Емшек обыры. Түбегейлі мастэктомиядан кейінгі ахуал

 

Жіктемесі 
Қазіргі уақытта Халықаралық ісікке қарсы кеңес ұсынған, TNM халықаралық ісікке қарсы кеңес ұсынған (2002 г.) жүйе бойынша гистологиялық жіктелуді қолданған дұрысырақ. Ісіктің кезеңі біріншілік тексеру кезінде қойылады да, операциядан (pTNM) кейін дəлірек анықталады. Жіктелу карциномаға ғана тəн жəне еркектің де, əйелдің де емшегіне қатысты.

Біріншілік-көптеген синхрондық ісіктер бір емшекте болса, жіктелу үшін Т. категориясы ең жоғары ісік алынады. Емшектің синхронды екі жақтық ісіктері бір-біріне тəуелсіз жіктемесі тиіс.

 

Қауіп-қатерлі факторлар:
1. Менопаузаның ерте немесе кеш болуы.
2. Бірінші баланы кеш туу.
3. Емшек даму кезінде сəулеленуге ұшырауы.
4. Жанұя анамнезінде ЕО болуы.
5. Етеккір циклінің бұзылуы.
6. Гормондық препараттар (контрацептивтер, орын басу терапиясы) қолдану.
7. Жатыр жəне анабездің, қалқанша безінің ауруларының болуы.
8. Психологиялық стрестер.
9. Ішімдік ішу.
10. Семіздік.
11. Сүт бездерінің дисгормоналдық гиперплазиясы.
12. Анамнезде жиі м/түсіктің болуы.
13. Сүт бездерінің жарақаттары.

 

Диагностика критерилері 
Субъективті белгілері - емшектің үлкеюі, кеуденің ауыруы немесе сезімталдықтың жоғарылауы, дене салмағының жоғалуы (ауру күшейіп бара жатқанда), сүйектердің ауыруы (метастаз болғанда). 

Объективтік белгілері - сүт бездерінің асимметриясы, тығыздалуы, пішінінің деформациясы, емшек ұшының орналасу жағдайының өзгеруі, терісінің «апельсин қабығы» тəрізді өзгеруі, емшек терісінің ісінуі жəне қызаруы, емізіктен сұйықтық ағу, емшектің жаралы ісігі, аймақтық лимфа түйіндерінің үлкеюі.

Салыстырмалы диагнозды дисгормондық аурулармен, фиброаденомамен, емшектің кистасымен, өзекішілік папилломамен, субареолдық абсцеспен, маститпен жүргізеді.

 

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Гемоглобинді анықтау.

2. Горяев камерасында лейкоциттерді санау.

3. КФК эритроциттерді санау.

4. ЭТЖ анықтау.

5. Гематокрит.

6. Лейкоциттік формуланы есептеу.

7. Жалпы несеп анализі.

8. Жалпы белокты анықтау.

9. Тінді цитологиялық жəне гистологиялық зерттеу.

10. Капиллярлық қанның ұю уақытын анықтау.

11. Тромбоциттерді санау.

12. Қанды ВИЧ-ке тексеру.

13. Микрореакция.

14. HbsAg, Anti-HCV.

15. Белок фракцияларын анықтау.

16. Билирубинді анықтау.

17. Коагулограмма 1 (протромбиндік уақыт, фибриноген, тромбиндік уақыт, ачтв, плазманың фибринолитикалық белсенділігі, гематокрит).

18. Қалдық азотты анықтау.

19. Глюкозаны анықтау.

20. АЛТ анықтау.

21. АСТ анықтау.

22. Тимол сынамасы.

23. Қан тобын жəне Резус-факторды анықтау.

24. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

25. ЭКГ.

26. Кеуде торына екі проекцияда рентгенография жасау.

27. Сүт бездерін УДЗ.

28. Маммография.

29. Дуктография.

30. Кіші жамбас астауы ағзаларын УДЗ.

31. Емшек МРТ.

32. Емшек КТ.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Кардиологтың консультациясы.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: ЕО жергілікті рецидивін жəне метастазын болдырмау үшін адьюванттық химиотерапия мен сəулемен емдеу жүргізу, өмір сүру ұзақтығы мен өмірдің сапасын жақсарту.

Емі 
Емшекті алып тастағаннан кейін адьюванттық химиотерапия мен сəулемен емдеу ерте кезеңінде рецидив беруінің алдын алады жəне өміршеңдігін көтереді. Антиэстрогендік препараттарды қолдану (мысалы, тамоксифен) эстрогентəуелді метастаз беруші емшектің қатерлі ісігі кезінде ремиссия кезеңін ұзартады. Тамоксифеннен нəтиже болмағанда екінші қатардағы гормондық препараттар қолданылады, мысалы, андрогендердің эстрогендерге айналуын тежейтін ароматазаның селективтік ингибиторлары. Аминоглутетимид, анастрозол жəне летрозол ароматазаның стероидты емес ингибиторларына жатады, ал форместан жəне экземестан - стероидтық.

Анастрозол, форместан, экземестан жəне летрозол - ароматазаның селективтік ингибиторлары.

Аминоглутетимид сонымен қатар бүйрекүсті бездерінде стероидтардың өндірілуін тежейді. Осы препараттардың барлығын қолдану эстроген синтезін тежеуге себепші болады. Жаңа стероидтық емес (торемифен, идоксифен, ралоксифен) жəне стероидтық (фаслодекс) антиэстрогендер тамоксифенмен салыстырғанда жанама əсерлері сирек болады.

Прогестиндерді (медроксипрогестерон, мегестрол) қолдану нəтижесі тамоксифенмен бірдей. Егер қатерлі ісіктің рецидиві стандарттық химиотерапиядан кейін болса, екінші қатардағы препараттарға жауап реакциясы көбінесе əлсіз болады. Цитостатиктерді, соның ішінде таксандарды (паклитаксел, доксетаксел) жəне жартылай синтетикалық алколоидтарды (винорелбин) қолдану нəтижесі көбірек, əсіресе антрациклиндерге төзімділік болған кезде.

Бифосфонаттарды (памидронат, клодронат) стандартты ісікке қарсы еммен қатар қолдану - қатерлі ісігі сүйек тініне метастаз берген науқастарда сүйек тінінің зақымдануына байланысты асқынулардың болу қаупін төмендетеді.

 

ЕО метастаз берген науқастарға химиопрепараттарды қолдану туралы нұсқаулар:

1.Таксандар: бұрын антрациклиндер қабылдап көрмеген науқастарға бір антрациклинмен (доксорубицин немесе эпирубицин) қатар немесе антациклинді стандарттық құрамда (комбинацияда) ұсынады:

- бір доцетакселмен емдеу 100 мг/м² 1 рет, 3 апта сайын;

- доцетаксел немесе паситаксел доксорубицинмен бірге.

Бұрын антрациклиндер қолданып көрмеген, бірақ оларға қарсы көрсеткіштері бар науқастарға бір доцетакселмен 100 мг/м² 1 рет, əрбір 3 апта сайын емделу ұсынылады.

Бұрын антрациклиндерді қолданып көрген, бірақ оларға төзімділігі бар науқастарға ұсынылады - не доцетаксел (100 мг/м² 1 рет, əр 3 апта сайын) не паклитаксел (175 мг/м² əр 3 апта сайын, 3 реттен артық);  доцетаксел мен капецитабиннің үйлесімі терапиялық таңдау болып табылады, үйлесімнің улылығы салдарынан капецитабин толық дозаның 75%-ы түрінде қолданылады. Бұл комбинация жас жəне жақсы клиникалық статусы бар науқастарға тағайындалады.

2. Капецитабин: 70 жастан төмен, жақсы клиникалық статусы бар, қосымша аурулары жоқ, антрациклиндерге төзімділігі бар жəне бұрын антрациклиндерді қосымша ем ретінде қолданған науқастарға доцетаксел мен капецитабин комбинациясы терапиялық таңдау болып табылады, мəрелік доза 950 мг/м² екі рет күн сайын капецитабин (толық дозаның 75%-ы) 1-14 күнге дейін жəне доцетаксел 75 мг/м² в/і күніне циклдің 1ден 21 күніне дейін. Бұрын антрациклиндерді немесе таксандарды қолданған науқастарға капецитабин 1250 мг/м екі рет, күн сайын 1-14 күн, 21-күндік циклде.

3. Бисфосфонаттар: памидронат пен клодронатты пероралді қабылдау қиын (жүрегі айну, құсу, эзофагит) болатын науқастарға памидронат в/і, памидронат орнына - золедронат в/і қолдануға болады. Клодронатты вена ішіне қолдану жеткілікті зерттелмеген.

4. Ароматаза ингибиторлары: бірінші емдеу сызығы - анастрозол мен летрозол СБҚІ бар əйелдерде постменопаузалық кезеңде емдік тиімділігі жағынан тамоксифеннен жоғары тұрады. Тамоксифен ең тиімді таңдау болып қалады.

Үйлесімді химиотерапияның схемасы (ЕО метастаз бергенде):

Классикалық ЦМФ схемасы - циклофосфамид (100 мг/м² пероралді 1-ші күннен 14-күнге дейін), метотрексат (400мг/м² в/і 1-ші жəне 8-ші күндері) жəне 5-фторурацил (600 мг/м² в/і 1-ші жəне 8-ші күндері) əрбір 4 апта сайын, жауап реакциясына байланысты курс саны 6-ға дейін жетуі мүмкін.

ЦАФ схемасы - циклофосфамид (500 мг/м² в/і), антрациклиндердің біреуі, мысалы доксорубицин (50 мг/м² в/і) жəне 5-фторурацил (500 мг/м² в/і) əрбір 3 апта сайын, емге жауап реакциясына байланысты курс саны 6-ға дейін жетуі мүмкін.

ФЭЦ схемасы - 5-фторурацил, эрубицин жəне циклофосфамид əрбір 3 апта сайын, емге жауап реакциясына байланысты курс саны 6-ға дейін жетуі мүмкін.

ФАЦ схемасы - 5-фторурацил, антрациклиндер (эрубицин жəне доксорубицин) жəне циклофосфамид əрбір 3 апта сайын, емге жауап реакциясына байланысты курс саны 6-ға дейін жетуі мүмкін.

Үйлесімді химиотерапия схемасы (метастаз бермейтін ЕО кезінде), құрамында антрациклиндер бар, нəтижесі үйлесімді циклофосфамид, метотрексат жəне 5-фторурацил (ЦМФ) схемасын қолданудан жақсырақ. Тамоксифен мен үйлесімді химиотерапияны қатар қолдану (в/і 2 не одан көп цитостатиктер енгізу əрбір 3-4 апта сайын, 4-6 ай бойына (ЦМФ схемасы бойынша) қолдану өміршеңдігін жоғарылатады.

Адъюванттық химиотерапия жасырақ науқастарға жақсы нəтиже береді. 50 жастан төмен науқастарда ЕО алып тастағаннан кейін ерте кезеңде анабез қызметінің тежелуі өміршеңдігінен асып кетеді. Антрациклиндер (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин) қосылған схемаларды қолдану ЕО рецидивінің жиілігін төмендетеді, статистикалық бес жылдық өміршеңдікті барынша жоғарылатады. Ұзақ уақыт (5 жылға дейін) тамоксифенмен адъюванттық ем қолдану ісіктің рецидиві болу қаупі мен эстрогентəуелді ЕО ауыратын науқастардың өлімін төмендетеді. Тамоксифенмен 5

жылдық емдеу курсы (5 жылдан артық емес) қысқа курстарға қарағанда тиімдірек.

Милан схемасы - алдымен антрациклиндердің біреуі тағайындалады, кейін емді ЦМФ классикалық схемасы бойынша жалғастырады.

ЦМФ классикалық схемасы - циклофосфамид, метотрексат жəне 5-фторурацилді үйлесімді қолдану.

ФАЦ схемасы –5-фторурацил, адриомицин (доксорубицин) жəне циклофосфамидті үйлесімді қолдану.

Микоздың алдын алу жəне емдеу үшін химиотерапия жүргізгеннен кейін итраконазол оралді ерітіндісі 400 мг\тəул., 10 күн бойы қолданылады.

Емшектің қатерлі ісігін операциядан кейінгі емдеу алгоритмі берілген

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер: көп жағдайда күрделі диагностикалық зерттеулер мен химиотерапия, хирургиялық ем жүргізу үшін, емшектің клиникасы анықталған, дəлелденген қатерлі ісігі керек. Сəулемен жəне химиялық емдеу амбулаторлық жүргізілуі мүмкін.