Другая уточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены (K45.8)
редкие формы грыж брюшной полости, pudendal hernia, herniae perineales, herniae lumbales, hernia obturatoria, other abdominal hernia, hernia retroperitoneal, hernia sciatic
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Другая уточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены (K45.8)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Примечание. В данную подрубрику включены так называемые "редкие грыжи":
- грыжи брюшной полости, уточненной локализации, не классифицированные в других рубриках;
- поясничные грыжи;
- запирательные грыжи;
- грыжи женских наружных половых органов;
- забрюшинные грыжи;
- седалищные грыжи.
Поясничные грыжи - грыжевые выпячивания в поясничной области на задней и боковой стенках живота. Различают врожденные и приобретенные (травматические, при атрофии мышц и т.д.) поясничные грыжи.
- поясничные грыжи;
- запирательные грыжи;
- грыжи женских наружных половых органов;
- забрюшинные грыжи;
- седалищные грыжи.
Поясничные грыжи - грыжевые выпячивания в поясничной области на задней и боковой стенках живота. Различают врожденные и приобретенные (травматические, при атрофии мышц и т.д.) поясничные грыжи.
Запирательные грыжи выходят через запирательный канал, стенки которого сформированы лобковой костью с проходящим по ее нижней поверхности запирательным желобком; нижнюю границу образуют внутренняя и наружная запирательные перепонки и жировая клетчатка, расположенная между ними. Канал имеет переднее и заднее отверстия. Кроме грыжевого мешка, в канале расположены запирательный нерв, вена и артерия.
Промежностные грыжи (грыжи женских наружных половых органов) выходят на промежность из брюшной полости через дефекты диафрагмы таза. Различают врожденные и приобретенные промежностные грыжи. Врожденные грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, выявляются сразу после рождения и кодируются в блоке рубрик "Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения" - Q00-Q99.
Ретроперитонеальные грыжи (забрюшинные) - вариант грыж, которые формируются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках и пролабируют в ретроперитонеальное пространство. Напоминают наружные грыжи брюшной стенки. Имеют грыжевые ворота, грыжевое содержимое (обычно тонкий кишечник,
Седалищные грыжи - грыжи живота, выходящие на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие.
Классификация
Поясничные грыжи:
1. Врожденные ("Другие врожденные аномалии брюшной стенки" - Q 79.5) - обнаруживаются сразу после рождения ребенка или в течение первых месяцев жизни. Их появление связано с аномалиями в развитии мускулатуры поясничной области или пороками развития.
2. Приобретенные - развиваются под влиянием факторов, резко ослабляющих или разрушающих заднюю стенку живота.
Запирательные грыжи:
1. Собственно запирательная грыжа - не выходит за пределы канала.
2. Позадигребешковая грыжа - грыжевой мешок выходит через переднее отверстие и остается лежать под гребешковой мышцей.
3. Впередигребешковая грыжа - располагается под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.
Промежностные грыжи
1. Передние - грыжи, которые выходят впереди межседалищной линии или глубокой поперечной мышцы промежности.
У женщин передняя промежностная грыжа образуется в пузырно-маточном углублении брюшины и проходит в щель между m. sphincter ani externus (m. constrictor ani s. orbicularis ani) и m. ischiocavernosus. После этого она расслаивает ткани и проходит в большую половую губу, выпячивая центральную ее часть.
У мужчин передние промежностные грыжи почти не встречаются, вследствие наличия препятствия в плотной мочеполовой перегородки с отверстием только для мочеиспускательного канала.
2. Задние - грыжи, которые выходят сзади глубокой поперечной мышцы промежности.
У мужчин задняя промежностная грыжа развивается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин – из маточно-прямокишечного. Затем грыжа проходит кзади от межседалищной линии и через межкишечные щели выходит в клеточное пространство седалищно-прямокишечной впадины.
Наиболее часто встречаемые места прохождения грыжи через диафрагму таза:
Наиболее часто встречаемые места прохождения грыжи через диафрагму таза:
- щели между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход;
- щели между подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами;
- щели в мышце, поднимающей задний проход.
Классификация ретроперитонеальных грыж по расположению:
1. Парадуоденальная (наиболее распространенная) или грыжа Трейтца - внутренняя грыжа живота, при которой какой-либо орган брюшной полости попадает в дуоденально-еюнальное углубление (карман Трейтца). Может быть право- и левосторонней.
2. Перицекальная (околослепокишечная грыжа).
3. Грыжа отверстия Уинслоу.
4. Межсигмоидная (межсигмовидная) грыжа.
5. Околоободочная грыжа (правосторонняя, левосторонняя).
6. Подвздошно-асциальная грыжа.
Седалищные грыжи:
1. Седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей (hernia suprapiriformis).
2. Седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей (hernia infrapiriformis).
3. Седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие (hernia spinotuberosa).
Этиология и патогенез
Поясничные грыжи
Место выхода поясничных грыж - верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины. Также поясничные грыжи могут выходить через дефекты в апоневрозе вследствие разрыва или воспаления, без определенной локализации.
При нижней поясничной грыже грыжевые ворота располагаются в пределах нижнего поясничного треугольника, основание которого образуется за счет внутренней косой и поперечной мышц живота. Это сравнительно тонкая мышечная пластина, перфорированная подвздошно-надчревным нервом и поясничными сосудами.
При верхней поясничной грыже грыжевые ворота находятся в пределах верхнего поясничного треугольника, основанием которого является поперечная мышца живота; снаружи треугольник покрыт широкой мышцей спины.
Содержимым типичной поясничной грыжи обычно становится тонкая кишка. При скользящей грыже - содержимым становится восходящая или нисходящая ободочная кишка.
Зачастую у поясничных грыж отсутствует грыжевой мешок. Через грыжевые ворота может выходить забрюшинная клетчатка, иногда почка. В этом случае грыжа считается ложной.
Зачастую у поясничных грыж отсутствует грыжевой мешок. Через грыжевые ворота может выходить забрюшинная клетчатка, иногда почка. В этом случае грыжа считается ложной.
Запирательные грыжи у женщин, по мнению большинства хирургов, объясняются особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. Чем старше становится женщина, тем меньше масса жировой клетчатки в запиральном канале, таким образом запирательные мышцы подвергаются атрофии. Это вызывает увеличение промежутка около сосудисто-нервного пучка, создавая условия для образования грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи часто бывают двусторонними.
Грыжевой мешок содержит петли кишечника, сальник; реже - аппендикс, мочевой пузырь, женские половые органы.
Грыжевой мешок содержит петли кишечника, сальник; реже - аппендикс, мочевой пузырь, женские половые органы.
Промежностные грыжи возникают под влиянием разных причин, среди которых:
- слабость тазового дна;
- нарушение целостности тазового дна после оперативных вмешательств или травм;
- наличие внутритазовой, субперитонеальной опухоли.
Как правило, содержимым грыжи становится тонкий кишечник, но в грыжевом мешке могут оказаться также сальник или мочевой пузырь. Подробнее о строении промежностных грыж см. в разделе "Классификация".
Ретроперитонеальные грыжи являются в основном врожденными, возникающими вследствие синдрома ДСТ и/или незавершенного поворота кишечника. У взрослых возникают, как правило, вследствие хронических перивисцеритов и/или после оперативных вмешательств, сопровождающихся нарушением нормального взаиморасположения органов брюшной полости. Наиболее часто такими провоцирующими вмешательствами являются выполнение различных анастомозов (например, шунтирование желудка по Ру), трансплантации печени, резекции кишечника или мочевого пузыря. С развитием хирургии перечень таких оперативных вмешательств увеличивается.
Причины образования седалищных грыж:
- врожденное существование дивертикула брюшины;
- наличие ненормально расширенных отверстий;
- атрофия мышц седалищной области вследствие физиологических (беременность, роды) и патологических (опухоли органов малого таза и его стенок) явлений.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Все грыжи, отнесенные к данной подрубрике, встречается крайне редко. Суммарно они занимают около 1% всех грыж брюшной полости.
Поясничные грыжи обнаруживаются в любом возрасте, чаще всего у мужчин.
Запирательные грыжи, как правило, встречаются у пожилых женщин. Чаще с правой стороны, но бывают двусторонними.
Промежностные грыжи возникают и у мужчин, и у женщин. Возраст любой.
Ретроперитонеальные грыжи. Возраст преимущественно молодой и взрослый. В целом различий по полу не выявлено, хотя такие виды, как парадуоденальные грыжи, встречаются в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин.
Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
Факторы и группы риска
- беременность;
- ожирение;
- оперативные вмешательства в брюшной полости;
- врожденные дефекты развития;
- женский пол.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
выпячивание, боль в области выпячивания, боль уменьшается в положении лёжа, боль усиливается при физическом напряжении, боль связана с приёмом пищи, запор, дизурия, боль в эпигастрии, боль слева от пупка, боль в пояснице, боль внизу живота, боль в промежности, боль в ягодичной области
Cимптомы, течение
Поясничные грыжи
Распознавание поясничных грыж не составляет большой сложности. Общим признаком такой грыжи является наличие грыжевого выпячивания в типичном месте (в области поясничных треугольников) или в других пунктах поясничной области (например, по ходу послеоперационных рубцов).
Больные жалуются на боли в области грыжи. Если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв, боли носят постоянный характер. При физическом напряжении боли усиливаются. Поясничные грыжи могут вырастать в размерах и становиться невправимыми.
Больные жалуются на боли в области грыжи. Если грыжевое выпячивание выходит через щель, где проходит нерв, боли носят постоянный характер. При физическом напряжении боли усиливаются. Поясничные грыжи могут вырастать в размерах и становиться невправимыми.
Запирательные грыжи
Могут протекать бессимптомно долгое время. Иногда проявляются болью по ходу запирательного нерва. Отмечаются болевые ощущения самого различного характера, боли иррадиируют вниз вдоль или на нижнюю половину живота, усиливаются при движении. Боль может иметь характер настоящей невралгии или только легкой парестезии .
Во время обследования обращают внимание на конфигурацию бедра. Нужно осматривать больного в положении как лежа, так и стоя, при различном положении конечностей. Выявлениетимпанита при перкуссии помогает поставить диагноз.
Для запирательной грыжи характерен симптом Хаушипа-Ромберга: колющая боль невралгического характера, которая распространяется по внутренней поверхности бедра вниз до коленного сустава. Возникновение симптома обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв, боль резко усиливается при ущемлении грыжи.
Необходимо проведение ректального и вагинального исследования с пальпацией области заднего конца запирательного канала.
Во время обследования обращают внимание на конфигурацию бедра. Нужно осматривать больного в положении как лежа, так и стоя, при различном положении конечностей. Выявление
Для запирательной грыжи характерен симптом Хаушипа-Ромберга: колющая боль невралгического характера, которая распространяется по внутренней поверхности бедра вниз до коленного сустава. Возникновение симптома обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв, боль резко усиливается при ущемлении грыжи.
Необходимо проведение ректального и вагинального исследования с пальпацией области заднего конца запирательного канала.
Промежностные грыжи
Основные проявления:
Основные проявления:
- ноющие боли в нижних отделах живота;
- чувство тяжести в области промежности;
- запоры;
- затрудненное мочеиспускание.
Распознать промежностные грыжи очень сложно, особенно в тех случаях, когда грыжевое выпячивание небольшое и не достигает подкожной клетчатки.
Для уточнения диагноза обязательно обследование больных через влагалище и прямую кишку. При передних промежностных грыжах выпячивается передняя стенка влагалища, при задних – задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки.
Для уточнения диагноза обязательно обследование больных через влагалище и прямую кишку. При передних промежностных грыжах выпячивается передняя стенка влагалища, при задних – задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки.
Ретроперитонеальные грыжи
Если отсутствует ущемление, забрюшинные грыжи не имеют определенной симптоматики. Как правило, они проявляются болями в животе или чувством полноты и распирания чаще всего вэпигастрии или слева от пупка, после приема пищи.
Возможны схваткообразные боли различной периодичности и остроты (тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые).
Для забрюшинных грыж характерно изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Боли могут внезапно возникать и так же внезапно исчезать после физического напряжения.
Могут отмечаться (не постоянно) рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика.
Если отсутствует ущемление, забрюшинные грыжи не имеют определенной симптоматики. Как правило, они проявляются болями в животе или чувством полноты и распирания чаще всего в
Возможны схваткообразные боли различной периодичности и остроты (тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые).
Для забрюшинных грыж характерно изменение, облегчение или устранение приступа болей после перемены положения тела, например, в положении на спине. Боли могут внезапно возникать и так же внезапно исчезать после физического напряжения.
Могут отмечаться (не постоянно) рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика.
Седалищные грыжи
Большая седалищная грыжа распознается легко. Дооперационная диагностика крайне затруднена когда грыжевое выпячивание не выходит из-под края ягодичной мышцы.
Основные жалобы связаны с болями в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе.
При грушевидной форме грыжи могут отмечаться боли по ходу седалищного нерва (по задней поверхности бедра).
При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей, боль обычно локализуется в верхне-наружном квадранте ягодицы.
При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей и через for. ischiadicum minor боль отмечается в наружных отделах нижне-внутреннего квадранта ягодицы.
Большая седалищная грыжа распознается легко. Дооперационная диагностика крайне затруднена когда грыжевое выпячивание не выходит из-под края ягодичной мышцы.
Основные жалобы связаны с болями в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе.
При грушевидной форме грыжи могут отмечаться боли по ходу седалищного нерва (по задней поверхности бедра).
При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей, боль обычно локализуется в верхне-наружном квадранте ягодицы.
При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей и через for. ischiadicum minor боль отмечается в наружных отделах нижне-внутреннего квадранта ягодицы.
Диагностика
1. При видимых грыжевых выпячиваниях диагноз устанавливается клинически.
Дополнительные физикальные признаки:
- симптом кашлевого толчка;
- вправимость выпячивания;
- мягкая, слегка упругая, неоднородная консистенция выпячивания;
-
Факторы, значительно затрудняющие клиническую диагностику: ожирение пациента, его неадекватность, развитие осложнений.
2. Забрюшинные грыжи диагностируют чаще всего интраоперационно, на основании неправильного расположения петель кишечника.
3. Рентгеноконтрастные методы исследования и компьютерная томография являются основными методами визуализации и диагностики.
Рентгеносемиотика редких грыж брюшной полости многообразна.
Рентгеноконтрастные исследования и/или КТ должны проводиться всем пациентам с неясными болями в области живота, при отсутствии значимых лабораторных изменений.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
1. Запирательные и промежностные грыжи в первую очередь дифференцируют с бедренными и иногда с паховыми грыжами (у мужчин с ожирением). Забрюшинные (ретроперитонеальные) грыжи следует дифференцировать с диафрагмальными грыжами, протекающими без симптомов
2. Опухоли тканей в зонах, соответствующих грыжевому выпячиванию (липомы, варикоз и прочее).
3. Невралгии - для небольших запирательных, поясничных и седалищных грыж.
4. Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника для забрюшинных грыж.
5. Заболевания, вызывающиедизурию , для промежностных грыж.
6. Опухоли органов брюшной полости.
3. Невралгии - для небольших запирательных, поясничных и седалищных грыж.
4. Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника для забрюшинных грыж.
5. Заболевания, вызывающие
6. Опухоли органов брюшной полости.
Осложнения
Лечение
Поясничная грыжа
Показано оперативное лечение. Метод операции выбирается в зависимости от величины грыжевого выпячивания.
При небольших поясничных грыжах осуществляют вправление содержимого грыжи и удаление грыжевого мешка, а затем сшивают края мышц, участвующих в образовании грыжевых ворот.
Большие грыжевые дефекты закрывают с помощью мышечных лоскутов из широкой мышцы спины или с помощью пластических материалов.
Показано оперативное лечение. Метод операции выбирается в зависимости от величины грыжевого выпячивания.
При небольших поясничных грыжах осуществляют вправление содержимого грыжи и удаление грыжевого мешка, а затем сшивают края мышц, участвующих в образовании грыжевых ворот.
Большие грыжевые дефекты закрывают с помощью мышечных лоскутов из широкой мышцы спины или с помощью пластических материалов.
Запирательная грыжа
Оперативное лечение показано при ущемлении и выраженных болевых ощущениях по ходу запирательного нерва. Применяют лапаротомный и бедренный доступы. Для закрытия канала возможно использование мышечной пластики или формирование надкостнично-костного лоскута. Выделяя грыжевой мешок, требуется проявлять осторожность при рассечении ущемляющего кольца, чтобы не повредить окружающие сосуды.
При операциях по поводу ущемленных запирательных грыж отмечается высокая летальность.
Оперативное лечение показано при ущемлении и выраженных болевых ощущениях по ходу запирательного нерва. Применяют лапаротомный и бедренный доступы. Для закрытия канала возможно использование мышечной пластики или формирование надкостнично-костного лоскута. Выделяя грыжевой мешок, требуется проявлять осторожность при рассечении ущемляющего кольца, чтобы не повредить окружающие сосуды.
При операциях по поводу ущемленных запирательных грыж отмечается высокая летальность.
Промежностные грыжи
Показано оперативное лечение. Основные применяемые доступы к грыжевым воротам: нижнесрединнаялапаротомия , промежностный и комбинированный доступы.
Пластика тазового дна при чревосечении затруднена - вследствие спаек между грыжевым мешком и окружающими тканями, не всегда удается вывернуть грыжевой мешок.
Хорошие условия для пластики дает промежностный доступ. Однако он не позволяет произвестирезекцию в пределах здоровых тканей при ущемленных грыжах, в случае омертвения кишечных петель. В этом случае более предпочтителен комбинированный доступ.
Показано оперативное лечение. Основные применяемые доступы к грыжевым воротам: нижнесрединная
Пластика тазового дна при чревосечении затруднена - вследствие спаек между грыжевым мешком и окружающими тканями, не всегда удается вывернуть грыжевой мешок.
Хорошие условия для пластики дает промежностный доступ. Однако он не позволяет произвести
Ретроперитонеальные грыжи
Показано оперативное лечение. Некоторые грыжи возможно ликвидировать лапароскопическим доступом. Существует множество доступов и методик.
Показано оперативное лечение. Некоторые грыжи возможно ликвидировать лапароскопическим доступом. Существует множество доступов и методик.
Седалищные грыжи
Как правило, грыжевой дефект ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц. Применяется открытый доступ через разрез от spina iliaca posterior superior по направлению к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца раздвигается по ходу ее волокон, средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и в латеральную сторону.
Как правило, грыжевой дефект ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц. Применяется открытый доступ через разрез от spina iliaca posterior superior по направлению к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца раздвигается по ходу ее волокон, средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и в латеральную сторону.
Прогноз
Редкие грыжи брюшной полости склонны к рецидивам и осложнениям.
Госпитализация
Как правило, госпитализация производится в случае развития осложнений (подавляющее большинство редких грыж диагностируется именно при возникновении осложнений). В остальном госпитализация производится в плановом порядке по поводу длительных упорных болей.
Профилактика
Не разработана.
Информация
Источники и литература
-
Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
-
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
-
"Left Paraduodenal Hernia: Case Report and Literature Review" René Borscheid, Subhash Shah, European Journal of Surgical Sciences, 2(3), 2011
-
"Review of internal hernias: radiographic and clinical findings" Martin LC, Merkle EM, Thompson WM, AJR Am J Roentgenol, 186(3), March 2006
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.