Дисфункция яичников > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Дисфункция яичников – нарушение гормональной функции яичников.

Синдром поликистозных яичников/Синдром поликистоза яичников – патология структуры и функции яичников, основными критериями которых являются овуляторная дисфункция и гиперандрогения[2].

Избыток андрогенов – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов при нарушении функции яичников и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется клиническими формами

(гирсутизм, акне, себорея, алопеция), биохимической ГА, овуляторной дисфункцией [5].

Факторы риска развития СПКЯ:

• генетические;

• ожирение;

• нарушение метаболизма инсулина.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Дисфункция яичников

Код протокола:

Код (коды) поМКБ-10:

Е28 Дисфункция яичников

Е28.1 Избыток андрогенов

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Сокращения:

АД – артериальное давление

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГСПГ – глобулинсвязывающий половой гормон

ДЭАС – дегидроэпиадростерон сульфат

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

КОК – комбинированный оральный контрацептив

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

МЦ – менструальный цикл

НОЭС – нейрообменно-эндокринный синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ – отношение окружности талии к окружности бедер

ПРЛ – пролактин

СПКЯ – синдром поликистозных яичников

Т – тестостерон

ТГ – триглицериды

ТТГ – тиреотропный гормон

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

17-ОН - ПГ – 17 гидроксипрогестерон

HAIRAN – синдром тяжелой инсулинрезистентности и гиперандрогении в сочетании с нигроидным акантозом

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: девочки/женщины с синдромом поликистоза яичников, гиперандрогенией.

Пользователи протоколов: врач общей практики, терапевт, педиатры, акушер-гинеколог, эндокринолог.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].

Таблица №1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация – нет.

Диагностика

II. МЕТОДЫ. ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимых на амбулаторном уровне:

• сбор жалоб и анамнеза;

• физикальное обследование с оценкой ИМТ, негроидного акантоза, гирсутизма, акне, алопеции;

• определение овуляции по базальной температуре (в течении 2-3 месяцев);

• определение овуляции по тесту на овуляцию (в течении 2-3 месяцев);

• проба на толерантность к глюкозе (независимо от массы тела);

• УЗИ малого таза (на 7-10 день МЦ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• определение в сыворотке крови методом ИФА:

ТТГ;

ФСГ (на 2-5 дни менструального цикла);

ЛГ (на 2-5 дни менструального цикла);

пролактин (на 2-5 дни менструального цикла);

Т общий;

ДЭАС (на 2-5 дни менструального цикла);

прогестерон (за 7 дней до предполагаемой менструации или при отсутствии регулярного менструального цикла на 21-23 день менструального цикла);

кортизол;

ГСПГ (при гирсутизме в целях уточнения генеза гиперандрогении);

• биохимический анализ крови (ЛПВП, глюкоза, холестерин, триглицериды);

• определение инсулина в сыворотке крови ИФА методом (натощак).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы: нерегулярные, редкие / отсутствующие менструации, гирсутизм (смотри приложение), бесплодие.

Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе.

Физикальные обследования:

• облысение по мужскому типу/истончение волос;

• затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью;

• повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

• акне и жирную кожу.

У пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией, отмечается верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на плечевом поясе, животе, отношение ОТ/ОБ >0,85, а также негроидный акантоз. Избыточная масса тела более 26 кг/м2, ожирение - при ИМТ свыше 30 кг/м2.

При биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.

Лабораторные исследования

Тесты функциональной диагностики для определения овуляции: отсутствие овуляции (индивидуальная тест-полоска на овуляцию);

При ановуляции за 7 дней до ожидаемой менструации или на 21-23 день менструального цикла уровень прогестерона будет ниже 10 нмоль/мл. На 2-5 дни менструального цикла соотношения ЛГ/ФСГ >2,5, увеличение Т – общего [2,3];

Повышенный 17-ОН-ПГ характерен для надпочечникого генеза гиперандрогении;

Определение глюкозы и инсулина в плазме крови:

• гипергликемия натощак (глюкоза > 6,1 ммоль/л);

• нарушение толерантности к глюкозе – в норме глюкоза через 2 часа после теста в пределах (>7,8 и <11,1 ммоль/л);

• инсулин натощак в норме (3,0 – 25,0 мкЕд/мл);

• снижение уровня ЛПВП <1,2 ммоль/л;

• повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л;

• повышение холестерина выше 5,2 ммоль/л.

Инструментальные исследования:

УЗИ: в яичнике определяются 12 и более фолликулов D до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника > 9 – 10 смЗ.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии, метаболическом синдроме;

• консультация терапевта – при липидемии, артериальной гипертензии;

• консультация онколога – при подозрении на опухолевые образования яичников, надпочечников.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 Дифференциальный диагноз СПКЯ от других причин гиперандрогении [4]

Гиперандрогенные состояния	Главные “маркеры”
Идиопатический гирсутизм	родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии
Неклассический вариант ВДКН	дискриминационный порог 17-оксипрогестерон выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л)
Гиперпролактинемический гипогонадизм	Повышение ПРЛ
Первичный гипотиреоз	Повышение ТТГ
Вирилизирующие опухоли	Клиника быстрого прогрессирования симптомов гиперандрогении: вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония) и объемные образования надпочечников/яичника, повышение тестостерона со значительным превышением (15,58 ± 0,92 нмоль/л при норме 1,47 ± 0,41), дексаметазоновая проба.
Тотальный гиперкортицизм	«Кушингоидизация» внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии, , геморрагии, остеопороз, резкое повышение АД, повышение кортизола.
Синдром HAIRAN	Негроидный акантоз, ГА, инсулин натощак более 60 мЕ/мл или на фоне толерантности к глюкозе с исследованием инсулина более 300 мЕ/мл.

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела [5, 6]

Показатель	ВГКН	СПКЯ
Морфотип	Интерсексуальный	Женский
Гирсутизм	II–III степени	Скудный — I степени
Менструальный цикл	Неустойчивый, реже «нестойкая» олигоменорея	Олиго/аменорея с менархе
Генеративная функция	Невынашивание — 90% Бесплодие — 10%	Бесплодие I — 90%
ТФД	НЛФ, периодически ановуляция	Ановуляция
ЛГ/ФСГ	<1,5	>2,5 — 70%
ДГЭАС	у 100%	у 30-35%
УЗИ	Норма или мультифолликулярные яичники	Чаще множество фолликул, располагаются по периферии, с утолщенной капсулой яичника

Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии СПКЯ на фоне ожирения [5, 6]

Показатель	НОЭС	СПКЯ
Морфотип	«Кушингоидный»	«Кушингоидный» у 80%
Гирсутизм	Вторично на фоне прибавки массы тела	С менархе
Нарушение менструальной функции	Вторично на фоне прибавки массы тела	С менархе
Генеративная функция	Бесплодие II — 80%	Бесплодие I — 90%

Лечение

Цели лечения:

Восстановление менструального цикла и индукция овуляции, уменьшение симптомов андрогенизации.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.

Медикаментозное лечение

При метаболических нарушениях назначают инсулиносинтетайзеры ряда класса бигуанидов «Метформин» – препарат 1- й линии (УД I-A): по 500 мг 3 раза в день в течение 3 – 6 месяцев на фоне диетотерапии. Лечение проводится совместно с эндокринологом [5,7,10]. Рутинное использование этого препарата в индукции овуляции не рекомендуется [5].

При избыточной стимуляции ЛГ/гирсутизме патогенетически обоснованной терапией назначают КОК (УД I-А). Препаратами выбора являются КОКи предпочтительно с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон, диеногест, ципротерон ацетат в сочетании с этинилэстрадиолом в контрацептивном режиме. Оценка эффекта не ранее чем через 6 месяцев[3].

При нарушении менструального цикла:

КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].

Индукция овуляции при планировании беременности

Терапия первой линии для индукции овуляции:

Кломифен цитрат (УД А-I), начальная доза 50 мг/день с 5 по 9 день МЦ. Необходимо оценивать созревание фолликула по УЗИ на 10, 13 и 17 дни МЦ. При

отсутствии овуляции в текущем МЦ, дозу кломифен цитрата увеличивают на 50 мг/день в те же дни, но не более 3-х МЦ. Максимальная суточная доза кломифен цитрата - 150 мг, на цикл стимуляции овуляции - 750 мг [2,3]. При отсутствии овуляции пациентку можно считать резистентной к кломифен цитрату.

Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровнем прогестерона на 21 – 22 день МЦ цикла 15 нг/мл и более, УЗ-признаки овуляции на 13 – 15-й день цикла, наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8 – 10 мм [5,7].

Факторы риска кломифенрезистентности:

• возраст старше 30 лет;

• индекс массы тела >25;

• объём яичников >10 см3;

• уровень ЛГ >15 МЕ/л;

• уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

При гиперпролактинемии с СПКЯ, назначают агонисты допаминовых рецепторов (дозы подбирают индивидуально):

Кабероглин (I – A) – начальная доза обычно – 500 мкг в неделю, как правило, в один прием (иногда в виде двух разделенных доз). В дальнейшем при необходимости дозу постепенно повышают – на 500 мкг в неделю с интервалом 1 мес.,

Бромокриптин (I – A) 2,5-7,5мг в день (см. соответствующий клинический протокол).

При противопоказаниях к применению КОКов используют спиронолактон (УД II-B) по 25 мг х 2 раза в день, но наступление беременности на фоне приема этого препарата противопоказано, т.к. он может вызвать гипогонадизм у плода мужского пола, поэтому требуется обязательная контрацепция во время его приема. У пациенток со склонностью к гипотонии и метрорагии спиронолактон назначать нецелесообразно[5,7]. При выраженной гиперандрогении назначают ципроцерона ацетат (I-B) по 50-100 мг/с с 5 по 14 день менструального цикла [8].

При выраженной гиперплазии (сложная/атипическая гиперплазии эндометрия, подготовки к ЭКО и др.), а также при неустойчивой к стандартной терапии, противопоказаний к КОКам, используют агонисты гонадолибиринов: Трипторелин в/м 3,75 мг, Лейпрорелин в/м 3,75 мг, Бусерелин в/м 3,75 мг однократно каждые 4 нед в течение 3 мес I-А [5,7].

Проведение дексаметазановой пробы в целях определения опухолевого/неопухолевого генеза гиперандрогении: дексаметазон 2–-8 мг в течение 2-4 дней (курсовая доза 8-16 мг)/1 мг каждые 8 часов 5 дней. При снижении гормонов (ДЭАС, кортизола, тестостерона) до нормы и более, чем на 50% от исходного, исключается опухолевый генез гиперандрогении.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• КОКи (таблетированная форма, содержащие дроспиренон 3 мг, диеногест 2 мг, ципротерон ацетат – 2 мг с этинилэстрадиолом 20 – 30– - 35 мкг);

• дюфастон – таблетки, 10 мг

• утрожестан – таблетки, 100 мг, 200 мг,

• метформин – таблетки, 500 мг;

• кломифен цитрат – таблетки, 50 мг

• спиронолактон – таблетки, 25 мг, 50 мг ,

• трипторелин ампулы 3,75 мг 1 мл,

• лейпрорелин 3,75 мг 1 мл,

• бусерелин 3,75 мг 1 мл

• кабергалин – таблетки, 0,5 мг

• бромкрептин – таблетки, 2,5 мг

• ципроцерона ацета - таблетки, 50 мг

• дексаметазон – таблетки, 0,5 мг, ампулы по 1 мл 0,4% раствора

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи – не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:

• регулярное посещение гинеколога (дважды в год);

• контроль веса, регулярные физические упражнения, диета;

• прием гормональной терапии:

- монофазных КОКов – женщин с ГА с антиандрогенным действием;

- гестагены во вторую фазу МЦ – женщины с ожирением;

• лечение метаболического синдрома.

Дальнейшее ведение:

• прием акушера-гинеколога 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения:

• восстановление менструального цикла;

• восстановление овуляции;

• наступление беременности;

• снижение явлений гирсутизма.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Бромокриптин (Bromocriptine)
Бусерелин (Buserelin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Дидрогестерон (Didrogesteron)
Диеногест (Dienogest)
Кломифен (Clomiphene)
Лейпрорелин (Leuprorelin)
Лейпрорелин (Leuprorelin)
Метформин (Metformin)
Прогестерон (Progesterone)
Спиронолактон (Spironolactone)
Трипторелин (Triptorelin)
Ципротерон (Cyproterone)
Ципротерон (Cyproterone)
Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):

Показания для экстренной госпитализации: не проводится.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. 2) Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome The Rotterdam ESHRE/ASRM - Sponsored PCOS Consensus Workshop, J.2004 Fertil Steril 2004, 81 3) The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of the Androgen Excess and PCOS Society Fertil Steril 2009,91,456-88 4) Шилин Д.Е. Синдром поликистозных яичников: международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии // Consilium Medicum. – 2004. – № 6 (9). – С. 683–689. 5) Ведение пациенток с синдромом поликистозных яичников (пособие для врачей) под редакцией Линевой О.И. Самара. 2010. 44 с. 6) Carmina E (February 2004). «Diagnosis of polycystic ovary syndrome: from NIH criteria to ESHRE-ASRM guidelines.». Minerva ginecologica 56 (1): 1–6. 7) Кулаков. В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство.. 2009. М., М.: Гоэтар-медиа, 2009. - 1088 с. 8) Раисова А.Т., Укыбасова Т.М., Басибекова Т.С.. Рахимжанова А.Х. Нейроэндокринные симптомы в гинекологии, Алматы, 2008, 108 с. 9) Серов В.Н., Прилепская В.Н.. Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология.- М., МЕДпресс-информ,2006.- 520 с. 10) Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP еt al. The Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II study: baseline characteristics and effects of obesity from a multicenter randomized clinical trial. - Fertil Steril. 2014 Jan;101(1):258-269.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.08.056. Epub 2013 Oct 21. 11) Соболева Е.Л., Потин В.В., Тарасова М.А. Гирсутизм (пособие для врачей), 2007, С-П, Н-Л.,47 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Рыжкова Светлана Николаевна – д.м.н., РГП на ПХВ ЗКГМУ им. М. Оспанова заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования.

2) Куракбаева Гульнара Кайсаровна – к.м.н., РГП на ПХВ ЗКГМУ им. М. Оспанова. ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования.

3) Худайбергенова Махира Сейдуллаевна – АО «Национальный научный медицинский центр» врач клинической фармакологии.

Отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., АО «Медицинский Университет Астана», профессор, заведующая кафедрой интернатуры и последипломного образования врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1.

Шкала Ферримана – Голлвея

В соответствии с рекомендациями ВОЗ были разработаны нормальные показатели роста волос на теле высокофертильных женщин.

Определение степени оволосения в 11 областях тела (шкала Ферримана-Голлвея)

Верхняя губа

Единичные волоски по наружному краю

Маленькие усики по наружному краю.

Усы, занимающие половину наружной области

Усы, распространяющиеся до средней линии

Подбородок

Единичные рассеянные волосы

Более обильный рост рассеянных волос

Незначительное сплошное оволосение

Обильное сплошное оволосение

Грудь

Волосы вокруг сосков

Волосы вокруг сосков и по средней линии

Дугообразное оволосение три четверти груди

Сплошное оволосение

Верхняя половина спины

Отдельные рассеянные волосы

Значительное количество волос, но они рассеянные

Незначительное сплошное оволосение

Обильное сплошное оволосение

Нижняя половина спины

Сакральный пучок

Сакральный пучок и небольшое оволосение на латеральной поверхности

Оволосение нижней половины спины

Сплошное оволосение

Верхняя половина живота

Отдельные волосы по белой линии

Более обильное оволосение по белой, линии

Оволосение половины верхнего отдела живота

Сплошное оволосение

Нижняя половина живота

Отдельные волосы по белой линии

Полоски волос по белой линии

Широкая полоска волос по белой линии

Рост волос в виде треугольника

Плечо

Рассеянные волосы, покрывающие не более четверти поверхности плеча

Более обильное оволосение, но неполное

Незначительное сплошное оволосение

Обильное сплошное оволосение

Предплечье

1 и 2 – незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности

3 и 4 – обильное сплошное оволосение тыльной поверхности

Бедро

1 и 2 – незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности

3 и 4 – обильное сплошное оволосение тыльной поверхности

Голень

1 и 2 – незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности

3 и 4 – обильное сплошное оволосение тыльной поверхности

Гирсутное число – это сумма степеней оволосения в одиннадцати областях тела. Степень 0 – отсутствие остевых волос на теле. Гирсутное число от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 – оволосение, пограничное между нормальным и избыточным, более 12 - гирсутизм.

Показатели от 7 до 12 были признаны пограничными и свыше 12 – гиперандрогенными. При оценке гирсутного числа по шкале Ферримана – Голлвея следует учитывать его увеличение на один балл у пациенток старше 30 лет, которое происходит за счет увеличения роста волос на верхней губе и внизу живота.

Прикреплённые файлы

1. ( Дисфункция_яичников.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.