Войти

Жара колит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Гастроэнтерология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау минстрлігінің
«25» мамыр 2017 жылы
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен коммисиясымен
мақұлданған № 22 хаттама


Ішектің қабыну ауыруларының(ІҚА) анықтамасы ЕССО бәтуаластығына сәйкес, Британ гастроэнтерологтарының ұсынысына сәйкес берілді [1-4].
Жаралы колит – созылмалы ауыру, биопсияда   гранулемсіз, тоқ ішектің шырышты немесе шырышты қабық астының созылыңқы қабынуына алып келеді , тік ішекті  және асқыну кезінде  ремиттеу ағынды сипаттайтын, әртүрлі дәрежеде  тоқ ішекті жаралайды.
ІҚА білікті емес – Крон ауыруы немесе басқа колиттер мен жаралы колит арасындағы қиын дифференциалды диагноз жағдайларын, анамнез, эндоскопиялық және бірнеше биоптатты тін дерттері туралы зерттеулер мәліметтерін сонымен бірге радиологиялық зерттеулерді  ескергенде,бақылау үшін қолданылатын  термин.
Дифференциалды емес колит-морфологтармен  жаралы колиттің белгілерінің  және Крон ауыруының белгілері шайқасын сипаттауда қолданатын  термин.
NB! Асқыну(қайталану) , ауырудың беті қайтқан(кенеттен немесе дәрімен) емделушінің  симтоматикасының(тік ішектен қан кету, нәжістің жиілеуі)  пайда болуымен сипатталады.
 
NB!  Ауырудың беті қайтқан – симптомдарын толық шешу және эндоскопиялық шырышты жандану(индекс Мейо 0 не 1), сонымен қатар тін дерттері деректер бойынша қабынған құраушысы  жоқ болуы.
 Клиникалық тәжірибеде ауырудың беті бері қайтуы нәжіс жиілігі күніне ≤3 болғанда , патологиялық қоспалар болмағанымен бағаланады.  Канадалық Ұсыныстарға[5] сәйкес  1 Кестеде ауырудың беті қайтуының анықтаулары мен оның терминологиялары көрсетілген.  Терапияның мақсаты толық ауырудың беті бері қарауы болып табылады. Терапияға  жауаптың бағасын  беру (индукция аяғында)  керек болғанда немесе алып жүру  әдісін(дәріге жауапты жойған жағдайда) ауыстыру мәселесін шешуде эндоскопиялық зерттеу жасау керек.
 
1 Кесте. Ауырудың беті бері қарағандағы терминология және анықтаулар

Терминология Анықтау
Ауырудың беті толық бері қарауы Симтоматикалық ауырудың беті бері қарауы және шырышты қабықтың жандануына қол жеткізу.
Эндоскопиялық (шырышты) жандандыру. Қалыпты шырыш, Normal mucosa, бұлдыр тамырлы сурет,  немесе шырышы жарақаттанбаған созылмалы өзгерістер(қабынған полиптер, шырышы жарақаттанбаған полиптер, тыртық)
Симптоматикалық (клиникалық) ауырудың бетінің бері қарауы Қалыпты нәжіс жиілігі күніне ≤3, қанды қоспасы жоқ. 
Симптоматикалық (клиникалық жауап) Ауырудың беті бері қарамай тұрып, емделушімен бағаланған, және де маманмен бағаланған белгінің азайуы. Терапияның тиімділігін бұрын бағалау үшін қолданылады (Мейо индексі 30% көпке азаяды)

КІРІСПЕ БӨЛІМІ

Код(тар) МКБ-10:

МКБ-10
Код Атауы
K51 Жара колит
K51.0 Жара (созылмалы) энтероколит
K51.1 Жара (созылмалы) илеоколит
K51.2 Жара (созылмалы) тік ішектің қабынуы
K51.3 Жара (созылмалы) ректосигмоидит
K51.9 Дәлелденбеген жара (созылмалы)
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау: 2013/ қайта қарау 2017 жыл.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

к/і күре тамыр ішіне
б/і бұлшықет ішіне
А/Б антибиотиктер
КА Крон ауруы
ІҚА ішектің қабынба ауыруы
БДСҰ Бүкіл одақтық денсаулық сақтау ұйымы
ВГС вирусты гепатит С
ВГВ вирусты гепатит В
АПВ адам папилломасы вирусы
АИТБ адамның иммун жетіспеу  вирусы
ГКС/КС глюкокортикостероидтар/кортикостероидтар
ІҚЖ ішек- қарын жолы
ТПА Темір тапшылықты анемия
ИГХ Иммундық гистохимиялық талдау
ИС иммуносупрессанттар
ИФТ Иммунофлюоресценттік талдау
ИЭАЯК ЯК эндоскопиялық белсенділік индексі
КРР колоректалды рак
ЕДД емдік дәрі-дәрмектер
ҰҚ ұнамсыз құбылыс
ҚЖТ қанның жалпы талдауы
НЖТ  несептің жалпы талдауы
ШПИ  шартты патогенді  инфекция
КҚМҚ көп қанықпаған май қышқылдары
ПАА простата-арнайы антиген
ПТР полимеразалық тізбек реакция
РСС Ректосигмоскопия
СРА С-реактивтік ақуыз 
ЭОЖ  эритроциттердің отыру жылдамдығы
ЖҚЖ жүрек-қан тамырлары жүйесі
ТД табыстылық деңгейі
УЗ ультра-дыбыстық зерттеу
ІӨФ ісіктің өлі еттену факторы
ІӨФ-α α-ісігінің өлі еттену факторы
БФС бауырдың функциональды сынамасы
ЖК жаралы колит
5-АСҚ 5 аминосалицин қышқылы
EL (Evidence level) дәлелдік деңгейі
EССО European Crohn’s and Colitis Association
ANCA Антинейтрофилді  цитоплазмалық қарсы денелері, ASCA
ASCA сахаромицеттерге қарсы дене
MAdCAM-1
 
1 түрлі адрессин - mucosaladressin CAM-1 (cellular adhesion molecule-1)
VCAM-1 vascular cellular adhesion molecule-1 –1-түрдегі тамырлық эндотелидің адгезия молекуласы
 
Қаттаманы қолданушылар: терапевт дәрігерлері, гастроэнтерологтар, жалпы тәжірибелік дәрігерлер , проктологтар, хирургтер, эндоскопистер.
 
Емделушілер санаты: үлкендер.
 
Дәлелділік шкаласы:

А Жоғары сапалы  мета-талдау, РКИ-ды  немесе  өте төмен  ықтималдықты (++) жүйелі қателі, нәтижелері сәйкес популяцияларға  таралатын,  ірі РКИ-ды жүйелі шолу.
В Шоғырлықты жоғарғы сапалы  жүйелі бақылау немесе жағдай-бақылау немесе жоғарғы сапалы (++) шоғырлықты, өте төмен қатерлі жүйелік қатемен зерттеу  немесе нәтижелері сәйкес популяцияларға  таралатын,  өте жоғарғы жүйелі қателі РКИ-ды жүйелі шолу.
С Шоғырлықты немесе жағдай-бақылау зерттеу немесе, нәтижелері сәйкес популяцияларға  таралатын,рандомизациясыз   жүйелі қатеге жоғарғы қатерлі (+) зерттеу, немесе жүйелі қатеге өте төмен немесе   жоғары++ немесе +) қауіпті,сәйкес популяцияға нәтижесі тікелей таралмайтын РКИ-ды  бақылаулық зерттеу.
D Жағдайлар топтасын немесе бақыланбайтын зерттеулер немесе сарапшылар пікірі.
GPP Ең жақсы клиникалық тәжірибе

Жіктемесі


Клиникалық бөлу:
A.  Емделушілерді жасы бойынша стратификациялау:
A1 < 16 жыл;
A2 17 - 40 жыл;
A3 > 40 жыл.

В. Оқшаулау бойынша:
2 Кесте. ІҚА-ны Монреалдық жіктеу

E1 тік ішек қабынуы Алыстағы ректо-сигмоидты ауысуының зақымдануы немесе  анал тесігінен мөлшермен 18 м шамада
E2 сол жақтық колит Поражение распространяется от сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки
E3 тотальный колит (панколит) Зақымдалу тоқ ішектің сол иілісінен проксималды таралады(субьтоталды колитті, кертартпа илеидті  толық ЖК  ) 

С. Белсенділік дәрежесі бойынша. Орыс тілі терминологиясында «белсенділік» түсінігі «ауырудың ауырлығы» түсінігімен сәйкес келеді. ЕССО бітімі  және Монереаль жіктеуіне сәйкес, жаралы колит ағымы  ауырудың бетінің бері қарауы  және ауырудың белсенді кезеңі болып бөлінеді. ( 3 Кесте).  
3 Кесте. ЖК белсенділігін  Монреалдық жіктеу

Атауы Ауырудың бетінің бері қарауы  Белсенді ЖК
S0 S1 S2 S3
Нәжістің жиілігі/күніне Белгілер жоқ ≤4 >4 ≥6 и
Нәжісте қан болуы Қатынасуы мүмкін Қатынасады Қатысады
Тамыр соғуы, соғу/мин Норма Жүйелі улану болуы мүмкін >90 немесе
Температураº С > 37,5 немесе
Гемоглобин, г/л <105 немесе
СОЭ, мм/сағат >30
ЖК ауырлығын анықтау үшін(айтылған белсенділік) Truelove и Witts түрлендірілген жіктеу қолданылады. 4 Кестеде келтірілген өлшемдер амбулаторлық жағдайда жеңіл қолданылады, олар  қарқынды емдеу және жатқызу   көрсеткіштерін анықтауға, сонымен қатар нәтижесін бақылауға  мүмкіндік береді,   
 
4 Кесте  ЖК Белсенділігі ( Truelove и Witts түрлендірілген жіктеуі)

Атауы Нашар белсенділік Орташа белсенділік Көрсетілген белсенділік
Қанды нәжістің жиілігі /күні <4 4 и более >6
Тамыр соғысы <90 с/мин ≤90 с/мин >90 с/мин
Температура <37,5ºС ≤37,8 ºС >37,8 ºС
Гемоглобин >11,5г/ұзындық ≥10,5 г/ұ <10,5 г/ұз
СОЭ <20 мм/сағ ≤30 мм/сағат >30 мм/сағат
СРБ Норма ≤30 мг/л >30 мг/л
Клиникалық зерттеуді жүргізуде ЖК белсенділігін анықтау үшін Мейо (Mayo Clinic disease activity index) индексі [1] –5 Кесте жиі кездеседі. 
 
 5 Кесте. Индекс Мейо

Индекс Мейо 0 1 2 3
Нәжіс жиілігі Норма 1-2/күн>нормалар 3-4/күн>нормалар ≥5/күн
Нәжісте қан болуы Жоқ Қоспа Бар Айтарлықтай мөлшерде
Шырыштың жағдайы Норма Қызару, тамыр суретінің жүдеуі, түйіспелі жаралану  Айқын қызару, тамыр суретінің жоқ болуы, жара, жарақаттанғыштық Аяқ асты қан кету, жаралар
Дәрігердің жалпы бағасы Норма Жалпы жағдайына нұқсан келмейді. Орташа дәрежедегі ауырлық Ауыр жағдайда

Өту сипаттары бойынша бөледі:,
1. Ауыр өту (ауыру дебютінен 6 айдан кем):
2. Созылмалы үздіксіз өтуі (сәйкес терапия аясында 6- айдан көп  өткенде ауырудың беті қайтпауы).
3. Созылмалы қайта соқпалы өту (6-айдан көп уақытта ауырудың беті қайтуы болуы).

D. Ішек асқынуы болуы:
·        тоқ ішектің қатты уытты кеңеюі (мегаколон);
·        ішектен қан кету,қансыраудан болатын анемия;
·        ішектің буылтықтануы;
·        перфорация;
·        іш пердесінің қабынуы;
·        тыртықты тарылу;
·        қатерлі ісікке айналу;
·        тік ішек маңы қабынуы.
Тоқ ішекті алып тастаудың қатері болатын факторлары барлығын қамтитын колит, жоғарғы белсенділік, өткір сатылы көрсеткіштердің жоғары деңгейі.  Емделушілердің жас болуы асқынудың жоғарырақ белсенділігімен, ауырудың   үдеуімен, тоқ ішекті алып тастау қаупімен қауымдасқан.Стероидті терапияның қажеттілігі   қабынудың  жоғарғы белсенділігі  немесе жедел ықпал етудің предикторы  болып табылады. «Хирург емдеуі» бөліміндегі хирургиялық емдеу   әдісі.  

Диагностика


ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕМЕЛЕРІ ЖӘНЕ ПРОЦЕДУРАЛАРЫ  

Диганостика өлшемдері
ЖК бір мағыналы өлшемдері болмайды. Анамез деректері , клиникалық көрініс және типтік эндоскопиялық және гистолгиядағы өзгерістер үйлесуі негізінде қойылады[EL 2].

1 Суретте диагностика алгоритмі ұсынылған.

1. Жаралы қолиттің диагностика алгоритмі 

Наразылықтар: Әдеттегі наразылыққа созылмалы іш өту жатады. Созылмалы колиттегі(сол жақтық және толық) ішек белгілеріне жататындар: жиі іш өту,  нәжісте қан және\немесе жалқық болуы,түнгі нәжіс шығару, іш толық  босамаған сияқты сезіну, іштің ауыруы және құрылдауы.   Тікішекте жаралы колит бар емделушілер тікішектегі қан кетуін айтады, дерттік күшену, жел көбею және айқын іш қатуына наразылық білдіреді.
Нәжісте қан болуы тоқ ішектің қабынуының сипатты  белгісі(жаралы колитте 90% аса емделушілерде ) .
Салмақ тастау, қалтырау, диспепциялық құбылыстар ауыр шабуыл жағдайында болады.  (15% емделушіде).

Анамнез және қатер факторлары: Толық анамнез ауыру дебютін , іш өту  ұзақтылығының, айтылған наразылықтың қайталану сипатының егжей-тегжейін ашуға бағытталған.Белгілер туындауын жақындағы жол саяхат, тамаққа төзбеушілік, антибактериалды немесе стероидты емес қабынуға қарсы  дәрілер қабылдау, өткен ішек инфекциясы,ІҚА бойынша тұқым қуалаушылық, соқырішекті алып тастау,колоректальды ракпен(КРР) байланысын анықтау қажет.     
Қатер факторларына келесілер кіреді: жақын  туыстарында  ІҚА болуы; белсенді темекі шегу(ЖК қорғаныштық фактор және БК үшін қатер факторы), соқыр ішекті алып тастау, соқыр ішекті алып тастау және мезентерлі лимфаденит  анамнезде ( ЖК үшін қорғаныс факторы). Іріктелмеген стреоидті емес  қабынуға қарсы дәрілер жаралы колиттің асқындау қатерін күшейтеді.  

Физикалық зерттеу:
·               тері бетін қарау: тері құрғақтығы, тырнақ сынғыштығы,  аз абсорбция болғандықтан тығыздық(микроэлементтердің сіңімділігі  бұзылады) төмендеуі, өлі еттенген пиодермия белгілері болуы
·               температуаның өзгеруі (38-39 С дейін көтерілуі, ауырудың белсенділігінің және\немесе жоғарылығы  ауырудың \ меңдеудің  жоғарғы белсенділігі
·               ЧСС есептеу(тахикардия, анемия немесе ауырудың асқынуына қосалқы, ауырудың белсенділік белгісі ретінде.)
·               ауыз қуысын қарау(жара-афт бар жоғына тексеру БК тәндеу белгі),
·               құрсақ қабырғасы бұлшық етінің тырысуын,  іш қуысын басқанда жиналуы,
·               анал аймағын және жыныс мүшелерін міндетті түрде байқау ,
·               тік ішекті қолмен басып зерттеу,
·               дененің масса индексін өлшеу (ДИМ): жағдай динамикасы, терапия тиімділігін бақылау .
·               көзді байқап қарау ( увеит немесе коньюктивит белгілері)

Зертханалық зерттеу [1-6]:
Негізгісі:
·               ҚЖА тромбоциттерді  және лейкоформуланмен міндеті түрде санау ;
·               ЗЖА;
·               қанның биохимиялық талдауында:электролиттерді,өткір фазалы – сандық СРБ  зерттеу,сонымен қатар бауырдың функционалдық үлгісін(ALT,ACT) және   бүйректің (креатинин, несеп нәр) анықтау, темір алмасу(ферритин, сарысу темірі, ОЖСС) және Д витамині, жалпы ақуыз және альбумин, холестазы және остоепороз маркері:фостатаза сілтісі;
·               копрограмма;
·               АИТВ анықтау(іш өту белгісін дифференциалды диагностикасы)
Қабынудың биологиялық маркері протеиндер болып табылады-  нейтрофилдердің ыдырау өнімі- лицозим, лактоферрин және сезімтал - фекалды кальпротектин [EL5].
 ІҚА диагнозын  айқындауды кіналаған, іріктеу әдісі ретінде,сонымен қатар терапияны бақылау  үшін, ИФА әдістемесіне[1] баламалы фекальды кальпротектинге  жылдам тест ұсынылған .
 
Фекальді  кальпротектин деңгейі жуан ішек қабынуда айтарлықтай  көп [6].

Қосымша:
Көрсеткіштер бойынша иммунологиялық көрсеткіш(жасушалы, гуморалдық, ЦИКи) зерттеледі[EL5].  
Іш өту инфекциясы, рефрактерлі колит(өткізетін терапияға резистентті),  инфекцияға  серологиялық және мәдени тесттардан алынып тастады, C. difficile (уыттар А және В) [EL2] қоса, алынып тасталады
 Жаралы  колитің және Крон ауыруының дифференциалды диагнозына ANCA, ASCA серологиялық тестілеуі қолданылуы мүмкін.
Биологиялық терапия бастау алдында оппортунистік инфекцияның диагностикасы(«Оппортунистік инфекциялар 6 бөлімді қара»). 

Аспаптық зерттеу:
Негізгілері:
Ауырудың қатты ауыру фазасында эндоскопиялық қимылдар ішекті тесіп кету мүмкіндігі болғандықтан қауіпті екенін  ескеру керек.
·               Эндоскопиялық зерттеу әдістері:
ИҚЖ жоғарғы және төменгі бөліктерін эндоскопиялық зерттеу ІҚА диагнозын растау үшін, патология үдерісін тарату  және морфологиялық талдауға тін үлгісін алу ЖК және БК дифференциалды диагностикасы мақсатында , дисплазия немесе қауіпті ісікті табу үшін жасалады.
ЖК-да тоқ ішектің, тік ішектен басталатын,  шырышының үздіксіз(тұтас) қабынуы табылады. Бүйір ішектің терминалды бөлігі 50% барлығын қамтитын колитке(рефлюкс-илеит) айналады. 
Белсенді колитте, әдеттегідей, босататын дәрілерді және колоноскопияны тағайындамау  керек, бұл жағдайда алдын ала дайындамай икемді сигмоидскопия  орындау ұсынылады (EL5) [7].
ЖК(The ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS) эндоскопиялық белсенділігі 6 Кестеде келтірілген(EL2).
 
6 Кесте. ЖК эндоскопиялық белсенділігі

Өлшемдер Сипаттау Балдар саны
Тамыр суреттері Норма
Тамырлық суреттерді біріктіру
Тамыр суреттерінің болмауы
0
1
2
Қан кету Жоқ
Бетте/шырышты
әлсіз сәулелі орташа
Айқын
0
1
2
3
Ойық жара және жаралар Жоқ
Ойық жара
Беттегі жара
Терең жара
0
1
2
3
 
ИЭАЯК  балының саны 0-ден 1 ауырудың беті қарағанына сәйкес, 2-4 балл-аз белсенділігі,5-6 бал -орташа белсенділік және 7-8 бал- айқын белсенділік. [8].
 
7 Кесте. Мейо эндоскопиялық индексі

0 1 2 3
Норма Эритема, тамыр суреті жүдеуі, шырықтың аз түйіршіктілігі Айқын қызару,тамыр суретінің болмауы,түйіспелі қан кету Жаралар және аяқ асты қан кету
 
Жара колитінде тарылу болуы карцинома болуын шығарып тастау үшін  көп мөлшердегі биопция көрсеткіші болып табылады.  
·               Гистологиялық зерттеу: Тоқ ішектің шырышты қабығының биопсиясы төмендегі жағдайларда алынады:
−              диагнозды бастапқы қоюда;
−              алдында қойылған диагноздан күмәнданғанда;
−              ЖК созылмалы анамнезінде(7-10 жылдан аса) – көздеме биопсиялы және сатылы(тоқ ішектің әрбір бөлігінен) биопсиялы хромоэндоскопия, эпителия дисплазиясын шығарып тастау үшін.   
ІҚА диагноз қою үшін биопсия материалының 6 сегментінен кем дегенде 2 сынама алып жасау керек: тоқ ішектің барлық бөлігі(тік ішекті қоса) және бүйір ішектері биопсиясы. Ертеректегі диагностика белгісі негізгі  плазмоцитоза  бар  болуы [EL 3]. Кешіректегі белгіге ұңғылдар архиктоникасының бұзылуы, ұңғылар-бітеу жаралар, трансмуралдық қабыну және шырыштың семуі  жатады. ЖК тән белгісі тік ішек қабынуы градиентінің проксималды бағытта азаюы[EL5]. ЖК типтік морфологиялық белгілеріне келесілер кіреді[EL 2]:
−              шырышты қабық шегінде жаралық ақаулар;
−              шырышты қабықтың архитектоникасы,  шырышты қабықтың диффузиялық қалыңдауында шырышты қабықтың семуі болуы;
−              шырышты қабықта қабыну шырыш асты қабатына тарала оқшаулануы;  плазмоклеткалық градиент, негізгікрипт плазмоцитоз;
−              ұңғыл-бітеу жара болуы;
Биопсия нәтижелері клиникалық, эндоскопиялық деректермен, аурудың мәліметтерімен және жасалатын терапия ұзақтығымен салыстырылуы тиіс [EL 5].
В случае высокой активности ЖК обзорное исследование органов брюшной полости проводится для исключения токсического мегаколона 
·   Рентген әдісі.Зерттеу үдерісінде ішектің әлсіз сәулесінің ені, ішек қабырғасының қампаймасы, ішек қабырғасының сұлбасы, сонымен қатар шырышты қабығының өзгерісі  бағаланады.   ІҚА ішек қабырғасының қаттылығы ,  шашақты әлпеті, тарылуы, бітеу жаралар, ісікке ұқсас конгломераттар, тесік жүрістер, ішектің әлсіз сәулесінің тегіс емес,«жіп» белгісіне дейін, тарылуы  тән.   

Қосымша:
·   Магнитті-резонансты томография: МР-холангиопанкреатография – 70-90% жаралы колиттен болған беріштенуші холонгитті диагностика жасау үшін бастапқы зерттеу әдісі .
·   Компьютерлік томография: жабық жара, флегмона, лимфалық түйіндер сияқты ішек сырты ауруларын көрсетудегі «алтын стандарты» болып саналады.Жиек ішекте тарылу болғанда және толық эндоскопиялық зерттеу жасауға болмағанда, КТ-колонография жасалуы мүмкін [EL5].
·   Ультрадыбысты зерттеу: Ультрасонография – көндігуге жақсы,емделушіге иондық сәулелену жасамайтын ,инвазиялық емес тест.Көлденең қимасына табылатын,ішектің қабыну өзгерісінің  классикалық  УЗ белгісі ретінде нысана белгісі аталатын — сақина түріндегі кескінді табу болып табылады. Бұл ерекше құбылыс ішек қабығының өзгеруінің айқындығына ара қатынас орнатады.  Бойлық кескінінде оның анэхогендық солыңқы жуандауы байқалады.    Сонымен қатар ішектің ақауланған бөлігінде сәуленің тарылуы , әлсізденуі немесе оның толқи жиналуы жоғалуы белгіленеді.   УЗ-диагностика әдісі сәуле жүктемейді , контрастық заттар енгізілмейді, бар болуы БК меңдеуіне әсер етуі мүмкін,бүйрек және бауыр  тастарын зерттеуде табылмайды, аяғы ауырларға  қауіпсіз, әсіресе арық емделушілерден, жабық жараларды табуда  жеткілікті сезімтал.
·   ЭКГ ырғақтың бұзылу мүмкіндігіне диагноз қою (гипокалиемия, гипомагниемия және т.б.);
·   кеуде қуысы ағзалары ренгені/кеуде қуысы ағзаларының КТ  (ерекше үдерістерді шығарып тастау);
·   ОБП  УЗ зерттеу;
·   остеопорозды шығарып тастау үшін рентгенологиялық  денситометрия.
 
Мамандардан кеңес алуға көрсеткіштер:
·               Хирургтен кеңес алу – консервативті терапиядан дұрыс динамика болмағанда , тоқ ішектің қатты уытты кеңеюіне күдік болғанда;
·               жұқпалы ауыру дәрігерінен кеңес – шартты потогенді жұғу бар болса, жұқпалы ауырулармен дифференциалды диагностика (іш өту синдромы);
·        фтизиатр кеңесі – a-ФНО терапияның индукциясы алдында жасырын індеттерді жоққа шығару;
·               көрсеткіш бойынша- басқа біржақты мамандардан кеңес;
·               емшделуші екіқабат болса акушер гинеколог/гинеколог кеңесі;

Дифференциалды диагноз


Жаралы колит және Корн ауыруының дифференциалды диагнозы 8 Кестеде, басқа патологиялармен 9 Кестеде  келтірілген.
 
8- Кесте. ЖК и КА дифференциалды диагнозы

Белгілері Жаралы колит  Крон ауыруы
Эпидемиология
Жынысы (М:Ж) 1:1 2:1
Никотин Алдын алу  факторы Асқынуға алып келуі мүмкін
Клиникалық көрінуі
Нәжісте жалқықтың және қанның болуы Жиі Сирек
Жіңішке ішектің қатысуы Жоқ ( кертартпа «рефлюкс» илеит- шығарып тастау) Иә
Тік ішектің қатысуы Бар уақытта кейде
ІҚЖ жоғарғы бөлігін қамтуы Жоқ Иә
Ішектен тыс көріністер Жиі Жиі
Анал қасындағы жараның ауызы Жоқ Жиі
Жылан көздер Өте сирек  Жиі
Ішті қолмен басқандағы білінетін байланған зат Жиі Жиі (вовлечение мықын бүйір аямағы)
Хирургиялық емдеуден кейін қайталау Сирек Жиі
Биохимиялық белгілері
Серологиялық маркер pANCA ASCA
Эндоскопиялық көрініс
Күлдіреуіктер Жоқ Жиі
Үздіксіз зақымдалу Кәдуелгі Сирек
Бүйір ішек бөлімінің терминалдық бөлігіндегі ақаулану Жоқ Жиі (40-60%)
Шырышты қабықтың ақаулану сипаты Шоғырлас Эксцентрлі
Баугин жапқышы Әдеттегідей нормада Әдеттегідей , тарылған
Псевдополипоз Жиі Сирек
Стриктуралар Сирек Жиі
Гистопатология
Шырышты қабықтың трансмуралдық қабынуы Жоқ Да
Ұңғылдар және ұңғыл-жабық жаралар Да Да
Гранулема Жоқ Сирек
Саңлаулар Сирек Жиі
 
 9 Кесте. Басқа ішек патологиясы бар ІҚА  дифференциалды диагнозы

Аурулар Клиникалық сипаттары
Жұқпалы колит Кенеттен басталуы. Нәжісте патогендік микрофлорның болуы. Ауыру басым белгі болуы мүмкін
СРК Рим критериі IV
Ишемиялық колит Үлкен жастағы адамдар тобында кездеседі, ілеспе патология ССС, басталуы қатты, ауырсыну синдромы жиі
 
Псевдомембранозды колит а/б жиі қолдануы, нәжісте Clostridium difficile уыттар бөлінуі

Емдеу тактикасы


ЕМДЕУ ӘДІСІ
Терапевтік әдіс ауыруды оқшаулауға, оның өту ауырлығы, сонымен қатар  алдынғы терапияға жауабына  байланысты. Алайда зақымдалуды оқшаулау  шектеу дәрілерін тағайындауда ғана саналатынын айту керек, мысалы, сульфасалазин, месалазин және  ішекте еритін  қабықпен қапталған будесонид.
Барлық қалған ІҚА емдеуші  дәрілер (кортикостероидтар меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, биологиялық дәрілер) барлық ІҚА бойы әсер етеді  деп саналады(NB!  Азатиоприн дәрісі, ҚР аймағында тіркелген соң қолдану кере к). 
Клиникалық жауапты бірнеше апта  бойы бағалау қажет, жағымсыз жағдайлар ды бақылау  терапияның барлық кезеңінде жасалады.  Ауырудың асқынса клиникалық емдеу ауырудың беті бері қайтқанға қол жеткізгенше   немесе   терапияның тиімсіздігі  белгіленгенде  жалғастырылады. Бүтіндей, әдетте  2-4 апта бойы жақсарады, ауырудың беті толық бері қарауы индукция кезінен 12-16 апта ішінде болады.
Ауырудың беті бері қарауына қол жеткізген соң сүйемелдеуші  терапия таңдалады.Белгілері сақталғанда баламалы ем  қабылданады.

Терапия мақсаты өмір сапасын  қабынуды тоқтату жолымен жоғарылату және беті бері қарауын беріктігін қолдау:
·   стереиодтсыз беті бері қарауын қол жеткізу және қолдау ;
·   ішектің шырышты қабатының жандануына қол жеткізу және сақтау  (оның ішінде гистологиялық зерттеулер деректері бойынша);
·   асқынудың алдын алу, жүйелі көрсеткіштердің кемуі;
·   өмір сүру сапасын жақсарту.

Дәрісіз емдеу. Ішектің қабыну ауырулары біркелкі және айқын асқынғанда тек қана стационар жағдайында ары қарай амбулаторлық жағдайда қалпына келтіру() емдеулерін қолданып  және теравпевтің\ВОП немесе поликлиника гастроэнтрологы диспансерлі-динамикалық бақылауы  жағдайында     емдеу жасалуы керек.
 
Диета [2,5,12]. Көптеген зерттеушілер ІҚА даму қатеріне диетаның әсерін растады ( 10 Кесте). «Батыс диетасы» адам микробиотының құрамын  сапалы өзгертуге алып келетін және  гомеостазды бұзатын, ішектің шырышты қабығын құртуға алып келеді.  , патогенды флораны отарлауды және шырышты қабықтың өткізгіштігін көбейтеді деп саналады.

10 Кесте — ІҚА дамуы қатері  және тамақтану

Тамақтану ерекшелігі ІҚА дамуы қатері
Майды, КҚМҚ, омега-6  май қышқылдарын және етті  көп қабылдау ЖК и КА  дамуына үлкен қауіпті
Клетчаткалар мен жеміс-жидектерді көп қолдану(күнделікті 22,1 г/тәул қолдану) П КА меңдеуінің қатерін 73-80% азайту
Көміртегілерді қолдану Дәлелденбеген
 Д Витамині ЖК меңдеуін қатерін айтарлықтай азайтады; КА  -азғантай ғана.
Цинк (тамақ өнімдерінде, тамақ қоспаларында  және дәрілердегіден, көп болғанда)  
КА дамуын азайтады.
Қантты көп қолдану  және алкоголдық сусындарды жемістерді жеткілікті емес қолдану ЖК меңдеу қауіпі жоғары
 
Малабсорбция Крон ауруына тән. ІҚА шалдыққан науқастардың микронутриентті жағдайын тексеріп, қажетті мөлшерінің орнын толықтыру қажет.
Үдерістің асқынуы кезінде ақуыз құрамындағы жетіспеушіліктің жоғарылауына байланысты ақуыздың қолдану мөлшерін арттыру керек (тәулігіне 1,2-1,5кг дейін).
Майда еритін дәрумендер қоректік заттар (кальций, D витамині), мырыш, темір (мықын бүйен резекциясынан соң) және В12 дәруменінің жетіспеушілігін толықтыруға ерекше көңіл аудару қажет.
Су жетіспейтін науқастарға қосымша сұйықтық пен электролиттер енгізіледі. Анемиялық синдромның түзетулері «Ішектен тыс өзгерістер» бөлімінде талқыланады [1,2,5].
Мықын ішек резекциясы мен терминалды илеиттің айқын белсенділігі  байқалатын науқастарда конъюгирленген өт қышқылының сіңірілуінің азаюынан ауыр осматикалық диарея мен дисбиоздың пайда болуына алып келеді. Хологенді диареяны емдеуде секвестрант холестирамин қолданылады.

Парентералдық қоректендіру қысқа ішек синдромды немесе энтералды қоректендіру мүмкіндігі болмаған жағдайдағы АІА дисфункциясы кезіндегі науқастарға жүргізіледі.
 
Дәрімен емдеу:
ЖК терапиясы оқшаулау және белсенділігіне байланыссыз 11 Кестеде келтірілген.
Медициналық көмек  көрсетудегі амбулаторлық деңгейдегі қолданылатын(13 Кесте), стационарлы деңгейдегі қолданылатын(14 Кесте)   дерілер дәрілік препараттар.
 
11 Кесте. Оқшаулау мен белсенділікке байланысты колит терапиясы

Оқшаулау Ең аз\орташа белсенділік Орташа\айқын белсенділік
Тік ішектің қабынуы •     1 желідегі терапия : месалазин суппозитории 1 грамм күніне [EL1].
•     Месалазиннің жергілікті түрі, стероидтардың  жергілікті түрінен тиімдірек [EL1].
•         Месалазиннің жергілікті  түрінің ауызбен қабылдайтын месалазинмен  немесе стероидтардың жергілікті түрімен қиыстыруы тиімдірік [EL2].
Қасарыстағы тік ішектің қабынуы терапиясы :
•       орташа белсенділіктегі ауызбен қабылдайтын стероитар
•       ИС,
•       және/немесе биологиялық дәрілер [EL4]
Сол жақтық колит 1 желідегі терапия : клизма месалазин ≥ 1 г/күніне[EL1], уызбен қабылдайтын месалазинмен үйлестірілген ≥ 2.4
/күніне [EL1]
Месалазиннің тәуліктік бір ішкендегі мөлшері , жеке қабылдағандағы сияқты тиімді  [EL1]
1.    Терапия стационарда өткізіледі [EL1]
2.     Месалазинге жауап жоқ болғанда:
белсенділік орташа болғанда  - будесонид MMX 9 мг/күніне [EL2] немесе ішетін  стероидтар  [EL1] немесе  биологилық  терапия  anti-TNF [EL1] немесе ведолизумабпен [EL2]
Барлығын қамтушы  колит клизма месалазин ≥ 1 г/күніне[EL1], уызбен қабылдайтын месалазинмен үйлестірілген ≥ 2.4
/күніне [EL1]Клизмы 1 г/день [EL1] в комбинации с пероральным месалазином ≥ 2.4г/день [EL1].
Суточная доза может быть принята однократно или поделена [EL1]
1.      Стационардағы қарқынды терапия [EL1]. Ауыр колит гастроэнтеролог және хирург/практологпен бірге ем- деледі:
•         Месалазинге жауап жоқ болғанда және белсенділік орташа болғанда – жүйелі стероиттар к/і [EL1]
•         стероидоқа тәуелді болғанда  -иммундық басу [EL2] және/немесе  биологиялық  терапия  anti-TNF [EL1] немесе ведолизумабпен [EL2]
-          Көрсеткіш бойынша : ОЦК қабынуы, профилактика НМГ тромбоэмболисының алдын алу, анемияны түзету және  дисэлектролитты бұзулар [EL5]
 
1) Ең аз белсенді жаралы колит.
·        Тік ішектің қабынуы:Тік ішек  түрі 5-АСК күніне 1 грамм мөлшерде  клиникалық беті бері қарау қол жеткізу үшін таблеткалық түрінен тиімдірек.
·        Солжақтық колит: Терапия месалазиннің 1-4 г жергілікті (тығын дәрі не клизма) немесе 2,0-2,4 г/тәулігіне таблека  түрімен. Тиімділігі жағынан сульфасалазин  месалазиннен жеңілмейді, бірақ жоғарғы мөлшерде 4,0 г тағайындау талап етіледі фолатты паралелл қолдану арқылы.  Клиникалық(белгілік жауап) жауап анықтау үшін 2-ден 4-апта  керек.
·          Бәрін қамтитын колит: Ішетін  месалазин 2,0-2,4 г/тәу  немесе сульфасалазин  4,0 г кем емес


2 Сурет- орташа/ең аз дәрежеде ЖК жүргізу алгоритімі
*ММХ  будесонидты қолдану мүмкіндігінің балама  варианты
**Толық ремиссия  бағасының тиімді уақыты- 4-12 ай арасында терапия басталған соң 

2) Біркелкі белсенділікті ойық жаралы колит (енгізу алгоритмі 3 Суретте көрсетілген)
·              Проктит.  Месалиннің жергілікті түрлері тиімсіз болғанда месалазинді тәулігіне 2,4-4,8г мөлшерінде ауыз арқылы қолдану немесе 2 аптадан кейінгі нәтижемен ГСК тікішекке (тәулігәне 2 реттен преднизолды суппозиторийдің 20 мг) қолдану ұсынылады. Әсер болмаған жағдайда тәулігіне 30-40 мг преднизолға эквивалентті жүйелік стероидтар немесе жергілікті стероидтар (тәулігіне 9 мг мөлшеріндегі будесонид ММХ) белгіленеді. Гормон тәуелділіктің дамуы кезінде 2 мг/кг азатиопринді немесе 1,5 мг/кг 6-меркаптопуринмен иммунсупрессивті терапия немесе [EL4] биологиялық дәрі-дәрмектері ұсынылады.
 (NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектері ҚР тіркелгеннен соң қолданылады).
·              Солжақты немесе толықтай колит: Месалазинмен бірлескен терапия: тәулігіне 3-4,8 г пероралды (түйіршіктер, таблеткалар, ММХ таблеткалары) және жергілікті түрлері (тәулігіне 2-4 г клизмамен). Терапияның әсері 2-4 аптада байқалады. Қанағаттандырарлық әсер байқалғанда терапия 6-8 аптаға дейін жалғасады. 5-АСҚ-нан әсер байқалмаған жағдайда топикалық (8 апта бойы тәулігіне 9 мг мөлшеріндегі будесонид ММХ) немесе жүйелік ГКС-дың (2 апта бойы преднизолдың 40 мг) пероралды белгіленуі көрсетіледі. ГКС нәтижесінде әсер байқалмаған жағдайда anti-TNF [EL1] биологиялық терапиясы мен [EL2] ведолизумаб қолданылуы мүмкін.

3) Жоғары белсенділікті ойық жаралы колит (3 сурет). Тоқ ішектің уытты дилатациясы немесе перфорациясын жою мақсатында, уытты дилатацияның дамуын жоғарылату қауіптілігін туғызатындықтан алдын ала дайындықсыз құрсақ қуысының шолу рентгенографиясы мен эндоскопиялық зерттеу  жүргізіледі.
Бірінші сызық терапиясы: кортикстероидтар күре тамыр ішінде: тәулігіне бір рет 60 мг метилпреднизолон немесе күніне 4 рет 100 мг гидрокортизон. Тиімділігін бағалау 3 күнде жүргізіледі. 


3 Сурет. ЖК орташа ауыр және ауыр белсенді емделушілерге ем жүргізу алгоитімі [5]
Тәжірибеде(12 Кесте) қолдануға болатын, қан тамыры арқылы стероидтарға  предикторлар бар .
 
12 Кесте. Стероидтық терапияның тиімсіздігіне жауап предикторы

Предикторлар Белгілері Тоқ ішекті алып тастау қатері
Клиникалық Нәжіс жиілгі  > 12/күніне 2 тәулікке т/і стероидтар
Нәжіс жиілгі  > 3- 8/күн + СРБ > 45 мг/л  3 тәулікке  (Оксфорд белгілері)
55%
85%
Биохимиялық СОЭ > 75 мм/сағат немесе қалтырау > 38°C
 
Қатер ↑  8-9 рет
Радиологиялық Тоқ ішектің диаметрі > 5.5 см  кеңейуі немесе кеуде қуысының шолу ренгенографиясы  деректері бойынша аралшықтар. Терең жаралық ақаулар, алшақ оқшауланған(иілгіш сигмоидоскопия).
Эндоскопиялық белсенділік индексі 7-8.
75%
 
 
42/49 емделушілер
 
 
13/14 емделушілер
Қоспалы Нәжіс жиілігі  > 12/күніне ±тоқ ішектің созылуы  + гипоальбуминемия <30г/л 85%
 
4)    Стероидорезистентті колит:
Күре тамыр іші стероидтарына әсер байқалмаған жағдайда – құтқару терапиясы күре тамыр ішіне 4 мг/кг мөлшеріндегі циклоспорин немесе 5мг/кг мөлшеріндегі инфликсимаб. 4-7 күн ішінде ары қарайғы әсердің байқалмауы колэктомия көрсеткіштеріне сай келеді [1,2,5, 48-50]. 
Күре тамыр ішіне циклоспорин А енгізудің оң әсері байқалса, 7 күннен соң дәріні 2 мг/кг мөлшерінде цитостатиктің қосымша тағайындалуымен (стероидтардың терапиялық мөлшері негізінде) пероралды қолдануға көшу қажет.


Сурет 4. Стероид резистентті колитті науқастарды қарау алгоритмі.
 
Инфликсимаб оң әсер берген науқастарға емдеуді, ремиссияны бірқалыпта ұстау үшін (цитостатикпен бірігіп қолдану ұсынылады) сол дәрімен 8 апта сайын жалғастыру ұсынылады. Субоптималды әсер байқалса мөлшерлері арттырылады. Биологиялық дәріні ауыстыру қажеттілігі туындаған жағдайда қандағы дәрі деңгейі мен оған қарсы дененің терапиялық сараптамасын («Анти-ІНФ-на әсер байқалмаған жағдайдағы бақылау тәсілі» бөлімін қараңыз) жүргізу ұсынылады. 

Созылмалы колит кезінде ұсынылатын қосымша шаралар:
·               сұйықтық пен электролиттерді күре тамыр ішіне енгізу;
·               күніне 60 ммоль кем емес калиймен ауыспалы терапия. Гипокалиемия немесе гипомагнезиемия уытты мегаколонның дамуының алдын алады;
·               диагнозды дәлелдеу үшін биопсияны жинауға қажетті серпімді сигрмоидоскопия мен стероид-рефракторлы ағыммен ассоциацияланған цитомегаловирусты инфекцияны шектеу;
·               созылмалы колит кезінде қосылып, өлімге жетелейтін Clostridiumdifficile ко-инфекция токсиндерін жоюға бағытталған мәдени тест. Инфекция дәлелденген жағдайда  - ванкомицин; иммунсупрессивті терапия тоқтатылуы қажет.
·               тромбэмболикалық асқынуларды баяулату мақсатында тері ішіне төмен молекулалы гепариндерді (ТМГ) енгізу;
·               малабсорбция кезіндегі нутритивті қолдау; энтералды қоректендіру ұсынылады;
·               антихолинергиялық, антидияреялық және ориодты, ҚҚНД (тоқ ішек дилатациясының туындауын жоғарылатады) дәрі-дәрмектерден бас тарту;
·               инфекция анықталғанда, диарея анамнезі мен хирурниялық емдеу алдында дәрі-дәрмектерді қолдануға рұқсат етіледі;
·               көрсеткіштер бойынша қан құю (гемоглобин деңгейі 8-10 г/дл дейін);
·               мультидисциплинарлы бақылау.
 
13 Кесте. Амбулаторлық деңгейде қолданылатын негізгі және қосымша емдік дәрілік заттар тізімі 

МНН Көрсеткіштер Қолдану ықтимал-дығы УД
 
АТХ Коды
Сульфасалазин, Месалазин (таблеткалар, гранулалар, суппозитории, клизмалар) Жаралы колит асқыну фазасында және ремиссияда; Крон ауруы, илеоколит 80% А (71) A07EC01A07EC02
 
Преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, будесонид ММХ (таблеткалар) Асқынудағы жаралы колит, Корн ауыруы 60% А
(71)
 
S01BA04
H02AB04
H02AB09
R01AD05
Азатиоприн,
6-меркаптопурин (таблеткалар)
Жаралы колит, Корн ауыруы – ремиссияны қолдау 40% А
(71)
L04AX01
L01BB02
 
Метотрексат (раствор для инъекций) Асқынудағы, ремиссияны қолдаудағы жаралы колит, Корн ауыруы 20% А
(71)
L01BA01
Темір сульфат/темір декстран (таблеткалар) Темір тапшылықты анемия 70% А
(72)
B03AE10
Метронидазол  ципрофлоксацин, (таблеткалар) Инфекцияны емдеу 40-50% А
(73)
A01AB17
S01AX13
Микроэлементтер және дәрумендер,  Д  дәрумені Алмастырушы  терапия 70-90% C A11AA04
A12AA
Антидепрессанттар және психобелсенді Торығу, жүйкенің тозуы 30-50% А N06A
Лиофилизирленген ашытқылар   қанттымицетті  булардтар Кез келген этиологияның диареясы 30-50% D A07FA02
NB! Азатиоприн препараттары, 6-меркаптопуринді ҚР аймағында тіркелгеннен кейін қабылдау.

14 -кесте. Стационарлық деңгейде қолданылған қосымша және негізгі дәрілік заттар тізімі

ХПА Куәлік   Қолдану ықтималдығы УД  АТХкоды
Сульфасалазин, Месалазин (таблеткалар, түйіршіктер, суппозиторийлер, клизмалар) Асқыну және ремиссия кезіндегі ойық жаралы колит;  Крон ауруы, илеоколит 80% А
(71)
A07EC01
A07EC02
 
Преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, будесонид ММХ (таблеткалар, инъекцияларға арналған ерітінділер) Ойық жаралы колит, асқыну кезіндегі  Крон ауруы 60% А
(71)
S01BA04
H02AB04
H02AB09
R01AD05
Азатиоприн,
6-меркаптопурин (таблеткалар)
Ойық жаралы колит,  Крон ауру  - ремиссияны қолдау 40% А
(71)
 
L04AX01
L01BB02
 
Метотрексат (инъекцияға арналған ерітінділер) Ойық жаралы колит, Асқыну және ремиссия кезіндегі ойық жаралы колит;  Крон ауруы.   20% А
(71)
L01BA01
Инфликсимаб (лизофилдендірілген
ұнтақ, бөтелкелер)
Асқыну және ремиссия кезіндегі ойық жаралы колит;  Крон ауруы.   35% А
(71)
 
L04AB02
 
Инфликсимаб CT P13 (биосимиляр) (лизофилдендірілген
ұнтақ, бөтелкелер)
Асқыну және ремиссия кезіндегі Крон ауруы, ойық жаралы колит 35% А
(71)
L04AB02
 
Адалимумаб Асқыну және ремиссия кезіндегі Крон ауруы, ойық жаралы колит 20% А
(71)
L04AB04
 
Голимумаб
 
Асқыну және ремиссия кезіндегі  ойы қжаралы колит 20% А
(71)
 
L04AB06
 
Ведолизумаб (инфузия дайындауға арналған ұнтақ) Асқыну және ремиссия кезіндегі Крон ауруы, ойық жаралы колит 25% А
(75)
L04AA33
 
Қан дәрілері,оның ішінде  альбумин ерітінділері, тұз ерітіндісі Әртүрлі генезистегі сұйықтық жоғалтудағы, гипопротеинемия, қаназдық  алмастырушы  терапия   20-40% А
(74)
B05AA01
B05BA10
Темір сульфаты/темір декстран (инъекцияға арналған ерітінді, таблеткалар) Темір тапшылықты қаназдық 70% А
(72)
 
B03AE10
Метронидазол  ципрофлоксацин, (инфузияға арналған ерітінділер, таблеткалар) Жұқпаны емдеу 40-50% А
(73)
A01AB17
S01AX13
Фондопоринукс
 Аценокумарол, варфарин
Дабигатран
Ривароксабан
Апиксабан
Тромбоэмболиялық асқынуларды емдеу және тазалау
 
30-40% А
(76-81)
В01АВ01
B01AA03
B01AE07
B01AF01
B01AF02
Микроэлементтер және  дәрумендер,  Д дәрумені Алмастырушы  терапия 70-90% А A11AA04
A12AA
Антидепрессанттар және  психобелсенділер Торығу, жүйкенің тозуы 30-50% А N06A
NB! Азатиоприн препараттары, 6-меркаптопуринді ҚР аймағында тіркелгеннен кейін қабылдау.


ОЙЫҚЖАРАЛЫ КОЛИТТІ ҚОЛДАУ ТЕРАПИЯСЫ
Қолдаушы терапия  мақсатымен бесстероидты  клиникалық  [EL1] және  эндоскопиялық [EL2] ремиссиялар.
Қолдаушы терапияға арналған дәрілерді таңдауды анықтау: 
·               бұзылу дәрежесі;
·   аурудың ұзақтығы (нашарлау белсенділігі және жиілігі);
·   алдыңғы емдеу тиімсіздігі немесе жанама әсерлер;
·               қолдаушы дәрілер қауіпсіздігі;
·               канцеропревенция.
Ремиссиясы 5-АСК  жеткен емделушілерге месалазиннің қолдаушы мөлшері тәулігіне 2г аз емес.  Ремиссиясы ГКС жеткенде қолдау терапиясы 2жылдан кем емес 2мг/кг (немесе 6-МП 1,5 мг/кг) азатиопринмен жүргізіледі.   Ремиссиясы биологиялық терапия дәрі-дәрмектерге жеткенін (ЖНФ қарсы немесе ведолизумаб адгезияға қарсы дәрі-дәрмектер, сол дәрілік заттармен сүйемелденеді. (NB! Азатиоприн препараттарын ҚР аймағында тіркелгеннен кейін қабылдау).

Терапияда 5-АСК (месалазин) (индукциялық және ремиссия қолдау) ЯК аз және орташа белсенді. Месазалиннің клизмалары мен суппозиторийлері аурудың дистальді түрінде қолданылады.  5-AСК дәрі-дәрмектерін қолданумен аралас терапия ішке және ауызға қолдану аурудың белсенді  дистальді түрінде, сол сияқты сол жақтағы және жалпы колитте  нәтижелі болуы мүмкін.  Нәтижелілік бағалы индукция кезеңінен 4-8 аптадан соң жүргізіледі. 

Гормондық терапия.  Ауызша стероидтардың тиімділігін бағалау  2- аптада ,  көктамырішілік стероидта үшінші күні [EL 2]  жүзеге асырылады.
Кортикостреоидтар тағайындалған емделушілердің  50% көбі  [1,5,13,14], кейін «стероидқа тәуелділік» немесе «стероидты отқа төзімділік» болады.
Стероидқа тәуелділік – кортикостреоидтар мөлшерін мөлшерден төмен төмендету болмайтындығы, емдеуді бастағаннан тәулігіне 10мг тең преднизолон, стероид терапиясын тоқтатқан соң 3 ай көлемінде аурудың асқынуы немесе  12 айлық кезеңде кортикостероидтар курсын көп немесе екі рет қажеттігі.
Стероидты отқа төзімділік  – 4 апта уақытында 0,75 мг/кг/тәул.мөлшерде преднизолон қабылдау кезінде аурудың сақталу белсенділігі. 


Өзекті стероидтар. Будесонид ММХ ішілетін  кортикостероид, формасы бойынша  сол жақты және  жалпы колитте пайдалануға болатын тоқ ішектің ұзына бойына бөлінеді.  Нәтижесінде бауыр арқылы бірінші өтетін нәтижесіне байланысты төмен жүйелі биоқолжетімділікте белсенді емес метаболиттер жасалады  (дәрі-дәрмектің осы тобының  жанама әсерін азайту). Жоғары қауіпсіздікке байланысты (басқа стероидтардың жүйелі  жанама әсерінің болмауы)   будесонид ММХ гормонды терапияның 1 дәрі-дәрмегі болып саналады. 

Иммуномодуляторлар:
Тиопуриндер. Азатиоприн немесе  меркаптопурин стероидты қолдану кезеңінде жеткен ремиссияны қолдауға, егер месазалин нәтижелілігі жетпесе,   кортикостероидты [EL2b] емдеуге 6-меркаптопурин және азатиоприн қосудан жағымды нәтиже дәлелденген болып саналады.   Бесстероидты ремиссияны қолдау үшін тиопуринге жауап 10-12 аптада [5,14] бағалануы тиіс.  Тиопуринмен емдеудің тиімді нәтижесін алу үшін 4 айдан аса уақыт керек  (мақсатты дозаға жеткеннен соң).  NB! Азатиоприн препараттары, 6-меркаптопуринді ҚР аймағында тіркелгеннен кейін қабылдау.

Метотрексат типуриндерді төзбеушілік кезінде балама болады.   Метотрексатты парентеральді енгізу ремиссияға жету және    стероидқа тәуелді  немесе стероид отқа тәуелді науқастарда  стероид мөлшерін төмендетуге нәтижелі.  Жауап 8-16 аптада  [2,3,6]  бағаланады.  

Кальцинейрин ингибиторлары. Циклоспорин. Циклоспоринді тамыр ішіне енгізу жоғары тәуекелді колэктомийі бар, отқа төзімді ойық  жаралы колитті емделушілерді терапияда құтқарушы  болып саналады.   Ары қарай ішілетін қабылдауда қандағы дәрі-дәрмектің деңгейін бақылау қажет.  (мақсатты деңгей  100-200 нг/мл)  0, 1 және  2 аптада, содан кейін  – ай сайын. Терапияны бастарда холестерин мен қандағы магний деңгейін анықтау керек.  Дәрі-дәрмек 3-6 айдан астам  жоғары уыттылығына байланысты  сирек пайдаланылады. 

Биологиялық  терапия.
Биологиялық терапияны қолдану туралы шешімге әсер етуші факторлар [5,14]:
·               жылдам  стероид-еркін ремиссия жетістіктері;
·               шырышты қабықтардың толық жазылуы;
·               хирургиялық араласу мен  жатқызу жиілігінің төмендеуі;
·               емделушілердің өмір сүру жағдайының жақсаруы.
ФНО-ға қарсы терапия енген иммуносупресивті терапия аясында өрбитін ауыр инфекцияға ерекше назар аудару керек, «Оппортунистік инфекция» бөлімін қараңыз. 
a) ФНО-ға қарсы дәрі-дәрмектер (инфликсимаб, адалимумаб және голимумаб)   ЯК белсенділігі жоғары және төмен ремиссияны қолдау және индукциялық үшін қолданылады.  Қазіргі уақытта  қол жетімді ФНОα қарсы дәрі-дәрмектер тиімділігі ұқсас және қауіпсіздік дәрежесі бар, сондықтан дәрі-дәрмекті таңдау қолжетерлік, енгізу әдістерімен, емделуші қалауымен және бағасымен анықталады[EL 5].  Дәрі-дәрмектер емделушінің  терапияның алдыңғы  кезеңдерінде байқамаған кортикостероид, меркаптопурин немесе  азатиопринді терапияға енгізумен   ойық жаралы колитінің ауыр және орташа формадағы түріне     (немесе осы заттар емделушілерге қарсы көрсетілген болса) көрсетілген [2,5,12,65,66]
  (NB! Азатиоприн препараттары, 6-меркаптопуринді ҚР аймағында тіркелгеннен кейін қабылдау).

Инфликсимаб   суық тиген жасушалар апоптозымен байланысты суыққа қарсы мықты әсерге ие, ФНОα-ға IgG химерлі моноклоналды антиденені білдіреді.    

Адалимумаб – бұл ФНОα-ға қарсы толығымен ізгілендірілген рекомбинантты монклоналды антидене.   Адалимумаб ФНОα –мен таңдап байланысқан және оның биологиялық қызметін ұялы беті р55 және  р75  рецепторлықпен  ФНОα –ға бұғаттау есебімен бейтараптандырады. 

Голимумаб – толық ізгілендірілген рекомбинантты моноклоналды ФНОα қарсы антидене.   
Адалимумаб және голимумаб амбулаториялық практикада осы терапияның қолдануын мүмкін ететін, тері астына енгізу дәрі-дәрмегіне қатысты.  Бұл дәрі-дәрмектердің пайдасы -  нәтижесінде жоғары сезімталдықтың жүйелі және жергілікті әсеріне төмен тәуекелді, төмен иммуногенділік жатады.      (ФНОα  қарсы агенттермен  салыстырғанда, антидененің төмен өнімділігімен байланысты ) [16, 62]. 

Биосимилярлар. Әрбір биосимиляр үшін    бастапқы дәрілік препараттармен   фармакодинамика, фармакокинетикасы, иммуногендік және клиникалық тиімділік көрсеткіштерінде мақұлданған зерттеу баламалығы болуы тиіс [68,72].
• Қазіргі уақытта ҚР-да молекулалық құрылымы бар,  референттік өнімге ұқсас     инфликсимаб биосимиляр CT P13 тіркелген. 
  • Екі препарат (түпнұсқа және биосимиляр) ұқсас физикалық және химиялық қасиеттері, биологиялық белсенділігі, фармакокинетикасы, сондай-ақ жануарлар, волонтерлерге ұқсас қауіпсіздігін зерттеу деректері бар  [2, 15,63].

Антиадгезивті дәрі-дәрмектер
Ведолизумаб – ізгілендірілген, α4β7-интегринмен байланысты  моноклоналды антидене,  ол көбінесе айрықша жылжымалы Т-хелперлі лимфоциттерде ішектерде айқындалған.  •  ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа). Дәрі ойық жаралы колиттің жоғары  немесе орташа белсенділігі кезінде емделушілерде ақылға қонымсыз жауап, емдеудің нәтижесіздігі немесе бір немесе бірнеше стандартты терапия дәрі-дәрмегіне төзбеушілік немесе  ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа) қолдануға арналған. 
• Қолайлы бағдар қауіпсіздігі, ең төменгі жүйелік иммуносупрессия (егде жастағы науқастарды  (≥65жас) қосқанда, оппортунистік жұқпалар дамуының жоғары қаупі бар емделушілер үшін  [2,5,12,15,66].
• Биологиялық дәрі-дәрмектер алатын емделушілерде, жауабын бағалау (клиникалық және эндоскопиялық), 8-12 аптада  жүргізіледі.
 • Емдеу әдісінде  тиімділік  болмаған жағдайда,  (бастапқы немесе қайталама жоғалған жауап) Терапияның тиімділік мониторингі" бөлімінде қаралады. 

Пробиотиктер. ВЗК-да  ең көп зерттелген  болып табылады: E coli Nissle 1917, VSL#3, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium және Saccharomyces boulardii [EL 1b]. Зерттеулермен көрсетілгені месазалиннің аралас терапиясының  барынша жоғары тиімділігі  немесе ремиссия қолдауында пробиотиктермен иммуносупрессанттар [EL3].

Пробиотиктер. ВЗК-да  ең көп зерттелген  болып табылады: E coli Nissle 1917, VSL#3, Lactobacillus rhamnosius GC, Bifidobacterium және Saccharomyces boulardii [EL 1b].
Пребиотиктер және пробиотиктер әсері  ВЗК  ішек микрофлорасына әсермен   метаболикалық бұзушылықтар түзетумен  негізделген [35].
 •   Қысқаша-тізбекті  май қышқылдарын әзірлеу арқылы, олар ішкі саңылаулы рН –ты осылайша  патогенді флора өсуін тежеу арқылы төмендетеді.
 Май қышқылы (бутират), тікелей суық тиюге қарсы колоноциттер метаболизмінде және  зақымдалған эпителийді қалпына келтіруде  маңызды рөл атқарады.

15кесте. ЛС мөлшерлеу үшін индукциялық және қолдаушы терапия

Топ Сипаттама МНН Мөлшерлеу тәртібі
Индукция Қолдаушы
Месалазин
(5-АСК)
  месалазин, сульфасалазин ≥2,4-4,8 г/тәу 2,0 г/тәу
Глюкокортикостероидтер Жүйелі преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон 40-60 мг/тәу* Ремиссияны қолдауға қолданылмайды
Жергілікті будесонид 9 мг/тәу**
Иммунодепрес-санттар Тиопуриндер азатиоприн,
6-меркаптопурин
2,0-2,5 мг/кг
1,0-1,5 мг/кг
 
  фоли  қышқылы антиметаболиті   метотрексат 25 мг/апта п/к немесе б/і 15 мг п/к немесе б/і
 кальцинейрин ингибиторлары   циклоспорин 2 мг/кг/күн т/і 5–8 мг/кг ауыз арқылы
Ингибиторлар ФНО-α Химерлі инфликсимаб 0, 2 және 6апта
5 мг/кг т/і  
5 мг/кг т/і әр 8 апта.
Толығымен ізгілендірілген адалимумаб 0,2 аптаға 160мг - 80мг п/к    40 мг п/к  әр  2 апта.
голимумаб 0, 2 аптаға 200мг – 100мг п/к   50 мг п/к (100 мг салмағы ≥ 80кг) әр 4апта.
Ингибитор α4β7-интегриндер   ведолизумаб 300 мг т/і   0,2,6 апта. 300 мг т/і әр 8 апта.
           
* ГКС мөлшерін төмендету әдісі : 2,5-5,0 мг аптасына дейін 20 мг және кейіннен күшін жоюға.  Мөлшері  20 мг/тәу жеткен кезде  көрсетілгендей  азатиоприн 2-2,5 мг/кг немесе 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг  ремиссия ұстау үшін  тағайындау;
 ** •  8 апталық қабылдаудан кейін  будесонид ММХ қабылдау, мөлшерді төмендету 1-2 апта ішінде толық жойғанға дейін күн ара  жүргізіледі.  
 (NB! Азатиоприн дәрі-дәрмектері, 6-меркаптопуринді ҚР аумағында тіркелгеннен кейін қолдану. 

СЕН-қарсы  терапияға жауап жоғалу кезінде жүргізу әдістері. Растау кезінде бастапқы емес,-жауап СЕН-қарсы алғашқы жауап еместі растау кезеңінде   ведолизумабқа  (switching) осы дәрі-дәрмектің басқа әрекет механизмін қайта қосу ұсынылады. 
• Қолдаушы терапия кезінде жауаптың  екінші рет жоғалуы  қанда дәрі-дәрмек шоғырлану нәтижесі жеткіліксіз болуы мүмкін (терапиялық концентрациясы 3-7 мкг/мл) немесе дәрі-дәрмекке антиденелердің қалыптасуы жеткіліксіз нәтижеде. Шамамен 3% емделушілер дәрі-дәрмекке 1 жыл ішінде  антиденелер әзірлейді. 
 • Дегенмен  3-жылдық кезеңге қолдаушы терапия АТ – инфликсимабқа   қазірдің өзінде 15% науқастарда табылады.  Терапиялық  мониторингі ДЗ жағдайда дәрі-дәрмектің үйлесімді  шоғырлануын терапияға оңтайландыруға мүмкіндік береді (инфликсимаб мөлшерін 10 мг/кг дейін  арттыру    немесе аралығының қашықтығын  инфликсимаб үшін 4-6 апта қысқарту және адалимумаб үшін 1 апта; голимумаб үшін  100 мг әр 4 апта мөлшерді  арттыру[67]). • Анықталған кезде АТ дәрі-дәрмекке табылған кезде , басқа СЕН-қарсы  немесе ведолизумабқа қайта қосу әдісі ұсынылады. 
• Терапияның тиімділігін арттыру  және жауаптың екінші рет жоғалуының дамуын алдын алу мақсатында  дәрі-дәрмекке  антиденелерді  өңдеу (anti-drug antibodies, ADA)  инфликсамаб және тиопуринді адалимумаб  немесе метотрексатпен келтірумен  [2,5,64] ұсынылады.
  Түпнұсқалық дәрі-дәрмек және биосимилярді ауыстырып қосу керек емес, өйткені қазіргі уақытта қауіпсіздік және тоғыспалы ауыстырып қосу (екі биосимилярмен), кері ауыстырып қосу (түпнұсқалық дәрі-дәрмекпен және биосимилярмен), сондай-ақ көптеген және қайта ауыстырып-қосу бойынша  жеткілікті ғылыми-зерттеу деректері жоқ  [68].

Емдеу тиімділігінің көрсеткіштері және  диагностика және емдеудің қауіпсіздік  әдістері:  
·               қол жеткізу және  бесстероидті  ремиссияны қолдау (клиникалық-эндоскопиялық), 1 жылдан кем емес;
·               асқынулардың алдын алу, жедел араласулар.


Алдын алу. Алғашқы сақтандыру шаралары ІҚА әзірленген жоқ.
Алдын алу асқынулар:
қолдаушы терапия (месалазин, иммуносупрессанттар, биологиялық терапия);
• СЕҚҚЗ сақтықпен қабылдау  ;
• психологиялық қолдау, стрестен аулақ.
 
Терапия қауіпсіздігі мониторингі (16 кесте):

16 кесте. Жағымсыз құбылыстар мен қауіпсіздік мониторингі

Топ МНН Жанама құбылыстар
 
Мониторинг
Препараттар 5-АСК Месалазин НЯ   сульфапиридинді тобы: лоқсу, асқазанның бұзылуы, бас ауру, панкреатит, гепатит, миелосупрессия, гемолитикалық анемия, интерстициальды нефритпен байланысты. Фолатты міндетті тағайындау   2мг/күн
Сульфасалазин Интерстициалды нефроуыттылық ( 1 жылдың ішінде) Қанның креатинині  әр  3-6 айда
ГКС   Ерте әсерлер салдарынан пайдалану физиология асты  мөлшері  (косметикалық әсері (безеу,айтұлғалы бет, ісіну, стриялар), ұйқының бұзылуы мен өзгеруі, көңіл-күй, диспепсия немесе глюкоза көтере алмаушылық  
Ұзақ қолдануға байланысты әсерлер   (әдетте,> 12 апта) нәтижелері: артқы субкапсулярлы суқараңғы, остеопороз, жамбас сүйегі басының  остеонекрозы, миопатия және жұқпаға қабілеттілік.   1.   3 айдан көп тағайындаудан қашу
2.   2. жас ерлер мен әйелдер менопаузалық  жасында күнделікті кальций қабылдау  1000 мг ; ерлер мен әйелдер, 50 жастан үлкен - 1500 мг кальций.
3.    400–800 МЕ/тәу мөлшерде дәрумен 
Тиопуриндер Азатиоприн,
6-меркаптопурин
 
- Идиосинкразия: қызба, жүректің айнуы, іш өту, бөртпе, абдоминалдық ауру, панкреатит, аллергиялық реакциялар көбінесе терапияның  алғашқы 2-3 аптасында 
- миелосупрессия: лейкопения және/немесе тромбоцитопения
 
-   <35 жас емделушілерде , тиопуриндер қабылдаушыларды  ≥2 жас, жоғарғы тәуекел Т- Т-жасушалық гепатолиеналдық лимфомалар
- қанның амилаза немесе липазасы әр 2 - апта (2 ай.)
 
- ЖҚА, МФПП әр 1-2 апта (2ай.), содан соң әрбір 3 ай сайын; титрлеу доза 50 мг және әр 2-4 апта 25 мг-ға арттыру  

-  УК-сәулелену және тұрақты дерматологиялық тексеруден қорғау
Антиметаболиттер және  фоли  қышқылы Метотрексат - Қысқа мерзімді: қарын-ішек – лоқсу, құсу, іш өту,  диарея, стоматит
-Ұзақ мерзімді: миело-и бауырға уытты әсер, пневмониттер
- МТХ-дан кейінгі 2-күнге фолат тағайындау
- кеуде қуысының органдарының  бастапқы рентгенографиясы,   одан әрі жүйелі түрде ЖҚА және МФПП  
Биологиялық дәрі-дәрмектер ФНО-қарсы: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб 1. Жұқпаның үлкею қатері
2. 65 жастан үлкен емделушілерде ауыр жұқпа және лимфопролиферативті аурулар жоғарылайды   (ВНО-қарсы тәсілмен)
3. Қатерлі ісікке айналу тәуекелі
 
4. Иммуногендік: антидененің және ұқсас белгілердің жасалуы 
1. Терапия басталғанға дейін –жұқпаның болмауы: - іріңді ісікті құрғату
 туберкулездің, гепатит В, ИТВ болмауы (биологиялық  терапия басталғанға дейін)*
- тірі вакцина алған, биологиялық терапия тағайындалған емделушіге,  3 айдан кем емес.
2. ФНО-қарсы әдіс азатиопринмен емес, метотрексатпен
3.ПСА (М) бақылау , ПАП тест,  маммолог және  гинекологтың қарауы, ПВИ – ға тест.
4. ФНО-а ауыстыру, ГКС және  ИС терапиясы
Ингибитор α4β7-интегриндерде Ведолизумаб Қатаң немесе оппортунистік жұқпаға тәуекел толығымен жоғары емес (есірткі аналгетикалары немесе ГКС алған емделушілерде)  
Иммуногендік: дәрі-дәрмекке антидене жасалу
 
 
 
- ИС-мен қисындастыру
 Кальцинейрин ингибиторлары Циклоспорин Гипертензия, лоқсу, гипокалиемия, гипомагнезиемия.   Қанда холестерин төмендеуі кезінде циклоспоринді тағайындау дірілдеген белгінің дамуына әкелуі мүмкін.  
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектерін ҚР территориясында тіркелгеннен кейін қолдану.

Қатерлі ісікке скрининг және  хирургиялық  емдеу
Ойық жаралы колитте жедел араласу тек 10% емделушілерге.   Ойық жаралы колитті емдеуде хирургиялық әдіс түбегейлі болуы мүмкін,  бірақ тоқ ішекті алудың бүлінуі, сол секілді консервативті терапия табыстары отаға келуді  негізгі үш топқа бөлінген қатаң ережемен  талап етеді:  консервативті терапияның нәтижесіздігі, ойық жаралы колиттің асқынуы, ойық жаралы колит аймағында қатерлі ісіктің болуы.

ЯК жедел емдеуге (колэктомиялар) жедел куәлік болады: улы кеңейме, тесу, көлемді қан ағу, адекватты терапия аймағында аурудың ауыр кезеңінде 7 күн ішінде жақсарудың болмауы  (стероидтарды тамыр ішіне енгізуді қосқанда). 

Жоспарлы куәлікке енеді:  
1) үдемелі аурулармен (стероидқа тәуелді және  стероид  отқа төзімді,  биологиялық  терапияның т.б. нәтижесіздігі) консервативті терапияның нәтижелерінің болмауынан ЯК-тың  ауыр барысы:
·               диарея сияқты бұндай белгілермен емделушілер тәулігіне 6 реттен көп қанмен, жүйелі уыттылық белгілері  (пульс  90соғу/мин, температура  37,8 °C көп, Hb < 105 г/л, СОЭ > 30 мм/с, немесе СРБ > 30мг/л),  ЯК-пен белсенділіктің ауыр дәрежесінде күшті ем алу үшін жедел түрде жатқызу керек (EL 4). Ерте кезеңінде емделуші колэктомия қажет ете ме, әлде консервативті ем қажет ете ме, шешу керек; 
·               ЯК күретамыр ішіндегі   кез келген кеңейтілген стероидқа төзімді: колэктомияны жүргізу құтқару терапиясынан нәтиже болмаған жағдайда (циклоспорин немесе инфликсимаб)  4-7 күнде  (EL 4)  жүргізу ұсынылады. 
·               ЯК стероид-тәуелді  қабыну, терапияның екінші кезеңінде биологиялық терапияның    ФНО-қарсы немесе  ведолизумаб (EL5) емес, басқа өкілдерін қолдану нәтижесінің қатыспауы жағдайында (EL5);
2) өмір сапасын кәдімгідей төмендететін жиі  рецидивтер;
3) ауырған уақытта нашар бақыланған;
4) жоғары дәрежелі дисплазия немесе  карцинома.
Жаңа консервативті терапия көптеген ауруларда ауру кезеңінде бақылауға мүмкіндік береді, бірақ жүргізілген емнің нәтижесіздігіне байланысты,   хирургиялық араласу сайып келгенде,   30% ойықжаралы колитпен ауырғандарда  [19-22].   Өз кезеңіндегі хирургиялық емдеуді кешіктіру хирургиялық асқынудың жоғары қауіптілігіне әкеледі (EL 4) [23].
ЯК жедел емдеу «Алтын  стандартына»   колпроктэктомиямен  илеоанальді қоймалы  анастомоз (ИАРА) [24-25] қалпына келтіру-пластикалық ота болып табылады.  Бұл операция физиологиялық процестің оңтайлылығын, өмірдің қалыпты сапасын сақтауға мүмкіндік береді және  сыртқы ортадан кейін емделушінің денесінде   өзгеріс болдырмайды[26].

ЯК хирургиялық емдеу түрін таңдау  
ИАР- дың қалыптасу мүмкіндігіне әсер етуші факторлар.
 Хирургиялық ем тағайындалған пациенттер операциялық емнің(тұрақты илеостомалы колпроктэктомия немесе ИАР-дың қалыптасуы) барлық мүмкін болатын түрлерінен кеңес алулары керек. Екі опция арасындағы таңдау пациент шешіміне, клиникалық критерийлерге (дисплазия/қатерлі сипатты, қысқыштың зақымдалуы немесе әрекетсізденуі) негізделуі керек.
Реконструктивтік-пластикалық ИАР-ды қалыптастыратын оталар ЯК жағдайда арнайы стационарларда жасалуы қажет, өйткені мұндай оталардың сәтті болуы хирургтің біліктілігіне, яғни осыған ұқсас жасаған оталаларының  санына байланысты (EL 4) [33]. Ұсынылған ұқсас жасаған оталаларының  көлемі жылына аз дегенде 10 жағдайды құрайды [34]. 
.  Жасы:  егер анальді қысқыш функциясы сақталған болса, илеоанальді резервуарлы анастомоз жүргізу үшін жасқа шектеу қойылмайды (EL5).
·               65 жастан асқан пациенттерге оның ілеспе ауруларының жиілігіне қарамастан,  хирургиялық араласу қауіпсіз, тиімді, және таңдау әдісі болып қала береді [35].
·               Жынысы: Бала туу жасындағы әйелдерге операциялық араласуға (субтоталды колэктомия, шеткі илеостома немесе ИАР-дың қалыптасуы) шешім қабылдау пациенттің өзімен бірге қабылдануы керек, себебі осы түрдегі оперативтік араласудан кейін потенциалды белсіздікке ұшырау қаупі бар (EL3). Көп факторлар лапароскопиялық қол жетімділік пайдасын куәландырады, өйткені ол бала туу функцияларын сақтайды және операцияның жағымсыз әсерлерін шектейді (EL 3) [38,41].  Жеке жағдайда илеоректалды анастомоз құру туралы мәселені оперативтік араласудың аралық кезеңі ретінде қарастыруға болады.  Отаның осы түрі зерттеу нәтижелері бойынша бала туу функциясына әсері жоқ [36,37].
ИАР-дың жүргізілуіне тоқ ішек рагы және аналды қысқыштың  айқын жетіспеушілігі қарсы көрсетілім болып табылады.
- ИАР-ды қалыптастырумен екі және үш сатылы хирургиялық емдеу шаралары.

Сатылы емдеу шаралары (бірінші сатыда колэктомиямен) келесі жағдайларда ұсынылады:
·               ЯК  жіті асқынуы кезінде илеостоманы қалыптастырып колэктомия отасын жасау басымдыққа ие, ол одан кейін реконструктивтік-қалпына келтіру отасын жасауға мүмкіндік туғызады (EL 4). Науқастардың жағдайының ауырлығына байланысты колпроктэктомия отасы тік ішекті алып тастауға абсолютті көрсеткіштер болса да оның жарақаттану қаупі үлкен болғандықтан қолайлы деп саналмайды. 
·               Консервативті емдік шара әсер етпеген науқастардың ауыр жағдайында (EL 4)
·               6 айдан аса 20 мг преднизолон қабылдаған пациенттерде (EL 4)
·               СЕН  қарсы терапиядағы пациенттерде (EL 3)

Илеостома қалыптастырылған субтоталды колэктомия, колитпен көрінетін улануды тоқтатады, ол науқастың жалпы жағдайын жақсартады, зат алмасуды қалыптастырады, ары қарай оперативті емдеу тәсілдері (ИАР ды қалыптастыру немесе тұрақты илеостоманы шығару) туралы сұрақты шешуге уақыт береді, қашықтан ішек бөлігін зерттеу арқылы Крон ауруларыныз диагнозын жоққа шығарады.  Оперативті араласудың бұл түрі тіпті шектімежедегі ахуалды пациенттерге салыстырмалы түрде қауіпсіз болып табылады [23,28].
Соңғы жүйелі шолуда лапароскопиялық колэктомия  инфекциялы асқынулардың дамуында,  ішастар ішіне абсцесстерде қауіпсіз, сонымен қатар ашық оперативті араласуға қарағанда пациенттің жатқызу уақыты қысқаратыны туралы айтылған. [29-30].
Субтоталды колэктомия жүргізгенде бірнеше маңызды аспектілерді ескерген жөн. Тік ішекті ректосигмоидті ауысу деңгейінде қию керек немесе сигмостоманы шығара отырып қосымша сигма тәрізді ішектің алшақтық бөлімін сақтау қажет. Соңғы нұсқа қауіпсіз болып табылады, өйткені құрсақ қуысында үзік ішек қалмайды. Резекцияның бірінші нұсқасын жүргізгенде тігіс ажырамап нәтижесінде үзікте өңез жиналмауы үшін бірнеше күн бойы  үзікті айланшық арқылы құрғатып тұру қажет.

ИАР-ды қалыптастыру кезінде анастомозды таңу.
Тісті сызық пен анастомоз арасындағы аноректалды шырышты қабықшаның ең үлкен ұзындығы   2 см  аспау керек (EL 4). Одан ұзын (2 см ұзын) бөлігін сақтау асқынуға алып келеді, яғни резервуар әрекетсізденіп «теңгежапырақтың» одан кейін дисплазияның немесе сирек жағдайда рактың дамуына әкеліп соқтырады [31-32]. ИАР-дың дамуын тұзақша илеостома жабындысымен  жүргізген дұрыс (EL 4).

Илеоректалды анастомоз. Оперативті араласудың бұл түрі бала туу жасындағы әйелдерде сирек кездесуі мүмкін (EL 5).  ИРА пациенттің жазылып кетуіне әкелмейді және тік ішектің қабынуының қайталауын, тіпті рактың дамуын  да жоққа шығармайды. ИРА-ны жүргізгенде шырышты қабықшаның биопсиясын жасай отырып тік ішекті үнемі тексеріп тұру керек [33,42-43].

ИАР-мен пациенттерді тексеріп тұру
50% пациенттерде 10-жыл бақылау кезеңінде  илеоаналды резервуардың асқынуымен (паучит) немесе басқа себептермен  (Түршіккен резервуар Синдромы, Крон резервуар ауруы, ЦМВ-инфекциясы және т.б.) байланысты симптомдар дамуы мүмкін. Резервуар эпителиінің морфологиялық өзгеруі  илеостома жабылған соң 1-1,5 жылдан кейін дамиды және тоқ ішектің метаплазиясымен (Түктер санының кемуі мен тегістелуі және олардың атрофиясы) білінеді, яғни резервуар қабықшасы шырышының қатерлі өзгеруі қаупіне әкеліп соқтырады  [38,39].  Пациенттердің тексеру бақылауының жиілігінің негізделген ғылыми стандарттары жоқ, бірақ резервуары әрекетсіздену диагнозымен және басқа қауіп факторларымен  пациенттер дифференциалды паучит немесе басқа факторлар диагностикасы мақсатымен ерте эндоскопиялық диагностикадан өтулері керек.  (EL 4).
Неоплазия және алғашқы берішті холангиті бар пациенттерге  жылына 1 рет резервуароскопия жүргізу ұсынылады.

Хирургиялық емдеу кезіндегі дәрі-дәрмектік емдеу шаралары.
·               Преднизолонды 6 аптадан аса 20 мг асатын мөлшерде қабылдау  хирургиялық асқыну қаупін үлкейтеді [46,47]. Зерттеу нәтижелері инфекциялы асқынулардың 5 есе артуын, илеоналды қалтаның отадан кейін қысқа мерзімді асқынуының дамуына соқтыратынын көрсетеді. Оның үстіне гормондар хирургиялық араласуға дейін теріске шығарылуы қажет. Егер гормонды терапияны жоққа шығару мүмкін болмаса ИАР-ды қалыптастыру отасын кейінге қалдыру керек. Гормоналды терапияны қабылдауды күрт тоқтатуға болмайды, себебі бұл жоққа шығару синдромын (Аддисондық криз) шақыруы мүмкін. Гормоналды терапияны тоқтату сызбасы қабылдау мөлшері мен емдеу ұзақтығына байланысты. Гормонды 6 айдан аса қабылдаған пациенттерге мөлшерді төмендету сызбасы аптасына 1 мг бірнеше ай бойы.   
·               Тиопурин немесе циклоспоринді ота алдында қабылдау отадан кейінгі асқыну қаупіне соқтырмайды (EL 3) [73]. 

Хирургиялық емдеу асқынулары кестеде көрсетілген  17 [52-58].
 
17 кесте. Хирургиялық емдеу асқынулары, жүргізу тактикасы

Осложнение Симптомы Диагностика Диф. диагноз Лечение
Паучит – тоқ ішек резервуары қабынуы Нәжіс шығарудың жиілеуі, сұйық нәжіс, іштің  спазмалық ауырсынуы, нәжісті ұстай алмау,  дерттік күшену Эндоскопиялық тексеру мен гистологиялық өзгерістер нәтижелерінің клиникалық белгілері (EL 3). Түршіккен резервуар белгісімен (СРР), ишемиялық зақымдану, Крон ауруларымен, , ЦМВ-инфекциясымен,  «теңгежапырақ қабынуымен, жамбас сепсисімен Метронидазол/
ципрофлоксацин (EL 2).
Іш өтуге қарсы препараттар (EL 5).
Альтернативті әдістер: будесонид, (EL 3) және  жергілікті тағайындалатын такролимус (EL 3). Қозбалы паучит:  инфликсимаб (EL 4), адалимумаб (EL 4).
Аппараттық анастомоз қолданғанда тік ішектің «теңгежапырақ қабынуы Қан кету жиі тән белгісі  Эндоскопиялық тексеру, «теңгежапырақ» пен ИАР арасындағы эпителиді тексеруге  ерекше көңіл бөлу қажет. Паучит Месалазин білтесі, күніне екі рет 500 мг. ГКС ті  тік ішектік білте түрінде қолдану мүмкін.
 

Колоректалды обырды скринингтеу
Колоректалды обырдың (КО) өсу қаупі ойық жаралы колит кезінде 10 жыл анамнезде  2% , 20 жылда 8% және 30 жылда 18% дейін сырқат ұзақтығын құрайды [71]. Гистология нәтижелері бойынша дисплазиясы бар, әсіресе жоғары дисплазиялы пациенттерде сырқаттану қаупі жоғары [EL  3]. КО-ға эндоскопиялық скрининг және емдеу жеке қауіп факторына қарай анықталады [EL 1].
ВЗК пациенттермен КО қаупін стратификациялау және скрининг-колоноскопия мерзімділігі 18 кестеде келтірілген [2,5,59,71].
 
18 кесте. ВЗК пациенттермен КО қаупін стратификациялау және скрининг-колоноскопия мерзімділігі

Төменгі қауіпті Орташа қауіпті Жоғары қауіпті
Белсенді эндоскопиялық/гистологиялық қабынусыз жаппай колит немесе сол жақты колит , Крон-колит<50% Төменгі эндоскопиялық/гистологиялық белсенділікпен жаппай колит немесе қабынған полиптер немесе пациенттегі КО жанұялық анамнеза >50 лет Жоғары белсенділікпен жаппай колит немесе 5 жыл тарылу немесе анамнезде дисплазия немесе ПСХ бар болуы немесе пациенттегі КО жанұялық анамнез <50 лет
5 жыл 3 жыл 1 год

Бақылау колоноскопиясын жасау үшін ішек жақсы дайындалуы қажет және дұрысы ауру беті қайтқан кезде, себебі белсенді қабыну дисплазияны анықтауды ауырлатады. Шырышты қабықшаның неопластикалық өзгерістерін скринингтеудің екі жолы бар:
1. Неоплазия күдігі бар бөліктерді нысаналы биопсия жасай отырып, хромоэндоскопиялау.
2. Шырышты қабықшаны иілген және тік ішектің әрқайсысынан 4 фрагменттен биопсиялау (жарықта эндоскопиялау кезінде).  Бұл әдіс  барлық күдікті құрылымдарды міндетті биопсиялауды жоққа шығармайды.   
Келесі енгізу тактикасы:
·               дисплазияның бар болуын екінші тәуелсіз патоморфолог растау керек.  [EL 5].
·               Өзгермеген шырышты қабықшада табылған жоғары дәрежелі дисплазия (яғни көтерілмеген құрылымдарда) колэктомияның абсолютті көрсеткіші болып табылады.
·               Өзгермеген шырышты қабықшадағы жеңіл деңгейдегі (көтерілмеген құрылымдарда) шешім жеке қабылданады:  колэктомия мүмкіндіктерін қарастыру қажет, бірақ зерттеулер арасын1 жылға қысқарта отырып, жүйелі түрде эндоскопиялық скринингті жалғастыру қолайлы болар еді.  Егер зақымданған бөлік проксималды болса (эндоскопиялық-гистологиялық зерттеулерден анықталатын) аденоматозды полип анықталады, онда келесі кертартпа қадағалаумен стандартты полипэктомия  орындалар еді.
·                 ЯК зақымданған тоқ ішек бөлігіндегі дисплазиясымен полип болуы: колэктомия көрсеткіші болып табылмайды, егер оның гистологиялық құрылымы аденомаға сәйкес болса және қоршап тұрған өзгермейтін шырышты қабықшада немесе ішектің бір жерінде, және қашықтағы полип шеттерінде дисплазия белгілері болмаса. 
·                        Хемопревенция. 5-АСК 1,2 г/күн ұзақ қабылдау КО өсу қаупін (бірақ дисплазияны емес) төмендетеді. Басқа фактормен дәлелденген профилактикалық әрекет толық эндоскопиялық ауру бетінің қайтуы болып табылады  (шырышты  жазыла бастау). Сондықтан, шырышты жазылуға бағытталған терапия  (тиопуриндер, метотрексат және анти-ФНОα) также хемопревентивті болып табылады  [59, 70,75].


ІШЕК СЫРТЫНДА КӨРІНІСТЕР МЕН ОППОРТУНИСТІК ИНФЕКЦИЯЛАР [1,5]

Ішек сыртындағы көріністер (ІСК) Қабыну процессінің белсенділігіне байланысты аутоимунды көріністер ішектің асқыну белгілерімен бірге көрініп, емдеу кезінде олармен бірге жоғалады. Процесс белсендігіне тәуелсіз аутоимунды көріністер негізгі сырқат фазасына тәуелсіз дамиды және сырқаттың жағымсыз болжауын анықтайды (19, 20 кесте).
 
19 кесте.
Ішек сырты көріністері, жіктеу

Сырқат белсенділігіне байланысты аутоимунды: Сырқат белсенділігіне байланыссыз аутоимунды:
 
Ұзақ мерзімді қабынуға және метаболикалық бұзылыстарға негізделген:
Артропатия (артралгия,
артриттер), тері зақымдануы (түйінді эритема, іріңді пиодермия)
шырышты зақымдану (афтозды стоматит)
көздің зақымдануы (увеит, ирит,
иридоциклит, эписклерит)
Анкилозды спондилит
(сакроилеит)
Алғашқы беріштенуші
холангит
Остеопороз, остеомаляция
Псориаз
Холелитиаз, бауыр  стеатоз, стеатогепатит
перифериялық күре тамырларда қан ұюы , өкпе артериясының тромбоэмболиясы ,
Амилоидоз
 
 20 Кесте. ВКП енгізудің жіктелуі мен тактикасы [2,27,28]

Ішек сырты көріністері Жіктелуі Емдеу
Артропатиттер мен артриттер - 1 түрдегі перифериялық артропатия
- 2 түрдегі перифериялық артропатия
 
Ревматологтармен бірлесіп !!!
- қысқамерзімді  НПВП (ингибитор ЦОГ-2: барынша қауіпсіз, негізгі сырқат белсенділігі қаупінің  төменгі көрсеткіші
Остік артропатия -      Жедел  физиотерапия
-       5 АСК, метотрексат – шектелген тиімділік
-       ФНО қарсы терапия (әсіресе ҚҚСП резистенттілігі мен көтере алмағанда )
Энтезопатия-гипертрофикалық остеоартропатия  
Сүйек жүйесінің метаболикалық сырқаттары Остеопороз -    Денситометрия: T-критерий < -2.5
-    ЛФК,темекі тартуды тоқтату
-    Диетотерапия (кальций 1 г/день)
-    Кальций препараттары 500-1000 мг/күн және  Д 800-1000 дәрумені МЕ / күн (T-критерия деңгейіне дейін, 1.5-төмен)
-    Бифосфонаттар, терипаратид, стронций ранелат немесе  деносумаб
Көз аурулары Эписклерит
Увеит
Кератит
Офтальмолог, жергілікті және жүйелік НПВП, жергілікті кортикостероидтар, иммунодепрессанттар және ФНО қарсы агенттер
ЛОР мүшелердің зақымдануы (құлақ, ауыз қуысы, мұрын)   Тіс дәрігері, ЛОР,  жергілікті анестетиктер (ксилокаин), стероидты жақпа майлар немесе топикалық стероидтар
Тері зақымдануы - Түйінді эритема (4,2% -7,5%), БК>ЯК, Ж>М;
- Іріңді пиодермия (0.6-2.1%), ЯК>БК;
-Sweet синдром (Жіті безгектік нейтрофилді дерматоз) Ж>М
Жүйелі стероидтар, иммуносупрессанттар, антицитокинды агенттер (инфликсимаб, адалимумаб,  устекинумаб**, ведолизумаб)
Неврологиялық бұзылу ЦНС: Күре тамыр синусының қан ұюы, демиелинизирленген сырқаттар, инсульт; Перифериялық нейропатия
 
Тек сала маманы: невропатологтың қадағалауымен жүргізіледі
Респираторлық көріністері ВЗК   Ингаляциялық кортикостероидт ар (будесонид және беклометазон), ГКС жүйелі,  ФНО қарсы препараттар
Зәр-жыныстық зақымданулар Бүйрек жетіспеушілігі  (2-15%);
-нефролитиаз (оксалатты, уратты) (4-23%);
-Тубулоинтерстициалды- нефрит;
-IgA нефропатия
- идиопатикалық қайтымды макрогематурия;
-Амилоидоз: перианалды зақымданумен ер жынысты;
-БК кезінде жыныс мүшелерінің зақымдануы
Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Коагулопатиялар Күре тамырлы  тромбоэмболиялар: тромбоэмболия терең күре тамыр және  ТЭЛА НФГ төменгі мөлшері немесе фондапаринукс, К дәруменінің антагонистері [аценокумарол, варфарин, және жаңа антагонист К дәрумен емес: пероралды антикоагулянттар: дабигатран, ривароксабан, апиксабан
 ЖКТ мүшелерінің зақымдануы ПСХ УДХК
НАЖБП 39-55% дейін  Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Бауырдың дәрілік индукцияланған зақымдалуы, 10-15% дейін Гепатотоксикалогиялық препараттар
Күре тамыр тромбозы Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Жіті панкреатит Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Хронический панкреатит Панкреатин
ЖКБ Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Қаназдық ЖДА Темір препараттары: парентералды
В12, фолий тапшылығы Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Гемолитикалық Нозология клиникалық хаттамаға сай емдеу шаралары
Дәрілік индукцияланған  
** ҚР қолдану бойынша сәйкес көрсеткіштерді енгізген соң пайдалану керек.

Қаназдық пен оны түзету. Қаназдық диагностикасында ені бойынша эритроциттердің таралуын (red cell distribution width, RDW), эритроциттердің орташа көлемін (mean corpuscular volume, MCV), ретикулоциттер, ферритин, сатурация трансферрин санын және СРБ деңгейін анықтай отырып қанның жалпы талдауын зерттеу қажет. Трансферрин сатурациясы темір тапшылығы қан аздығында және қабынуда төмен болады
Созылмалы қаназдық сырқатында диагностикалық критерилер  ферритин > 100 мкг/л және сатурация трансферин < 20% деңгейі болып табылады. Ферритин деңгейі 30 дан 100 мкг/л дейін шынайы ЖДА комбинациясы туралы және созылмалы сырқат қан аздығын куәландырады [EL2]. Қаназдықтың сирек кездесетін түріне В-12 тапшылығы, фолий тапшылықты, гемолитикалық және дәрілік- индукцияланған қаназдық жатады.  ВОЗ сәйкес, қаназдық қан гемоглобинінің әйелдерде 12 г/дл (120 г/л) , ер адамдарда 13 г/дл (130 г/л) төмсендеуімен диагностикаланады [5,17].
Темір пероралды препараттары қан аздықтың төменгі деңгейінде  ВЗК белсенді емес фазасына тағайындалуы мүмкін и.
ВЗК пациенттерді ЖДА емдегенде төзімділік қабілетті және тез әсер ететіндіктен күре тамырдан жіберетін препараттарды тағайындаған дұрыс. Пероралды темірге төзімділігі жоқ пациенттерде белсенді қабыну процессі  Нв<10г/д деңгейде, сонымен қатар эритропоэтин қолдану қажеттілігінде темір препараттарын күре тамыр ішіне тағайындайды   [EL 1]. Клиникалық зерттеулер нәтижесінде темір-сахароза кешенінің және темір карбоксимальтозатының тиімділігі көрсетілген.   
 21 Кесте. Қаназдық синдромын түзету

Гемоглобин г/дл Дене салмағы <70 кг Дене салмағы≥70 кг
10-12 (әйелдер) 1000 мг 1500 мг
10-13 (еркектер) 1500 мг 2000 мг
7-10 1500 мг 2000 мг
 
Қаназдық сырқатымен ауыру қаупі жоғары болғандықтан, темір препараты 100 мкг/л ферритин деңгейіне дейін күре тамыр ішіне енгізіледі. .
Тиімділік мониторингі 1 жыл бойын әр 3 ай сайын жүргізіледі (гемоглобин, ферритин, трансферрин және СРБ) [EL 4]
Темір тапшылығымен байланыссыз қаназдық жағдайында, коморбидті жағдайды- инфекция, малигнизаций, дәрілік заттардың қосалқы әсерлері жоққа шығару міндетті [EL5].

 
Оппортунистикалық инфекциялар [18,74]:
Қауіп факторлар мен оны анықтау. CDC (Center for Disease Control) анықтамасына сай  оппортунистикалық инфекциялар ОИ-   бұл қалыпты жағдайда шектелген патогенді қабілеттілікке ие микроорганизмдермен шақырылған күшейген инфекциялар. 
Иммуносупрессия жағдайындағы емделушілер:
·               лейкемия, лимфома, онкопатологияның жалпылануы,  (2 мг/кг салмағы немесе >20 мг/күн преднизолон) 2 апта бойы стероид алатын пациенттер.
·               ВИЧ инфекциясы
·               Бүйрек жетіспеушілігі
ЯК пациенттері ИС  емдеу жағдайында қауіпке ие [EL1], әсіресе  құрама [EL3], мальабсорбция дамуы [EL5]. Жас ерекшелігі де қауіп факторы болып табылады  ОИ [EL3].
Жиі кездесетін ОИ және оларды енгізу тактикасы 22 Кестеде келтірілген.  
 
22 Кесте. Оппортунистикалық инфекциялар және оларды енгізу тактикасы

Инфекция Диагностика Енгізу тактикасы
ВИЧ (НIV) Серологиялық скрининг ИС ға  күкірт жағымдылық қарсы көрсетілмеген
ВГС (HCV) -   HCV-Ab
-    При (+) HCV-Ab рекомендуется ПЦР (НСV-РНК)
ИС ВГС моноинфекциясы ағымын әлсіздендірмейді
ВГВ (HBV-инфекция) -  HBsAg, anti-HBAbs, anti-HBcAb
-  (+) HBsAg да ПЦР (НBV-ДНК) ұсынылады
-  anti-HBAbs
-  HBsAg-жағымдылық 
 
 
 
- оккультті реактивация  ВГВ  ЯК кезінде  ИС [E L2]
 
 
 
-   вакцинация [E L5]
-   дейін,  12 ай бойы  ИС-терапия дан кейін, вирусқа қарсы агенттер (нуклеозидтер/аналоги нуклеотидтер)
- виремия бақылау (НBV-ДНК) әрбір 2-3ай  [E L5]
Туберкулез микобактериясы: -  жасырын туберкулезді anti-TNF терапияда [EL2]: анамнез,көкірек қуысы ренгені, туберкулинді тері тесті және интерферон-гамма тестары арқылы, қайта белсендіру
-  жасырын туберкулезді арнайы емдеу
- ЯК диагнозын анықтау кезінде
- anti-TNF терапия алдында
- anti-TNF терапия, туберкулезге антибактериалды терапияны аяқтаған соң 3айдан ерте  емес
C. difficile: ЯК – қауіптің байланыссыз факторы C. difficile [EL3]: уыттарды анықтау А и В
 
-  басқа антибиотиктерді қабылдауды тоқтату
-  өте аз және орташа  C. difficile инфекцияларды емдеу: метронидазол және ішуге ванкомицин
-  ауыр жағдайларда  - ванкомицин
Цитомегаловирус -     Жіті стероидорезистентті колит жағдайында  CMV IgM анықтау керек,  IgG титрінің өсуіне, немесе IgG- қуаңшылық
-     Күкірт жағымдылығында м биопсиялы материал мен қанның ПЦР ұсынылады [EL3].
ганцикловир 5.0−7.5 мг/кг/12 2-3 апта бойы: парентеральды,  3-5 күні  пероралды қабылдауға ауысу
Қарапайым герпес вирусы (ҚГВ) -     Орофациалды немесе гениталды инфекция жағдайында  
-     ВПГ-қауымдастырылған  колит қаупі болғанда  рефрактерлі ағымында ЯК: ИГХ немесе ПЦР биопсиялы материал
- пероралды вирусқа қарсы терапия
 
 
- ИС терапияны тоқтату, жүйелі вирусқа қарсы  терапия
Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ)
 
-     ЭБВ скринингті  ИС терапия бастамалау алдында  жүргізу ұсынылады  [EL5]: IgM and IgG ЭБВ капсидді антиген (VCA)
-      ЭБВ ауыр инфекциялы ИС терапия жағдайында
- күкірт жағымсыз ЭБВ пациенттер  anti-TNF монотерапия ИС мен комбинацияланған anti-TNF монотерапия алған дұрыс- [EL5]
 
Екпелік алдын алуға минималды көрсеткіштер:
·               HBV  қарсы рекомбинантты вакцина;
·               поливалентті инабелсендендірілген пневмококкты вакцина;
·               үш валентті инабелсендендірілген тұмау вирусына қарсы.
26 жасқа дейін әйелдерге скрининг кезінде вирус болмаса, адам папиллома вирусына екпе ұсынылады.  


ЖҮКТІЛІК ЖӘНЕ ІҚА [2,5,61].  Ойық жаралы колиттің дамуы осы аурумен ауыратын науқастардың бала туатын жасында байқалады.
·              ІҚА ие науқастардың ұрықтылығының төмендеуі 7-12% жағдайда ғана байқалады және аурудың асқынуы нәтижесінде етеккір функциясының бұзылуымен байланысты болуы мүмкін. Сонымен қатар, Крон ауруы кезінде хирургиялық шаралардан кейін кіші жамбастағы жабыспа үдерісінің дамуы нәтижесінде орын алуы мүмкін;
·              ІҚА жүктілік кезіне әсері бала біту сәті мен жүктілік кезіндегі белсенділікпен анықталады, жүктілік кезіндегі асқынуларға шала туу (уақытынан бұрын босану, өздігінен болатын түсіктер) мен ұрықтың гипотрофиясы жатады;
·              ІҚА асқынуының даму жиілігі жүкті емес науқастардан ерекшеленбейді, асқыну әдетте жүктіліктің І триместрінде, аборттан немесе босанудан кейін дамиды;
·              ІҚА әйелдерді босандыру әдісін таңдау акушерлік көрсеткіштерге сай анықталады. КА перианалды түрлеріне шалдыққан және пауч-анастомоз байқалған науқастарға іштен жарып баланы алу әдісі қолданылады.

Жүктілік кезінде ІҚА диагностикасы. Жүктілік кезінде диагностикалық іс-шаралар жүргізу мүмкіндіктері шектелген.
Құрсақ қуысы мен ішектің ультра дыбыстық зерттеуі ана мен ұрыққа қауіпсіз, бейинвазиялы бола отырып, асқынулардың дамуы, ауру ошағы және ауру белсенділігі жөнінде ақпараттың негізгі көзі болып табылады.

Жүктілік кезінде ІҚА емдеу. Көптеген дәрілік заттар бала жолдасының тосқауылы арқылы өтіп, дамушы ұрыққа әсер етеді.  23 кестеде жүктілік кезінде қауіпсіздік деңгейі бойынша дәрілердің жіктелуі көрсетілген. Жүкті әйелдер мен емізулі әйелдердің биологиялық дәрілерді қолдануы бойынша нұсқаулардың дәлелді қоры тек бірегей дәрілерде ғана кездеседі [69].
 
Кесте 23. Жүктілік кезінде ІҚА емдеуде қолданылатын дәрілердің қауіпсіздігі 

Қауіпсіз Қауіпсіз болуы мүмкін Қарсы көрсетілім
Ауыз арқылы 5-АСҚ*
Топикалық 5-АСҚ
Сульфасалазин
Кортикостероидтар
Азатиоприн
6-Меркаптопурин
Инфликсимаб**
Адалимумаб**
Голимумаб**
Ведолизумаб
Будесонид
Метронидазол***
Ципрофолоксацин***
Метотрексат
Талидомид
6-тиогуанин (зерттелмеген)
* құрамында дибутилфтолаты бар қарсы көрсетілімді дәрі-дәрмек
** аурудың қайтуы байқалған жағдайда терапияны гестацияның 24-26 аптасында тоқтату қажет
*** 1 триместрде қолдануға тыйым салынған
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектері ҚР тіркелгеннен соң қолданылады.
 
Емізу кезеңі: ішек ауруларының қабынуы кезіндегі барлық дәрі-дәрмектер сүтке өз әсерін тигізеді. Негізгі өлшем ретінде балаға қауіпсіздігі қарастырылады (24 кесте).
 
Кесте 24. ІҚА жағдайында емізу кезеңінде қолданылатын дәрі-дәрмектердің қауіпсіздігі

Қауіпсіз Қауіпсіз болуы мүмкін Қауіпсіздігі белгісіз Қарсы көрсетілім
5-АСҚ
Топикалық 5-АСҚ
Сульфасалазин
Кортикостероидтар
Инфликсимаб
Адалимумаб
Азатиоприн
6-меркаптопурин
Метронидазол
Ципрофлоксацин
Будесонид
Метотрексат
Талидомид
Циклоспорин
NB! Азатиоприн, 6-меркаптопурин дәрі-дәрмектері ҚР тіркелгеннен соң қолданылады 

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУ ТҮРІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП АУРУХАНАҒА ЖАТҚЫЗУ КӨРСЕТКІШТЕРІ

Жоспарлы ауруханаға жатқызу көрсеткіштері:
·               ЯК алғашқы бекітілген диагнозы;
·               асқынудың және колит таралуының айқын дәрежесі (орташа ауыр және ауыр емдеу шаралары), процесс белсенділігінің зертханалық белгілері; 
·               ішек асқынуларының/немесе жүйелі көріністердің болуы.
 
Шұғыл ауруханаға жатқызу көрсеткіштері:
·               тоқ ішектің токсикалогиялық  кеңеюі;
·                перфорация;
·               ішек  көлемді қан кетуі;
·               сырқат ауыр жағдайда 7 күн бойы барабар терапия жасалғанда жақсармауы (стероидтерді күре тамырға енгізуді қосқанда). 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 3. Gomollón F, Dignass F., Annese V. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1-2: Diagnosis and Medical Management//Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 3–25 doi:10.1093/ecco-jcc/jjw168. 4. Harbord M., Eliakim R., Bettenworth D.et all. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management// Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 1–24 5. Mowat C., Cole A., Windsor Al., on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults// Gut 2011; 60:571e607. doi:10.1136/gut.2010.224154. 6. Peyrin-Biroulet L, Bouhnik Y, Roblin X, Bonnaud Get al. French national consensus clinical guidelines for the management of ulcerative colitis//Digestive and Liver Disease (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2016.03.029 7. Bressler B, Barshall J.K et all. Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Nonhospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus//Gastroenterology 2015;148:1035–1058 8. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T. et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology// Can J Gastroenterol. – 2005. - № 19. - Suppl A: 5–36. 9. Annesea V., Daperno М., Rutter М.D. et all. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2013) 7, 982–1018 10. Ikeya K., Hanai H., Sugimoto K. et all.The ulcerative colitis endoscopic index of severity more accurately reflects clinical outcomes and long-term prognosis than the Mayo endoscopic score// Journal of Crohn's and Colitis, 2016, 286–295. 11. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. The management of acute severe colitis: ACPGBI position statement.// Colorectal Dis. – 2008. -№ 10.- Р.8–29. 12. Ford A., Moayyedi P., Hanauer S.B. Ulcerative colitis // BMJ 2013;346:f432 doi: 10.1136/bmj.f432. 13. Baumgart D.C. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis//Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123–33. 14. Forbes A., Escher J et all. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease// Clinical Nutrition 36 (2017) 321e347. 15. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. және басқалар Ресей Гастоэнтерелогтар Қауымдастығы және Ресейдің жаралы колитке диагноз қою және емдеу бойынша колопроктологтар қауымдастығының клиникалық ұсынтары, 2016 16. Choi Ch. H., Moon W., KimY. et all. Second Korean guidelines for the management of ulcerative colitis // Intest Res 2017;15(1):7-37 17. Khraishi M., Stead D., Lukas M. et all. Biosimilars: A Multidisciplinary Perspective// Clinical Therapeutics, 2016. - V.38, № 5. 18. Łodyga M., Eder P., Bartnik W. et all. New pharmaceuticals in inflammatory bowel disease// Prz Gastroenterol 2015; 10 (2): 57–60 19. Dignass A., Gasche C., Bettenworth D. et all. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 211–222, Mücke V., Mücke M., Raine T. Diagnosis and treatment of anemia in patients with inflammatory bowel disease// Annals of Gastroenterology (2017) 30, 15-22 20. Rahier J.F., Magro F., Abreu C. et all. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease// Journal of Crohn's and Colitis (2014) 8, 443–468 21. Samuel S, Ingle SB, Dhillon S, et al. CUMULATIVE INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR HOSPITALIZATION AND SURGERY IN A POPULATION-BASED COHORT OF ULCERATIVE COLITIS. Inflammatory bowel diseases. 2013; 19(9):1858-1866. 22. Dayan B, Turner D. Role of surgery in severe ulcerative colitis in the era of medical rescue therapy. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2012;18(29):3833-3838. 23. Jess T, Riis L, Vind I, et al. Changes in clinical characteristics, course, and prognosis of inflammatory bowel disease during the last 5 decades: a population-based study from Copenhagen, Denmark. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:481e9. 24. Hoie O, Wolters FL, Riis L, et al. Low colectomy rates in ulcerative colitis in an unselected European cohort followed for 10 years. Gastroenterology 2007; 132:507e15. 25. Hwang JM, Varma MG. Surgery for inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2008; 14(17):2678-2690. doi:10.3748/wjg.14.2678. 26. Gardenbroek TJ, Eshuis EJ, van Acker GJD, Tanis PJ, Bemelman WA. Alternative specimen extraction techniques after laparoscopic emergency colectomy in inflammatory bowel disease. Surgical Endoscopy. 2012; 26(2):408-412. 27. McLaughlin S.D., Clark S. K., Thomas-Gibson S., Tekkis P., Ciclitira P. J., Nicholls R. J. Guide to endoscopy of the ileoanal pouch following restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis; indications, technique, and management of common findings. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1256-63. 28. Berndtsson I., Oresland T. Quality of life before and after proctocolectomy and IPAA in patients with ulcerative proctocolitis — a prospective study. Colorectal Dis 2003; 5:173-9. 29. Kaplan GG, Lim A, Seow CH, et al. Colectomy is a risk factor for venous thromboembolism in ulcerative colitis. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2015; 21(4):1251-1260. doi:10.3748/wjg.v21.i4.1251. 30. Levine JS, Burakoff R. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology & Hepatology. 2011;7(4):235-241. 31. Holubar S. D., Larson D. W., Dozois E. J., Pattana- Arun J., Pemberton J. H., Cima R. R. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach? Dis Colon Rectum 2009; 52:187-92. 32. Marceau C., Alves A., Ouaissi M., Bouhnik Y., Valleur P., Panis Y. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007; 141:640. 33. Egan L, D’Inca R, Jess T, et al. Non-colorectal intestinal tract carcinomas in inflammatory bowel disease: results of the 3rd ECCO Pathogenesis Scientific Workshop [II]. J Crohns Colitis 2014; 8:19–30. 34. Hwang J, Varma M. Surgery for inflammatory bowel disease// World J Gastroenterol 2008 May 7; 14(17): 2678-2690 35. Burns E. M., Bottle A., Aylin P., Clark S. K., Tekkis P., Darzi A., et al. Volume analysis of outcome following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2011; 98:408-17. 36. Travis SPL, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis: current management. J Crohns Colitis 2008; 2:24e62. 37. Pinto RA, Canedo J, Murad-Regadas S, Regadas SF, Weiss EG, Wexner SD. Ileal pouch-anal anastomosis in elderly patients: is there a difference in morbidity compared with younger patients? Colorectal Dis 2011;13:177–83. 38. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:594–7. 39. Olsen KØ, Juul S, Bülow S, et al. Female fecundity before and after operationfor familial adenomatous polyposis. Br J Surg 2003; 90:227–31. 40. Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D, Lefevre JH, Berdah S, Panis Y. A total laparoscopic approach reduces the infertility rate after ileal pouchanal anastomosis: a 2-center study. Ann Surg 2013; 258:275–82. 41. Bartels SA, Vlug MS, Henneman D, Ponsioen CY, Tanis PJ, Bemelman WA. Less adhesiolysis and hernia repair during completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc 2012; 26:368–73. 42. Indar AA, Young-Fadok TM, Heppell J, et al. Effect of perioperative immunosuppressive medication on early outcome in Crohn’s disease patients. World J Surg 2009; 33:1049–52. 43. Bartels SA, DʼHoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA. Significantly increased pregnancy rates after laparoscopic restorative proctocolectomy: a cross-sectional study. Ann Surg 2012; 256:1045–8. 44. Scoglio D, Ahmed Ali U, Fichera A. Surgical treatment of ulcerative colitis: Ileorectal vs ileal pouch-anal anastomosis. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(37):13211-13218. 45. Bączyk G, Formanowicz D, Gmerek Ł, et al Health-related quality of life assessment among patients with inflammatory bowel diseases after surgery – review // Gastroenterology Rev 2017; 12 (1): 6–16 46. Gu, J., Stocchi, L., Ashburn, J. et al. //Int J Colorectal Dis, 2017. doi: 10.1007/s00384-017-2836-2. 47. Park J., Gessler B., Block M. Complications And Morbidity Associated With Loop Ileostomies In Patients With Ulcerative Colitis// Scandinavian Journal of Surgery, 2017, p 1–5 48. Ferrante M., D’Hoore A., Vermeire S., et al. Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:1062-70. 49. Lake J. P., Firoozmand E., Kang J. C., Vassiliu P., Chan L. S., Vukasin P., et al. Effect of high-dose steroids on anastomotic complications after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg 2004; 8:547-51. 50. Schluender SJ, Ippoliti A, Dubinsky M, et al. Does infliximab influence surgical morbidity of ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 2007; 50:1747–53. 51. Maser EA, Deconda D, Lichtiger S, Ullman T, Present DH, Kornbluth A. Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with steroid-refractory ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:1112–6. 52. Leblanc S, Allez M, Seksik P, et al.; GETAID. Successive treatment with cyclosporine and infliximab in steroid-refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2011; 106:771 7. 53. Mañosa M, López San Román A, Garcia-Planella E, et al. Infliximab rescue therapy after cyclosporin failure in steroid-refractory ulcerative colitis. Digestion 2009;80:30–5. 54. Uchino M, Ikeuchi H, Matsuoka H, Takahashi Y, Tomita N, Takesue Y. Surgical Site Infection and Validity of Staged Surgical Procedure in Emergent/Urgent Surgery for Ulcerative Colitis. International Surgery. 2013;98(1):24-32 55. Andrew RE, Messaris E. Update on medical and surgical options for patients with acute severe ulcerative colitis: What is new? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;8(9):598-605. doi:10.4240/wjgs.v8.i9.598. 56. Ananthakrishnan AN, McGinley EL. Weekend Hospitalizations and Post-operative Complications following urgent surgery for Ulcerative Colitis and Crohn’s Disease. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013;37(9):895-904. doi:10.1111/apt.12272. 57. Ryoo S-B, Oh H-K, Han EC, et al. Complications after ileal pouch-anal anastomosis in Korean patients with ulcerative colitis. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014; 20(23):7488-7496. 58. Sofo L, Caprino P, Sacchetti F, Bossola M. Restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: A narrative review. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2016;8(8):556-563. 59. Yoon YS, Cho YB, Park KJ, et al. Surgical outcomes of Korean ulcerative colitis patients with and without colitis-associated cancer. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2015;21(12):3547-3553. 60. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy 2008; 40:529–33. 61. Jessica K Dyson, Matthew D Rutter //World J Gastroenterol 2012 August 7; 18(29): 3839-3848; AnneseV, Beaugerie L., Egan L. European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 945–965 62. Annaházi A., Molnár T. Optimal Endpoint of Therapy in IBD: An Update on Factors Determining a Successful Drug Withdrawal//Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2015, Article ID 832395, 18 pages 63. van der Woude C.J., Ardizzone S., Bengtson M.B. The Second European Evidenced-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease// Journal of Crohn's and Colitis, 2015, 107–124 64. Harzallah I, Rigaill J. Golimumab pharmacokinetics in ulcerative colitis: a literature review //Ther Adv Gastroenterol 2017, Vol. 10(1) 89–100 65. Jacobs I., Petersel D, Isakov L. Biosimilars for the Treatment of Chronic Inflammatory Diseases: A Systematic Review of Published Evidence// BioDrugs (2016) 30:525–570 66. Ungar B., Kopylov U., Engel T. et all. Addition of an immunomodulator can reverse antibody formation and loss of response in patients treated with adalimumab// Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jan;45(2):276-282 67. Candace L. Beilman, Nguyen Xuan Thanh et all. Real-Life Treatment Paradigms Show Adalimumab Is Cost-Effective for the Management of Ulcerative Colitis// Canadian Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2016; 2016:5315798. 68. Vickers AD, Ainsworth C, Mody R, et al. Systematic Review with Network Meta-Analysis: Comparative Efficacy of Biologics in the Treatment of Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis. Green J, ed. PLoS ONE. 2016;11(10) 69. Löwenberg M, de Boer NK, Hoentjen F. Golimumab for the treatment of ulcerative colitis. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2014; 7:53-59. doi:10.2147/CEG.S48741. 70. Silvio Danese, ECCO Position Statement on the Use of Biosimilars for Inflammatory Bowel Disease—An Update, https://academic.oup.com/ecco-jcc/pages/guidelines 71. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al.; European Crohn’s and Colitis Organization. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015; 9:107–24. 72. Qiu X, Ma J., Wang K. Chemopreventive effects of 5-aminosalicylic acid on inflammatory bowel disease-associated colorectal cancer and dysplasia: a systematic review with meta-analysis// Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 1), pp: 1031-1045 73. Beyaert R, Beaugerie L, Gert Van Assche. Cancer risk in immune-mediated inflammatory diseases (IMID) //Molecular Cancer 2013, 12:98 74. European Medicines Agency and the European Commission. Biosimilars in the EU. Information guide for healthcare professionals, 2017 75. Alexakis C, Pollok RC. Impact of thiopurines and anti-tumour necrosis factor therapy on hospitalisation and long-term surgical outcomes in ulcerative colitis. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015;7(12):360-369. 76. Pillet S, Pozzetto B, Roblin X. Cytomegalovirus and ulcerative colitis: Place of antiviral therapy. World Journal of Gastroenterology. 2016; 22(6):2030-2045. 77. Kinugasa T, Akagi Y. Status of colitis-associated cancer in ulcerative colitis. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2016; 8(4):351-357.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ЖҮЗЕГЕ АСЫРУДЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТТЕРІ

Біліктілік жөніндегі мәліметтер қамтылған, хаттаманы дайындаушылардың тізімі:
1)           Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, штаттан тыс Бас гастроэнтеролог, ҚР ДСМ гепатологы, «UniversityMedicalCenter» Астана қ., Республикалық гепатология мен гастроэнтерология координациялық орталығының жетекшісі.
2)           Кайбуллаева Джамиля Ахтановна – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСМ ішкі аурулар мен кардиология Ғылыми зерттеу институтының РМҰ  эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасының доцент м.а., Алматы қ.
3)           Нерсесов Александр Витальевич  - медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСМ ішкі аурулар мен кардиология Ғылыми зерттеу институтының РМҰ эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасының меңгерушісі, Алматы қ.
4)           Раисова Айгуль Муратовна – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСМ ішкі аурулар мен кардиология Ғылыми зерттеу институтының РМҰ 1 терапиялық бөлімінің меңгерушісі, Алматы қ.
5)           Макалкина Лариса Геннадиевна –медицина ғылымдарының кандидаты, АҚ «Астана Медициналық Университеті» клиникалық фавмакология интернатурасы кафедрасының доценті, Астана.
 
Рецензенттер:
1)           Дорофеев Андрей Эдуардович– медицина ғылымдарының докторы, П.Л.Щупик атындағы Ұлттық медицина академиясы, терапия каферасының профессоры, Киев қ., Украина
2)           Абдуллаев Марат Шадыбаевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, № 7 Қалалық клиникалық ауруханасының бас дәрігері, ҚР бас колопроктологы, Алматы қ.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары бойынша нұсқаулар: Хаттаманы қайта қарау жарияланғаннан соң және іс жүзінде енгізілген күннен 5 жылдан кейін немесе дәлелдік деңгейге ие жаңа әдістер пайда болғанда жүзеге асырылады. 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх