Жіті холецистит

 

Жіктемесі 
Жіті холецистит Жіктемесі туралы сұрақтың теориялық маңыздылығымен қатар, өте үлкен тəжірибелік мəні бар.

Холециститтердің жіктемесі:

1. Жіті холецистит:
- жіті калькулездік холецистит жəне жіті тассыз холецистит;

- жіті катаралалдық холецистит;

- флегмоноздық холецистит;

- гангреноздық холецистит.

2. Созылмалы холецистит:

- созылмалы тассыз холецистит;

- созылмалы калькулездік холецистит.

Жіті катаралдық холецистит. Қабыну шырыштық жəне шырышастылық қабықтармен шектелген.

Флегмоноздық холецистит – өзқабының барлық қабаттарын зақымдайтын іріңдік қабыну. Шырыштық қабықтың тесіліп, қабынулық сұйықтықтың өтқабы жанындағы кеңістікке экссудат түрінде жиналуы мүмкін.

Гангреноздық холецистит – өтқабы қабырғасының бөлшектік немесе толық өліеттенуі. Перфорация кезінде өт іш қуысына ағады (гангреноздық-перфоративтік холецистит).

Өтқап эмпиемасы - өтқабының іріңдік қабынуы.

Жіті холециститті науқаста өмірінде бірінші рет немесе созылмалы холецистит (абсолюттік көп жағдайда калькулездік) аясында ұстама дамуы деп түсіну қажет. Бұл жерде қазіргі кездегі барлық жіктелулердің негізі болып табылатын С. П. Фёдоров жіктемесін көрсетуді жөн көрдік:

1. Жіті біріншілік холецистит нəтижелері:
- толық жазылуы;
- біріншілік шемен;
- екіншілік қабынулық шемен.

2. Созылмалы асқынбаған қайталанатын холецистит.

3. Созылмалы асқынған қайталанатын холецистит:

- іріңдік холецистит, бұны сонымен қатар, мүлде сəйкес келмейтін өтқуық эмпиемасы леп те атайды;

- ойық жаралы холецистит;

- гангреноздық холецистит;

- өтқуықтағы жіті немесе созылмалы іріңдік түзіліс.

4. Өтқуықтың семіп, қабырғаларының қалыңдап жəне əктенуімен жүретін склерозы.

5. Өтқуықтың актиномикозы.

6. Өтқуықтың туберкулезы.

7. Өттік түтіктердің қабынуы:

- жітілеу холангит;

- жіті холангит;

- іріңдік холангит.

 

 

Диагностикалық критерийлер 
Жалпы симптомдар – эпигастрий жəне оң жақ қабырға астындағы оң иық пен жауырын аралығына берілетін жіті (тұрақты) үдемелі күшейіп, 30 минуттан бірнеше сағатқа дейін созылатын ауырсыну; лоқсу, құсу, кекіру, метеоризм, майлы тағамнан бас тартау, тері мен склераның сарғыштығы, субфебрильді

дене температурасы.

Шағымдары мен анамнез
Анамнезі мен қарап-тексеру кезінде келесі жағдайларға көңіл бөлу:

Шағымдары: кенеттен дамыған шаншутəрізді немесе оң жақ құрсақүсті аймағындағы ұзақ уақыт ауырып, ауру сезімі біртіндеп күшейген ауырсыну. Ауырсынулар  оң жақ қабырғалық доғаның астында, іштің доғарғы оң жақтық квадрантында орналасады. Ауру сезімі белбеу тəрізді болуы мүмкін, арқаға беріледі, патологиялық үрдіс дамыған сайын ауру сезімі шыдатпайтын, тұрақты сипатқа иеленеді; лоқсу жəне бір реттік құсу; дене қызуының 38-39 градусқа дейін көтерілуі.

Анамнез: бауырлық шаншулар, ауырсынулар диетаны бұзғанда – майлы шошқа етін, майонез, қуырылған тағамдар, суық сусындар жегенде, кейде ауырсыну синдромы қобалжып, жүйкелік стресстер болғанда дамиды. Аталған себептердің əр қайсысы өтқуықтың қатты жиырылуы алып келіп, өтқуықтың мойнында, өзекте тастың қысылуына, нəтижесінде олардың тығындалуына алып келуі мүмкін.

Физикалық зерттеу

Симптомдар: қарағанда терілік жабындылардың аздап сарғайғанын анықтауға болады. Ол ұстамадан кейін 2 күнге созылуы мүмкін. Сарғыштықтың сипаты обтурациялық болады, ол көбінесе Ligamentum hepatoduodenale жəне бауыр қақпасында ұзақ уақыт бойы қабынулық инфильтраттың болуына байланысты дамиды. Кейбір жағдайларда екіншілік холангит немесе холедохолитиаз сарғыштықтың себебі болуы мүмкін.

Ішті қарап тексергенде науқас тыныс алғанда іштің оң жағын аяйды,беткей пальпация кезінде ішастардың қозу симптомдары оң болады (көбінесе флегмоноздық немесе гангреноздық жіті холецистит кезінде).
Ішті пальпациялағанда келесі симптомдар анықталады:
Мерфи симптомы - оң жақ қабырғаасты аймағына басқанда тынысты еріксіз тоқтату.
Кер симптомы - оң жақ қабырғаасты аймағындағы ауырсынудың ішке дем алғанда күрт күшеюі.
Ортнер симптомы - қолбасының ішкі жиегімен оң қабырғалық доғаға жай соққылағанда ауырсыну.
Мюсси нүктесіне (төс-емізіктəрізді бұлшықет аяқшаларының теріге проекцияларының арасында орналасқан) басқанда ауырсыну.

Щеткин-Блюмберг жергілікті симптомы.

Лабораторлық зерттеулер

Лабораторлық зерттеу мəліметтері: лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы ауру басталғаннан 2 тəуліктен кейін, өтқуық эмпиемасы кезінде нейтрофилдік лейкоцитоз. Жіті холециститпен науқастарда сарысуда сілтілік фосфотаза мөлшерінің жоғарылауы 23% жағдайда, билирубин - 45%, АСТ - 40%, АЛТ - 13%. Несепте сарғыштық кезінде уробилиноген, ал сарғыштық кезінде - билирубин анықталады.

Иснструменталдық зерттеулер

Иснструменталдық зерттеулер мəлімттері:

Рентгенографияның тиімділігі аз. Шолу рентгендік суретте кейде контрасттық тастар анықталады. Холецистография теріс нəтиже береді, себебі холецистит өтқуық түтігінің тығындалуымен жүреді.

Өтқуықты УДЗ тастың барын, ағзаның көлемін, оның қабырғасының қалыңдығын, өтқуық жанындағы инфильтратты, өтқуық ішіндегі өттің концистенциясын анықтауға мүмкіндік береді.

Кеуделік тор рентгенографиясы мен ЭКГ дифференциалды диагностика өткізу үшін жүргізіледі.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер

Инфекциялық немесе уыттық гепатитке, созылмалы гепатитке күдік болса инфекционист кеңесі, гемолиздік сарғыштық болғанда гематолог кеңесі, онкологиялық үрдіс кезінде онколог кеңесі қажет.

 

Асқынулар

Кей жағдайларда ауру созылмалы түріне айналуы мүмкін, бұл көбінесе іріңдік немесе флегмоноздық, катаралдық холецистит кезінде көрініс табады.

Аурудың қолайсыз ағымында жедел кезең созылып, асқынулардың дамуы мүмкін: өтқуықтың перфорациясының нəтижесінде перитониттің дамуы, инфекцияның ішкі ағзаларға жайылып, өттік жыланкөздердің түзілуі, жоғарылаған холангит, бауыр абсцесстері жəне т.б.

 

Емдеу тактикасы

Емдеу мақсаты

Холецистэктомия жасалады.

Операцияны оны орындау мерзіміне байланысты ажыратады. Мерзімдік операциялар ауру басталғаннан 72 сағат ішінде орындалады. Кештетілген операция жіті қабыну көріністерін 6 апта бойы емдегеннен кейін өткізеді (антибактериалық, дезинтоксикациялық инфузиялық терапия).

Шұғыл операция (бақылау мен консервативтік емнің 1-2 тəулігі) перитонитпен асқынған жіті холециститпен науқастарға жасалады.

Жоспарлық операция жіті холецистит ұстамасын консервативтік емдеу тиімді болған жағдайда орындайды.

Ерте холецистэктомия асқынулар бойынша кештетілгеннен ерекшеленбейді, бірақ ерте холецистэктомия кезінде ауруханада болу мерзімі 6-8 күнге қысқарады.

Дəрі-дəрмектік емес ем: төтестік тəртіп, №5 емдім, тағам мəзірінен ащы-тұщы, жануартектес майлар шектеледі, науқас тағамды күніне 5-6 рет кішкентай мөлшерде қабылдайды, минералдық сулар тағайындалады.

Дəрі-дəрмекті ем:
Консервативтік - "суық, аш қарын жəне тыныштық".

Спазмолитиктер.

Интоксикацияны жою жəне су-электролиттік əрі энергетикалық жетіспеушілікті қалпына келтіру үшін инфузиялық терапия.

Антибактериалдық терапияның түрлері:

1. Ципрофлоксацин ішке 500-750 мг күніне 2 рет, 10 күн бойы.

2. Доксициклин ішке немесе т/і тамшылатып. 1-нші күні 200 мг/тəул., əрі қарай науқас жағдайының ауырлығына қарай 100-200 мг тəулігіне. Препаратты 2 аптаға дейін қабылдайды.

3. Цефтазидим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 500 мг, 1 гр, 2 г.

4. Эритромицин ішке. Бірінші мөлшер - 400-600 мг, одан кейін 200-400 мг 6 сағат сайын. Емдеу курсы инфекция ауырлығына байланысты 7-14 күн. Препаратты тамаққа дейін 1 сағатта немесе тамақтан кейін 2-3 сағаттан соң қабылдайды.

5. Ұзақ əрі күшті антибиотикотерапия нəтижесіндегі микозды емдеу немесе алдын алу үшін итраконазол ішуге арналған ерітінді 400 мг\тəул., 10 күн.

6. Қабынуға қарсы препараттар 480-960 мг тəулігіне 2 рет, əр 12 сағат сайын. Емдеу курсы 10 күн.

7. Цефалоспориндер, ішке қабылдауға арналған, мысалы, цефуроксим 250-500 мг тəулігіне 2 рет, тамақтан кейін. Емдеу крусы 10-14 күн.

Симптоматикалық дәрілік терапиясы (көрсеткіштер бойынша қолданылады):

1. Цизаприд 10 мг күніне 3-4 рет немесе дебридат 100-200 мг күніне 3 рет, немесе метеоспазмил 1 капс. Күніне 3 рет. Курс ұзақтығы - 2 аптадан кем емес.

2. Хофитол 2-3 табл. күніне 3 рет тамақтың алдында немесе аллохол 2 табл. күніне 3-4 рет тамақтан кейін, немесе холерез бен холекинезді күшейтетін басқа да препараттар. Курс ұзақтығы 3-4 аптадан кем емес.

3. 3 апта бойы тамақтың алдында 1-2 мөлшері қабылданатын полиферменттік препарат, клиникалық əсерге жəне онекіелі ішекті зерттеу мəліметтеріне байланысты терапияны түзету қажет болуы мүмкін.

4. Тағам қабылдағаннан кейін 1,5-2 сағаттан кейін қабылданатын антацидтік препарат.

5) Симптомдық терапия (анальгетиктер, спазмолитиктер, антацидтік заттар жəне т.б.), клиникалық əсерге байланысты терапияны түзету қажет болуы мүмкін.

Профилактикалық шаралар

Жаңа тастардың түзілуін алдын алу үшін тағамның энергетикалық қуатын азайту, құрамында холестерин бар тағамдарды (май, жұмыртқа) шектеу, өсімдіктектес клетчатка, көкөністер тағайындау керек.
Екіншілік алдын алу - өршуді жəне өтшығару жолдары ауруының əрі қарай үдеуін алдын алу бойынша жүргізілетін шаралар кешені.

Əрі қарай жүргізу

Диетаны қатаң сақтау, дене шынықтырумен айналысу, май алмасуы бұзылыстарын алдын алу, инфекция ошақтарын жою.

Реабилитация кезінде рецидивке қарсы ем жүргізумен өтетін диспансерлік бақылау, санаторлық-курорттық ем, психологиялық қалпына келтіру шаралары мен тиімді жұмысқа орналастыру маңызды.

Негізгі жəне қосымша дəрі дəрмектер тізімі:

1. *Тримепиридина гидрохлорид инъекцияға арналған ерітінді амп. 1% по 1 мл

2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.

3. *Цефтазидим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 500 мг, 1 гр, 2 г

4. *Натрий хлориді 0,9% - 400 мл

5. *Глюкоза инфузияларға арналған 5%, 10% ерітінді флаконда 400 мл, 500 мл; 40% ерітінді амп. 5 мл, 10 мл

6. *Итраконазол ішуге арналғакн ерітінді 150 мл - 10 мг\мл

7. *Дифенгидрамин инъекцияға арналған ерітінді 1% 1 мл

8. Поливидон 400 мл, фл.

9. *Аминокапрон қышқылы 5% - 100 мл, фл.

10. *Метронидазол ерітінді 5 мг/мл 100 мл

11. *Декстран сүт. масса шамамен 35000-400 мл

12. *Дротаверин инъекцияға арналған ерітінді 40 мг/2 мл

13. *Тиамин 5% инъекцияға арналған ерітінді амп. 1 мл

14. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; 1%, 5% инъекцияға арналған ерітінді амп. 1 мл

15. *Рибофлавин 10 мг табл.

16. *Аскорбин қышқылы таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; 5%, 10% инъекцияға арналған ерітінді амп. 2 мл, 5 мл

17. *Токоферол ацетаты майлы ерітінді амп. 1 мл 5%, 10%, 30% майлы ерітінді 50% капс.

18. *Цефазолин инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 1000 мг

Ем тиімділігінің индикаторлары:

1. Аурудың симптомдық көріністерін жою.

2. Құрғақ жара, ауырсынудың болмауы.

3. Операциялық жараның біріншілік тартылуымен жазылуы.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер: (шұғыл) өтқуықтың жіті қабынуы жəне онда конкременттердің болуы, жіті (жиі) ұстамалар.

Шұғыл деп науқас стационарға түскеннен кейін 3-6 сағат ішінде орындалатын операцияларды атайды.

Мерзімдік – науқас түскеннен 24-48 сағат ішінде орындалатын операциялар.

Кешеулдеген операцияларды ауруханаға жатқызғаннан кейін 3-7 тəулік ішінде орындайды.