Войти

Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены (K45.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая уточненная грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены (K45.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Примечание. В данную подрубрику включены так называемые "редкие грыжи":
- грыжи брюшной полости, уточненной локализации, не классифицированные в других рубриках;
- поясничные грыжи;
- запирательные грыжи;
- грыжи женских наружных половых органов;
- забрюшинные грыжи;
- седалищные грыжи.
Варианты внутренних грыж

Поясничные грыжи - грыжевые выпячивания в поясничной области на задней и боковой стенках живота. Различают врожденные и приобретенные (травматические, при атрофии мышц и т.д.) поясничные грыжи.

Запирательные грыжи выходят через запирательный канал, стенки которого сформированы лобковой костью с проходящим по ее нижней поверхности запирательным желобком; нижнюю границу образуют внутренняя и наружная запирательные перепонки и жировая клетчатка, расположенная между ними. Канал имеет переднее и заднее отверстия. Кроме грыжевого мешка, в канале расположены запирательный нерв, вена и артерия.

Промежностные грыжи (грыжи женских наружных половых органов) выходят на промежность из брюшной полости через дефекты диафрагмы таза. Различают врожденные и приобретенные промежностные грыжи. Врожденные грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, выявляются сразу после рождения и кодируются в блоке рубрик "Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения" - Q00-Q99. 

Ретроперитонеальные грыжи (забрюшинные) - вариант грыж, которые формируются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках и пролабируют в ретроперитонеальное пространство. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (обычно тонкий кишечник, сальник). Не имеют  грыжевого мешка. 

Седалищные грыжи - грыжи живота, выходящие на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие.

Ущемленные паховые грыжи -  это грыжи, не способные в результате сдавления мышечными пластами самостоятельно вернуться в исходное положение.

Острая кишечная непроходимость - опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу. 
 
Странгуляция кишечника - одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем. 

Классификация


Виды ущемления:
- эластическое ущемление;
- каловое ущемление;
- ретроградное ущемление;
- Рихтеровское ущемление.
 
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается  картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
 
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
 
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно - противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки  может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

Этиология и патогенез


См. раздел "Классификация".

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Грыжи, относящиеся к данной подрубрике, выявляются в основном интраоперационно в момент ущемления. Поэтому распространенность ущемленных грыж практически аналогична распространенности грыж неущемленных.
Частота ущемлений с непроходимостью данной группы грыж колеблется от 0,5% до 5,8% относительно всех ущемленых грыж брюшной полости с непроходимостью.
Соотношение полов соответствует описанному в подрубрике "Другая уточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены" (K45.8).

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- запор;
- асцит;
- любые другие причины, повышающие внутрибрюшное давление.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, задержка газов стула, боль в области грыжи, невправимость грыжи, тошнота, рвота

Cимптомы, течение


Ущемление грыж брюшной полости развивается остро. В отдельных случаях (пожилой возраст, частичное ущемление) может проявляться постепенно, в течение суток. 

Основные локальные признаки:
- невправимость грыжи;
- появление или усиление локальной болезненности в области грыжевого выпячивания;
- увеличение грыжевого выпячивания;
- напряжение грыжевого выпячивания;
- возникновение локального отека, если грыжевое выпячивание является видимым;
- развитие клиники кишечной непроходимости.

Основные общие признаки:
1. Боль в животе. Вначале боль локализуется в области ущемления, затем распространяется на близлежащие отделы живота, становится постоянной, колико- и схваткообразной. 
2. Живот вздут и ассиметричен.
3. Перистальтика приводящей петли (выше места ущемления) усилена.
4. Задержка газов, стула.
5. Тошнота, рвота, икота. По мере нарастания непроходимости рвота приобретает упорный характер.
6. Тахикардия.
7. Возможны олигоурия и субфибрилитет. Признаки дегидратации.
8. Симптомы раздражения брюшины в первые часы отсутствуют. 

Диагностика


1. Диагноз ставится, как правило, на операционном столе (за исключением случаев больших, видимых грыж).

2. Обзорная рентгенография:
признаки непроходимости кишечника;
- вздутие приводящих петель и спадение отводящих;
чаши Клойбера;
пневматизация отдельных отделов кишечника.

3. Контрастное исследование:
- смещение петель кишечника в сторону ущемления;
- нарушение пассажа контраста.

4. Компьютерная томография является золотым стандартом диагностики, особенно в сочетании с контрастированием. 

Лабораторная диагностика


1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрация;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону алкалоза, потом - в сторону ацидоза. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦК, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

Дифференциальный диагноз


1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник  или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается некроз сальника с клинической картиной "острого живота".

2. Копростаз ("Другие виды закрытия просвета кишечника" - K56.4) - выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления брыжейки кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром  развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи. 

3. Ложное ущемление - это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы, панкреонекрозеасците, печеночной и почечной колике.
При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка. 

4. Спаечная непроходимость кишечника - возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.
 

Осложнения

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


При ущемлении грыж брюшной полости показано экстренное оперативное вмешательство открытым доступом; в случае забрюшинных грыж - лапаротомия.

Предоперационная подготовка проводится в сжатые сроки и направлена на:
- восполнение ОЦК;
- коррекцию КЩС;
- коррекцию электролитов;
- антибиотикопрофилактику;
- коррекцию сопутствующих медицинских состояний. 
 

Прогноз


Прогноз при ущемлении грыж брюшной полости зависит от многих факторов, например:
- возраст пациента;
- локализация и вид грыжи;
- сроки проведения вмешательства;
- объем проведенной операции;
- наличие интеркуррентного заболевания.

В зависимости от данных факторов летальность варьируется в широких пределах, достигая 10-12%.

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

  1. Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
  2. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  3. "Left Paraduodenal Hernia: Case Report and Literature Review" René Borscheid, Subhash Shah, European Journal of Surgical Sciences, 2(3), 2011
  4. "Review of internal hernias: radiographic and clinical findings" Martin LC, Merkle EM, Thompson WM, AJR Am J Roentgenol, 186(3), March 2006

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх