Войти

Ересектердегі АИТВ-инфекциясы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других состояний (B23), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненная (B24), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20), Острый вич-инфекционный синдром (B23.0)
Инфекционные и паразитарные болезни

Анықтамасы

Анықтамасы


Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «12» мамырдағы
№ 21 хаттамасымен мақұлданған

АИТВ-инфекциясы – иммундық жүйенің баяу өршитін ақауымен сипатталатын, лимфоциттерде, макрофагтарда және адамның иммундық тапшылық вирусының (бұдан әрі - АИТВ) жүйкелік тін жасушаларында көп жылдық сақталу нәтижесінде өрбитін инфекциялық ауру, ол жұқтырылған иммундық тапшылық синдромы (бұдан әрі - ЖИТС) ретінде сипатталған екіншілік зақымдалудан науқастың өліміне әкеледі.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код(тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
B20 Адамның иммундық тапшылық вирусы (АИТВ) туғызатын, инфекциялық және паразиттік аурулар түрінде білдірілетін ауру.
B21 Адамның иммундық тапшылық вирусы (АИТВ) туғызатын, басқа анықталған аурулар түрінде білдірілетін ауру.
B22 Адамның иммундық тапшылық вирусы (АИТВ) туғызатын, қатерлі ісіктер түрінде білдірілетін ауру.
B23 Адамның иммундық тапшылық вирусы (АИТВ) туғызатын, басқа жай-күй түрінде білдірілетін ауру
B24 Адамның иммундық тапшылық вирусы (АИТВ) туғызатын, анықталмаған туындайтын ауру
 
Хаттаманы қайта қарау күні: 2017жыл.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

3TC – Ламивудин
AZT ZDV – Зидовудин
COBI – Кобицистат
ddI – Диданозин
DRV – Дарунавир
DRV/c – Кобицистатпен байытылған дарунавир
DRV/r – Ритонавирмен байытылған дарунавир
DTG – Долутегравир
EFV – Эфавиренз
ETV – Этравирин
FTC – Эмтрицитабин
HBcAg – В гепатиті вирусының ядролық антигені
HBsAg – В гепатиті вирусының сыртқы антигені
HLA-B*5701 – Адам гитоүйлесімділігінің бас кешені В локусының  5701 аллелі
IgG – G иммуноглобулині
IgM– M иммуноглобулині
LPV/r – Ритонавирмен байылтылған лопинавир
MTB/RIF – Туберкулез микобактерияларын, сондай-ақ рифампицинге төзімділікті көрсететін мутацияларды анықтау үшін жедел микробиологиялық тест.
MVC – CCR5 – маравирок хемокинді рецепторларының антагонисті
NVP – Невирапин
RAL – Ралтегравир
RPV – Рилпивирин
RTV – Ритонавир
TDF – Тенофовир
TPV – Типранавир
АВС – Абакавир
АлАТ– Аланинаминотрансфераза
АРВП – Антиретровирусты препарат
АРТ– Антиретровирусты терапия
АсАТ– Аспартатаминотрансфераза
ҚБ – Қақырықты бактериоскопиялық зерттеу
DГВ– D гепатитінің вирусы
ВГВ – B гепатитінің вирусы
СГВ – С гепатитінің вирусы
АИТВ – адамның имундық тапшылық вирусы
ВЖ – Вирустық жүктеме
ИҚҚС – Иммунитетті қалпына келтірудің қабыну синдромы
АІЖ – Асқазан-ішек жолы
ИБ – Иммунды блоттинг
ЖИА – Жүректің ишемиялық аурулары
ИИ – Интеграза ингибиторлары
ПИ – Протеаза ингибиторлары
ЖЖБИ – Жыныс жолдарымен берілетін инфекция
БИ – Бірігу ингибиторы
ИФТ – Иммунды-ферменттік анализ
ИХТ – Иммунды-хроматографиялық анализ
КТ – Компьютерлік томография
ВӨА – АИТВ-мен өмір сүретін адамдар (АИТВ-инфекцияланған)
ЖТЛП – Жоғары тығыздықты липопротеиндер
ТТЛП – Төмен тығыздықты липопротеиндер
МАК – Микобактериум авиум комплекс
ХПА – Халықаралық патенттелмеген атау
МРТ – Магниттік-резонанстық томография
 
КТНИ –
Кері транскриптазаның нуклеозидты/нуклеотидты ингибиторлары
КТНИ – Кері транскриптазаның нуклеозидты ингибиторлары
ЖҚТ – Жалпы қанның анализі
ЖЗТ – Жалпы зәр анализі
ОИ – Оппортунистикалық инфекция
ЖБЖ – Жіті бүйрек жеткіліксіздігі
ӨКЛ – Өршуші көпошақты лейкоэнцефалопатия
МСАК – Медициналық-санитариялық алғашқы көмек
ПТР – Полимерлі тізбектік реакция
КГАР – Кері гемагглютинация реакциясы
ЖИТС – Жұқтырылған иммундық тапшылық синдромы
ДД – Дәлелділік деңгейі
УДЗ – Ультрадыбысты зерттеу
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
ЦМВ – Цитомегаловирус
ОЖЖ – Орталық жүйке жүйесі
ЭКГ – Электрокардиограмма, электрокардиография
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, инфекционисттер, зертханашылар, фтизиатрлар, акушер-гинекологтар.
 
Пациенттердің санаты: ересектер, жүкті әйелдер
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе  жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.

Жіктемесі


Клиникалық жіктеме [2]:

ДДҰ-ның жіктемесі бойынша ересектердегі АИТВ-инфекциясының клиникалық кезеңдері.
 
1-клиникалық кезең:
• АИТВ-инфекциясының симптомсыз ағымы;
• сақталатын генерализацияланған лимфоаденопатия.
 
2-клиникалық кезең:
• түсіндіруге болмайтын біркелкі салмақ жоғалту (болжалды немесе өлшенген дене салмағынан < 10%);
• тыныс алу жолдарының жұқпаларырецидивті инфекциялары (синусит, ангина, орташа отит, фарингит);
• белдік теміреткі;
• ангулярлы хейлит;
• ауыз қуысының рецидивті жаралары;
• қышымалы іріңсіз (немесе өзге) бөртпе;
• онихомикоздар;
• себореялық дерматит.
 
3-клиникалық кезең:
• түсіндіруге болмайтын біркелкі салмақ жоғалту (болжалды немесе өлшенген дене салмағынан < 10%);
• бір айдан астам уақытқа созылған түсіндіруге болмайтын созылмалы диарея;
• түсіндіруге болмайтын сақталатын қызба (үзік немесе бір айдан астам уақытқа созылған тұрақты);
• сақталатын кандидозды стоматит;
• ауыз қуысының түкті лейкоплакиясы ;
• өкпе туберкулезі;
• ауыр бактериялық инфекциялар (мысалы пневмония, эмпиема, іріңді
 миозит, сүйек және буындар инфекциясы, менингит, бактериемия);
• жіті жаралы-некротикалық стоматит, гингивит немесе периодонтит;
• түсіндіруге болмайтын анемия (<8 г / л), нейтропения (<0,5 х 109 / л) және/немесе созылмалы тромбоцитопения (<50 х 109 / л).
 
4-клиникалық кезең:
• АИТВ-мен шарттарлған кахексия синдромы;
•  пневмоцистті пневмония;
• ауыр рецидивті бактериялық пневмония;
• созылмалы герпес (оролабиалды, жыныстық немесе бір айда настам уақытқа созылған аноректалды немесе кез келген жерде оқшауланған висцералды);
• кандидозды эзофагит (немесе трахеяның, бронхтардың немесе өкпе кандидозы);
• өкпеден тыс туберкулез;
• Капоши саркомасы;
• цитомегаловирусты инфекция (ретинит немесе басқа ағзалардың зақымдануы);
• орталық жүйке жүйесінің токсоплазмозы;
• АИТВ энцефалопатиясы;
• менингитті қоса, өкпеден тыс криптококкоз;
• атипті микобактериялар туғызған диссеминиралдық инфекциялар;
• өрбуші көпошақты лейкоэнцефалопатия;
• созылмалы криптоспоридиоз;
• созылмалы изоспориаз;
• диссеминиралдық зең инфекциялар (өкпеден тыс гистоплазмоз, кокцидиоидоз);
• бас миының лимфомасы немесе B-жасушалы ходжкиндік емес лимфома;
• АИТВ-ассоциацияланған нефропатия;
• клиникалық белгілері бар АИТВ-ассоциацияланған кардиомиопатия;
• рецидивті сепсис (сальмонеллезді сепсисті қоса алғанда);
• инвазиялық жатыр мойны обыры;
• атипиялық диссеминиралдық лейшманиоз.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ МЕН ЕМШАРАЛАРЫ [4 - 28]

Диагностикалық өлшемшарттар [4 - 11]

Шағымдар: тән шағымдар жоқ, ұзақ қызба, салмақ жоғалту, лимфа түйіндерінің үлкеюі болуы мүмкін.
Алғашқы жүгінген кезде пациентке оң АИТВ статусы туралы психоәлеуметтік консультация жүргізіледі. Пациент №264-7/е нысан  (ҚР ДСМ-нің 2010 жылғы 23 қарашадағы  №907 бұйрығы)құпия сұхбат парағына қол қояды,.

Анамнез:
Ауру біртіндеп басталады .

Эпидемиологиялық анамнез:
АИТВ-инфекциясының көзі – аурудың кез келген кезеңіндегі, оның ішінде инкубациялық кезеңдегі де жұқтырған адам.
Инфекцияның берілуінің қалыптасқан механизмі мен жолдарын ескеріп, ұқсас аурулары бар адамдармен қатынасу дәрежесін талдау:

Берілу жолы Сипаттамасы ДД*
Жыныстық Айқындалатын вирустық жүктемесі  бар жұқтырған серіктеспен жыныстық қатынас В
Парентералды медициналық емес және медициналық инвазиялық емшаралар, гемотрансфузиялар, ағзалар мен тіндерді трансплантациялау. В
Тік Жүктілік, босану кезінде, босанғаннан кейін кезеңінде  АИТВ-инфекцияланған анадан балаға. В
Ескертпе - * дәлелділік деңгейі
 
Итермелейтін факторлар:
• АИТВ-инфекцияланған серіктестің айқын иммундық тапшылық белгілері;
• АИТВ-инфекцияланған серіктестегі толық клиникалық кезең.
 
Қауіп факторлары:
•  жыныс жолымен берілетін аурулардың болуы;
• тері қабатының зақымдарының болуы;
• шырышты қабаттардың тұтастығының бұзылуы;
• түрлі жыныстық практика;
• инъекциялық есірткіні пайдаланған кезде ортақ құралдарды пайдалану;
• тексерілмеген қан мен оның компоненттерін құю;
• өңделмеген медициналық құралдарды пайдалану;
• емізу.
 
Физикалық зерттеп-қараулар:
• салмақ жоғалту - салмақ жоғалту (<10%), көп салмақ жоғалту (> 10%), кахексия;
• дене температурасы (бір айдан көп қызба);
• тыныстың жиілігі (тыныштықта ентігу);
• лимфа түйіндерінің үлкеюі;
• дерматит, везикулярлы, папулезді бөртпелер;
• ретинит;
• стоматит, жаралық-некротикалық зақымдану, ауыздың шырышты қуысының, басым түрде тілдің бүйір жағының ұлғаюы;
• жөтел, ентігу, сырылдар;
• кардиомиопатия;
• диарея, бауыр және көкбауырдың үлкеюі, дисфагия;
• мынадай аурулардың белгілері: нефропатия, адам папилломасының вирусы тудырған инфекция (жыныс органдары мен анустың сүйір сүйелдері, жатыр мойны обыры);
• когнитивті функциялардың бұзылуы (1-қосымша), парездер, невропатия симптомдары, сананың бұзылуы, менингеалды синдром.
 
Зертханалық зерттеулер:
Жалпы қанның анализі: лейкопения, лимфоцитоз, қалыпты немесе жоғары ЭТЖ, анемия, тромбоцитопения;
Жалпы зәр анализі: протеинурия, цилиндрурия;
Қанның биохимиялық анализі: қанда креатинин мен несепнәр деңгейінің артуы, гипонатриемия, гипокалиемия (ОБЗ даму барысында), аш қарынға глюкозаның деңгейі; холестерин (ЖТЛП, ТТЛП); триглицеридтер, липаза;

Серологиялық қан анализі:
• АИТВ-ға иммунохроматографиялық (иммуноферменттік) анализ (ИХА / ИФА)
• АИТВ-ның диагнозын растау үшін иммундық блотинг (ИБ);
• CD4 лимфоциттерінің саны (абсолютті және пайыздық деңгей) – ауырлық дәрежесін бағалау үшін кем дегенде 7 күн аралығымен екі еселенген өлшеу;
• құрамында Абакавир бар AРT сызбаларын тағайындау алдында HLA-В * 5701 аллелін тасымалдауына тестілеу жүргізу;
• С гепатиті (anti- HCV) мен В гепатитіне (HBsAg) иммунохроматографиялық (иммуноферменттік) анализ;
• сифилиске тест жүргізу (ИФА);
• АРТ бастамас бұрын жүктілікке тест.

АИТВ РНҚ-ның полимеразды тізбекті реакциясы:
• қанда АИТВ РНҚ табу, вирустық жүктемені анықтау;
• АРТ тиімсіз болған жағдайда АИТВ төзімділігін генотиптік зерттеу;
• anti-HCV-ға оң ИХА/ИФТ болған жағдайда СГВ РНҚ-ға сапалы ПТР;
• HBsAg-ға оң ИХА/ИФТ болған жағдайда ВГВ ДНҚ-ға сапалы ПТР.
 
Диагностиканың жылдам әдістерімен АИТВ-ға тестілеу (экспресс-тест):
• есепке алғанда, жүктіліктің 28-30 апта мерзімінде (екі реттік зерттеп-қарау), жүктілікті тоқтатудың алдында, АИТВ-ға зерттеліп-қаралусыз немесе 3 аптадан асқан АИТВ-ға зерттеліп-қаралудың бір реттік нәтижесімен босануға келіп түскенде жүкті әйелдердегі АИТВ-ға иммунохроматографиялық (иммуноферменттік) анализ;
• жүгінген кезде жүкті әйелдердің жыныстық серіктестерін АИТВ-ға тестілеу;
•  босануға АИТВ-ға зерттеліп-қаралусыз келген, босануға келіп түскенге дейін 3 апта немесе одан да көп уақыт қалғанда зерттеліп-қаралған немесе алмасу картасысыз босануға келіп түскен жүкті әйелдерді, сондай-ақ халықты шешуші топтарындағы әйелдерді (екпе есірткі тұтынатын, секс-бизнес жұмыскерлері, екпе есірткі тұтынатын адамдардың немесе АИТВ-мен өмір сүретін адамдардың жыныстық серіктестері) ИФА-да кейінгі зерттеп-қараумен АИТВ-ға экпресс-тестілеу; босандыратын мекемелер ықтимал қажеттіліктерге сүйене отырып, жүкті әйелдерді АИТВ-ға экспресс тестілеу мен антиретровирустық емдеу үшін антиретровирустық препараттар мен экспресс тесттерді уақтылы жоспарлайды және сатып алады;
•  апаттық жағдайда зардап шеккен адамды ИФА-да кейінгі зерттеп-қараумен АИТВ-ға экспресс-тестілеу; медициналық мекемелер ықтимал қажеттіліктерге сүйене отырып, апаттық жағдайда зардап шеккен адамдарға экспресс тестілеу жүргізу үшін экспресс тесттерді уақтылы жоспарлайды және сатып алады;
•  сенім пункттерінде, достық кабинеттерінде, үкіметтік емес ұйымдарда халықтың шешуші топтарын (екпе есірткі тұтынатын адамдар, секс-бизнес жұмыскерлері, ер адамдармен жыныстық қатынаста болатын ер адамдар) ИФА-да кейінгі зерттеп-қараумен АИТВ-ға экспресс-тестілеу.
 

Әдістер Көрсетілімдер ДД*
Гематологиялық Ауырлық дәрежесін анықтау үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық өлшемшарттары бар науқастар. С
Биохимиялық Ауырлық дәрежесін анықтау үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық өлшемшарттары бар науқастар. С
Серологиялық (ИФА, ИБ) Нозологияны анықтау үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық өлшемшарттары бар науқастар. B
Молекулалық-генетикалық (ПТР) Нозологияны анықтау мен АРТ-ға мониторинг жүргізу үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық өлшемшарттары бар науқастар. B
Ескерту - *дәлелділік деңгейі
 
Аспаптық әдістер:

Әдіс Көрсетілімдер ДД*
Іш қуысы ағзаларын УДЗ Бауыр, көкбауыр, лимфа түйіндерінің үлкею өлшемдерін нақтылау мен олардың құрылымын бағалау үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер. С
Кеуде торы ағзаларының рентгенографиясы АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер, пневмонияға, туберкулезге күдік болған жағдайда өкпедегі аускультациялық өзгерістер. С
ФГДС АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер, көмейдегі, өңештегі, іш қуысы ағзаларындағы шырыштының өзгерістері. В
Бас миының МРТ/КТ АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер, ОЖЖ-дағы өзгерістер. В
Колоноскопия АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер, тоқ ішектің шырытысындағы өзгерістер. В
ЭКГ Жүректің өткізу функциясы мен трофикасының бұзылуын нақтылау үшін жүректегі аускультациялық өзгерістері бар, АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер. С
XpertMTB/RIF-қа бастапқы зерттеулер Туберкулездің диагностикасы үшін туберкулездің, АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер. В
Жатыр мойны обырына скрининг. Онкологиялық ауруларды диагностикалау үшін АИТВ-инфекциясының клиникалық симптомдары бар пациенттер. С
Ескерту - *дәлелділік деңгейі
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
·          фтизиатрдың консультациясы – туберкулез, МАК-комплекстің белгілері/оларға күдік болғанда;
·          невропатологтың консультациясы – криптококты менингит, АИТВ-энфефалопатия, ОЖЖ токсоплазмозы, ПМЛ, бас ми лимфомасы, перифериялық полинейропатияның белгілері/оларға күдік болғанда;
·          психиатрдың консультациясы – психикалық бұзылу, АИТВ-энцефалопатия/деменция, депрессияның белгілері/оларға күдік болғанда.;
·          психотерапевттің (психологтың) консультациясы – психологиялық проблемалар болған жағдайда;
·          офтальмологтың консультациясы – ретиниттің белгілері/оған күдік болғанда;
·          кардиологтың консультациясы – кардиомиопатия, жүрек-тамыр ауруларынвң белгілері/оларға күдік болғанда;
·          онкологтың консультациясы – қатерлі ісіктің белгілері/оған күдік болғанда;
·          гинекологтың консульатциясы – жатыр мойны обырының белгілері/оған күдік болғанда.

Диагностикалық алгоритм:


Диагностический алгоритм ВИЧ
* ЖИТС РО – екінші сарысуды алу мүмкін болмаған жағдайда (қайтыс болу, ҚР шегінен тысқары қоныс аудару, жасырын зерттеп-қарау) АИТВ-ға антиденелердің болуы немесе болмауына бірінші сарысу бойынша қорытынды бермейді;

** ЖИТС ОҚО эпидемиологиялық тергеу сапасын жақсарту арттыру мақсатында antiHCV-ға ИФА әдісімен екінші сарысуға зерттеу жүргізуге ұсыным жасалады.

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
Ауру Ұқсас симптомдары Ерекше симптомдары Зертханалық тесттер
Инфекциялық мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиеналды синдром, қызба Ұзақтығы 1 айдан аспайды,  лимфа түйіндерінің жүйелі үлкеюі. Пауль-Буннельдің оң тесті.
Қанда 10%-дан астам атипті мононуклеарлардың болуы.
Қызамық Желке лимфа түйіндерінің үлкеюі, экзантема Эпиданамнез, симптомдардың қысқа уақыты, тек желке лимфа түйіндері зақымдалады. Өспелі титрдегі қызамық вирусына антиденелер.
Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, сары ауру, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, бас миындағы кальцификаттар, висцералды зақымдану. Бактериология, серология, КБР, ТЕИФР, тері сынамасы
Жіті менингоэнцефалит (вирусты, бактериалды этиология). Менингеалды, энцефалиттік синдромы, полиомиелитке ұқсас синдром Эпиданамнез, клиникалық көрініс неғұрлым анық белгіленген,  
бактериялық менингококкты емес менингит кезінде - инфекциялық ошақтардың болуы.
Микробиология, серология, вирусология, диагностиканың иммунофлюоресцентті диагностика
Аденовирусты инфекция Қызба, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, жіті ағым, басым түрде аймақтық лимфа түйіндерінің лимфадениті Вирусология, АД титрының өсуімен серология, иммунофлюоресцентті зерттеу, гемограмма.
Энтеровирусты инфекция Қызба, экзантема, полиадения, гепатолиеналды синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит анағұрлым аз айқындалған.  
Өспелі титрдағы серология.
Сепсис Қызба, интоксикация, белгілердің полиағзалығы, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмония.  Біріншілік ошақтың болуы (тері, өкпе, ішек және т.б.) қаннан және басқа материалдан қоздырғыштың бөлінуі, АИТВ-АД-ға теріс тест, гипогаммаглобулинемия, СД-4-тің қалыпты саны.
Созылмалы вирусты гепатит Тәбеттің төмендеуі, көкбауыр, бауырдың үлкеюі, полиадения, сары ауру. Шалдыққан вирустық гепатитпен байланыс,симптоматика біркелкі айқындалған, полиағзалық тән емес. Қан сарысуындағы ВГ (А, В, С, Д) маркелері, СД-8 төмендеуі, СД-4 деңгейі қалыпты.
Ішектік инфекция, сальмонеллез (генерализацияланған нысан). Диарея, салмақ жоғалту, қызба, интоксикация, басқа ағзаларда ошақтарының болуы (менингит, пневмония) Генерализацияланған нысандары тек өмірінің алғашқы айларындағы балаларда дамиды, Преморбидті барысы ауырлатылған, жиі ауруханаішілік инфекция Нәжіс, қан егуі, серология (ПГАР)
Ішек құрт инвазиялары Тәбет жоғалту, әлсіздік, дене салмағын жоғалту, диарея, полиадения. Эпидемиология, мальабсорбция синдромы тән емес. Нәжісте, ұлтабар ішіндегі құрамада, қақырықта, зәрде гельминттердің дернәсілдерін анықтау.
Туберкулез Полиадения, интоксикация, өкпенің, ОЖЖ-ның зақымдалуы, қызба, дене салмағын жоғалту, әлсіздік,гепатолиеналды синдром. Эпиданамнез, өкпеде бастапқы кешенінің болуы Бактериология — қақырықтан  БК-ның бөлінуі, өкпені Rg- зерттеу (ошақтар, тесіктер ). туберкулинді сынамалар.
Эпидемиялық паротит  және басқа этиологиядағы паротиттер. Құлақ маңы сілекей бездерінің үлкеюі. Эпидпаротит кезінде: жіті туындайды, 10 күн ішінде кетеді, басқа сілекей бездері, орхит, панкреатит қосылуы мүмкін. Ісік, сілекей-тас ауруы кехінде - бір жақты процесс. Антиденелер титрінің өсуімен серологиялық зерттеулер (ТЕГАР). RG - логикалық зерттеу әдістері. 
 

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [13-24]: AРT емдеу курсы - өмір бойы, амбулаториялық деңгейде, үш жақты сызба қолданылады, АРВ препараттарын қолдану реттілігі босатылу нысанына байланысты. диаграмма мөлшерлеу жиілігі АРВ босату түрінде байланысты қолданылады. Артықшылық бір реттік күнделікті қабылдаумен бекітілген дозадағы үйлесімді препараттарға беріледі.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Режим, диета: жеке жүйелер мен ағзалардың зақымдалуына байланысты.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
AРT-ны аурудың клиникалық кезеңіне қарамастан, СД4 жасаушларының кез келген саны болған жағдайда, АИТВ-инфекциясы бар пациенттерде, соның ішінде басрлық АИТВ-инфекцияланған жүкті әйелдерде бастау керек.  
Басым тәртіпте АРТ АИТВ-инфекциясының 3-4 кезеңіндегі барлық пациенттерге немесе ≤ 350 кл/мкл СД4+лимфоциттер саны бар пациенттерге тағайындалады.
 
Этиотропты терапия:
КТНИ:
·          абакавир (ABC) 300мг таблетка; 300 мг тәулігіне 2 рет;
·          зидовудин (ZDV немесе AZT) 100 мг капсула, 300мг таблетка; 300мг  тәулігіне 2 рет ;
·          ламивудин (3TC) 100мг таблетка, 150 мг таблетка; 150 мг  тәулігіне 2 рет;
·          тенофовир (TDF) 300 мг таблетка; 300мг  тәулігіне 1 рет .
КТНЕИ:
·          невирапин (NVP) 200 мг таблетка; 200 мг  тәулігіне 2 рет ;
·          эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка; 400* мг таблетка, 400-600 мг  тәулігіне 1 рет ;
·          этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка; 200 мг  тәулігіне 2 рет;
ПИ:
·          лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетка тәулігіне 2 рет;
·          дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка; 600 мг  тәулігіне 2 рет, ритонавирмен немесе комбицистатпен үйлесімде 100 мг дозада тәулігіне 2 рет ;
 
ИИ:
·          ралтегравир (RAL) 100 мг, 400 мг таблетка; 400 мг  тәулігіне 2 рет ;
·          долутегравир (DTG) 50 мг таблетка; 50 мг  тәулігіне 1 рет ;
 
Бекітілген дозалауда үйлестірілген препараттар:
·          абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка;  тәулігіне 2 рет;
·          зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка; тәулігіне 1 рет;
·          тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) таблеткасы; тәулігіне 1 рет;
·          тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV); таблетка, тәулігіне 1 рет;
·          зидавудин /ламивудин (AZT/3TC); таблетка, тәулігіне 2 рет;
·          абакавир/ламивудин/долутегравир (ABC/ 3TC/ DTG) таблетка;  тәулігіне 1 рет;
·          дарунавир/кобицистат, таблетка, тәулігіне 1 рет.
 
2-кесте. Бірінші қатарлы антиретровирусты терапияның сызбалары 

  КТНИ комбинациясы Үшінші препарат
  Бірінші
препарат
Екінші
препарат
Оңтайлы сызба
2КТНИ + 1 КТНЕИ
3ТС (немесе FTC) TDF  
EFVa
 
Балама сызбалар
2КТНИ + 1 КТНЕИ
3TC AZT с EFVа
3TC AZT с NVPb
3ТС (немесе FTC) TDF DTG
3ТС (немесе FTC) TDF NVPb
3ТС (немесе FTC) TDF  
EFV400
 
Ерекше мән-жайлар 3ТС (немесе FTC) ABC (немесе TDF) DTG
LPV/r
DRV/r немесе DRV/k
RPV
ATV/r*
aEFV препараттарын анамнездегі ауыр психикалық аурулары бар адамдарға және және жүктіліктің І триместрінде тағайындамайды. EFV орнына RPV қолданылуы мүмкін. TDF/FTC/RPV (TDF+FTC+RPV) үйлесімі ≤ 100 000 көшірме/мл АИТВ РНҚ деңгейі бар пациенттерге қолданылады.
bNVP-ны CD4 лимфоциттерінің төмен саны бар пациенттерге қолданылады (әйелдерде СД4 250/мкл-нан аз, ерлерде СД4 400/мкл-нан аз)
с Біркелкі анемия немесе гранулоцитопения кезінде AZT орнына (гемоглобин деңгейі> 90 г/л немесе нейтрофилдер саны > 1000 жасуша/мкл) ABC немесе TDF тағайындау ұсынылады.
d DRV/c бекітілген дозалы үйлесімді препаратты қолдану (тіркеу кезінде)
 
Пациенттердің жеке топтары:
1. жүкті әйелдер;
2. CD4 +- лимфоциттердің төмен (≤ 50 жасуша / мл) деңгейі бар пациенттер;
3. нейрокогнитивті бұзылуы бар науқастар;
4. созылмалы бүйрек ауруларымен ауыратын науқастар;
5. созылмалы гепатитпен ауыратын және/немесе аминотрансферазалардың жоғары деңгейі бар пациенттер;
6. туберкулезге қарсы препараттарды қабылдайтын науқастар;
7. метадон қабылдайтын науқастар;
8. апаттық жағдайларда.
 
1)    Жүкті әйелдер:
АРТ-ның оңтайлы сызбалары:
TDF+3ТС (немесе FTC)+EFV
АРТ-ның балама сызбалары:
AZT+3TC+EFV (немесеNVP)
TDF+3ТС (немесе FTC) +NVP
Ерекше мән-жайлар:
АВС+3ТС+ LPV/r (немесе DRV/r немесе k)
TDF+3ТС (немесе FTC) + LPV/r (немесе DRV/r немесе k)
AZT+3TC+LPV/r (немесе DRV/r немесе k)
Босану кезінде алғаш рет көмекке жүгінген жүкті әйелдерде (жүктілік кезінде АРВ терпиясын алмаған) АРВ препараттарының сызбаларын қолдану нұсқалары:
Босану кезінде: бір рет NVP 200 мг және әрбір 12 сағат сайын, босанудан кейін 7 күнге жалғастырып, AZT 300 мг + 3TC 150 мг.
Босандыру мекемелері ықтимал қажеттіліктерге сүйене отырып, апаттық жағдайда зардап шеккен адамдарға профилактикалық ем жүргізу үшін антиретровирусты препараттарды уақтылы жоспарлайды және сатып алады.
 
2)      CD4+ лимфоциттердің саны өте төмен ( 50 жасуша/мкл) науқастар:
АРТ-ның ұсыным жасалатын сызбалары:
DTG немесе
DRV/r немесе
LPV/r
АВС немесе TDF + 3TC немесе FTC үйлесімде.
CD4 +- лимфоциттердің төмен деңгейі бар пациенттерді емдеу үшін көтерілген ПИ-ны қамтитын сызбаларды қолдануға ұсыным жасалады.
Нуклеозидты негіз ретінде стандартты дозадағы 3TC бар ABC немесе 3TC бар TDF (немесе үйлесімді TDF/FTC препараты) үйлесімін қолдануға ұсыным жасалады.
 
3)    Когнитивті бұзылулары бар пациенттер:
АРТ-ның ұсыным жасалған сызбасы:
AZT /3TC-мен үйлесімде
DTG немесе
LPV/r немесе
DRV/r.
 
4)     Созылмалы бүйрек ауруларымен ауыратын науқастар:
АРТ-ның ұсыным жасалған сызбасы:
АВС немесе
3ТС + EFV немесе NVP.
Балама ретінде үшінші препарат етіп бүйрек қызметіне минималды әсер ететін LPV/r-ты тағайындауға болады.
ТDF бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарға ұсынылмайды.       
 
5)      Созылмалы гепатитпен ауыратын және/немесе аминотрансфйеразалардың жоғары деңгейі бар пациенттер:
АИТВ-инфекциясы мен созылмалы В, B+D гепатитінің үйлесімді инфекциясы бар науқастарға:
·          АЛТ/АСТ белсенділігінің қалыпты деңгейі жағдайында немесе оның TDF+3TC немесе TDF/FTC-мен үйлесімде (НЖШ) – EFV немесе RPV нормасының жоғары шегінен  көп дегенде 2,5 есе жоғары көтерілгенде (EFV қабылдауға қарсы көрсетілімдер болған жағдайда және <100000 көшірме/мл АИТВ РНҚ деңгейі жағдайында);
·          TDF+3TC немесе TDF/FTC-мен үйлесімде ПИ RTV-мен (DRV/r немесе LPV/r) көтерілген НЖШ – DTG-дан кем дегенде 2,5 есе жоғары АЛТ немесе АСТ-ның белсенділік деңгейі жағдайында. 
АИТВ-инфекциясы және ССГ:
·          CD4+ лимфоциттердің саны 500 жасуша/мкл-дан көп болғанда ССГ  терапиясын бастауға ұсыным жасалады, кейін ВИЧ-инфекция терапиясын қосады.
·          CD4+ лимфоциттердің саны 500 жасуша мкл-дан аз болғанда ССГ  терапиясымен бір уақытта АРТ-ны бастауға ұсыным жасалады.
·          CD4+ лимфоциттердің саны 350 жасуша мкл-дан аз болғанда АИТВ-инфекциясын емдеу басталады, кейін ССГ терапиясын қосады.
Стандартты дозалаудағы TDF + 3TC немесе FTC КТНИ-дің оңтайлы үйлесімі болып табылады. TDF-ты қабылдауға мүмкін болмаған жағдайда АВС тағайындалады.
СГС емін ПегМФН және рибавиринмен алатын АИТВ+ССГ науқастарына арналған АРТ-ның стандартты сызбасы:
·            АЛТ/АСТ белсенділігінің қалыпты деңгейінде немесе оның АВС немесе TDF + 3TC немесе TDF/FTC үйлесімде ЖШН – EFV, RPV (EFV қабылдауға қарсы көрсетілім болғанда АИТВ РНҚ деңгейі <100000 көшірме/мл болғанда) немесе DTG-дан (EFV қабылдауға қарсы көрсетілім болғанда және АИТВ РНҚ деңгейі >100000 көшірме/мл болғанда) көп дегенде 2,5 есе көтерілгенде;
·          НЖШ – DTG-дан кем дегенде 2,5 есе жоғары АЛТ/АСТ-ның белсенділік деңгейі жағдайында АВС-мен немесе TDF+3TC немесе TDF/FTC-мен үйлесімде көтерілген ПИ (DRV/r немесе LPV/r).
АИТВ-инфекциясы мен ССГ үйлесіміндегі, ССГ емін алмайтын науқастарда АРТ сызбасына ZDV+3TC үйлесімі қосылуы мүмкін. 
 
6)    Туберкулезге қарсы препараттар қабылдайтын пациенттер:
Диагностикаланған туберкулез бар барлық ВӨА CD4 лимфоциттердің санына қарамастан ТБ мен АИТВ-инфекциясын емдеуді қажет етеді.
Бірінші кезекте туберкулезге қарсы емдеуден басталады, содан соң анағұрлым тез  (емдеудің алғашқы 8 аптасында)  АРТ тағайындалады.
Айқын иммундық тапшылығы бар АИТВ/ТБ ауыратын науқастарға (CD4 лимфоциттер саны 50 жасуша/мкл-ден аз), АРТ-ны дереу – ТБ емдеу басталғаннан кейін 2 апта ішінде бастау қажет.
Туберкулезді менингит болған жағдайда АРТ-ны ТБ интенсивті терапия фазасының аяқталуына дейін қалдыру керек.
Туберкулезге қарсы емделуші науқастарда АРТ-ны бастау алдында екі КТНИ-мен бірге тағайындалатын EFV КТНЕИ оңтайлы болып табылады.
ТБ-мен ауыратын науқастарда бірінші қатарлы АРТ сызбаларына 3TC немесе EFV-мен үйлесімде FTC және TDF қосады.
Рифампицинмен бірге тәулігіне 2 рет 50 мг дозасында DTG тағайындауға ұсыным жасалады.
EFV болмағанда 3TC (немесе FTC) + ZDV + ABC (немесе TDF) емдеу сызбасына ұсыным жасалған.
 
7)    Метадон қабылдайтын пациенттер:
Егер КТНЕИ немесе ПИ-мен бірге қолданылса, онда қан плазмасындағы метадон концентрациясы төмендейді:
NVP немесе EFV - 50%
ETV - <10%
LPV/r – 50%
DRV/r – 15-25%
 
8)    Апаттық жағдайларда (постконтактты профилактика):
Апаттық жағдайда АРТ тағайындауды   – ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес жөніндегі орталықтың дәрігер-инфекционисті жүргізеді, апаттық жағдайларда антиретровирусты препараттар 28 күн бойы қабыладанады.
АРТ-ның оңтайлы сызбалары:
TDF+3ТС (немесе FTC) +LPV/r
АРТ-ның балама сызбалары:
TDF+3ТС (немесе FTC) +RAL немесе DRV/r немесе EFV
медициналық мекемелер ықтимал қажеттіліктерге сүйене отырып, апаттық жағдайдан зардап шеккен адамдарды профилактикалық емдеуді жүргізу үшін антиретровирусты препараттарды уақтылы жоспарлайды және сатып алады.
АРВ-препараттарына төзімсіздік дамығанда АРТ сызбасын өзгерту  
3-кестеде жағымсыз әсерлер дамыған кезде антиретровирусты препараттарды алмастыру нұсқалары ұсынылған.
 
3-кесте. Дәріге төзімсіздік дамыған жағдайда АРВ-препараттарын алмастыру 

Бастапқы препарат Токсикалық реакциялар Балама препарат
(артықшылық қатарында)
АZТ (ZDV) Анемия, нейтропения, астения, ұйқысыздық, бас ауруы, жүрек айнуы ABC, TDF
ddI Панкреатит
Перифериялық невропатия
Басқа КТНИ
3TC Ерекше токсикалық реакция анықталмаған Басқа  КТНИ
TDF Нефропатия, сүйек минерализациясының бұзылуы ABC, ZDV, DTG
АВС Гиперсезімталдылық реакциясы TDF, ZDV
LPV/r Диарея DRV/r, DRV/k, КТНИ немесе DTG RAL,
Липидтік және көміртектік алмасудың бұзылуы
NVP Бөртпе, көпнысанды эритема, қызба LPV/r, ETV, DRV/r, DRV/k немесе DTG, RAL
гепатотоксикалық DRV/r, DRV/k, ETV, LPV/r, ETV немесе DTG, RAL
EFV гепатотоксикалық DRV/r, DRV/k, LPV/r, ETV немесе DTG, RAL
Бөртпе, көпнысанды эритема, қызба LPV/r, ETV, DRV/r, DRV/k немесе DTG, RAL
Психикалық бұзылулар NVP, ETV, LPV/r, DRV/rа DRV/k немесе DTG, RAL
 
АРВП-ға дәрілік резистенттілік дамыған жғдайда АРТ сызбасын өзгерту:
Емдеу сәтсіздігі 2-4 апта аралығымен, бірақ АРВ-препараттарын пайдалана бастағаннан кейін кем дегенде алты ай өткен соң жүргізілген екі ретті өлшемнің нәтижесі бойынша тұрақты түрде анықталатын 1000 көшірме/мл-ден артық вирустық жүктеме ретінде анықталады.  
 
4-кесте. Екінші қатарлы антиретровирусты терапияның сызбасы

Оңтайлы екінші қатарлы сызбалар Балама екінші қатарлы сызбалар
AZT + 3TC + ATV/r AZT + 3TC + DRV/r
 
TDF + 3TC (немесе FTC )+ LPV/r TDF + 3TC (немесе FTC )+ DRV/r
  ABC + 3TC (немесе FTC ) + EFVнемесе NVP
ABC + 3TC (немесе FTC ) +LPV/r немесе DRV/r
  AZT (немесе ABC, немесе TDF) + 3TC (немесе FTC ) +DTG немесе RAL
  AZT (немесеABC, немесе TDF) + 3TC (немесе FTC) +LPV/r + RAL
  TDF + 3TC (немесе FTC )+ETV
 
 
Үшінші қатарлы антиретровирусты терапияның сызбалары.
DRV/r + DTG (немесе RAL) ± 1-2 КТНИ
DRV/r + 2КТНИ ± КТНЕИ
Генетикалық бейінді пайдаланып, сызбаны оңтайландыру
 
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі:
КТНИ:
·          абакавир (ABC) 300мг таблетка;
·          зидовудин (ZDV немесе AZT) 100 мг капсула;
·          ламивудин (3TC) 100мг таблетка;
·          тенофовир (TDF) 300 мг таблетка;
КТНЕИ:
·          невирапин (NVP) 200 мг таблетка;
·          эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка; 400* мг таблетка;
·          этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка;
ПИ:
·          лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 
·          дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка;
ИИ:
·          ралтегравир (RAL) 100 мг, 400 мг таблетка; 
·          долутегравир (DTG) 50 мг таблетка.
Бекітілген дозалауда үйлесімді препараттар:
·          абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка;
·          зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка; 
·          рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC);
·          тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/150 таблетка;
·          тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV);
·          зидавудин /ламивудин (AZT/3TC);
·          абакавир/ламивудин/долутегравир (ABC/ 3TC/ DTG) таблетка;
·          дарунавир/кобицистат (DRV/k)
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:
·          Сульфаметоксазол және Триметоприм 480 мг, таблеткалары;
·          Изониазид 300 мг, таблеткасы;
·          Азитромицин 500 мг, таблеткасы;
·          Флуконазол 150 мг, капсулы.

Препараттарды салыстыру кестесі:

Сыныбы ХПА Артықшылықтары Кемшіліктері ДД*  
 кері  транскриптазадағы  нуклеозидті ингибиторлар (КТНИ)
 
Абакавир АИТВ-ның кері транскриптазасын баяулататын және зидовудин, ламивудин, залцитабын, диданозин мен невирапинге төзімді АИТВ-1 штамдарын қоса, АИТВ-1 және АИТВ-2 репликациясын селективті түрде басатын нуклеозидті аналог. АИТВ-ның абакавирге in vitro және in vivo төзімділігі баяу қалыптасады. Абакавирге және АИТВ ПИ-ға немесе КТНЕИ-ға тоғыспалы төзімділіктің болу ықтималы төмен.   Абакавирге жоғары сезімталдық; клиникалық деректер мен дозалаудың ұсыным жасалған режимінің болмауына байланысты жеңіл, орта және ауыр дәрежелі (Чайлд-Пью шкаласы бойынша А, В және С сыныптары) бауыр жеткіліксіздігі; жүктілік кезінде әйелдерге абакавирді қолдану қауіпсіздігі қазіргі уақытқа дейін анықталмаған. А  
Зидовудин В гепатитінің вирусына және Эпштейн-Барр вирусына қатысты in vitro белсенді. Зидовудиннің in vitro төмен концентрациясы түрлі Shigella, Salmonella, Klebsiella, Enterobacter және Citrobacter, сондай-ақ Escherichia coli түрлерінің штамдарын қоса, көптеген Enterobacteriaceae штамдарын да баяулатады.
(бұл ретте бактерияларда зидовудинге төзімділік тез дамиды). Pseudomonas aeruginosa-ға қатысты in vitro белсенділігі белгіленбеген. Басқа қарапайымдарға қатысты жоқ болғанмен, өте жоғары концентрацияда  (1.9 мкг/мл) Giardia lamblia-ны басады.
Анемияның ауыр нысандарының даму мүмкіндігіне байланысты қан мен гемоглобин формуласын тұрақты зертханалық бақылау. Жүкті әйелдерге жүктіліктің 14 аптасына дейін қолдануға ұсыным жасалмайды.
 
 
А  
Ламивудин Зидовудинге төзімді АИТВ  штаммдарына қатысты белсенді. Ламивудин жасушалардың культурасында АИТВ репликациясына қысым көрсете отырып, басқа антиретровирусты препараттарға, ең алдымен, зидовудинге қатысты аддивті және синергиялық әсер етеді. Бұрын антиретровирусты терапия алмаған пациенттердің ламивудинмен және зидовудинмен үйлесімді терапиясы зидовудинге резистентті АИТВ штамдарының пайда болуын тежейді. В вирусты гепатитін емдеу. Тәулігіне 1 рет дозалау режимінде тенофовир дизопроксил афумаратпен және диданозинмен сияқты, ламивудинді тенофовир дизопроксил афумарат және абакавирмен бірге тағайындаған жағдайда
вирусологиялық жауаптың  болмауы мен ерте сатысында резистенттіліктің туындау жағдайларының жоғары жиілігі.
А  
Тенофовир AZT немесе ddI-ға резистенттілігі бар АИТВ-ның бірнеше түрлерінде тиімді. В вирусты гепатитін емдеу. АИТВ-ға қатысты профилактикалық  зат. Ол жүктілік кезінде пайдаланылады. Тәулігіне бір рет қабылдау. Бүйрек жеткіліксіздігі; бүйрек функциясын мұқият бақылау; ұзақ қолданған жағдайда остеонекроз. А  
 кері  транскриптазадағы  нуклеозидті емес  ингибиторлар (КТНЕИ)
 
Невирапин Тез плацентарлы кедергі арқылы енеді. Липидті бейінге қолайлы әсері. Протеаза ингибиторларына дамушы резистенттілігі бар пациенттерде сияқты, препараттардың осы тобына төзімсіздігі бар пациенттерде де жоғары тиімді. Невирапинмен монотерапия кезінде тез вирустың төзімді штаммдары туындайды. Ауыр және өмірге қауіп төндіретін тері реакциялары (оның ішінде Стивен-Джонсон синдромы және уытты эпидермальды некролиз) болуы мүмкін. Жағымсыз  құбылыстардың жоғары қаупі. А  
Эфавиренз Невирапинді қолданғандағы әсерге қарағанда  жағымсыз құбылыстар екі есе төмен. АИТВ және ТБ үшін  оңтайлы КТНЕИ. Жүкті әйелдерге пайдалану үшін қолайлы. Тәулігіне бір рет қабылдау. Орталық жүйке жүйесіне тұрақты уытты әсер, психикалық бұзылулар (депрессия, өзіне өзі қол жұмсау қаупі, ұйқының бұзылуы). А  
Этравирин Қарсылық дамытуға жоғары генетикалық кедергі. АРТ тәжірибесі бар  нуклеозидты емес кері транскриптаздың ингибиторы қарсылық бар науқастарда қолдану. Жылдам және елеулі емдеу бастау алғаш рет АИТВ-1-жұқтырған сияқты вирустық жүктемены қысқарту және бұрын КТНИ үшін қарсылығы бар науқастарда. Жақсартылған қауіпсіздік профилі (психикалық функциясы әсер, бөртпе, бауыр және липидті бейіні бойынша әсері). Ауыр тері реакциялары, гиперсезімталдық реакциялары. В  
Протеаза ингибиторлары Лопинавир/ритонавир Вирустың көбеюін тиімді басады, оған басқа протеаза ингибиторларына қарағанда төзімділік, жақсы көтере алушылық сирек дамиды. Күшейтілген лопинавир негізінде терапия алған әйелдерде босануға рұқсат берілген кезде және босанудан кейінгі 24 аптада иммундық мәртебесін қалпына келтірудің жоғары қарқыны болды.   Диарея, метеоризм, дислипопротеинемия. Тәуліктік дозаны қабылдау үшін таблеткалардың көп саны (4). А  
   
Дарунавир Қауіпсіздік пен көтере алушылықтың жақсартылған бейіні, жоғары генетикалық, оның ішінде тоғыспалы резистенттілікке тосқауыл. Тіпті терапияға нашар берілу болған жағдайда жоғары тиімділікті сақтай отырып, ұзақ уақыт бойы пайдаланылуы мүмкін. Жүкті әйелдерге пайдалану үшін мақұлданған. Ол гепатит ССГ коинфекицясы бар пациенттерді емдеген кезде оңтайлы препарат болып табылады. Бөртпе, нефролитиаз, дислипидемия. В  
Интеграза ингибиторлары Ралтегравир Күшті антиретровирусты белсенділікке ие, емделудің 24 және 28 аптасында эфавиренземмен салыстырғанда вирустық жүктеменің анағұрлым тез төмендеуі және анықтау шегінен төмен АИТВ-1 деңгейлерінің РНҚ-сының анағұрлым тез төмендеуін көрсетеді. Емдеудің 24 және 28 аптасынан кейін ралтегравир жалпы холестеринннің, төмен тығыздықты липопротеиндердің немесе триглицеридтердің сарысу деңгейлерінің ұлғаюын тудырды.   Жүрек айнуы, КФК-ның артуы. В  
Долутегравир Резистенттіліктің бірегей бейініне ие 2-ші ұрпақты АИТВ интегразасының жалғыз ингибиторы. Қолдану ыңғайлылығы: сұйықтықты, тағамды қабылдаумен және оның құрамымен байланыссыз 50 мг дозалауда тәулігіне 1 рет, ол ұзақ уақыт емделуге жоғары берушілігін сақтауға мүмкіндік береді. АРТ тәжірибесі бар және жоқ пациенттерде жоғары тиімділік.  
Басқа препараттармен салыстырғанда 8 аптаға қарай анағұрлым тез вирусологиялық жауап. Кем дегенде АРВП-ның 2 сыныбына резистенттілігі бар пациенттерде DTG бар режимдер тиімділік бойынша RAL бар режимдерден статистикалық түрде асып түседі.
Жүктілік кезінде қолдануға ұсыным жасалмаған. В  

Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай енгізу:
·          АРТ қабылдаушы науқастарды диспансерлік байқау 3-6 айда кем дегенде 1 рет бару реттігімен МСАК және аумақтық ЖИТС орталығымен бірлесіп жүзеге асырылады;  
·          АРТ-да пациентті зертханалық мониторингтеу;
·          АРТ көрсеткіштерін бағалау үшін көрсеткіштер — ВЖ және CD4 лимфоциттердің саны пайдаланылады;
·          вирустық жүктеме АРТ басталардың алдында анықталады. Әрі қарай ВЖ-ны бірінші рет 3 айдан кешіктірмей, кейін ВЖ-ның анықтауға болмайтын деңгейіне қол жеткізгенде 6 айда 1 рет өлшеген жөн;  
·          ем басталғаннан бастап 6 айдан кейін 1 lоg10 -ға ВЖ-ның төмендеуі болмағанда немесе бастапқы супрессиядан кейін ВЖ реттілікпен екі есе артқан жағдайда антиретровирусты препараттарға АИТВ резистенттілігін анықтауға арналған генотиптік тест жүргізген жөн;
·          CD4 лимфоциттерінің санын 3 айдан соң, кейін әрбір 6 ай сайын, қажет болғанда АРТ-ның 1 жылы ішінде жиірек, кейін жылына 1 реттен сирек емес (тиімсіз емдеу жағдайларын қоспағанда) өлшеу керек;
·          зертханалық зерттеулер 6 айда кем дегенде 1 рет жүргізу қажет;  
·          құрамында Абакавир бар АРТ сызбаларын тағайындау алдында HLA-B*5701 аллелінің тасымалдануына тестілеу.
 
4-кесте. Зертханалық зерттеулерді жүргізу мерзімдері

  Мерзімдері
  Емдеуді бастау алдында 2
апта
4
апта
12
апта
24
апта
48
апта
Вирустық жүктеме X     х x x
CD4 лимфоциттерінің саны X     х x x
Қанның жалпы анализі X   x x x x
Бауыр функциясының биохимиялық көрсеткіштеріb X x
NVP
x
NVP
x
NVP
x x
Холестерин, триглицеридтер x         х
Бүйрек функциясының көрсеткіштері (креатинин) X x
TDF
x
TDF
x x x
х – зертханалық  зерттеу пайдаланылатын АРВ-препараттарына қарамастан көрсетілген;
x (АРВ-препарат) – зерттеу жақшада көрсетілген препаратты қабылдайтын пациенттерге көрсетілген.
b Созылмалы гепатит бар пациенттерге  биохимиялық көрсеткіштер ҚР-да ересектердің созылмалы В және С вирусты гепатитін диагностикалау және емдеудің клиникалық хаттамасына сәйкес анықталады.  
 
Берілушілікті арттыру үшін:
•  тең консультанттардан консультация алу;
• ұялы телефонға мәтіндік хабарламалар;
• дәрі салғыштарды қолдану;
• когнитивті-қылықтық-терапия;
• берілушілікті арттыру бойынша қылықтық дағдылар тренингі;
• препараттардың бекітілген дозалары мен күніне 1 рет қабылдау сызбаларының комбинациясы;
Берілушілікті бағалау:
• ВЖ мониторингі;
• дәрілік заттардың босатылуын есепке алу;
• өз-өзіне есеп беру;
• таблетка санын санау.
 
Рецидивтер мен асқынулардыңң екіншілік профилактикасы:
·          Сульфаметоксазол+Триметоприммен профилактика пневмоцистті пневмония мен токсоплазманың профилактикасы үшін АИТВ-инфекциясының ілгерінді кезеңі бар (3-4 кезең немесе CD4≤200кл/мкл деңгейімен) барлығына, CD4 жасушаларының деңгейіне қарамастан ТБ-ның белсенді нысаны бар барлық пациенттерге тағайындалады. Профилактика АРТ аясындағы иммунитеттің қалпына келу белгілері бар (CD4>200кл/мкл) және /немесе вирусты  супрессия бар клиникалық тұрақты пациенттерде  тоқталуы мүмкін (2, 3 немесе 4-клиникалық кезеңге сәйкес келетін кез келген жаңа құбылыстарсыз кем дегенде 1 жыл бойы АРТ алады).
·          туберкулезді (пациентте белсенді туберкулездің болуын жоққа шығарғанда) – бір рет изониазидпен (5 мг/кг), бірақ тәулігіне 0,3 г-нан көп емес + кем дегенде 6 ай 25 мг/тәу дозасындағы пиридоксинмен бір реттік профилактикалық емдеу;
·          МАК  туғызатын инфекциялар – CD4 <50 жасуша/мкл–азитромицин (1200 мг аптасына 1 рет) жағдайында. Егер пациентте 3 айдан артық CD4+ лимфоциттердің саны 100 кл/мкл-ден тұрақты түрде артса профилактика тоқтатылсын, CD4+ лимфоциттердің саны <100 кл/мкл болып түскенде жаңадан басталсын.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:

5-кесте. Емдеу тиімділігінің өлшемшарттары

  Вирусологиялық Иммунологиялық Клиникалық
Көрсеткіш Вирустық жүктеме  CD4
саны
Клиникалық кезең Көтере алушылық
Мерзімдеріа 24 апта 48 апта және одан әрі 24-48 апта және одан әрі AРT басталғаннан кейін 12 апта өткен соң клиникалық көріністері болмауы керек Тұрақты бағалау
Мақсатыb <1000 дана/мл <1000 көшірме/мл Кем дегенде 50 жасуша/мкл-ға
бастапқы деңгейден артуы
1 немесе 2-кезең АРВ-препаратты қабылдау басталғаннан кейін 3 ай өткен соң клиникалық  жанама әсерлердің (сондай-ақ уақыт өте келе клиникалық көрсетілуі мүмкін субклиникалық) жоқ болуы тиіс.
 
а АРТ-ы бастағаннан кейін бағалау уақыты шамамен көрсетілген.
b Вирустық жүктеме біртіндеп азаяды: пациенттердің көпшілігінде (бастапқыдан жоғары вирустық жүктемесі барларды  қоспағанда)  АРТ-ның 24 аптасынан кейін ол <мл 1000 көшірме/ мл болуға немесе осы деңгейге дейін төмендеудің айқын үрдісін көрсетуге тиіс.
 
Вирусологиялық және иммунологиялық жауап арасындағы қайшылық:
Вирусологиялық және иммунологиялық көрсеткіштердің қайшылығы жағдайында басымдық вирусологиялық көрсеткіштерге беріледі.
 
Зертханалық мониторинг:
•CD4 лимфоциттердің санын әрбір 3-6 ай сайын, АРТ аясында СД4 лимфоциттері санының тұрақталуы бойынша – 12 айда 1 рет анықтау қажет.  
• АРТ мақсаты – ВЖ-ны  анықталмайтын деңгейге дейін төмендету (шекті деңгей 1 мл қан плазмасында <1000 АИТВ РНҚ көшірмесі). ВЖ-ны АРТ басталар алдында, одан әрі ем басталғаннан кейін 3 ай өткен соң анықтайды, орнықты вирусологиялық жауап кезінде зерттеп –қараудың реттілігі – 6 айда 1 рет. 

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [4 - 28]

Емдеу тактикасы:
·          АИТВ-инфекциясының 3-4-кезеңіндегі ауыр жай-күй;
·          нозологияның бейіні бойынша үйлесімді екіншілік аурулар жағдайындағы ауыр жай-күй.
 
Пациентті байқау картасы, пациентті бағдарлау: нозологияның бейіні бойынша.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          АИТВ-инфекциясы кезіндегі режим және диета жеке жүйелер мен ағзалардың зақымдалуына байланысты.
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:

Негізгі дәрілік заттардың тізбесі:
КТНИ:
·          абакавир (ABC) 300мг таблетка;
·          зидовудин (ZDV немесе AZT) 100 мг капсула;
·          ламивудин (3TC) 100мг таблетка;
·          тенофовир (TDF) 300 мг таблетка;
КТНЕИ:
·          невирапин (NVP) 200 мг таблетка;
·          эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка; 400* мг таблетка;
·          этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка;
ПИ:
·          лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 
·          дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка;
ИИ:
·          ралтегравир (RAL) 100 мг, 400 мг таблетка; 
·          долутегравир (DTG) 50 мг таблетка.

Белгіленген дозалаудағы үйлесімді препараттар:
·          абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка;
·          зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка; 
·          рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC);
·          тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC), таблетка;
·          тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV);
·          зидавудин /ламивудин (AZT/3TC);
·          абакавир/ламивудин/долутегравир (ABC/ 3TC/ DTG) таблетка;
·          дарунавир/кобицистат (DRV/k).
 
Хирургиялық араласу: емдеуге жатқызумен байланысты нозологияға байланысты.
 
Әрі қарай енгізу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз. 
 
Емдеу тиімділігінің индикаторы: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
• оппортунистік, басқа да екіншілік және ілеспе аурулардың ауыр ағымы;
• иммундық реконституция синдромы (иммунитетті қалпына келтірудің қабыну синдромы – ИҚҚС);
• ауырлықтың 3,4 дәрежесіндегі АРВ препараттарын қабылдауға жағымсыз құбылыстар:
 III дәреже (ауыр) – күнделікті өмір едәуір бұзылған, жиі жақындардың қосымша көмегі талап етіледі, медициналық көмек пен емдеу стационарда көрсетілуі мүмкін;
 IV дәреже (өте ауыр, өмірге қауіпті) – қалыпты күнделікті өмір сүру мүмкін емес, бөтен адамдардың тұрақты көмегі талап етіледі, көбінесе ауруханада күрделі емдеуді қажет етеді.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ 2016. 2) Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ Консультативное совещание клинических Экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии 7 октября 2010, Киев, Украина Европейское региональное бюро ВОЗ/ ЮНИСЕФ Технический отчет. 3) Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2013 г.). Протокол 4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с ко-инфекцией. 4) Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ 2013. 5) Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. 2012 г. 527с. 6) British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy, ноябрь 2013, английский язык. British HIV Association, HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 1), 1–85. 7) Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents May 12, 2013. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 8) European AIDS Cinical Society (EACS*) Guidelines. Version 8.1. October 2016. 9) Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS, 2014. Последнее обновление: май, 2014 год

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

ХАТТАМАНЫ ӘЗІРЛЕУШІЛЕРДІҢ ТІЗІМІ:
1)      Байсеркин Бауыржан Сатжанұлы – медицина ғылымдарының докторы, ҚР ДСМ «Республикалық ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес орталығы» ШЖҚ МКК бас директоры.
2)  Көшерова Бахыт Нұрғалиқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректоры, ҚР ДСМ бас штаттан тыс инфекционисті.
3)      Әбішев Асылхан Төреханұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСМ «Республикалық ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес орталығы» ШЖҚ МКК бас директорының орынбасары.
4)      Қасымбекова Сайранкүл Жузбаевна – ҚР ДСМ «Республикалық ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес орталығы», клиникалық мониторинг бөлімінің меңгерушісі.
5)      Тәжібаева Ғалия Хаджымұратқызы – ҚР ДСМ «Республикалық ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес орталығы», диагностикалық зертхана жетекшісі.
6)      Нұғманова Жамиля Сакенқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, С. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті, «АИТВ-инфекциясы және инфекциялық бақылау» курсының жетекшісі.
7)       Ахметова Гүльжихан Мажитқызы – медицина ғылымдарының кандидаты,  Алматы қ. «Қалалық ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес орталығы» МКК ШЖҚ емдеу-профилактикалық бөлімінің басшысы.
8)      Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК, клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасы доцентінің міндетін атқарушы, клиникалық фармаколог.
 
Мүдделер қақтығысын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
1)      Воронин Евгений Евгеньевич — Ресей Денсаулық сақтау министрлігінің АИТВ-инфекциясының диагностикасы және емдеу проблемалары жөніндегі бас штаттан тыс маман, РФ ДМ жүкті әйелдер мен балаларда АИТВ- инфекциясының профилактикасы және емдеу ғылыми-тәжірибелік орталығының басшысы, еңбегі сіңген дәрігер, профессор, медициналық ғылымдар докторы.
2)      Досқожаева Сәуле Темірболатқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, АҚ «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті», оқу ісі жөніндегі проректор, инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: хаттаманы қайта қарау басылып шыққан және күшіне енген күннен бастап 2 жыл ішінде дәлелдердің деңгейінің жаңа әдістері пайда болғанда жүзеге асады.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: қолданысқа енгізілген күнінен бастап 2 жыл өткен соң және/немесе анағұрлым жоғары дәлелділік деңгейі бар диагностика/емдеудің жаңа әдістері пайда болған кезде хаттама қайта қаралады.


1-қосымша
Танымдық қызмет бұзушылықтарының (нейрокогнитивті бұзылулар) диагностикасы
 
Танымдық қызметтің (когнитивті функциялардың) бұзылушылықтарын бағалауды диагноз қойылған уақыттан бастап 6 ай ішінде күрделендіруші факторлар жоқ (ауыр психиатрлық аурулар, психобелсенді заттарды, оның ішінде ішімдікті пайдалану, орталық жүйке жүйесінің ағымдағы оппортунистік инфекциялары, басқа да неврологиялық аурулар). Бұл тәсіл бастапқы көрсеткіштерді анағұрлым нақты анықтауға және сәйкесінше, кейінгі өзгерістерді анағұрлым нақты бағалауға мүмкіндік береді. Когнитивті функцияларға ерте скрининг жүргізу үшін пациентке 3 сұрақ қою қажет (S.Simionietal, AIDS 2009, EACS 2012):
1.    Сіз жиі есте сақтау қабілетінен айырыласыз ба (мысалы, Сіз елеулі, тіпті жуырдағы, белгіленген кездесулерді және тағы басқаларын) ұмытасыз ба?
2.    Сіз анағұрлым баяу ойлайтыңызды, жоспар құратыңызды, проблемаларды шешетіңізді сезесіз бе?
3.    Сізге зейінді бір арнаға жұмылдыру (мысалы,  әңгімеге, кітапқа, фильмге) қиын бола ма?
Әрбір сұраққа пациент мынадай жауаптардың бірін беруге тиіс: а) ешқашан, б) сирек, в), сөзсіз, иә.
Егер пациент бір сұраққа болсын «сөзсіз, иә» деп жауап берсе, ода патология бар. Мүмкіндік бойынша патологияны анықтаған жағдайда пациентке нейропсихологиялық зерттеп-қарауды жүргізу қажет.
Нейропсихологиялық зерттеп-қарау танымдық қызметтің мынадай сипаттамаларын зерделеу үшін тесттерді қамтуға тиіс: есту-сөйлеу және көру есі, есеп, ақпаратты қабылдау жылдамдығы, зейін, қозғалтушы дағды (Antinorietal, Neurology, 2007). Патологияны анықтаған жағдайда пациентті неврологта зерттеп-қарау, бас миына МРТ жүргізу және вирустық жүктемеге жұлын сұйықтығын (ЖС) зерттеу және егер оған көрсетілім болса, ЖС мен қан плазмасының екі реттік сынамада препараттарға генотиптік резистенттілікке зерттеу жүргізу қажет. Егер пациентте скрининг кезеңінде немесе кейінгі нейропсихологиялық зерттеп-қарауда нейрокогнитивті функциялардың патологиясы анықталса, сызбаға орталық жүйке жүйесіне әлеуетті ықпал ететін препараттарды қосу мүмкіндігін қарау қажет. Оларға ЖС-ға енуі дені сау АИТВ-инфекцияланған пациенттерге (зерттеліп-қаралартын пациенттердің кем дегенде 90%-да концентрация ІС90-нан жоғары) жүргізілген зерттеулерде көрсетілген препараттар не бағалауды қандай да бір бірлесіп қабыллданатын препараттардың жоқтығында немесе нәтижелері сарапшылармен рецензияланатын (EACS 2012) бақыланатын зерттеулердің шеңберінде жүргізу шартында когнитивті функцияларға немесе ЖС-ға ВЖ-ның төмендеуіне қысқа мерзімді (3-6 ай) тиімділігі дәлелденген препараттар жатады.  

Қазықтаулы файлдар

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх