Войти

Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Воспалительные болезни молочной железы (N61), Гипертрофия молочной железы (N62), Доброкачественная дисплазия молочной железы (N60), Доброкачественное новообразование молочной железы (D24), Другие болезни молочной железы (N64), Образование в молочной железе неуточненное (N63)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32

 Доброкачественная дисплазия молочной железы  — комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ, 1984).
 
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Код(ы) МКБ-10: 

МКБ-10
Код Название
D24 Доброкачественные новообразования молочной железы
N60.0 Солитарная киста молочной железы. Киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия 
N60.2 Фиброаденоз молочной железы
N60.3 Фибросклероз молочной железы.
N60.4 Эктазия протоков молочной железы
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточнённая
N61 Воспалительные болезни молочной железы
N62 Гипертрофия молочной железы
N63 Образование в молочной железе неуточнённое
N64 Другие болезни молочной железы
N64.0 Трещина и свищ соска
N64.1 Жировой некроз молочной железы
N64.2 Атрофия молочной железы
N64.3 Галакторея, не связанная с деторождением
N64.4 Мастодиния
N64.5 Другие признаки и симптомы со стороны молочной железы
N64.8 Другие уточнённые болезни молочной железы
N64.9 Болезнь молочной железы неуточнённая
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП врач общей практики
ДГМЖ дисгормональная гиперплазия молочной железы
ДДМЖ доброкачественная дисплазия молочной железы
ИФА иммуноферментный анализ
ЛС лекарственное средство
МНН международное непатентованное наименование
ОАК общай анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
РМЖ рак молочной железы
УЗИ ультразвуковая диагностика
МРТ магниторезонансная томография
 
Пользователи протокола: врачи маммологи, гинекологи, онкологи, ВОП.
 
Категория пациентов: женщины.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP Наилучшая клиническая практика
 

Классификация


Классификация [1]: 
Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной железы (ВОЗ, 2012)
I. Эпителиальные опухоли: 1. интрадуктальная папиллома
2. аденома соска
3. аденома:
а) тубулярная;
б) лактирующая.
4. прочие
II. Смешанные соединительно-тканные и эпителиальные опухоли:
 
1. фиброаденома:
а) периканакулярная (околопротоковая) фиброаденома;
 б) интраканакулярная (внутрипротоковая) фиброаденома ;
2. листовидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная).
III. Другие типы опухолей:
 
1. опухоли мягких тканей;
2. опухоли кожи
IV. Неклассифицируемые опухоли.
 
V. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание)
 
VI. Опухолеподобные процессы:
 
1. эктазия протока;
2. воспалительные псевдоопухоли;
3. гамартома;
4. гинекомастия;          
5. прочие.
 
NBЭпидемиология: ДДМЖ — одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30–40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, — 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.
Патогенез: Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на опухолевое образование в молочной железе, наличие болевого синдрома, иррадиирущего в лопатку и верхнюю конечность,  эстетический дискомфорт, выделений из соска.

Анамнез:
·               для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);
·               для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность). Неконтролируемый прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, эндометрит и т.д.), патология щитовидной железы. увеличивает риск развития образований молочной железы.

Физикальные данные:  
При осмотре определяют:
·               симметричность расположения и форму молочных желез;
·               уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
·               состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
·               патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
·               наличие отека руки на стороне поражения. 
Для диагностики ФКБ молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия:
·               осмотр и пальпация молочных желёз в первой половине менструального цикла;
·               пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа. Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосково- ареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д. Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки, стоя лицом к врачу, подключичные — в положении лёжа, а надключичные — когда больная сидит, а врач стоит сзади.

Инструментальная диагностика: 
·               ультразвуковое исследование молочных желез, поверхностных лимфатических узлов (регионарных зон лимфотического оттока) – узлы и тяжи в ткани молочной железы, разрастание ткани ввиде  мелких и  крупных новообразований, наличие кистозных полостей с жидким содержимым; 
·               маммография (4 снимка) по показаниям –   наличие фиброзных изменений в молочных железах характеризуется плотными, четко контурированными тяжистыми тенями, которые могут локализоваться только в отдельных участках, либо распространяться по всей железе. Наружный контур железистого треугольника при этом нечеткий и неровный из-за фиброзирования связок Купера. Фиброзные тяжи располагаются радиально по проекции долек железы и по ходу протоков.
Преобладание кистозных изменений при маммографическом исследовании определяется как крупнопетлистая деформация рисунка, с наличием округлых, овальных, сливающихся между собой теней. Общий рисунок железы хаотичный, с участками неровной плотности, при заполненных кистах на этом фоне дифференцируются округло-овальные образования гомогенной плотности.
Гиперплазия железистого компонента (аденоз) выглядит как множественные, сливающиеся между собой неравномерные мелкоочаговые тени неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, образующие пестрые зоны неравномерной плотности. Эти тени могут быть сгруппированы в верхних наружных квадрантах или рассеяны по всей железе. В некоторых случаях тени сливаются, давая почти гомогенное уплотнение всего железистого треугольника. Контур железистого треугольника при этом волнистый, полицикличный. При выраженном жировом компоненте участки гиперплазии железистых долек образуют мелкоячеистый кружевной рисунок.
Наиболее часто встречается смешанный характер изменений в молочной железе. На маммографии выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений. 
·               Дуктография (контрастирование млечных протоков) – по показаниям. Метод выполняется при подозрении на наличие разрастаний в протоках, которые носят чаще всего доброкачественный характер. Однако необходимо отметить, что в практике наблюдались случаи предраковых изменений или злокачественных опухолей. Дуктография молочной железы показана при наличии выделений из сосков. Перед дуктографией молочной железы в обязательном порядке выполняется цитологическое исследование.
Дуктография молочной железы позволяет определить с высокой степенью точности местоположение опухоли, что необходимо для проведения последующей операции. Дуктография молочной железы является одним из важнейших методов диагностики внутрипротоковой папилломы. При проведении исследования наибольшую ценность представляет наличие клеток с атипией, что может подтверждать диагноз внутрипротоковой папилломы. Дуктография молочной железы относится к безопасным методам диагностики заболеваний молочных желез; 
·               рентгенологическое исследование легких, в 2-х проекциях – по показаниям;  
·               УЗИ гинекологическое (трансабдоминальное или трансвагинальное) – по показаниям; 
·               Магниторезонансная томография головного мозга, турецкого  седла  (для  исключения  гормон продуцирующих  опухолей гипофиза) – по показаниям.

Морфологическая диагностика:
·               цитологическое исследование биологического материала (тонкоигольная аспирационная биопсия под и/или без контроля УЗИ);
·               цитологическое исследование материала (мазки-отпечатки с поверхности опухолей);
·               пункционная/аспирационная биопсия под стереотаксическим контролем;
·               гистологическое исследование 1 блок-препарата  операционно-биопсийного материала 3 категории сложности после трепан-биопсии или секторальной резекции;
·               исследование  гистологического/ цитологического  материала молочной железы методом электронной микроскопии.

Лабораторная диагностика:  
·               определение опухолевого антигена (СА 15-3) в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение пролактина в сыворотке крови ИФА-методом – дополнительный метод обследования, т.к. пролактин может повышаться при заболеваниях и опухолях гипоталамуса и гипофиза, снижении функции щитовидной железы, синдроме поликистозных яичников, тяжелых заболеваниях почек, печени и коры надпочечников со снижением функции этих органов, опухолях женских половых органов и молочных желез. 
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация узких специалистов – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: Маршрут движения пациента

Дифференциальный диагноз



Дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований молочных желез
Нозология Клинические проявления Морфологическая интерпретация
Мастит - это инфекционное поражение молочной железы. Характеризуется началом воспалительного процесса  млечных протоков или кистозных расширений в молочной железе. •   боль;
•   отечность в области воспаления; 
•   повышение температуры;
•   наличие   гнойных полостей, с участком флюктуации;
•   пульсация или стреляющие боли в груди;
•   чувство распирания пораженной груди;
•   покраснение над пораженной областью груди.
•   местная воспалительная реакция с перидуктальным фиброзом, с накоплением плазмотических клеток (плазмоцитарный мастит), гранулёматозных клеток (гранулёматозный мастит) или лимфоцитарных клеток (лимфоцитарный мастит) ;
•   вокруг протоков образуются типичные секреторные кальцинаты по типу "прута" (кальций окружает, а не заполняет проток), выявляемые при маммографии.
Фиброаденома молочной железы-доброкачественная опухоль молочной железы •   размеры варьирует от 0,5  до 5,0 см и более;
•   подвижная и смещаемая при пальпации;
•   чаще округлой или овальной формы;
•   имеет плотно эластичную; консистенцию и гладкую поверхность;
•   границы четкие;
•   не спаянная с кожей;
•   безболезненная.
•   удлинение и кистозным расширение протоков, в просвет которых выступают массивные сосочки из рыхлой отечной или миксоматозной соединительной ткани, расположенные на широком основании;
•   имеет характерный весьма причудливый вид.
Киста молочной железы – это распространенная, одиночная либо множественная патология полости молочной железы с жидкообразным содержимым, образующимся в протоках. •    имеет круглую, овальную или неправильную  форму;
•    контуры кист чёткие, ровные;
•    отмечается умеренная болезненность при увеличении кист молочных желез более 1см;
•    единичные либо множественные. поликистоз определяется не только слиянием кист, но и формированием многокамерных скоплений;
•    однокамерные или многокамерные кисты;
•    кисты с воспалением или без.
•    не определяет наличия клеточной массы;
•    если гистологическое исследование выявляет эпителиальные клетки в кистозном содержимом, это может свидетельствовать о развитии опухолевого процесса. 
Туберкулез молочной железы - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления. Возбудитель - микробактерия туберкулеза. •    безболезненное уплотнение;
•    без четких контуров;
•    изменение кожи (симптом "площадки", втяжения) ;
•    увеличение регионарных лимфатических узлов;
•    повышение температуры тела до
•    38 0  C, иногда до лихорадочного состояния;
•    усиление потоотделения в ночное и утренние время.
 

 
•    эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса;
•    в нативных и специально окрашенных препаратах находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского и цилиндрического эпителия, альвеолярные макрофаги, пылевые, эпителиоидные клетки;
•    гигантские и опухолевые клетки, кристаллы холестерина и Шарко—Лейдена, неизмененные, обызвествленные коралловидные волокна, микобактерии туберкулеза, неспецифическую флору, друзы актиномицетов, аспергиллы, дрожжевые грибы, сферулы кокцидиоидногэ микоза и т. д.


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
РМЖ узловая форма Для исключения злокачественного новообразования  молочной железы •      УЗИ молочных желез и регионарных зон лимфооттока
•      маммография /контрастная маммография/
•      пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием
•      трепан-биопсия с гистологическим исследованием 
 

 
По данным УЗИ исследований: гипоэхогенной структуры образования с нечеткими контурами различных размеров; гипоэхогенной структуры увеличенные лимфатические узлы регионарных зон.
Маммография: нечетко очерченные уплотнения с лучистыми контурами с/ без дорожкой к соску с наличием сгруппированных и разбросанных микрокальцинатов. BI-RADS-IV-VI
По данным цитологического заключения: клетки аденокарциномы
Гистологическое заключение: инвазивные дольковые/протоковые аденокарциномы G1-3
РМЖ отечно-инфильтративная форма Для исключения злокачественного новообразования  молочной железы •   УЗИ молочных желез и регионарных зон лимфооттока
•   маммография /контрастная маммография/
•   пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием
•   трепан-биопсия с гистологическим исследованием 

 
По данным УЗИ исследований: гипоэхогенной структуры образования с нечеткими контурами различных размеров; гипоэхогенной структуры увеличенные лимфатические узлы регионарных зон.
Маммография:  утолщение кожи, сосково- ареолярного комплекса, отек и нфильтрация тканей молочной железы, нечетко очерченные уплотнения с лучисыми контурами с/ без дорожкой к соску с наличием сгруппированных и разбросанных микрокальцинатов. BI-RADS-IV-VI
По данным цитологического заключения: клетки аденокарциномы
Гистологическое заключение: инвазивные дольковые/протоковые аденокарциномы G1-3
РМЖ маститоподобная форма Для исключения злокачественного новообразования  молочной железы •       УЗИ молочных желез и регионарных зон лимфооттока
•       маммография /контрастная маммография/
•       пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием
•       трепан-биопсия с гистологическим исследованием 

 
По данным УЗИ исследований: гипоэхогенной структуры образования с нечеткими контурами различных размеров; гипоэхогенной структуры увеличенные лимфатические узлы регионарных зон.
Маммография:  утолщение кожи, сосково- ареолярного комплекса, отек и нфильтрация тканей молочной железы, нечетко очерченные уплотнения с лучистыми контурами с/ без дорожкой к соску с наличием сгруппированных и разбросанных микрокальцинатов. BI-RADS-IV-VI
По данным цитологического заключения: клетки аденокарциномы
Гистологическое заключение: инвазивные дольковые/протоковые аденокарциномы G1-3
Бользнь Педжета Для исключения злокачественного новообразования  молочной железы •    УЗИ молочных желез и регионарных зон лимфооттока
•  маммография /контрастная маммография/ дуктография
•  мазок-отпечаток  из  образования соска  с цитологическим исследованием
•  трепан-биопсия с гистологическим исследованием 

 
По данным УЗИ исследований: гипоэхогенной структуры образования с нечеткими контурами различных размеров; гипоэхогенной структуры увеличенные лимфатические узлы регионарных зон.
Маммография: нечетко очерченные уплотнения с лучистыми контурами с/ без дорожкой к соску с наличием сгруппированных и разбросанных микрокальцинатов. BI-RADS-IV-VI
По данным цитологического заключения: клетки аденокарциномы
Гистологическое заключение: инвазивные дольковые/протоковые аденокарциномы G1-3
РМЖ язвеннонекротическая форма Для исключения злокачественного новообразования  молочной железы •    УЗИ молочных желез и регионарных зон лимфооттока
•    маммография /контрастная маммография
•    мазок - отпечаток  из  образования соска  с цитологическим исследованием
•    трепан-биопсия с гистологическим исследованием 

 
  По данным УЗИ исследований: гипоэхогенной структуры образования с нечеткими контурами различных размеров; гипоэхогенной структуры увеличенные лимфатические узлы регионарных зон.
  Маммография: нечетко очерченные уплотнения с лучистыми контурами с/ без дорожкой к соску с наличием сгруппированных и разбросанных микрокальцинатов. BI-RADS-IV-VI
По данным цитологического заключения: клетки аденокарциномы
  Гистологическое заключение: инвазивные дольковые/протоковые аденокарциномы G1-3
Аденома гипофиза Для исключения образований головного мозга •   МРТ или рентгенография турецкого седла (для исключения гормон продуцирующих  опухолей гипофиза) (по показаниям)
 
Наличие опухолевого образования в проекции турецкого седла головного мозга.
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение 
Режим – общий (IV);
Диета  стол №15 (питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни).
 
Медикаментозное лечение 

Перечень основных лекарственных средств:

№ п/п Фармакологическая  группа, МНН ЛС Способ применения УД
Антиэстрогены
1. тамоксифен внутрь по 1 таблетке 1 раз в первой половине дня  А
2. торемифен А
3. ралоксифен А
4. фулвестрант А
5. торемифен А
Гестогены
6. 1% прогестерон натуральный гель для наружного применения, по 2,5гр. ка кожу молочных желез апликатором-дозатором до полного всасывания,
1-2 раза в день,  в течение 3-6 месяцев во 2 фазу менструального цикла
С,D

Перечень дополнительных лекарственных средств:
№ п/п Фармакологическая группа, МНН ЛС  Способ применения УД
Гомеопатические средства
1. Мастодинон/циклодинон по 1-2 таблетки 2 раза в день натощак  в течение 3-6 месяцев В
 
Хирургическое вмешательство: На амбулаторном уровне пациент направляется в специализированные учреждения для  выполнения  операции  со  срочным гистологическим исследованием удаленного операционного материала.
 
Дальнейшее ведение:
·                   ежедневные перевязки у хирурга по месту жительства до полного заживления раны (от 7-10 дней);
·                   охранительный режим, исключение физических нагрузок, правильное сбалансированное питание;
·                   контрольный осмотр маммолога через 1 месяц;
·                   УЗИ молочных желез через 1 месяц с момента оперативного лечения;
·                   регулярное обследование маммолога до 2-х лет (1 раз в 6 мес.).
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
·               самообследование молочных желез
·               своевременная диагностика;
·               наблюдение у маммолога 1 раз в год.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ       

Немедикаментозное лечение:
Режим – палатный (III), общий (IV).
Диета – стол №15, питание богатое белками, витаминами, здоровый образ жизни.
 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

№ п/п  Фармакологическая  групп, МНН ЛС Способ применения УД
Антиэстрогены
1. тамоксифен внутрь по 1 таблетке 1 раз в первой половине дня  А
2. торемифен А
3. ралоксифен А
4. фулвестрант А
5. торемифен А
  Гестогены    
6. 1% прогестерон натуральный Гель для наружного применения, 2,5г ка кожу молочных желез апликатором-дозатором до полного всасывания 1-2 раза в день   в течение 3-6 месяцев во 2 фазу менструального цикла С,D
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

№ п/п Фармакологическая группа Способ применения УД
Фитотерапия
1. мастодинон/циклодинон По 1-2 таблетки 2 раза в день натощак  в течение 3-6 месяцев С
 
Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение является  основным  методом  лечения доброкачественных новообразований молочной железы.
Целью хирургического лечения является удаление  доброкачественных опухолей молочной железы:
·               фиброаденома;
·               листовидная опухоль;
·               протоковая папиллома;
·               очаговая пролиферативная мастопатия.

Основные виды оперативных вмешательств: 
Лампэктомия.  Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой).
Лампэктомия, секторальная резекция молочной железы, центральная резекция молочной железы, резекция соска.
Показания: фиброаденома, листовидная опухоль, протоковая папиллома, очаговая пролиферативная мастопатия.
Противопоказания: наличие атипических клеток при цитологическом исследований, отягощённый онкологический анамнез, доброкачественные опухоли молочных желез более 5 см, близкое расположение к сосково-ареолярному комплексу и ретромаммарному пространству, в связи с выраженным болевым синдромом. Отягощённый соматический анамнез:   сердечно-сосудистая недостаточность, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, сахарный диабет в стадии декомпенсации и т.д.
Методика проведения под местной инфильтрирующей анестезией: Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Производится удаление самой опухоли или квадранта железы, при этом частично повреждаются протоки молочной железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. 



Два последних варианта более эстетичны. Рекомендуются делать полулунные разрезы, а не радиарные (см рисунок). Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объѐма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Секторальная резекция молочной железы:
Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный  шов. Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Центральная резекция молочной железы:
Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда еѐ не удаѐтся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Резекция соска: 
Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Удаленный макропрепарат подлежит к срочному гистологическому исследованию.

Дальнейшее ведение:
·               осмотр маммолога каждые 3-6 месяца, в течение 3-х лет;
·               УЗИ молочных желез 1 раз в 6 месяцев;
·               маммография 1 раз в год, при выявлении злокачественного новообразования диагностика и специализированное лечение в онкологическом учреждении.

Организационные принципы диспансеризации и оздоровления больных с доброкачественными образованиями молочной железы:

Наименование
 
Наименование и
частота
лабораторных и
диагностических
исследований
Медицинские
осмотры-
СМР
Частота
наблюдения
Медицинские
осмотры-
ВОП
Частота
наблюдения
Консультация
профильных
специалистов
Частота
наблюдения
Основные
лечебно-
оздорови
тельные
мероприятия
Планирование
семьи
женщин
фертильного
возраста
Критерии
эффективности
диспансеризации
и перевода с
одной диспансер
ной группы в
другую
Сроки
наблюдения
и индикаторы
снятия с
учета
1          2         3     4          5        6           7        8         9      10          11       12
Доброкачественные новообразования
 молочной железы
 
 

 
ОАК, ОАМ 4 раз в год (в течение 2-3 дней)
биохимия крови 6 раз в год (в течение 1 недели)
УЗИ,
КТ, МРТ- 2 раза в год (в течение 1 недели)
Биопсия ткани 1 раз при уточнении диагноза
 

 
Направление  и контроль за
соблюдением
 частоты
лабораторных и
других
диагностических
исследований.  Действие по маршруту пациента, при появлений
признаков
прогрессирования
и изменения
лабораторных
показателей
направление
к ВОП.
4 раза
в год

 
Контроль
за состоянием
пациента
При появлении
факторов риска
коррекция терапии.
При появлении  признаков прогрессирования
решение  вопроса госпитализации.
При отсутствия
эффективности
лечения
направление к
онкологу.
2 раза
В год
 плановая, по
показаниям
частота
может
увеличится.

 
Врач-
онколог
По направлению ВОП
 

 
Рекомендации по
навыкам здорового
 образа жизни
Коррекция
факторов
риска.
Беременность не противопоказана Улучшение
клинических
показателей
Снижение
длительности
периода и
частоты
временной
нетрудоспособности.
 
 

 
Наблюдение в течение 3 лет. При отсутствии рецидива и малигнизаций снять с учета
Доброкачественные новообразования
молочной железы
Для D24 
       N60.0-9
       N63
(с коррективами)
ОАК, ОАМ
1         раза в год
2                    (в течение 2-3 дней)
Б/Х крови
2 раз в год
 (в течение 1 недели)
УЗИ - 2 раза в год
КТ, МРТ 
(до 40 лет ), маммография - 1 раз в год (в течение 1 недели)
 
Биопсия ткани 1 раз при уточнении диагноза
ˇ 1й год-4 раза
2й год- 2 раза
3й год -1 раз

 
ˇ ˇ Врач-
Онколог (при наличии- врач- маммолог)
ˇ ˇ Дополнительная консультация маммолога при наличий  показаний к ЭКО ˇ ˇ


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·               отсутствие признаков наличия доброкачественных новообразований в молочной железе по данным клинического обследования, УЗИ молочных желез и маммографии. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2]

Показания для плановой госпитализации:
·               наличие доброкачественного новообразования в молочных железах.

Показания для экстренной госпитализации:  нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., Tan P.H., van de Vijver M.J., eds. WHO classification of tumours of the breast. IARC/World health organization classification of tumours. Lyon, France: WHO Press; 2012. 2) Доброкачественные заболевания молочных желез: руководство по диагностике и лечению/под ред. О. С. Филиппова. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 112 с. 3) Клинические рекомендации NCCN, версия 2.2015. 4) Берг В.А., Блюм Д.Д., Кормак Д.Б., и соавт. Комбинированный скрининг УЗИ и маммографии по сравнению с только лишь маммографией женщин с повышенным риском рака молочной железы. 2013 август, 14; 299(18): 2151 - 63. 5) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis of breast disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Jan. 45 p. 6) Маккаверт М., Одоннел М.Е., Арури С., и соавт. Ультразвуковое исследование является полезным дополнением к маммографии в оценке опухолей молочной железы всех пациентов. Международный журнал клинической практики. 2009 ноябрь; 63(11): 1589 - 94. 7) Гимайр Б., Хан М.И., Бибусал Т., и соавт. Точность тройного тестирования при диагностике пальпируемого уплотнения груди. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2010; 49(111): 132 - 139. 8) Хунг В.К., Чан С.В.В., Суен Д.Т.К., и соавт. Направление в клинику к специалистам маммологам. Хирургический журнал. 2014, май; 70(3): 215-217. 9) Афонсо Н. Женщины с высоким риском развития рака молочной железы – Что необходимо знать врачам первичной медицинской помощи. Американский журнал семейной медицины. 2009; 22: 43 - 50.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
1)            Чингисова Жанна Казбековна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе Казахского НИИ онкологии и радиологии.
2)           Талаева Шнаргуль Жаксыбаевна – доктор медицинских наук, хирург-онколог, руководитель Маммологического центра Казахского НИИ онкологии и радиологии.
3)           Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)                Балтабеков Нурлан Турсынович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой онкологии, Казазхского национального  медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет  после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх