Войти

Женское бесплодие

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Женское бесплодие неуточненное (N97.9)
Болезни мочеполовой системы, Гинекология, акушерство

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Женское бесплодие
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N97 Женское бесплодие
N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.9 Женское бесплодие неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.


Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]
Уровни доказательности
Уровни рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
 

 

 

Классификация


Клиническая классификация

Клинические формы женского бесплодия 
[1]
• трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;
• эндокринное бесплодие – нарушение овуляции;
• маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).

Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции:
• ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл;
• недостаточность лютеиновой фазы.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• сбор соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза;
• физикальное обследование;
• определение пролактина в сыворотке крови методом ИФА:
при регулярных менструациях на 2-4 день цикла; при олигоменорее/аменорее в любой день или на 2-4 день менструации, индуцированной гестаганами;
• УЗИ органов малого таза (при регулярных менструациях на 5-7 день цикла, при аменорее/олигоменорее в любой день);
• гистеросальпингография (при регулярных менструациях на 6-8 день цикла, при аменорее/олигоменорее в любой день).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• измерение ректальной температуры или проведение теста на овуляцию в течение 2-3 менструальных циклов (у женщин с регулярным менструальным циклом);
• определение гормонов крови ИФА методом:
прогестерон у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла; ФСГ, ЛГ у женщин с олигоменореей/аменореей в любой день или на 2-4 день менструации, индуцированной гестаганами; тестостерон у женщин с клиническими признаками гиперандрогении на 4-7 день цикла; ТТГ, Т4св, Анти ТПО у женщин с патологией щитовидной железы (на 4-7 день цикла у женщин с регулярными менструациями, в любой день у женщин с олигомеореей/аменореей);
• мазок на онкоцитологию (при наличии эктопии шейки матки);
• кольпоскопия (при наличии эктопии шейки матки);
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла (при гиперпролактиемии, при низкой концентрации ФСГ в крови);
• УЗИ молочной железы (при выявлении изменений при пальпации в молочных железах);
• УЗИ щитовидной железы (при выявлении изменений при пальпации щитовидной железы)
• биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием в целях диагностики функции желтого тела у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла;
• гистероскопия на 6-8 день цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия)

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК;
• ОАМ;
• коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
• биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
• определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
• определение резус-фактора крови;
• реакция Вассермана в сыворотке крови;
• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение степени чистоты гинекологического мазка;
• УЗИ органов малого таза;
• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы:
• отсутствие беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции;
• рост волос по телу, акне вульгарис (признаки гиперандрогении);
• болевой синдром (дисменорея, диспареурения, постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации) (признак эндометриоза);
• редкие, скудные менструации (признак дисфункции яичников);

Анамнез:
• наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;
• нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);
• болезненные менструации, болезненный половой акт (диспанеурия), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);
• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

Физикальное обследование (УД A) [1,10]:
• определение индекса массы тела:
ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников) ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);
• оценка телосложения: широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);
• оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D.Ferriman, J.Galwey) – гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников);
• оценка развития вторичных половых признаков: развитие молочных желез по Таннру, степень оволосения в подмышечной и надлобковой области (снижение степени развития признак гипофункции яичников – признак эндокринного бесплодия);
• специальное гинекологическое исследование:
осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы - миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)

Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);

Определение гормонов крови методом ИФА:
повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД - II-1,В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Инструментальные исследования

Гистеросальпингография:

Трубное бесплодие:
• непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела);
• непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);
• увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы)

Перитонеальное бесплодие:
• неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).

Маточное бесплодие:
• наличие «законтурных» теней – признак аденомиоза (внутреннего эндометриоза);
• утолщение и неравномерность слизистой оболочки матки гиперплазия эндометрия;
• деформация полости матки (миоматозный узел или полип эндометрия);
• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

Измерение ректальной температуры:
• монофазная температура (при ановуляции);
• продолжительность второй фазы менее 10 дней (при недостаточности функции желтого тела) (УД III,С).

УЗИ органов малого таза:
• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I,A).

УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I,A).

УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [1].

Показания для консультации специалистов:
• консультация терапевта в целях исключения соматических заболеваний;
• консультация эндокринолога при наличии патологии щитовидной железы;
• консультация нейрохирурга при подозрении на макроаденому гипофиза;
• консультация маммолога при подозрении на патологию молочной железы.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: не проводится.

Лечение


Цели лечения:
восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.

Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1,В)[3,10].

Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия
Нозологическая форма
Лечение Сроки лечения
Группа 1
гипоталамо - гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ < 5 МЕ / л ФСГ < 3 МЕ / л Е2 <70 нмоль /
1 этап.
Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами
3-12 месяцев
2этап.
Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников - менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил ) .
3–6 мес. в зависимости от возраста женщины
Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции до 6 мес.
Гиперпролактинемия При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты бромкриптин, парлодел в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21 день менструального цикла.
При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифен - цитратом .
При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета)

6-24 мес.


3 мес.

до 6 мес
Группа 2
Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)
Подготовительная терапия с синтетическими прогестинами (ципротерона ацетат и этинилэстрадиол; дезогестрел и этинилэстрадиол и т.п). 3–6 мес.
  Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др. - 2-3 г в сутки в зависимости от уровня андрогенов) .
При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен - цитрата под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови.
Профазе (гонадотропин хорионический) 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм.
3–6 мес.
 
При отсутствии эффекта от использования кломифен - цитрата – стимуляция овуляции гонадотропинами (фоллитропин альфа, фоллитропин бета)
Неэффективность терапии - оперативная лапароскопия.
При отсутствии эффекта от операции в течение 3-6 мес. - ЭКО с ПЭ
3–6 мес.
Группа III.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)
ЭКО с донацией ооцитов или усыновление до 6 мес.
Группа IV. ВГКН См. Протокол «Дисфункция яичников»  

При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1,В) [4]
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• кломифен цитрат – 0,05 мг, таблетки;
• этинилэстрадиол – 20 мкг, таблетки;
• дезогестрел -– 150 мкг, таблетки;
• этинилэстрадиол – 30 мкг + левоноргестрел -150 мкг, таблетки;
• этинилэстрадиол – 35 мкг+норэтистерон - 1 м, таблеткиг;
• метфорфин – 500 мг, таблетки;
• кабероглин – 0,5 мг, таблетки;
• бромокриптин – 2,5 мг, таблетки;
• фоллитропин альфа – 150 МЕ ампула;
• фоллитропин бета – 50-75 МЕ ампула;
• пурегон – 50-75 МЕ ампула;
• прегнил – гонадотропин хорионический 1500 МЕ ампула.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
• ЭКО (показания: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах, выраженные сактосальпинксы).
В случае, если женщина отказывается от лапароскопической коррекции проходимости маточных труб (при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах, затрудненной проходимости маточных труб, при перитонеальном бесплодии):
• физиолечение;
• гинекологический массаж.
После физиолечения и массажа назначается КОК в течение 3-х месяцев.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД IА)[1,2,5.6,9]:
Реконструктивно-пластические операции при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:
• сальпинголизис (освобождение маточных труб от сдавливающих их спаечных сращений);
• фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы) или сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);
• миомэктомия (удаление субсерозных и интрамуральных миоматозных узлов);
• иссечение эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы (I,А) [5,6].

Тубэктомия при выраженных сактосальпинксах перед ЭКО (УД С)

Операции при маточной форме бесплодия:
• выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);
• удаление полипа эндометрия с использованием гистероскопических манипуляторов;
• удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, инородного тела в матке, перегородки полости матки путем резистоскопии.

Профилактические мероприятия: специфическая профилактика не проводится.

Дальнейшее ведение:
Направление на ВРТ (УД - I,А) [2,8,12]:
• при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции;
• при отсутствии наступления беременности в течение 3–6 месяцев после реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах;
• при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.

Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены.
Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 2-х лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.
Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 2 лет, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечении:
• наступление беременности;
• отсутствие осложнений при ГСГ (острое воспаление придатков матки);
• отсутствие осложнений после гистероскопии;
• отсутствие тяжелых форм гиперстимуляции яичников.

 

 


Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная)

Экстренная госпитализация – не проводится.

Показания к плановой госпитализации:
• эндометриоз (лапароскопия и гистероскопия) или патология матки (гистероскопия);
• бесплодие трубного и/или перитонеального характера, маточная форма бесплодия (реконструктивно-пластические операции на трубах, матке).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар / пер. с англ. Р. А. Нерсеяна.— 4-е издание.— М.: Изд-во «МедПресс», 1997. С.10.—91 с. 2) Руководство ВОЗ, 2010 год. 3) Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Вспомогательные репродуктивные технологии, Алматы, 2006. 4) Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии- М.2002. 5) Scarselli G, Rizzello F, Cammilli F, Ginocchini L, Coccia ME. Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecol 2005;57:55-78. 6) LittmanE, GiudiceL, LathiR, BerkerB, MilkiA, NezhatC. Roleof laparoscopic treatment of endometriosisinpatientswithfailedinvitrofertilizationcycles. FertilSteril 2005;84:1574-8. 7) Дощанова А.М. Оказание помощи бесплодной паре. Алгоритм обследования. Астана, 2013 8) Remah M Kamel. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. 9) Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:21 10) Raymond Hang Wun Li. Management of anovulatory infertility, MBBS, MMedSc, MRCOG, FHKAM(O&G), Cert RCOG (Reproductive Medicine), Doctor, Associate Consultant, Ernest Hung Yu Ng, MBBS, MD, FRCOG, FHKAM (O&G), Doctor, Associate Professor Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 26 (2012) 757–768.). 11) Devroey P, Fauser BC, Diedrich K; Evian Annual Reproduction (EVAR) Workshop Group 2008: Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Hum Reprod Update. 2009; 15: 391-408. 12) Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril 2011; 95:2171. 13) Perquin DA, Dörr PJ, de Craen AJ, Helmerhorst FM. Routine use of hysterosalpingography prior to laparoscopy in the fertility workup: a multicentre randomized controlled trial. Hum Reprod 2006; 21:1227. 14 14) Hartog JE, Lardenoije CM, Severens JL, Land JA, Evers JL, Kessels AG. Screening strategies for tubal factor subfertility. Hum Reprod. 2008;23:1840–1848. PubMed 15) Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, et al. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: a systematic review. BJOG 2009; 116:612. 16) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна – доктор Phd, врач первой категории, АО «Медицинский университет Астана».
3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – врач клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Мурзабекова Гульнара Саркытовна – д.м.н., профессор, АО «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх