Дронедарон 400мг | Таблетка | 100% | |
| Пропафенон 150 мг,300 мг | Таблетка | 100% | |
|
d,l-соталол 80 мг |
Таблетка | 100% | |
| Кардиопротекция үшін | |||
|
АПФ ингибиторы Каптоприл 25 мг, 50 мг Эналаприл 5мг,10мг,20 мг Лизиноприл 2,5 м, 5мг, 10 мг, 20 мг Рамиприл 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг |
Таблетка | 100% | |
|
Ангиотензин II рецепторының блокаторы Кандесартан 4 мг Валсартан 40мг, 80 мг Лосартан 25 мг, 50 мг, 100 мг |
Таблетка | 100% | |
| Альдостерон антоганистері | Таблетка | 100% | |
| Сұйықтық жиналу симптомын басу | |||
| Фуросемид | ампулы | 100% | |
| Фуросемид | Таблетка | 100% | |
| Торасемид | Таблетка | 100% | |
| Гидрохлортиазид | Таблетка | 100% | |
| Басқа препараттар | |||
| ИПП ( омепразол 20мг, пантапрозол 20мг) | Капсула 28 | Антикоагулянттар мен антиагреганттарды тағайындағаннан кейінгі гастропротекция | |
|
Статиндер (аторвастинин ,розувастинин) |
Таблетка | 100% | |
ЖЖ емдеудің басқа әдістері
Инсульттің алдын алуының фармакологиялық емес әдістері:
‐ Интервенциялық –сол жүрекше құлақшасының окклюзиясы. сол жүрекше құлағының окклюзиясына ТЭА жоғары қауіп тудыратын науқастар кандидат болады, себебі олар созылмалы антикоагуляцияға қарсы көрсетіш болады.
‐ Хирургиялық –СЖҚ кесу
2. Жүрек ырғағын бақылаудың фармакологиялық емес әдістері:
-Интервенциялық - сол жүрекшенің катетрлі радиожиілікті/крио абляциясы
3.ЖЖЖ анықтаудың фармакологиялық емес әдістері:
- Интервенциялық - катетерлі радиожиілікті/крио абляциясы және ЭКГ қойылған АВ- түйіннің модификациясы
Профилактикалық іс–шаралар:
Алғашқы профилактика
1. ЖЖ ертелік диагностикасы біріншілікті ТЭА алдын алу үшін ( ≥65ж периодты скрининг жүргізу, пульс тексеру және ЭКГ тіркемесі )
2. ЖЖ мен ФВ төмендеген науқастарға АПФ және БРА ингибитор препараттарын ЖЖ алдын алуға тағайындауға болады
3. АГ, СЖ гипертрофиясы бар науқастарға ЖЖ біріншілік алдын алуға АПФ және БРА ингибитор препараттарын тағайындауға болады
4. АКШ тан кейін ЖЖ біріншілік алдын алуға статиндерді тағайындауға болады.
5. Жүрек аурулары бар науқастарға ЖЖ біріншілік алдын алуға статиндерді тағайындауға болады.
6. ЖҚА жоқ науқастарға АПФ,БРА ингибиторларын және статиндерды ЖЖ біріншілік алдын алу үшін қолданылмайды.
Алдын алуы
Алғашқы профилактика
1. ЖЖ ертелік диагностикасы біріншілікті ТЭА алдын алу үшін ( ≥65ж периодты скрининг жүргізу, пульс тексеру және ЭКГ тіркемесі )
2. ЖЖ мен ФВ төмендеген науқастарға АПФ және БРА ингибитор препараттарын ЖЖ алдын алуға тағайындауға болады
3. АГ, СЖ гипертрофиясы бар науқастарға ЖЖ біріншілік алдын алуға АПФ және БРА ингибитор препараттарын тағайындауға болады
4. АКШ тан кейін ЖЖ біріншілік алдын алуға статиндерді тағайындауға болады.
5. Жүрек аурулары бар науқастарға ЖЖ біріншілік алдын алуға статиндерді тағайындауға болады.
6. ЖҚА жоқ науқастарға АПФ,БРА ингибиторларын және статиндерды ЖЖ біріншілік алдын алу үшін қолданылмайды.
Екіншілікті профилактика:
1. ЖЖ қайталануы бар науқастарда АПФ,БРА ингибиторларымен емдеуге болады
2. Пароксизмалды, персистирлеуші ЖЖ науқастарға АПФ,БРА ингибиторларымен емдеуге болады
3. Антитромболитикалық терапия
4. ЖЖЖ бақылау.
ЖЖ науқастарды бақылау
1. Емге көнуін анықтау
2. Клиникалық көрсеткіштерді бақылау (шағымы, жалпы жағдайы, гемодинамикалық параметрлерін –ЖЖЖ,АҚ)
3. ЭКГ тіркемесі
4. Егер науқас К витаминінің антагонистерін қабылдаса, ХҚҚ бағалау
5. Егер науқас антикоагулянттар қабылдаса, жыл сайын бауыр және бүйрек көрсеткіштерін бағалау
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- . Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429. 2. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747. 3. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace (2013) 15, 625–651 4. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012, 632-696. 5. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.www.cardiosource.org. 6. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. 2012 г. 7. Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий ESC. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; приложение к №1-2 8. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. 2012 г. 9. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur. Heart J. 2011, 32: 3147-97
Ақпарат
Хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1. Жүсіпова Г.К. -«Астана медицина университеті», «№ 2 ішкі аурулар үздіксіз мамандандырылған және қосымша білім беру» кафедрасының меңгерушісі.
2. Айдарғалиева Н.Е. - Асфендияров атындағы КазҰМУ №2 терапияның интернатура мен резидентура жөніндегі кафедра меңгерушісі
3. Қабаев У.Т. – м.ғ.д., «ҰҒМО» АҚ «Аритмология» бөлімшесінің профессоры.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Пікір иесі: А.С.Абдрахманов – м.ғ.д., «ҰҒКО» «Жүрек электрофизиологиясы мен зертханалық катетерлеу» бөлімшесінің меңгерушісі, профессор.
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: Хаттаманы 3 жылдан кейін қайта қарау және/немесе одан да жоғары дәлелділік деңгейіндедиагностика/емдеудің жаңа әдістері шыққан кезде.
Хаттаманы қолданылуға арналған қолхат
Қосымшада Еуропалық кардиологтар қоғамы мен американдық жүрек ассоциациясының кеңесі бойынша кестелер мен алгоритмдер қолданылған. Бұл қосымшада фибрилляцияны емдеу жайлы Қазақстанда лицензияланбаған препараттар қолданылған, сондықтан клиникалық протоколға енгізілмеген.
1-қосымша
ЖЖ ауыратын науқастардағы ТЭА дамуына қауіп-қатер - индекс CHA2DS2VAS
| Қауіп қатерді баллық жүйеде есептеу (CHA2DS2VASc) | |
| Қауіп тобы | Балл |
| Жүрек жеткіліксіздігі / СЖ дисфукциясы | 1 |
| Артериальды гипертензия | 1 |
| Жасы ≥75 жас | 2 |
| Қант диабеті | 1 |
| Инсульт / ТАШ/тробоэмболия | 2 |
| Қантамыр аурулары: өткерген МИ, перифериялық атеросклероз немесе аортадағы атеросклероздық табақшалар | 1 |
| Жасы 65-74 | 1 |
| Әйелдер қауымы | 1 |
2-қосымша
Қан кету қаупі HAS-BLED шкаласы
| Қауіп қатер факторы | Балл |
| Артериалды гипертензия | 1 |
| Бауыр функциясының бұзылыстары | 1 |
| Бүйрек функциясының бұзылыстары( созылмалы диализ не бүйрек трансплантациясы не креатинин ≥200ммоль/л) | 1 |
| Инсульт | 1 |
| Қан кету (анамнезіндегі қан кету, не қан кетуге бейімділік, мысалы, геморрагиялық диатез, анемия т.б) | 1 |
| Лабильді ХНҚ | 1 |
| Жасы 65жастан жоғары | 1 |
| Алкогольді шектен тыс қолдану | 1 |
| Қан кетудге қауіп тудыратын препараттарды қолдану( антиагреганттар,СЕҚҚЗ) | 1 |
6-қосымша
Антикоагулянтті және антитромбоцитарлы препараттар ЖФ диагностикасынан кейін бірден тағайындалады,препарат таңдауы тромбоэмболитикалық асқынуға байланысты.
ТЭО алдын алу мақсатында варфаринді таңдау және қолдану көрсеткіштері
· ХҚҚ бақылау мүмкіндігінің болуы
· Варфарин клопидогрель аспирин үштік антитробтық терапиясы
· Қақпақшалы жүрек ақаулары бар науқастар
· Ауыр бүйрек жетіспеушілігі бар науқастар
· Варфариннің бастапқы мөлшер тәулігіне 2,5мг, алғашғы 5-7 еүн бойы ХҚҚ бақылауында болады, сосын 2 рет аптасына,1 рет аптасына, айына бір рет
8-қосымша
ТЭО профилактикасы үшін варфаринді таңдауға көрсетілімдер және оны тағайындау қағидалары
|
1. мақсатты диапазонға жетуі бар ХҚҚ-ты мұқиятты бақылау мүмкіндігі (ХҚҚ 2-3); 2. ЧКА-дан кейін ЖФ үш еселік антитромботикалық терапияның (варфарин + клопидогрель + аспирин) элементі ретінде; 3. жүректің клапанды кеселдері бар емделушілерде; 4. протезияланған клапандары бар емделушілерде; 5. ауыр бүйрек жетіспеушілігі кезінде және 15 мл/мин кем креатининнің клиренсі кезінде; 6. Варфариннің бастапқы дозасы тәулікте 2,5-5 мг (қарт адамдарда жиі ХҚҚ бақылауы бар ½ таблеткадан), алғашқы 5-7 күн ішінде ХҚҚ бақылау күнде немесе күн ара болады, ХҚҚ (2,0-3,0) тұрақталғаннан кейін бақылау аптасына 2 рет, содан соң аптасына 1 рет, содан соң айына 1 рет. Қажет болғанда дозаны тәулікте 1/4 немесе ½ таблеткаға көтереді. Варфариннің толық антикоагулянтты әрекеті 3-5 тәулікте көрінеді, соған байланысты оны гепариндермен емдеу көрінісінде тағайындайды. НФГ немесе НМГ-ді мақсатты ХҚҚ (2,0-3,0) жетпегенге дейін қолданады. |
9-қосымша
Клиникалық жағдайға байланысты ЖФ кезінде жаңа антикоагулянтты таңдау
| Клиникалық жағдай | ЖОАК тағдау негізі | ЖОАК таңдау |
| Қан кету жоғарғы қауіптілігі | Қан кету қаупі төмен препарат |
Дабигатран 110мг Апиксабан |
| Анамнезінде АІЖ қан кету бар | АІЖ қан кету қауіпі ең төмен препарат | Апиксабан |
| Ишемиялық инсульт қауіпі жоғары, қан кету каупі төмен | Ишемиялық инсультті алдын алу препараты | Дабигатран150мг |
| Инсультпен ауырған, екіншілікті алдын алу | Ишемиялық инсультті екіншілікті алдын алу препараты |
Ривароксабан Апиксабан |
| ЖИА, инсультпен ауырған не ЖКС кауіпі жоғары | ЖКС пен ауырған науқасқа оң әсерін көрсететін препарат | Ривароксабан |
| Бүйрек қызметі бұзылған | Бүйрек арқылы шығарылуы ең аз препарат | Апиксабан Ривароксабан |
| АІЖ патологиясы | АІЖ асқынуын тудырмайтын препарат | Апиксабан Ривароксабан |
| Науқастың емге көну | Бір рет қабылдайтын препарат | Ривароксабан |
13-қосымша
Синусти ырғақты бағалау үшін антиаритмиялиқ препаратты таңдау ұсыныстар
| Ұсыныстар | Класс | Деңгей |
|
ЖЭФ ауыратын науқастардың жүрек ырғағын келесі антиаритмиялық препараттар тағайындалады Амиодарон Дронедорон Пропафенон d,l-соталол Флекаинид |
І І І І І |
А А А А А |
|
Амедарон синусты ырғақты маңсоталол,дронедароннан қарағанда жақсы ұстап тұрады, бірақ оның токсикалық әсерінен басқа препараттардың әсери болмағанда ғана қолданады |
І | А/С |
| Ауыр жүрек жеткіліксіздігі,тұрақсыз жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда амедоронды қолданған тиімді | І | В |
| Ауыр жүрек ауыруы жоқ науқастарға антиаритмиялық терапияны флекоинид, пропафенон, соталолдан бастаған дұрыс | І | А |
|
Дронедарон ЖФН ның пароксизмальды формасында синусты ырғақты сақтау үшін қолданады Бетаадреноблакаторларды ЖЭФ тың адреннергиялық түрінде қолданады |
І | В |
| Егер ешкандай препарат ЖЭФ рецидивінің жиілігін төмендете алмаса басқа антиаритмиялық препараттар қолданылады | І | С |
| Науқаста ЖЭФ тің бірінші эпизоды байқалса, бетаадреноблакаторлар қолданылады | ІІа | С |
| Дронедоронды ЖЭФ немесе жүрекше дірілінің тұрақты түрі болса қолданбайды | ІІа | С |
| Анамнезінде немесе қазіргі кезде созылмалы жүрек жеткіліксіздігі бар ЖЭФ пен ауыратын науқастарға дронедарон қолданылмайды | ІІІ | В |
| Антиаритмиялық пепараттарды синусты немесе атриовентикулярлы түйіннің айқын көрінетін дисфункциясы бар науқастарға қолданбаған жөн, егер оларға жүрек ритмінің функционалды тұрақты жүргізушісі имплантталмаған болса. | ІІІ | В |
14-кесте
Жүрек жиырылу жиілігін ұзақ бақылау бойынша ұсыныстар
| Ұсыныстар | Топ | Деңгей |
|
ЖЖЖ бақылау (бета-адреноблокаторлар, кальцийдің недигидропиридинді антагонисттер, жүрек гликозидтары немесе олардың қосындылары) пароксизмальді, персистелген немесе тұрақты ЖФ бар науқастарға ұсынылады. Препарратты жеке дара таңдайды. Мөлшерді брадикардия болмайтындай етіп таңдау керек. |
I | B |
| Егер ЖФ симптомдары физикалық жүктеме кезінде көрінсе, ЖҚЖ физикалық жүктеме әрекеті көмегімен бақылаудың адекваттылығын бағалау қажет. Брадикардияны болдыртпау және физиологиялық хронотропты жауапты қамтамасыз ету үшін емдеуді модификациялау жөн. | I | C |
| ЖФ және қарыншалардың алдын ала қозу синдромы бар науқастарда ЖҚЖ бақылау үшін пропафенон және амиодаронды қолдану керек. | I | C |
| Емдеудің бастапқы кезеңінде ЖҚЖ «жұмсақ» бақылауына ұмтылу жөн (тыныштықта минутына <110). | IIa | B |
| Егер симптомдар сақталса немесе тахикардиомиопатия дамыса, ЖҚЖ «жұмсақ» бақылауына қарамастан едәуір аз көрсеткіштеріне ЖҚЖ төмендету керек (тыныштықта минутына <80 және <110 қалыпты физикалық жүктеме кезінде). Сондай ЖҚЖ қатаң бақылуына жеткен кезде қауіпсіздікті бағалау үшін ЭКГ-ң тәуліктік мониторияландыруын өткізу керек. | IIa | B |
| Дигоксин жүрек жетіспеушілігі бар және СҚ систоликалық дисфункциясы бар науқастарға, сонымен қатар, өмір суруде аз қозғалатын адамдарға тағайындалады. | IIa | C |
| Егер басқа құралдар тиімсіз болса және жақпаса, ЖҚЖ бақылау үшін амиодаронды қолдануға болады. | IIb | C |
| Тұрақсыз ЖФ/ТП бар науқастарға ЖҚЖ бақылау үшін дронедаронды қолдану қажет. | III | B |
| Пароксизмальды ЖФ бар науқастарға ЖҚЖ бақылаудың жалғыз құралы болатын жүрек гликозидтарын қолдану керек. | III | B |
15-қосымша
Жүрек жиырылу жиілігін бақылау құралдары
|
ЖЖЖ бақылауға арналған кесте Тамырға |
Қарапайым қолдаушы пероральдымөлшер |
||
| Бета-адреноблокаторлар | |||
| Бисопролол | жоқ | 2,5-10 мг күніне бір рет | |
| Карведилол | жоқ | 3,125 – 25 мг күніне екі рет | |
| Метопролол (пролонг. форма) |
2,5-5 мг болюсті 2 мин бойы; 3 мөлшер |
100-200 мг күніне бір рет | |
| Эсмолол | 50-200 мкг/кг/мин | жоқ | |
| Недигидропиридинді кальций антагонисты | |||
| Верапамил |
0,0375 – 0,15 мг/кг 2 мин ішінде |
40 мг күніне екі рет – 360 мг күніне бір рет (пролонг форма) | |
| Дилтиазем | жоқ | 60 мг күніне үш рет– 360 мг күніне бір рет (пролонг форма) | |
| Жүрекгликозидтары | |||
| Дигоксин | 0,5–1 мг | 0,125-0,5 мг күніне бір рет | |
| Басқалары | |||
| Амиодарон | 5 мг/кг 1сағ ішінде, қолдаушы доза 50 мг/сағ | 100-200 мг күніне бір рет | |
18-қосымша
Жүрекше фибрилляциясында катетерлі және хирургриялық абляцияға бәтауалы көрсетілімдер
| Класс | Деңгей | |
| Бірінші немесе үшінші топтағыбір немесе одан көп препараттардың тиімсіздігі немесе көтере аламуында клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмалды ЖФ: Катетерлі абляцияға кеңес беріледі* | І | А |
| Пароксизмалды ЖФ: Катетерлі абляция мақсатты | ІІa | В |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: катетерлі абляция мәселесі қарастырылуы мүмкін | ІІb | В |
| Антиаритмиялық терапияға дейінгі клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмалды ЖФ: Катетерлі абляцияға кеңес беріледі* | І | В |
| Пароксизмалды ЖФ: Катетерлі абляция мақсатты | ІІa | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: катетерлі абляция мәселесі қарастырылуы мүмкін | ІІb | С |
| Басқа да кардиохирургиялық араласулармен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясында хирургиялық абляцияға көрсетілім | ||
| Бірінші немесе үшінші кластағы бір немесе одан көп препараттардың тиімсіздігі немесе көтере аламуында клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмалды ЖФ:басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІa | С |
| Персистерленген ЖФ: басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІa | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІa | С |
| Антиаритмиялық терапияға дейінгі клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмалды ЖФ:басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІa | С |
| Персистерленген ЖФ: басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІa | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: басқа да көрсеткіштер бойынша кардиохирургиялық араласулар жоспарланған науқастарда хирургиялық абляция мақсатты | ІІb | С |
| Жүрекше фибрилляциясында бөлектенген хирургиялық абляцияға көрсетілім | ||
| Бірінші немесе үшінші кластағы бір немесе одан көп препараттардың тиімсіздігі немесе көтере аламуында клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмальды ЖФ:хирургиялық амалды таңдаған катетерлі абляция қоса жүрмейтін науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Пароксизмальды ЖФ: катетерлі абляцияда бір немесе бірнеше процедураларды тиімсіз болған науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Персистерленген ЖФ: хирургиялық амалды таңдаған катетерлі абляция қоса жүрмейтін науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Персистерленген ЖФ: катетерлі абляцияда бір немесе бірнеше процедураларды тиімсіз болған науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: хирургиялық амалды таңдаған катетерлі абляция қоса жүрмейтін науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: катетерлі абляцияда бір немесе бірнеше процедураларды тиімсіз болған науқастарда бөлектенген хирургиялық абляция мәселесі | ІІb | С |
| Антиаритмиялық терапияға дейінгі клиникалық белгілермен қоса жүретін жүрекше фибрилляциясы | ||
| Пароксизмалды ЖФ:бөлектенген хирургиялық абляция көрсетілмеген | ІІІ | С |
| Персистерленген ЖФ: бөлектенген хирургиялық абляция көрсетілмеген | ІІІ | С |
| Ұзақ персистирленген ЖФ: бөлектенген хирургиялық абляция көрсетілмеген | ІІІ | С |
19-қосымша
Жүрекше фибрилляциясы бар науқастарда атриовентрикулярлы түйін абляциясына кеңестер
| Ұсыныстар | Топ | Деңгей |
| ЖСЖ бақылау үшін атриовентрикулярлы түйін абляциясының мақсатқа сай болуын қарыншалық ырғақ жиілігі дәрілік құралдарымен басқарылмаған және жүрекше фибрилляциясының қайталамаларын антиаритмиялық препараттармен алдын алалмаған немесе соңғылары күрделі қосалқы әсерлерді туғызған, ал катетерлі немесе ЖФ хирургиялық аблациясы көрсетілмеген, тиімсіз болғанда немесе оның мүмкіндігі қабылданбаған жағдайлардақарастыру керек. | ІІa | В |
| Атриовентрикулярлы түйін абляциясы тұрақты ЖФ және жүректің ресинхронизациясының көрсетілімдері бар науқастарда болуы мүмкін (оңтайлы дәрілік емдеуге қарамастан, III- IV функциялық топтардың жүрек жетіспеушілігі NYHA бойынша, шығару фракциясы ЛЖ ≤35%, жиынтықтың ұзақтығы QRS ≥130 мс). | ІІa | В |
| Атриовентрикулярлы түйін абляциясының мақсатқа сай болуын ресинхронизацияға жауап бермеген, ЖФ тиімді бивентрикулярлы стимуляцияны жүргізуге мүмкіндік бермейтін, ал амиодарон тиімсіз және жақпаған науқастарда қарастыру керек. | ІІa | С |
| ЖФ-ның кез келген түрі бар, сол жақ қарыншасының қызметі кенеттен төмендетілген (шығару фракциясы ≤35%) және ауыр жүрек жетіспеушілігі бар (IIIIV функциональды топтардың NYHA бойынша) емделушілерде атриовентрикулярлы түйін абляциясынан кейін бивентрикулярлы ынталандыру пайдалылығын қарастыру керек. | ІІa | С |
| Атриовентрикулярлы түйін абляциясы ЖСЖ бақылау үшін тахикардиомиопатия болжанса және қарыншалық ырғақ жиілігі дәрілік құралдарымен басқарылмаған жағдайда, ал ЖФ-ның тік абляциясы көрсетілмеген, тиімсіз болғанда немесе оның мүмкіндігі қабылданбаған жағдайлардақарастыру керек. | ІІb | С |
| Атриовентрикулярлы түйін абляциясының кейінгі ресинхронизациясымен мақсатқа сай болуын тұрақты ЖФ бар, шығару фракциясы ≤35% және I-II функциональды топтардың NYHA бойынша жүрек жетіспеушілігі бар науқастарда ЖСЖ-ны басқару бойынша оптимальды дәрілік терапия кезінде, дәрілік емдеу жеткіліксіз не қосалқы әсерлерді туғызатын жағдайларда қарастырылуы мүмкін. | ІІb | С |
| Атриовентрикулярлы түйіннің катетерлі абляциясын алдын ала жүретін дәрілік емдеу әрекеттерінсіз немесе ЖФ және/немесе жүрек қарыншаларының жиырылу жиілігін басқару үшін катетерлі абляциясыз ЖФ бар науқастарда жүргізу қажет емес. | ІІІ | С |
20-қосымша
Атриовентрикулярлы түйін абляциясынан кейінгі ырғақ жүргізушісінің импланттау бойынша кеңестер
| Кеңестер | Класс | Деңгей |
| ЖФ кез-келген типімен ауыратындарда, ЛЖ қызметінің төмендегенінде (шығары фракциясы ≤45%) және жүрек жетіспеушілігі байқалса, атриовентрикулярлы түйін абляциясынан кейін ырғақ жүргізушісінің импланттау мақсаттылығын қарауға болады | ІІb | С |
| Пароксизмальды ЖФ ауыратындарда, ЛЖ қызметінің қалыпты болғанда, атриовентрикулярлы түйін абляциясынан кейін екікамералы ырғақ жүргізушісінің импланттаудың мақсаттылығын ынталандыру тәртібінен ауысуын қарауға болады (DDDR). | ІІb | С |
| Персистирленген ЖФ ауыратындарда, ЛЖ қызметінің қалыпты болғанда, атриовентрикулярлы түйін абляциясынан кейін екікамералы ырғақ жүргізушісінің импланттау мақсаттылығын ынталандыру тәртібімен ауысуын қарауға болады(VVIR). | ІІb | С |
23-қосымша
Бір антикоагулянттан басқасына ауысу қағидалары
| Ауысу | Қағидалар мен мерзімдер | |
| Варфариннен | Дабигатранға | Варфаринді тоқтатып, дабигатранды МНО <2,0 болғанда бастау керек |
| Варфариннен | Ривароксабанға | Варфаринді тоқтатып, ривароксабанге МНО <3,0 болғанда бастау керек |
| Дабигатраннен | Варфаринге | Егер клиренс креатинин төмендемесе, варфаринді күніне 3 рет дабигатранды тоқтатқанша қабылдау керек, егер төмендесе, құрамдастырып емдеу кезеңін қысқарады |
| Ривароксаннан | Варфаринге | Егер клиренс креатинин төмендемесе, варфаринді күніне 4 рет дабигатранды тоқтатқанша қабылдау керек, егер төмендесе, құрамдастырып емдеу кезеңін қысқарады |
| Дабигатраннен | Эноксапаринге | Эноксарин соңғы дабигатраннан кейін кем дегенде 12 сағаттан соң егіледі |
| Ривароксаннан | Эноксапаринге | Ривароксанді тоқтатып, эноксапаринді келесі ривароксан мөлшері енгізу керек кезде енгізіледі |
| Эноксапариннен | Дабигатранға | Эноксапаринді тоқтатып, дабигатранды 2 сағат бұрын, келесі эноксапарин мөлшері енгізу керек кезде енгізіледі |
| Эноксапариннен | Эноксапаринге | Эноксапаринді тоқтатып, ривароксабан 2 сағат бұрын, келесі эноксапарин мөлшері енгізу керек кезде енгізіледі |
24-қосымша
Жаңа антикоагулянтты препараттар қабылдағанда қанайналымның дамуындағы науқастың әрекеті
| Өміріне қауіпті қан кету | Өміріне қауіпсіз қан кету | |
| Дабигатран |
Соңғы қабылдауды + мөлшерлеу тәртібі Қалыпқа түсу уақытын бағалау: Бүйректің қалыпты қызмет: 12-24сағ СКФ 50-80 мл/мин:24-36 сағ СКФ 30-50 мл/мин:36-48 сағ СКФ <30 мл/мин: ≥48 сағ Диурезді қалыпта ұстау Локальды гемостатикалық құралдар Сұйықтық инфузиясы (қажет жағдайда коллоидтер) Қажет жағдайда эр.массаны құю Тромбоцитарлы массаны құю (Тромбоцитопения ≤60*10 9 жағдайында немесе тромбопатияда) Жаңа мұздатылған плазманы плазмоауыстырғыш ретінде Аминокапронды қышқылды қолдану қарастырылады Десмопрессин арнайы жағдайларда қарастырылады (коагулопатия немес тромбопатия) Гемодиализді жүргізу қарастырылуы мүмкін (4 сағаттан соң 65% ) |
Өмірге қауіпсіз қан кетулерде + протромбинді концентрат комплексі 25 ЕД/кг (бір немесе екі рет қайталануы мүмкін) Протромбинді белсендірілген концентрат 50 ЕД/кг, 200ЕД/кг көп емес |
| Ривораксабан |
Соңғы қабылдауды + мөлшерлеу тәртібі Қалыпқа түсу уақытын бағалау:12-24сағ Диурезді қалыпта ұстау Локальды гемостатикалық құралдар Сұйықтық инфузиясы (қажет жағдайда коллоидтер) Қажет жағдайда эр.массаны құю Тромбоцитарлы массаны құю (Тромбоцитопения ≤60*10 9 жағдайында немесе тромбопатияда) Жаңа мұздатылған плазманы плазмоауыстырғыш ретінде Аминокапронды қышқылды қолдану қарастырылады Десмопрессин арнайы жағдайларда қарастырылады (коагулопатия немес тромбопатия) |
Өмірге қауіпсіз қан кетулерде + протромбинді концентрат кешені 25 ЕД/кг (бір немесе екі рет қайталануы мүмкін) Протромбинді белсендірілген концентрат 50 ЕД/кг, 200ЕД/кг көп емес |
25-қосымша
Варфарин қабылдау көрінісінде қан кету дамуындағы науқастың әрекеті
| МНО | Өміріне қауіпті қан кету | Өміріне қауіпсіз қан кету |
| >3,0 бірақ <5,0 | МНО терапиялық мөлшер диапазоны шекарасына қайтқанынша төмендету немесе кезекті мөлшерін өткізу, МНО жиі анықтау және аз мөлшерде варфарин мөшгерін қайта өңдеу; МНО аздап көтерілген жағдайда, себебі болғанда, ештеңе өзгертпей, МНО қосымша анықтау |
Варфаринмен емдеуді тоқату, К1 дәрумені 10 мг т/і жай+шұғылдылығына қарай: СЗП, протромбиндік кешені концентранты, VIIa рекомбинантты факторы. МНО тұрақтылығы үшін әр 12 сағат сайын К1 дәруменін қайталау |
| >5,0 бірақ <9,0 |
Варфариннің 1-2 мөлшерін өткізу және К1 дәруменін 1-2,5мг per os беру,төмендеу 245 сағатта болатынын күту МНО-ны жиі мониторингілеу және МНО терапевтік диапазонында терапияны өңделген мөлшерде жаңарту. Егер тез арада өңдеу керек болса – К1 дәрумені 2-4 мг per os , МНО мониторингі, МНО терапиялық диапазонда варфаринді жаңарту |
|
| >9,0 | Варфаринді терапияны, К1 дәруменін (2,5-5,0 мг per os) тоқтата тұру. МНО 24-48 сағат ішінде төмендеу керек, К1 дәрумені керек жағдайда, МНО терапевтік диапазонында терапияны өңделген мөлшерде жаңарту. |
26-қосымша
Электрикалық кардиоверсия бойынша ұсыныстар
| Кеңестер | Класс | Деңгей |
| Егер асқазан ырғағының жиілігі жоғары, дәрілік бақылауға көнбесе, стенокардия сақталса немесе миокардтың басқа ишемиясы болса, немесе анықталған гипотензия, немесе жүректің жетіспеушілігі байқалса, шұғыл кардиоверсияны жүргізуге кеңес беріледі | I | C |
| Асқазан ырғағының жиілігі жоғарылығы мен тұрақсыз гемодинамикасы кезінде мерзімінен бұрынғы синдром мен ЖФ бар науқастарға шұғыл кардиоверсияны жүргізуге кеңес беріледі | I | B |
| ЖФ қайталануые алдын-алуға бағытталған ұзақ уақытылы антиаритмикалық терапияның алдында мақсатты түрде жоспарлы электрлі кардиоверсия жүргізілуі | IIa | B |
| Электрлік кардиоверсия жүргізілуі алдында, оның тиімділігі мен ЖФ рецидивтерін алдын-алу үшін мақсатты түрде амиодарон (В), флекаинид (В), пропафенон (В), ибутилиди (В), соталол (В) тағайындау. | IIa | B/C |
| Қайталап электрлік кардиоверсия жүргізу ЖФ-ның анықталған белгілері мен басқа емдеуге рефрактерлігі кезінде мақсатты болуы мүмкін | IIb | C |
| Электрлік кардиоверсия жүргізілуі алдында жүрек жиырылуының жиілігін бақылау үшін бета-адреноблокаторлар, дилтиазем немесе верапамил, кем дегенде кардиоверсияның тиімділігін арттыру үшін және ЖФ ерте рецидивтерін алдын-алу үшін қолданылуы мүмкін. | IIb | C |
| Электрлік кардиоверсия жүрек гликозидасының интоксикациясымен ауыратын науқастарға қарсы көрсетілген. | III | C |
26-қосымша
АКС дамуында ЖОАК қабылдайтын ЖФ науқастарға берілетін кеңестер
1. ЖОАК уақытша үзу.
2. Тек қан кету қауіпі жоғары науқастардан басқаларға ДАТТ-ты басшылыққа алу (тек аспирин; ДАТТ-ты ЖОАК тиімділігі кеткенше тоқтата тұру).
3. Аспириннің төмен мөлшері (150-300мг – қосымша берілгенде, 75-100мг/тәулік - үнемі) ADP рецепторы ингибиторымен бірге болуына кеңес беріледі (клопидогрельден гөрі, тикагрелор немесе прасугрель).
4. ЖОАК-тың тиімділігі кеткеннен кейін антикоагулянтты енгізуді бастау керек. Қан кету қауіпі төмен болған әсерінен ОКСБПST болса, фондапаринукс тиімді болады.
5. ОКСБПST жағдайында фибринолизиске қарағанда, алғашқы ТІКАК дұрыс болып табылады:
(а) Егер фибринолиз реперфузияға жеткізетін жалғыз тиімді тәсіл болса, ФЕГ немесе ЖОАК тиімді кеткенше энокспрарин тағайындалады.
6. ОКСБПST жағдайында:
(а) кейбір жағдайда коронарография ЖОАК тиімді кеткенін күтпей жүргізіле береді;
(б) перипроцедуралық антикоагуляция локальды практикаға сәйкес жүргізіледі (БЕГ немесе бивалирудин)
7. ТІКАК жағдайында:
(а) қан кету қаупін төмендететіндігі үшін радиалды мүмкіндікке қоса беріледі.
(б) егер мүмкіндік пен көрсетілім болса, стентирленбеген баллонды ангиопластика үшеселік антитромбоцитарлы терапияға қажеттілікті мөмендетеді
(в) ГМС екіеселі немес үшеселі терапияның ұзақтығын қысқартады;
(г) ЖОАК қабылғадаған соңғы мөлшеріне қарамастан, қосымша парентеральды антикоагулянт қолданылады;
(д) жартылайкезеңді әрекеттер мен қанайналымның төмен қауіпіне байланысты ТІКАК-дан кейін тәртіп алдында бивалирудинді қолданған тиімді.
(е) IIb/IIIa гликопротен ингибиторын тағайындаудан аулақ болған жөн, сақтау үшін мақсатта қолданғаннан басқа.
8. Кеңейтілген реваскуляризацияны қажет ететін науқастарда ұзақ мерзімді үшеселі терапиядан қашық болу үшін шунттау тиімді болуы мүмкін.
9. Қан кету қауіпі мен атеротромботикалық қауіпке сәйкес ЖОАК қабылдауды жағарту кезінде мөлшерді және екіеселі және үшеселі терапияның ұзақтығын қарастыруға болады.
10. Жаңа тромбоциттер ингибиторлары прасугрель мен тикагрелордың перораталды антикоагулянттармен бірге зерттелмеген.
27-қосымша
| Кеңестер | топ | Деңгей |
| Гипертрофиялық кардиомнопатия | ||
| Антикоагуляция ЖФ мен бірге гипертрофиялық КМП-да, CHA2DS2-VASc шкаласы бойынша балл санына байланыссыз тағайындалады | I | B |
| Гипертрофиялық КМП кезіндегі ЖФ рецидтерін алдын-алу үшін антиритмдік препараттар пайдалы болуы мүмкін. Амиодарон немесе дизопирамидті бета-блокаторлармен немесе дигидропиридтенбеген кальцилық каналдар антагонисттерімен бірге қолдану тиімді | IIa | C |
| Антиритмдік препараттар тиімсіз және қарсы көрсетілген жағдайда ырғақ бақылауда стратегияны жеңілдету үшін гипертрофиялық КМП кезінде катетерлі абляция пайдалы болуы мүмкін | IIa | B |
| Соталол, дофетилид және дронедаронді қолдану ырғақ бақылауда стратегиясының гипертрофиялық КМП кезінде қарастырылуы мүмкін | IIb | C |
| ОКС-пен біріккен ЖФ | ||
| ОКС кезінде анықталған ЖФ шұғыл кардиоверсия гемодинамикалық тұрақсыздығы, жалғасқан ишемиялы немесе ЖЖЖ бақылау жетіспеушілгі кезінде кеңес беріледі. | I | C |
| Бета-блокаторларЖЖС жиілігін төмендету үшін жүрек жетіспеушілігі болмағанда, гемодинамиканың тұрақсыздығы мен бронхоспазма тағайындалады | I | C |
| ОКС ЖФ-мен CHA2DS2-VASc (≥2 балл) кезінде варфаринді антикоагулянтты терапия қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда қолданылады | I | C |
| Амиодарон немес дигоксиндіЖЖСжиілігін азайту үшін ОКС-тыЖФ кезінде, ЛЖ ауыр дисфункцисымен жүрек жетіспеушілігінде немесе тұрақсыз гемодинамика кезінде қолданылады | IIb | C |
| Кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттері ОКС-ті ЖФ кезіндегі ЖЖС жиілігін азайту үшін, тек жүрек жетіспеушілігі немесе тұрақсыз гемодинамикасы болмаған жайдайда қолданылады | IIb | C |
| Гипертиреоидизм | ||
| Бета-блокаторлар ЖФ кезіндегі ЖЖЖ бақылау үшін қолданылады, қарсы көрсетілімдер болмауы керек. | І | C |
| Кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттері бета-блокаторлар қолданылмаса, ЖФ кезіндегі ЖЖЖ бақылау үшін қолданылады | І | С |
| Өкпе аурулары | ||
| Кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттері ХОБЛ және ФП науқастырының ЖЖЖ бақылау үшін қолданылады | І | С |
| ЖФ анықталған кезде тұрақсыз гемодинамика дамуында кардиоверсия өкпе аурулары бар науқастарға қолданылуы керек. | І | С |
| WPW және қарыншаның ерте қоздыру синдромы | ||
| Кардиоверсия ФП және WPW пароксизмасында, гемодинамикалық тұрақсыздық кезінде тағайындалады | І | С |
| Прокаинамида немесе ибутилида қолдану синусты ырғақ қайта қалпына келтіру үшін қолданылады немесе тахисистоликалық нұсқадағы ЖФ мерзіменен бұрынғы асқазанның асқынуы синдромында ЖЖЖ жиілігін азайту үшін арналған | І | С |
| Катетерлі абляция қосымша жолы ЖФ симптомды науқастарда және мерзімінен бұрынғы асқазақның асқынуы синдромында, әсіресе қосымша жол қысқа рефрактерлі кезеңнен тұрғанда кеңес беріледі. | І | С |
| амиодарон, аденозин, дигоксин, немесе дигидропиридтенбеген кальций антагонистерін WPW және ФП науқастарда өте қауіпті болып саналады | ІІІ зиян | В |
| Жүрек жетіспеушілігі | ||
| Бета-блокаторларды немесе кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттерін тұрақты немесе персистенген ЖФ кезінде ФВ сақталған, ЖЖ бар емделушілерде қолданған жөн. | І | В |
| Қарыншалардың алдын ала қозу синдромы болмағанда бета-блокаторларды (ЖЖ кезінде тұрақты ФВ бар кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттер үшін ) қолдану ЖЖ кезінде жедел жағдайда, ЧЖС азаюы үшін ұсынылады, анық үстем жүктемесі бар, гипотониясы немесе ФВ төмен ЖЖ бар науқастарға абай болуға ұсынылады | І | В |
| Жедел жағдайда қарыншалардың алдын ала қозу синдромы болмағанда дигоксин немесе амиодаронды қолдану ЖСЖ бақылау үшін ұсынылады. | І | В |
| Жаттығу кезінде жүрек соғуының жиілігін бағалау және іс-әрекет процесінде симптоматикалық емделушілердің фармакологиялық емдеуін реттеу | І | С |
| Дигоксин ФВ төмен ЖЖ бар науқастарда тиімді тыныштық күйінде ЖҚЖ басқарады. | І | С |
| Дигоксин мен бета-блокатордың комбинациясы ЖЖ кезінде (тұрақты ФВ бар кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттер кезінде), тыныштық ЖҚЖ басқару және ЖФ кезіндегі жүктеме үшін тиімді болып келеді. | ІІа | В |
| AV түйіннің абляциясын ЭКС бағытымен жүрек соғулардың жиілігін басқару үшін фармакологиялық терапия тиімсіз және жақпаған кезде қолдану керек. | ІІа | В |
| Амиодарон жүрек соғулардың жиілігін басқару үшін басқа шаралар нәтижесіз және жақпаған жағдайларда қолданылуы қажет. | ІІа | С |
| ЖФ тахисистоликалық нұсқасында тахикардииндуцирияланған кардиомиопатияның себебі болатын ЖСЖ басқаруына жету үшін АВ түйін блокадасын немесе ырғақ стратегиясын басқару жүргізілу керек. | ІІа | В |
| Егер созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар емделушілерде ЖСЖ басқару стратегиясына қарамастан симтоматика сақталса, ырғақ-бақылау стратегиясын қолдану жөн. | ІІа | С |
| Тыныштық пен жүктеменің ЖСЖ бета-блокаторларымен (тұрақты ФВ бар ЖЖ кезінде кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттердің) басқармаған жағдайда амиодарон немесе дигоксин жеке, немесе қоспада қолдануы мүмкін. | ІІв | С |
| АВ абляциясы егер ырғақ басқарылмаған жағдайда және тахикардииндуцияланған кардиомопатияның дамуына күдіктенген кезде қолданылуы мүмкін. | ІІв | С |
| АВ абляциясы ЖСЖ басқару үшін фармакологиялық әрекеттерінсіз жүргізілмеуі керек. | ІІІ зиян | С |
| Кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттерді, бета-блокаторларды және дронедаронды ЖСЖ басқару үшін декомпенсация кезеңдегі ЖЖ бар науқастарда қолданбау. | ІІІ зиян | С |
| Тұқым қуалайтын (генетикалық) ЖФ | ||
| ЖФ және көпфокусты ЖФ бар отбасы мүшелеріне жоғары мамандырылған генетикалық кеңес беру мен тестілеудің медициналық орталыққа жолдама ұсынылады. | ІІв | С |
| Отадан кейінгі кардиохирургия және торакальды хирургия | ||
| Бета-блокатор қарама-қарсылықтар болмаған кезде отадан кейінгі ЖФ емдеу үшін ұсынылады. | І | А |
| Кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттерді қолдану бета-блокаторлардың жеткіліксіз тиімді кезінде, отадан кейінгі ЖФ-мен ЖСЖ басқаруына жету үшін ұсынылады. | ІІа | В |
| Отаға дейінгі кезеңде амиодаронды тағайындау кардиохирургиядағы ЖФ дамуының қауіпін төмендетеді, отадан кейінгі ЖФ жоғары қауіпі кезінде профилактикалық терапия ретінде тағайындауға болады. | ІІа | А |
| Ибутилид немесе электрикалық кардиоверсияның көмегі арқылы отадан кейінгі ЖФ дамуы кезінде синусалық ырғағы қайта қалпына келуі мүмкін. | ІІа | В |
| Рецидивті немесе резистентті отадан кейінгі ЖФ бар синусалық ырғақты ұстап тұру үшін антиаритмиялық препараттарды қолдануға болады. | ІІа | В |
| Отадан кейінгі ЖФ үшін антитромботикалық препараттарды қолдануға болады. | ІІа | В |
| Егер бірінші рет пайда болған отадан кейінгі ЖФ синусалық ырғағының спонтанды қайта қалпына келуі байқалмаса, онда ЖСЖ бақылау және кейінгі кардиоверсиясы бар антикоагулянтті терапияны қолдану ұсынылады. | ІІа | С |
| Соталолдың профилактикалық тағайындалуы кейінгі кардиохирургиялық араласулар кезінде ЖФ даму қауіпі бар емделушілерде қарастырылуы мүмкін. | ІІв | В |
| Колхицинді тағайындау кейінгі кардиохирургиялық араласулардан кейін ЖФ даму қауіпін төмендету үшін отадан кейінгі кезеңде қарастырылуы мүмкін. | ІІв | В |
28-қосымша
Жүктілік кезінде жүрекше фибрилляциясын емдеу бойынша ұсыныстар
I топ
Электрикалық кардиоверсия жүктіліктің кез келген триместрінде қауіпсіз және аритмияның салдарынан дамыған (С сенімділік деңгейі) гемодинамикасы тұрақсыз емделуші әйелдерде орындалуы қажет.
Антитромботикалық терапияны өткізу жүктіліктің барлық кезеңінде ТЭА жоғары қауіпі кезінде ЖФ бар барлық емделушілерге көрсетілген (ерекше - идиопатикалық ЖФ). Антитромботикалық препаратты таңдау (НГ, НМГ немесе варфарин) жүктілік кезеңіне байланысты (С сенімділік деңгейі).
Оральды антикоагулянттарды – К дәрумен антагонисттерін (варфарин) қолдану жүктіліктің екінші триместрде ұсынылады және босануға дейін 1 ай қалғанда бітеді. (В сенімділік деңгейі).
НМГ теріасты егу жүктіліктің бірінші триместрінде және соңғы айлар бойы ұсынылады. НМГ альтернативасы НГ болуы мүмкін, ол БІТУ бақылау мәніне қарағанда 1,5 рет ұлғаюы үшін жеткілікті мөлшерде егіледі. (В сенімділік деңгейі).
IIа тобы
Қарынша қысқартулардың жиілігін төмендету үшін β-АБ және кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттері ұсынылады. β-АБ тағайындау жүктіліктің бірінші триместрде нәрестеге теріс әсер етуіне байланысты шектеу болу керек (С сенімділік деңгейі).
Класс IIb
Қарынша жиырылу жиілігін төмендету үшін көрсетілімдер болса, ал β-АБ және кальцийдің дигидропиридтенбеген антагонисттері жақпаса, дигоксинді пайдалануға болады(С сенімділік деңгейі).
Жүрек гликозидтар мен верапамилді WPW синдромы кезінде қолдануға болмайды. Верапамил СҚ систоликалық дисфункциясы (ЖЖ немесе ФВЛЖ ˂40 % ) бар науқастарға тағайындалмау керек. Шұғыл жағдайларда ЖСЖ азаюын систоликалық ЖЖ немесе ҮДЛЖ ˂40 % кезінде жүрек гликозидтерді енгізумен жүргізеді. Қарыншалардың қысқарту жиілігін азайту үшін монотерапияның тиімділігі болмаған жағдайда пероральды
дигоксиннің β-АБ-мен немесе верапамилмен қосындысын тағайындауға болады. β-АБ -ны верапамилмен немесе дилтиаземмен сәйкестендіруге болмайды.
Синусалық ырғақты ұстау үшін препараттарды таңдау бірнеше факторларға байланысты, олар нәрестеге аритимияның әсерін, оның тиімділігін, жүкті әйелде кардиалды және кардиалды қосалқы реакциялардың даму қауіпін, жүрек-қантамырлар патологиясының және сәйкес сырқаттардың болуын өзіне кіргізеді. Антиаритмиялық препаратпен емдеу минимальды тиімді мөлшерден басталуы керек, ал ЭКГ оның әр өскен сайын тіркелу керек. Қоса жүретін терапияны есепке алу керек. Жүректің органикалық патологиясы жоқ немесе АГ миокардтың гипертрофиясы жоқ жүкті әйелдерде ЖФ рецидивтерін алдын алу үшін III (соталол) топтағы және IC (пропафенон, флекаинид) антиаритмиялық препараттар қолданылады. ІІІ топтағы жаңа антиаритмикалық препарат дронедарон жүкті әйелдерге қолдануға болмайды. СҚ (систоликалық ЖЖ немесе ҮДЛЖ ˂40 %) систоликалық дисфункциясы бар науқастарға IA, IC топтағы антиаритмиктармен және соталолмен емдеу өмір сүру болжамының нашар болуына байланысты қарама-қарсы қойылған. Оларда «жиілік-бақылау» емдеу стратегиясын таңдау мүмкіндігі бар.
ЖФ пароксизмі жүкті әйелдің қалпының нашарлауына әкелген кезде 200 Дж монофазды токтың бірінші разряд қуаты бар ургентті синхрондалған ЭИТ қолдануы ұсынылады. Шұғыл көрсетілімдер жоқ болғанда ЖФ (электрикалық немесе дәрілік) емдеу туралы шешім 48 сағаттың ішінде қабылдануы керек, себебі ұзақ уақыттық ұстама кезінде (2 тәуліктен көп) антикогулянттарды тағайындау қажет.
Жаңа оральды антикогулянттар (апиксабан, дабигатран, ривороксабан) жүкті әйелдерге фетотоксинділіктің салдарынан тағайындалмау қажет.
Фармакологиялық кардиоверсияны ЖЖ болмағанда новокаинамидпен: т/і инфузия 1,0-1,5г (15мг/кг-ға дейін) 30-50 мг/мин жылдамдықпен өткізуге болады. Едәуір тез енгізу айқын гипотензияға әкеледі. ЖФ тахиформасы кезінде новокаинамидпен емдеу алдында ЖСЖ азайту керек. ТП купиленген және профилактикалық терапия ЖФ өткізу принциптері бойынша жүргізіледі. ТП кезіндегі фармакотерапия ЖФ кезіндегіге қарағанда аз тиімді, ал синусалық ырғағы қайта қалпына келтіру чресөңештік электрокардиостимуляция (ӨАЭКС) немесе ЭИТ жүргізуді талап етеді. ЖФ және ТП пароксизмаларды ауыр, рефрактілі дәрілік емдеу кезінде жүктілік кезінде РЖА қолдануы мүмкін. Кәдімгі ТП кезінде ол едәуір тиімді болып келеді.
29-қосымша.
ЖФ-лы науқастарды емдеуде басқа де препараттарды қолдануды негіздеу
ЖФ емдеудегі негізгі дәрілік құралдар тізімі
| Атауы | өлшемі | мөлшері | негіздемесі | класс | деңгей |
| ТЭО алдын-алу | |||||
|
Антикоагулянттар
Варфарин 5 мг немесе Дабигатран 150 мг немесе Ривараксабан 20 мг Апиксабан 5мг |
Табл Табл Табл |
100 14 14 |
Антикоагулянтты терапия | І | А |
|
Антитромботикалық препараттар Клопидогрель 75 мг Және/немесе Ацетилсалицилді қышқыл (500 мг). 75 мг, 100 мг, 150мг |
Табл Табл |
Антикоагулянттарға қарсы көрсетілім болғандағы Антикоагулянтты терапия | І | А | |
| Синусты ырғағын бақылау үшін антиаритмдік препараттар | |||||
|
Амиодарон 200мг немесе Дронедарон 400 мг (мультак) немесе Пропафенон 150 мг, 300 мг немесе d,l-соталол 80 мг немесе Флекаинид 100 мг (тіркелмеген) |
Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. |
20 10 20 20 50 |
Антикоагулянттарға қарсы көрсетілім болғандағы Антикоагулянтты терапия | І | А |
| Жүрек жиырылуының жиілігін бақылау үшін арналған препараттар | |||||
| Бета-адреноблокаторлар | |||||
|
Карведилол 6,25 мг,
12,5 мг, 25 мг нем есе Метопролол тартрат 25 мг, 50 мг, 100 мг немесе Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг |
Табл. Табл. Табл. |
28 30 14 |
Пароксозмальды, персистирленген немесе тұрақты ЖФ науқастарға арналған. Препарат жекелей тағайындалады. Мөлшерін брадикардияға әкелмеу үшін таңдап алу керек. | І | В |
| Калийдің дигидропиридинбеген антагонисттері | |||||
|
Верапамил 40 мг или Дилтиазем 90 мг |
Табл Табл |
30 20 |
Бета-блокаторларға қарсы көрсетілімдер болған жағдайда | ||
| Жүрек гликозидтері | |||||
| Дигоксин 0,25 мг | Табл | 20 | Жүрек жетіспеушілігі бар науқастарға және ЛЖ систоликалық дисфункциясы бар, сонымен қатар азқимылды өмір салтын ұстанатындарға тағайындалады | ІІа | С |
Қосымша дәрілік құралдар тізімі
| Атауы | өлшемі | мөлшері | негіздемесі | класс | деңгей |
| Амиодарон 150 мг (3 мл) ампулада | Амп | 10 | «ырғақты-бақылау» стратегиясы | ||
| Вернакалант 500 мг (Бриневис) | фл | 10 | «ырғақты-бақылау» стратегиясы | ||
|
Ибутилид 1мг (Қазақстанда тіркелмеген)
|
фл | 10 | «ырғақты-бақылау» стратегиясы |
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.