Войти

Жіті миокард инфаркті (субэндокардиалды жəне трансмуралды)

E-013

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы

Миокард инфаркті (МИ) – жіті коронарлы қан айналымның 
жетіспеушілігінің нəтижесінде дамитын жүрек бұлшықетінің ишемиялық некрозы.
МИ мүгедектікке жəне өлімге алып келетін себептерінің бірі болып табылады.
МИ соңғы жылдары аурудың өршуі байқалуда, əсіресе жас жəне орташа жас буындарда кездеседі.
МИ-нан ауруханалық өлімшілділігі төмендегімен, бұл аурудан осы уақытқа 
шейін жалпы өлімділік жоғары болып отыр. Жалпы ауырғандар ішінде 30-50% құрайды. Өлімділік жағдайдың көбісі ауруханаға дейін орын алады.

 
Хаттама коды: Е-013 "Жіті миокард инфаркті (субэндокардиалды жəне трансмуралды)"
Жедел медициналық көмек
Кезең мақсаты: өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қалпына келтіру, гемодинамиканы тұрақтандыру.
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
I21 Жіті миокард инфаркті
Еңгізілді: миокард инфаркті, жіті ретінде анықталған немесе 4 аптаға (28 күн) дейін ұзарған не жіті басталғаннан соң пайда болады деп бекітілген.
Енгізілмеген:
миокард инфаркті:
- бұрын ауырған (125.2)
- келесі (122._)
- созылмалы немесе аурудың басталғаннан 4 аптаға (28 күндей) созылуы. (125.8)
Жіті миокард инфарктінен кейін кейбір ағымды асқынулар (123._)
Инфаркттан кейінгі миокардиальды синдром (124.1)
121.0 Миокардтың алдыңғы қабырғасының жіті трансмуральды инфаркті
121.1 Миокардтың төменгі қабырғасының жіті трансмуральды инфаркті
121.2 Жіті трансмуральды миокард инфарктінің нақтылы басқа жаққа орналасуы
121.3 Жіті трансмуральды миокард инфарктінің нақтылы емес орналасуы
121.4 Жіті субэндокардиальды миокард инфаркті
121.9 Анықталмаған жітімиокард инфаркті

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Жіктемесі


Жіктемесі
 
МИ қазіргі заманға жіктелуі бөлінуі былай қарастырылады:
- Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы;
- Ауру ағымының сипатына байланысты;
- МИ орналасуына байланысты;
- Ауру сатысына байланысты;
- МИ асқынуына байланысты.
 
Жүрек бұлшықетінің тереңділігімен ауқымдылығына байланысты зақымдалуы бойынша: МИ трансмуральды жəне трансмуральды емес деп 2-ге бөледі.

1. Трансмуральды МИ (Q тісшелі миокард инфаркті) некрозды ошақ жүрек бұлшықетінің субэндокардиальды субэпикардиалды миокард қабатының барлық жағынан зақымдалуы немесе кейбір үлкен бөліктерінің ЭКГ бетінде электрокардиологиялық əкетулерде патологиялық Q тісшесі не QS комплексінің пайда болуы. Осыдан МИ трансмуральды синонимі – «Q тісшелі инфаркт миокарды» шығады. Осы əдетте, мұндай зақымданулар жүрек бұлшықетінің көлемді жəне некроз ошақтарының 2 немесе оданда көп сол қарыншалық сегменттеріне таралуы (МИ ірі ошақты).

2. Трансмуральды емес МИ (Q тісшесіз миокард инфаркті) некрозды ошақтар тек сол қарыншаның (СҚ) субэндокардиальды немесе интрамуральды бөліктерін жəне QRS комплексінің патологиялық өзгерістерімен жүреді («Q тісшесіз миокард инфаркті»).
Ұзақ уақыт бойы көптеген əдебиеттерде Q тісшесіз миокард инфарктін «ұсақошақты миоркард инфаркті» термині қолданылып келді. Шынында, көп жағдайда ағымына байланысты трасмуральды инфарктіне қарағанда, Q тісшесіз миокард инфаркті азырақ кездеседі, бірақ өте сирек кездесетін ауқымды субэндокардиальды МИ тек миокардтың субэндокардиальды қабатын қамту арқылы СҚ бірнеше сегменттеріне таралуы.

Аурудың ағымына қарай сипаттамасы:
1. Біріншілік анамнезінде МИ бұрын ауырған жəне аспапты тексерулерде МИ белгілерінің болмауымен анықталады.
 
2. Қайталамалы МИ тек мына жағдайда, науқаста бұрын МИ ауырған туралы құжаттық мəлімет болса жəне айқын жаңа некроз ошақтарыны пайда болғанда анықталады.

3. Рецидивті МИ клинико-зертханалық жəне аспапты зерттеу белгілердің, МИ дамығаннан кейін мерзімі 72 сағаттан (3 тəулік) 28 күнге дейін жаңа некроз ошақтарының пайда болуымен жəне оның негізгі үрдістерінің тыртықтануымен аяқталуы.
 
МИ орналасуы бойынша:
- Алдыңғысептальды (алдыңғыаралық);
- Алдыңғы ұшы;
- Алдыңғыбүйірлік;
- Алдыңғы базальды (жоғары алды);
- Алдыңғы жайылмалы (септальды, ұшылық жəне бүйірлік);
- Артқы дифрагмальды (төменгі);
- Артқыбүйірлік;
- Артқыбазальды;
- Артқы жайылмалы;
- Оң қарыншалық МИ.
 
Аурудың сатысының ағымына қарай:
- Қасқағым кезең – МИ дамығаннан 2 сағ дейін;
- Жіті кезең – МИ дамығаннан 10 күнге дейін;
- Жітілеу кезең – 10 күннен бастап 4-8 аптаның соңына дейін;
- Инфаркттан кейінгі кезең – 4-8 аптадан кейін.
 
Кейде продромальды кезеңді бөліп айтады, ол стенокардияның тұрақты емес кезеңіне, МИ дамуымен асқынуы түсінігіне сəйкес келеді.
 
Ең көп таралған МИ асқынуларына жатады:
- Жіті сол қарыншалық жетіспеушілік (өкпе ісінуі);
- Кардиогенді шок;
- Қарыншалық жəне қарыншалық үстілік ритмнің бұзылуы;
- Өткізгіштіктің бұзылуы (СА-блокадасы, АВ-блокадасы, Гис шоғыры аяқшаларының блокадасы);
- Жедел СҚ аневризмасы;
- Миокардтың ішкі жəне сыртқы жыртылуы, жүрек тампонадасы;
- Асептикалық перикардит (эпистенокардиялық);
- Тромбоэмболиялар.

Диагностика


Диагностика критерилері
 
Шағымдар мен анамнез
Миокард инфарктінің негізгі клиникалық белгісі ангинозды 
ауыру сезімі, ол осы сезіммен 90-95% жағдайда басталады.
 
Ангинозды түрден басқа миокард инфаркті болжам белгісіне жəне жедел жəрдем көрсету əдістері, ұзақтығына, пайда болу сипатына қарай əртүрлі ауыру сезім түрлері болады.

Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің сипаттамасы стенокардияға ұқсас болып келіп, тек ол ауыру сезімнің қарқындылығы күштірек «қанжар сұққан тəріздес», жұлынып, жыртылғандай, күйдіргендей болады.
 
Ауыру сезім толқынды түрде дамиды, бірыңғай төмендейді бірақ толығымен жойылмайды.
 
Ангинозды ауыру сезімнің орналасуы – көбіне кеуде артында, сол жақ кеуде қуысының тереңдеген бөлігінде немесе құрсақ үстінде.
 
Ангинозды ауыру сезімінің иррадиациясы сол жақ жауырынға, иыққа, қол қырына, саусаққа беріледі.
 
Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің басталуы – күтпеген жерден, көбіне таңертеңгілік сағаттарда, ұзақтығы – бірнеше сағат. МИ нитроглицеринді сублингвальды қайталамалы қабылдағанда ангинозды ауыру сезім басылмайды. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру синдромының даму ерекшелігі оның ауру ағымына, орналасуына жəне науқастың жасына байланысты. Жас науқастарда 90% жағдайда ангинозды статус айқын көрінеді. Егде жастағы науқастарда 65% көбіне кеуде артындағы ауыру сезім, МИ-нің жіті кезеңінде 25% жағдайда мүлдем болмай, ауыр түрде өтеді.  Көп жағдайда ауыру сезім толық нитроглицеринмен, ал кейде қайталамалы наркотикалық анальгетиктермен инъекциялағанда жойылмайды.
 
МИ ауырудың күшіне қарай салыстырмалы ауыр емес түрінен өте ауыр шыдатпас сезімге дейін апарады. Науқастар көбіне қысылғын, басылған, жиі – қызынған, кесілген жəне соққылаған ауыру сезімдеріне шағымданады. Кейде ауыру сезім кеуде куысының барлық жағынан алып жатады.

Құрсақүсті аймақта орналасқан ауыру сезімнің төменгі 
(артқы) МИ-на тəн.  Атипті вариантында ауыру сезім иррадиация аймағында орналасуы мүмкін, мысалы – сол колда. Ауыру сезім күшімен, ұстаманың ұзақтығына байланысты инфаркт көлеміне сəйкес келмейді. 

МИ ауыру сезімінің ерекшілігінің сипаттамасы оның айқын эмоциональды болуы. Ол қорқынышпен, қозғыштықпен сезімдермен жүреді. Сонымен қатар ауыру синдромы жойылған, айқын емес жəне стенокардияның кəдімгі ұстамасымен жасырын түрінде өтеді. Көп жағдайда ұстама өздігінен өтуі мүмкін.

МИ басталуының басқада белгілі түрлері – демікпелік, абдоминальды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе симптомсыз – таза күйінде жиі кездеседі.

Демікпелік түрі көбіне науқастардың көлемді қайталамалы МИ көрінеді. Сонымен қатар жүрек бұлшықетінің ауқымды зақымдалуынан жіті сол қарыншалық жетіспеушіліктің тез клиникалық белгілері дамиды. Көп жағдайда осы үрдіске емізікше бұлшықеттер қатысып, митральды регургитациясының пайда болуынан митральды қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі дамиды.
 
Абдоминалды түрі ауыру синдромының орналасуы құрсақүстілік аймақта жəне диспепсиялық бұзылыстарымен сипатталады. Ауру ағымының бұл түрін жедел панкреатитпен, перфоративті жарамен мезентериальды қан тамырларының тромбозымен салыстыру қажет.
 
Аритмиялық түрі. Клиникалық көрінісі айқын ырғақтың жəне өткізгіштің бұзылулары түрінде көрінеді – суправентрикулярлы пароксизмдер не қарыншалық тахикардиялар, толық атриовентикулярлы блокадалар. Аритмия жиі АҚ айқын төмендеуімен бірге жүреді.

Цереброваскулярлы түрі көбіне ми қан айналымының бұзылыстары бар егде жастағы науқастарда кездеседі. Ол көбіне естен тану, бас айналу, жүрек айну, құсу сияқты, кейде – өтпелі ми қан айналым бұзылуының белгілерімен көрінеді. Көбіне МИ науқастарда минимальды шағымдармен өтеді немесе олардың мүлде болмайды.
 
Төменде көрсетілгендерді айта кету қажет:
1. Науқастарда 90-95% жағдайда айқын ауру синдромы немесе айқын ентікпе болса, МИ басталуын байқауға мүмкіндік береді.
2. Бақылауға аритмия салдарынан айқын гемодинамика бұзылыстарымен жəне де айқын құрсақ үстілік аймақта ауыру сезіммен, ол ішперденің қозуынсыз жүретін өзгерістері бар науқастарды госпитализациялау қажет.
3. Қарқынды ауыру синдромының пайда болуымен байланысты МИ басталу уақытын білу қажет. Осыған байланысты емдеу жолы таңдалады.
 
Жедел МИ тəн симптомдар:
- ангинозды ауыру синдромы;
- инспираторлы ентікпе;
- тері жабынды түсінің өзгеруі (бозғылттық, мəрмəрлік, цианоз);
- мұздай жабысқақ тер;
- қозғалмалы мазасыздану;
- өлім қорқынышы;
- полиурия.

Физикальды зерттеу:
- тері жабынды бозғылтылығы;
- мұздай тер;
- жүрек үндері кереңделген;
- артериальды қан қысымның (АҚ) білінбес төмендеуі кейде АҚ əлсін жоғарлауы немесе гипертоникалық криз фонында МИ пайда болуы мүмкін;
- тыныстың бұзылуы (ентікпе, ауаның жетіспеушілік сезімі).
 
Инструменталдық зерттеу

Электрокардиограмма жүрек бұлшықетіндегі некроз ошақтарын, оның тереңділігін жəне орналасуын, инфаркталды аймақ жағдайын, үрдіс динамикасын анықтауға мүмкіндік береді. ЭКГ əкетулерде некроз аймағында орналасқан активті электрод, патологиялық Q тісшесінің түзілуі жəне R тісшесінің биіктігінің төмендеуі не оның толық жойылуы.
 
Электрокардиографиялық белгілерді жүйелі түрде көруге болады:
- Патологиялық Q тісшесінің болуы;
- Некрозды аймаққа жақын болған сайын R тісшесінің амплитудасының төмендеуі;
- Т жəне QRS комплексінің дискорданттылығы;
- Т тісшесінің жəне ST сегментінің ығысу дискорданттылығы;
- Гис шоғырының сол жақ аяқшаларының блокадасының пайда болуы.
 
Субэндокардиальды МИ ЭКГ-да Q тісшесінің болмауы, қатысты əкетулерде  изоэлекторлы сызықтан ST сегментінің 2 мм төмендеуі.Т тісшесінің инверсиясы.
 
Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жүрек ырғағының мониторингі.
2. Пульсоксиметрия.

Лабораторлық зерттеулер


Лабораторлы зерттеу
 
Экспресс тест көмегімен Т тропининін анықтау.
Кардиомиоциттер некрозына көбіне спецификалық маркерлер жəне сезімтал болып, I жəне Т тропониндерінің концентрациясының жоғарлауы болып табылады. Қалыпты жағдайда кардиоспецификалық тропониндер қанда анықталмайды немесе олардың концентрациясы минимальды белгілерден аспайды. Кардиомиоциттердің некрозы салыстырмалы түрде I жəне Т тропониндерінің концентрациясы тез жəне айқын жоғарлаумен жүреді. Ангинозды ұстамадан кейін тропониндер деңгейінің жоғарғы шекарадан 2-6 сағаттан кейін жоғарлауы жəне жоғарғы деңгейде инфаркт басталғаннан 1-2 апта бойы сақталынып тұрады.

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз
 
Көбіне миокард инфарктін созылыңқы стенокардия ұстамасымен, ӨАТЭ, құрсақ қуысының жедел ауруларымен, қатпарланған аорта аневризмасымен салыстыру қажет. 

Созылыңқы стенокардия ұстамасында ангинозды ауыру сезім ұзақтығының созылуы, тек жіті коронарлы синдром немесе миокард инфарктінің дамуы ғана емес байланысты емес, сонымен қатар АҚ жоғары деңгейде тұруы немесе ЖЖЖ жиілеуіне де байланысты екенін есте сақтау керек. Нитроглицерин қабылдағаннан кейін реакцияның төмендеуі, препараттың белсенділігінің төмендеуіне байланысты. Стенокардия ағымының дестабилизациясын немесе миокард инфарктінің дамып келе жатқанын ауыру сезімнің орналасуы мен иррадиациясынның өзгеруінен білуге болады.

ӨАТЭ кезінде басты симптом ентікпе болып қалады (дененің қалпына байланыссыз, аускультативті симптоматика айқын емес). Қауіп қатер тобына тромбоэмболиялық асқынулар, артериялық гипотензия, тахикардия тəн. Ойда жоқ жерде пайда болған ентікпе мен артериялды гипотензияда ең бірінші ӨАТЭ ойлау керек.

Құрсақ қуысының жіті аурулары (ең алдымен жіті панкреатит) нитроглицерин қабылдағаннан ауыру сезім басылады. Жіті коронарлы жетіспеушілікпен немесе төменгі миокард инфаркт кезінде ЭКГ өзгерістердің пайда болуы.
Салыстырмалы 
диагностика кезінде ЖИА, цианоз, ентікпе, I тон кереңділігі, іш пальпациясында іш перде қозғыштық симптомымен ауыру сезімнің болуына назар аудару керек.

Қатпарланған аорта аневризмасында клиникалық көріністер зақымдалу деңгейіне байланысты əсірісе миокард инфарктінде жəне аортаның кеуде бөлігінің зақымдалуымен жүретін аурулар қиын дифференцияланады. Соңғы жағдайда кеуде қуысындағы күшті шыдатпайтын ауыру сезім, ол тез басталып максимальды қарқынмен омыртқа бойына иррадиацияланып толқынды ағыммен өтеді.
Объективті 
түрде айқын артериялды гипертензия (гипотензияның кеш стадиясында) қан тамырлық шоғырдың кеңеюі, аорта үстінен систоликалық шуыл, кейде гемоперикард, ассиметриялы пульс белгілері болады.
Салыстырмалы диагностика кезінде ЭКГ-дағы 
аздаған өзгерістердің ауыру сезімінің қарқындылығы мен ұзақтығына сəйкес келмеуін есте сақтау керек. Анықталмаған жағдайда Т тропонинді экспресс тест маңызды болып табылады.

Емдеу тактикасы


Медициналық көмек көрсету тактикасы
 
Емдеу мақсаты: өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қалпына келтіру, (гемодинамиканы тұрақтандыру, жүрек ритмінің коррекциясы).

Дəрі-дəрмексіз ем: физикалды жəне эмоциональды тыныштық.

Дəрі-дəрмектік ем
 
1. Нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль 0,4-0,5 мг сублингвальды. Тиімділігі жетіспегенде қайталау; изокет-аэрозоль 1-2 дозада. Тиімділігі жетіспегенде қайталау.
 
2. Ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау.
 
3. Оксигенотерапия.
 
4. Ауыру сезімін басу үшін (айқын ауыру сезімге, жалпы жағдайына, жасына байланысты) Морфин 10 мг 2-4 мг бөліп к/т еңгізу (тыныс жиілігінің 1 минутына 10 - 12 рет төмендеуі қарашықтың тарылуы, АҚ төмендеуі). Фентанил күшті тез ауыру сезім басатын белсенділігі ұзақ əсер етпейтін, парасимпатикалық тонусты көтеретін, жүрек жиырылу қабілетін аздап төмендететін, тынысты тежеу мүмкіндігі бар, бронхоспазм мен брадикардияға алып келетін қасиетке ие препарат. Прометазин – салыстырмалы түрде əлсіз ауыру сезімді басатын əсер береді. Аздап тынысты тежейді. Дəріні 50 мг дозада 2 этапта к/т баяу еңгізеді.
Нейролептоанальгезия жүргізу үшін наркотикалық анальгетиктерді нейролептиктермен бірге қолданады (жиі дроперидолмен).
Дроперидол - ес-түсі сақталынған жағдайда, əртүрлі тітіркеніштерге жауп бермейтін, нейролепсия жағдайын шақыратын препарат. Препараттың əсер ету механизмі ОЖЖ афферентті импульсті үзетін, α-адренорецептор блокадасын, перифериялық вазодилатациясы жəне АҚ төмендеуін шақырады. Сонымен қоса дроперидол АВ өткізгіштікті баяулатып, құсуға қарсы əсер көрсетеді. Дроперидол мөлшері АҚ деңгейіне байланысты тағайындалады. Систоликалық қысым 100-110 мм.сн.б. кезінде – 2,5 мг, 120-160 мм.сн. б – 5 мг, 160-180 мм.сн.б. одан жоғары – 10 мг. Наркотикалық анальгетиктерді қолдану мүмкіндігі болмағанда немесе жоқ болғанда
трамадол еңгізу қажет.
 
5. Коронарлы қан айналымды жақсарту үшін динитрат-изосорбит инфузиясын 10 мг АҚ бақылай отырып к/т баяу тамшылату.
 
6. Қарсы көрсеткіштері болмаса атенололды ішке 50-100 мг береді.
 
7. Коронарлы қан айналымды қалпына келтіру үшін:
- стрептокиназа 30 минуттан соң 30 мг преднизалоннан кейін 1 500 000 МБ к/т тамшылатып;
- актилиз, альтеплаз, плазминогеннің тіндік активаторы: 90 минут ішінде 3 этапта – 15 мг к/т болюсті, 30 минут ішінде 50 мг к/т тамшылатып жəне 60 минут ішінде 35 мг к/т тамшылатып, бір уақытта гепарин тағайындау керек дозасы 5000 МБ к/т болбсті жəне аспирин дозасы 160-300 мг.
 
Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі
1. * Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; ерітінді 0,1% инъекцияға 10 мл ампулада, аэрозоль.
2.   Изокет (изосорбит динитрат) таблетка 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг; 0,1% инъекциялы ерітінді 10 мл; аэрозоль.
3. * Ацетилсалицил қышқылы таблетка:100-150 мг.
4. * Морфин инъекциялы ерітінді ампулада 0,1% 1 мл- ден.
5. * Фентанил инъекциялы ерітінді ампулада 0,005% 2,0.
6. * Прометазин инъекциялы ерітінді ампулада 50мг/2мл.
7. * Дроперидол 2,5% инъекциялы ерітінді 10,0.
8. * Трамадол 50мг. 1мл-де.
9. * Преднизалон 25мг 1 мл-де.
10. * Декстроза 5% ерітінді 200,0, 400,0 фл.
11. * Оттегі: ингаляция үшін (медициналық газ).
12. * Атенолол таблетка 50мг, 100мг.
13. * Гепарин 5000 МЕ, фл.
14. *Стрептокиназа: ұнтақ инъекциялық ерітінді дайындау үшін флоконда 1 500 000МЕ.
15. * Актилиз 50мг лиофилизирленген ұнтақты ерітінді.

Ем тиімділігінің индикаторлары:
1. Ауыру сезімді жою.
2. Ентікпені жою.
3. Артериялық қан қысыммен жəне жүрек ритмін тұрақтандыру.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар
 

Госпитализация


Госпитализациялау үшін көрсетімдер

ЖМИ бар барлық науқастарды 
реанимационды немесе кардиологиялық бөлімшеге госпитализациялау кажет.

Алдын-алу шаралары: АҚ мониторингі, жүректің жиырылу жиілігін, жүрек жəне пайда болған бұзылыстарды коррекциялау.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.— 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 2. Руксин В.В. Неотложная кардиология.СПб.- 2003.- 512 с. 3 Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М. Мед. информ. агентство.1998.- 397 с. 4. Чазов Е. И., Панченко Е. П. Антитромботическая терапия при остром коронарном синдроме: (Обзор).// Терапевт. Арх. 2000.- Т.72, №3.- C. 65-75. 5. Макаров В. А., Кондратьева Т. Б. Применение гепаринов в клинической практике. // Рус. мед. журн. - 1998.- Т.6, №3.- C. 164-167. 6. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 7. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 8. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года №854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі:
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті 
«Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Алматы мемлекеттік дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі – м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С.
Алматы мемлекеттік 
дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх