Войти

Жүректі зардаптаған артериялық гипертензия

H-T-005

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью (I11.0)

Анықтамасы

Анықтамасы

 
Анықтамасы:

Гипертониялық ауру (артериалық гипертония) – 140 мм с.б. (сынап бағанасы) жəне одан жоғары систолалық артериялық қысыммен немесе 90 мм с.б. жəне одан жоғары диастолалық артериялық қан қысымының тұрақты көтерілуі.

Гипертониялық криз – клиникалық симптомдарымен білінетін жəне нысана ағзаларды зақымданудан сақтау үшін жедел түсіруді (қалыпты көрсеткішке дейін түсіру міндетті емес) қажет ететін ҚҚ-ның (АҚ) күрт көтерілуі.

Хаттама коды: H-T-005 "Жүректі зардаптаған артериялық гипертензия"
Терапевтиялық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
I11.0 Жүрек функциясы жеткіліксіздігімен (іркілістік) бірлескен басым (негізгі) зақымы жүрекке тиетін гипертензиялық (гипертониялық) ауру
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі

 
Жіктемесі: ДДҰ/АГХҰ 1999 ж.

Қалыпты ҚҚ (АҚ) категориялары:
1. Оңтайлы (оптималды)ҚҚ < 120 / 80 мм сынап бағанасы.
2. Қалыпты ҚҚ < 130 / 85 мм сынап бағанасы.
3. Жоғары қалыпты ҚҚ немесе гипертонияалды - 130-139 / 85-89 мм. сынап бағанасы.

ҚҚ дəрежелері:
- 1-дəреже 140-159 / 90-99
- 2-дəреже 160-179/100-109
- 3-дəреже 180 /110
- оқшауланған систолалық гипертензия ≥ 140/ <90

АГ стратификациясының критерилері
Жүрек-қантамыр
ауруларының
қауіп-қатерлі 
факторлар
Нысана ағзалардың
зақымдануы
Ілеспе
(қабаттасқан)
клиникалық жағдайлар
1. Қауіп-қатерді
стратификациялау үшін
қолданылатын:
- СҚҚ жəне ДҚҚ көлем-дері
(1-3-дəреже)
- жасы:
- ерлер >55 жас
- əйелдер > 65жас
- темекі шегу
- қандағы жалпы
холестерин деңгейі >
6,5 ммоль/л
- қантты диабет
- отбасында жүрек-
қантамыр аурулары ерте
даму оқиғалары болуы

2. Аурудың асқынуына əсер
ететін басқа да факторлар:
- ТЖЛП холестерин
деңгейінің төмен болуы
- ТЖЛП холестерин деңгейінің
жоғары болуы
- қантты диабет кезіндегі
микроальбуминурия
(30-300 мг/тəу.)
- қантқа төзімділіктің
(толеранттылықтың)
бұзылуы
- семіздік
- қимылсыз өмір салты
- қандағы
фибриноген деңгейінің
жоғары болуы
- қауіп-қатері жоғары
əлеуметтік-экономикалық
топтар
- қауіп-қатері жоғары
географиялық өңірлер
Жүрек солқарыншасының
үлкеюі (гипертрофиясы)
(ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)

Протеинурия жəне/немесе
плазмадағы креатининнің
сəл жоғарылауы
(106 – 177 мкмоль/л)

Күретамыр, мықын жəне
жамбас артерияларының
атеросклероздық
зақымдануының
ультрадыбыстық немесе
рентгенологиялық белгілері

Торқабық артерияларының
жайылып немесе ошақталып
тарылуы
Церебро-васкулярлық
(митамырлық) аурулар:
- ишемиялық инсульт
- геморрагиялы инсульт
- транзиторлы ишемиялық
шабуыл

Жүрек аурулары:
- миокард инфарктісі
- стенокардия
- коронарлық қантамырлардың
реваскуляризациясы
- жүрек функциясының
іркілістік жеткіліксіздігі

Бүйрек аурулары:
- диабеттік нефропатия
- бүйрек қызметінің
жеткіліксіздігі
(креатинин > 177)

Қантамыр аурулары:
- қатпарлы аневризма
- перифириялық (шеткері) қан
тамырларының клиникалық
белгілері бар зақымдануы
- айқындалған гипертониялық
ретинопатия
- геморрагиялар немесе
экссудаттар
- көз нервісі емізікшесінің
ісінуі
* Қосымша жəне «жаңа» қауіп-қатерлі факторлары (қауіп-қатерді стратификациялау кезінде есепке алынбайды)

АГ қауіп-қатерлерінің дəрежелері:

Төмен қауіп-қатерлі топ (1-қауіп-қатер). Бұл топқа басқа қауіп-қатерлі факторлар жоқ, нысана ағзалардың зардапталуы жəне қабаттасқан жүрек-қантамыр аурулары жоқ, 1- дəрежелі АГ-сы бар жасы 55 жастан төмен ерлер мен əйелдер кіреді. Жүрек-қантамырлық асқынулар (инсульт, инфаркт) даму қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 15% кемін құрайды.

Орташа қауіп-қатер тобы (2-қауіп-қатер). Бұл топқа АГ-ның 1-ші немесе 2-ші дəрежесі бар пациенттер жатады. Бұл топқа жататындардың негізгі белгісі нысана ағзалардың зақымдануы жəне қабаттасқан жүрек-тамыр аурулары болмағанда 1-2 басқа факторлардың орын алуы. Жүрек-қан тамыр асқынулары (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 15-20% құрайды.

Жоғары қауіп-қатер тобы (3-қауіп-қатер). Бұл топқа 3 немесе одан да көп қауіп-қатерлі факторлар немесе нысана ағзалардың зақымдануы бар АГ-ның 1-ші əлде 2-ші дəрежесіндегі пациенттер жатады. Осы топқа басқа қауіп-қатерлі факторлар жоқ, нысана органдары зақымдалмаған қабаттасқан аурулары жəне қант диабеті жоқ АГ-нің 3-ші дəрежедегі науқастары жатады. Жүрек-қан тамырының асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 30% құрайды.

Өте жоғары қауіп-қатер тобы (4-қауіп-қатер). Бұл топқа қабаттасқан аурулары бар АГ-ның кез-келген дəрежедегі пациенттері, сонымен қатар, қабаттасқан аурулары жоқ болған жағдайда да басқа да қауіп-қатерлі факторлар бар жəне/немесе нысана органдары зақымдалған жəне/немесе қант диабеті бар АГ-ның 3-ші дəрежедегі пациентері жатады. Жүрек-қан тамыр асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 30%-нен асады.

АГ даму кезеңін бағалау үшін қауіп-қатерлі факторларын стратификациялау

Қауіп-қатердің басқа 
факторлары* (АГ-дан басқа) нысана органдарының
зақымдануы, қабаттасқан аурулар
 
Артериалды қысым, мм сын.бағ.
1 дəреже
САҚ 140-159
ДАҚ 90-99
2 дəреже
САҚ 160-179
ДАҚ 100-109
3 дəреже
САҚ >180
ДАҚ >110
I. Қауіп-қатерлі факторлар,
нысана органдарының
зақымдануы, қабаттасқан
аурулары жоқ
Төменгі қауіп-қатер
Орташа қауіп-қатер
Жоғары қауіп-қатер
II. 1-2 қауіп-қатер факторы
Орташа қауіп-
қатер
Орташа қауіп-
қатер
Өте жоғары
қауіп-қатер
III. 3 əлде одан да көп қауіп-қатерлі факторлар жəне/немесе нысана органдардың
зақымдануы
Жоғары қауіп-қатер
Жоғары қауіп-қатер
Өте жоғары
қауіп-қатер
IV. Қабаттасқан (ілеспе)
клиникалық жағдайлар
жəне/немесе қант диабеті
Өте жоғары
қауіп-қатер
Өте жоғары
қауіп-қатер
Өте жоғары
қауіп-қатер
 
Қан қысымының күрт көтерілуінің (гипертониялық криз) жіктемесі (JNC-6)
1. Шұғыл емханаға жеткізу жəне антигипертензиялық дəрі-дəрмектерді парентеральды пайдаланып ҚҚ деңгейін жедел түсіруді қажет ететін жіті клиникалық маңызы бар жəне нысана ағзаларды тұтас зақымдаумен сипатталатын асқынған гипертониялық криз (критический, emergency).

2. ҚҚ жоғары көтерілу жағдайында шамалы субъективті, объективті симптомдармен сипатталатын асқынбаған гипертониялық криз (некритический, urgency). Нысана ағзалардың жіті зақымдалуына əкеліп соқпайды. ҚҚ-ні бірнеше сағат ішінде түсіруді талап етеді. Шұғыл емханаға жеткізуді талап етпейді.
Асқынбаған ГК ҚҚ-ның көтерілуімен қабаттасқан аз симптомды АГ-мен келесі жағдайларда сипатталады: жіті асқынбаған ауыр жəне қатерлі АГ, кең көлемді күйік, дəрі-дəрмекті – (индуцированная), АГ, операция алдындағы қан қысымының көтерілуі, ауыр АГ-мен сипатталатын жіті гломерулонефрит, склеродермия кезіндегі криз.

Диагностика

 
Диагностика критерийлері

Шағымдар мен анамнез: диффуздық сипаттағы үздіксіз бас ауруы, бастағы шуды сезіну, жүрек айну, құсу, көрудің нашарлауы, ұйқышылдық, қол саусақтарының, еріннің, беттің, парастезиясы, қол-аяқтағы әлсіздікті сезіну, көріністің қосарлануы және оның сөйлеу қабілетінің бұзылуына ауысуы. 

Физикалық тексеру:
- салыстырмалы оқыс басталуы;
- ҚҚ деңгейінің жеке көрсеткіші жоғары дəрежеде болуы (ДАҚ əдетте 120-130 мм сын. бағ. асады);
- орталық жүйке жүйесі қызметінің бұзылу белгілері, жалпы милық (диффузды сипаты бар қатты бас ауруы, баста шудың сезілуі, жүрек айнуы, құсу, көз көрудің шамалануы, сіреспе болу мүмкін, ұйқыбастық, ақыл-естің терең бұзылуы) немесе ошақтық симптоматикасымен (бет, ерін, қол саусақтарының парастезиясы, қол-аяқта əлсіздіктің сезілуі, көрудің қосарлануы, тілдің өтпелі бұзылуы, өтпелі гемипарездер) сипатталатын энцефалопатия болуы.
- нейровегетативті бұзылулар (шөл, ауыз кебуі, «ішкі діріл» сезімі, жүрек қағысының жиілеуі, қалшылдау тəрізді діріл, гипергидроз);
- субъективті жəне объективті белгілері бар, əр түрлі дəрежеде сипатталатын жүрек дисфункциясы;
- айқын офтальмологиялық белгілері (көз түбінің өзгерістері жəне субъективті белгілері – артериолалардың катты жиырылуы (спазм), веналалардың кеңею, көз нерв ұшының ісінуі (сосок), торқабықтың ажырауы, қанқұйылуы);
- бүйрек қызметінің алғаш пайда болған немесе күшейіп кеткен бұзылуы.

Лабораторлық зерттеулер: тəн емес.

Инструменталдық зерттеулер:
1. Солқарынша гипертрофиясының құралдық зерттеу көріністері: ұшар нүктедегі жүрек соғысының солға ығысуы, жүректің сол шекарасының сыртқа ығысуы, IV тонның, митралдық регургитацияның систолалық шуының пайда болуы.
ЭКГ белгілері (осьтің солға жылжуы, Соколов-Лайон Sv1+Rv5 индексі жасы 40-тан асқан адамдарда 35 мм-дан жоғары, жасы 40-тан төмен адамдарды 45 мм-дан жоғары, Корнель Ravl+Sv3 индексі ерлерде 28 мм-дан, əйелдерде 20 мм-дан жоғары). 
ЭХОКГ белгілері - Тзслж 1.2 см-дан артық, Тмжп 1,2 см-дан артық; СҚ (сол қарынша) миокард салмағы индексінің өсуі (ерлерде 134 г/см2-тан жоғары, əйелдерде 110 г/см2-тан жоғары); СҚ-ның концентрациялық өзгерістері, трансмитралды қан ағысының азаюы.

2. Жүрек жетіспеушілігінің ЭХОКГ белгілері – сол қарынша орта бөлігіндегі миокардтың қысқаруы, жүректің қан шығарымының 40%-тан төмендеуі.

3. Өкпедегі тоқырау құбылыстарының рентгенологиялық белгілері.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.

Дифференциальный диагноз: жоқ.

Негізгі диагностикалық шаралар тізбесі:
1. Əрбір 15-30 минут сайын ҚҚ өлшеу.
2. Электрокардиография.
3. Эхокардиография.
4. Қанның жалпы анализі.
5. Несептің жалпы анализі.
6. Қанның биохимиялық анализі – натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин, коагулограмма, фибриноген.
7. Офтальмоскопия.
8. Невропатолог кеңесі.

Қосымша диагностикалық шаралар тізбесі:
1. Гликемиялық профиль.
2. Липидтік спектр.
3. Қан қысымын тəуліктік мониторинг жасау.
4. Реберг сынағы.
5. Реоэнцефалография жəне ми гемодинамикасының түрін анықтау.

Емдеу тактикасы

 
Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: гипертониялық криз белгілерін келтіру, пациенттің жағдайын жақсарту, гемодинамикалық көрсеткіштерді қалыпқа келтіру, ауруды тұрақты қалыпқа келтіру.

Дəрі-дəрмексіз ем: гипонатрилік диета № 10 г, магнилік диета, калилік диета, тұрақты динамикалық физикалық жүктемелер, физиотерапиялық бөлімше, фитотерапия.

Дəрі-дəрмектік ем
Емдеу шараларын таңдау (дəрі-дəрмек, қолдану жолдары, ҚҚ түсірудің жобалы жылдамдығы мен дəрежесі) криздің ауырлығына жəне асқынуы болуына байланысты.

Шұғыл шаралар жүректің солқарыншасы қызметінің жүктемесін төмендетуге, перифериялық (шеткері) қан тамырларының вазоконстрикциясын жəне гиперволемиясын (егер бар болса), бас миының ишемиясын (əсіресе құрысқанда), жіті коронарлы немесе жүрек қызметінің жетіспеушілігін жоюға бағытталады.

ГК асқынған түрін емдеу тəсілі - гипотензивтік дəрі-дəрмектерді венаға егу, ҚҚ-мын мониторингтеу, интенсивті емдеу бөліміне шұғыл жатқызу, игеруге келетін гипотензия, ізімен (кейіннен) таблеткалы дəрі-дəрмектерге ауыстыру. ҚҚ төмендеу сатысында жағдайы нашарласа дəрі-дəрмектер беруді тоқтату қажет. 30-120 мин. ішінде ҚҚ-ны 15-25% төмендетеді, 2-6 сағат ішінде – 160/100 мм сын. бағ. дейін түсіреді.

Асқыбаған ГК-ді емдеу тəсілі - 3-6 сағ., бойы бақылау. Таблеткалы дəрі-дəрмектердің көмегімен ҚҚ-ні біртіндеп түсіру, алдындағы жүргізілген емді коррекциялау.


Асқынбаған кризді емдеу:
1. Нифедипин – 10-20 мг шайнап ішу (ми гемодинамикасының нашарлауы жəне қан тамырларының атеросклеротикалық зақымдануы белгілері болмағанда).
2. Эналаприлат – 1,25 мг в\і, 3 минут ішінде, баяу.
3. Каптоприл – 25-50 мг тіл астына (ИАПФ тобының қысқа мерзімді əсері бар осы дəрісін асқынбаған ГК-ні тыю (басу) үшін өмірлік қажетті дəрі-дəрмектер тізіміне қосу ұсынылады).
4. Клонидин – 0,075 мг тіл астына (клонидин ішпей жүрген кезде қан қысымы күрт көтерілсе қабылдау керек).
5. β-блокаторлар: анаприлин 10-40 мг; пропранолол 40-80 мг.

Гипертониялық энцефалопатия жағдайындағы гипертониялық криз ҚҚ-ны байқап түсіруді қажет етеді. Бұл жағдайда нитропруссид натриймен (0,25-10 мкг/мин.) венаға инфузия жасалады. Құрысу синдромы кезінде диазепам (венаға 10 мг) егіледі. 

Жүрек солқарыншасы қызметінің жіті жетіспеушілігі жағдайындағы гипертониялық криз. Нитроглицериннің венаға инфузиясы жасалады (бастапқыда 5 мкг/мин., қажет болған жағдайда мөлшерін əр 3-5 минут сайын 5 мкг-ден 20 мкг-ге дейін көбейтіп, əсері болмаса, мөлшерін 10-20 мкг-ден 100 мкг-ге дейін жеткізуге болады). Миокард жіті инфарктісі болмағанда эналаприлатты венаға құюға болады (5 минут ішінде 0,625 – 1,25 мг, кажет болса, əрбір 6 сағат сайын қайталауға болады). Əрбір 5-25 минут сайын 2-4 мг морфин гидрохлоридін бөлшектеп венаға егу арқылы тахипноэні басу жəне психомоторлы қозуды азайтумен байланысқан өкпе жəне перифериялық (шеткері) веналар дилетациясына қол жеткізуге болады. ОЦК жəне өкпе артериясының қысымын түсіру үшін венаға 0,5-1 мг/кг мөлшерінде фуросемид егіледі. ҚҚ қалыпты болған жəне көтерілген жағдайда перифериялық қан тамырларының вазодилатациясына бастапқыда тіл астына нитроглицеринді салу арқылы, кейін нитроглицеринді венаға тамшылату (инфузия 10 мкг/мин., қажет болған жағдайда əр 5-10 минут сайын демікпе азайғанша немесе бастапқы қалыпты ҚҚ 10%-ға жəне АГ кезінде 30%-ға түскенше 5-10 мкг/мин. мөлшеріне дейін көтеруге болады) арқылы қол жеткізуге болады.

Нитраттардың венаға инфузиясы, əсіресе, миокард инфарктісі кезінде жүрек солқарыншасы қызметінің жіті жетіспеушілігі дамыған жағдайда, сондай-ақ ми симптоматикасы жоқ ГК кезінде көрсетіледі. Артерия қанының қалыпты оксигенациясы (оттегімен толық қамтамасыз етілуі) ылғалданған оттегімен демалу арқылы қамтамасыз етіледі, ауыр жағдайларда трахея интубациясы жəне өкпенің аппараттық вентиляциясы (ИВЛ) көрсетіледі.

Жіті коронарлық синдроммен байланысты гипертониялық криз. Венаға нитроглицерин (5-200 мкг/мин.) инфузиясы жасалғаны дұрыс. Миокард ишемиясы кезінде нитропруссид натрийді қолданбаған дұрыс.

Аортаның қатпарлы анезвризмасы. Пропранолол 1-3 мг немесе верапамил 5 мг венаға құйылады, нитроглицерин в/і, морфин.

Профилактикалық шаралар: негізгі қауіп-қатерлі факторларды жою.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізбесі:
1. *Нифедипин 10-20 мг, табл-да
2. *Эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп-да
3. Каптоприл 25-50 мг, табл-да
4. *Фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп-да
5. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл-да, 0,1% амп-да
6. Периндоприл 4 мг, 8 мг, табл.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізбесі:
1. Клонидин 0,15 мг, табл-да
2. *Морфин 1 % 1 мл, амп-да
3. *Верапамил 5 мг, амп-да
4. Ылғалданған оттегімен демалу.

Емдеудің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері:
- ҚҚ-ның қалыпқа келуі;
- пациент жағдайының жақсаруы;
- нерв жүйесінің жалпымилық жəне ошақтық симптомдарының, нейровегетативтік бұзылулардың, жүрек ауруына шағымданудың жəне басқа да жүрек-тамыр жүйесі қызметінің бұзылуы белгілерінің болмауы немесе азаюы.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

Госпитализация

 
Госпитализациялау үшін көрсетімдері: асқынған гипертониялық криз, яғни, ҚҚ-нің көтерілуімен қабаттасқан келесі жағдайлар диагноздары анықталады:
- жіті гипертониялық энцефалопатия;
- жіті ми қан айналымының бұзылуы;
- жіті жүрек солқарыншасы қызметінің жетіспеушілігі (жүрек астмасы, өкпе ісінуі);
- жіті коронарлы синдромы (миокард инфарктісі, қалыпсыз стенокардия);
- қатпарлы аорта аневризмасы;
- ауыр артериалды қан құйылу;
- эклампсия.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Complete Report. U.S.Department of Health and Human Services. National Institute of Health. National Heart? Lund, and Blood Institute. 2. The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. Саnadian Hypertension Education Program. www.hypertension.ca/recommendations2003_va.html 3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд., «ГЕОТАР-МЕД», 2002 4. Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины. Е.В. Шляхто, А.О. Конради. Качественная Клиническая Практика 2002;2:75. www.cardiosite.ru 5. Гипертонический криз. Consilium-medicum, А.Л. Верткин, А.В. Тополянский Том 2/N 9/2000. А.Л. Верткин, А.В. Тополянский 6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 7. 7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики и диф. Диагностики, профилактики. Клиники и лечения. 8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 6. Москва, 2005. 9. Терещенко С.Н. гипертонические кризы, современные принципы терапии. Журнал «Consilium medicum», 2004, № 11.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: Рысбеков Е.Р. ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх