Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Холангиоцеллюлярный рак
ХЦР; рак внутрипеченочных желчных протоков; рак желчного пузыря
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей (C24), Злокачественное новообразование желчного пузыря (C23), Рак внутрипеченочного желчного протока (C22.1)
Онкология
Общая информация
Краткое описание
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июля 2018 г. № 60
Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
2. Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.07.2018 № 60
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
ГЛАВА 14
ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.1, С23-С24)
Классификация
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.
Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).
После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.
Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.
TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).
М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;
Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
Таблица 1.1
Легкие
|
PUL
|
Костный мозг
|
MAR
|
Кости
|
OSS
|
Плевра
|
PLE
|
Печень
|
HEP
|
Брюшина
|
PER
|
Головной мозг
|
BRA
|
Надпочечники
|
ADR
|
Лимфоузлы
|
LYM
|
Кожа
|
SKI
|
Другие
|
ОТН
|
|
|
Подразделения TNM
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
-
pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
-
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.
Отдельные опухолевые клетки
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC:
-
pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
-
pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
-
pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
-
pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
-
pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).
Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
-
G1 – хорошо дифференцированные;
-
G2 – умеренно дифференцированные;
-
G3 – низко дифференцированные;
-
G4 – недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
Дополнительные дескрипторы
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.
Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
-
m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
-
у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
-
r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
-
а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
Необязательные дескрипторы.
L – инвазия лимфатических сосудов.
Классифицируется как LX, L0 и L1.
V – инвазия вен.
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
С-фактор.
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
-
С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
-
С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
-
С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
-
С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
-
С5 – данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).
Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.
Классификация остаточных опухолей (R)
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).
Группировка по стадиям
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.
Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.
Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»
ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.1, С23-С24)
14.1. Гистологическая классификация
90 % ХЦР составляют аденокарциномы и 10 % – плоскоклеточная карцинома. Аденокарциному разделяют на нодулярную, склерозирующую и папиллярную.
Гистологическая классификация злокачественных опухолей желчного пузыря и экстрапеченочных желчных протоков ВОЗ 2000 года включает злокачественные карциномы, карциноидные опухоли, неэпителиальные опухоли, лимфомы и другие опухоли.
Злокачественные карциномы:
8140 /3 аденокарцинома;
8260 /3 папиллярная аденокарцинома;
8144 /3 аденокарцинома кишечного типа;
8480 /3 аденокарцинома желудочного ямочного типа, муцинозная аденокарцинома;
8310 /3 светлоклеточная аденокарцинома;
8490 /3 перстневидно-клеточная карцинома;
8560 /3 аденоплоскоклеточная карцинома;
8070 /3 плоскоклеточная карцинома;
8041 /3 мелкоклеточная карцинома;
8013 /3 крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
8020 /3 недифференцированная карцинома;
8160 /3 холангиокарцинома;
8161 /3 протоковая цистаденокарцинома;
8162 /3 опухоль Клацкина.
Карциноидные опухоли 8240/3.
Карциноиды из бокаловидных клеток 8243/3.
Тубулярные карциноиды 8245/3.
Смешанные карциноидкарциномы 8244/3.
Неэпителиальные опухоли:
9580 /0 Гранулоклеточная опухоль;
8890 /0 лейомиома;
8890 /3 лейомиосаркома;
8900 /3 рабдомиосаркома;
9140 /3 Капоши саркома;
14.2. Определение степени злокачественности холангиокарцином основано на оценке процентного соотношения железистого компонента опухоли:
G1 – высокодифференцированная холангиокарцинома (>95 % железистогокомпонента);
G2 – умереннодифференцированная холангиокарцинома (50–95 % железистогокомпонента);
G3 – низкодифференцированная холангиокарцинома (<50 % железистогокомпонента);
G4 – недифференцированная карцинома (нет желез).
14.3. Анатомические варианты и прогноз
К ХЦР относятся рак желчного пузыря (РЖП – С23), интрапеченочный ХЦР (ИХЦР – С22.1), воротный ХЦР (ВХЦР или опухоль Клацкина – С24) и дистальный ХЦР (ДХЦР – С24)* (рисунок 14.1).
Примечание: *в 25 % случаев рак Фатерова соска является холангиокарциной.
Рисунок 14.1 – Анатомические варианты холангиоцеллюлярного рака
14.4. Классификация TNM (8-е издание, 2017 год).
Для каждого анатомического варианта ХЦР разработано TNM стадирование, для ВХЦР дополнительно применяется классификация Bismuth-Corlette.
14.4.1. TNM классификация РЖП.
14.4.1.1. Т – первичная опухоль.
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – рак in situ
T1 – опухоль прорастает собственную пластинку или мышечный слой
T1a – опухоль прорастает собственную пластинку
T1b – опухоль прорастает мышечный слой
T2 – опухоль прорастает перимускулярную соединительную ткань; нет распространения на серозу или врастания в печень
Т2а – опухоль распространяется на перимускулярную соединительную ткань со стороны брюшины без распространения на серозу со стороны печени
Т2в – опухоль распространяется на перимускулярную ткань и серозу со стороны печени без инвазии паренхимы
T3 – опухоль прорастает серозу (висцеральную брюшину) и/или прямая инвазия в печень и/или другие соседние органы и структуры, такие как желудок, ДПК, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, или экстрапеченочные желчные протоки
T4 – инвазия опухоли в воротную вену или печеночную артерию или инвазия 2-х и более органов и структур
14.4.1.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Региональными лимфоузлами являются лимфоузлы ворот печени чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
В препарате должно быть не менее 6 лимфоузлов (pN0)
N1 – метастазы в 1–3 лимфоузлах
N2 – метастазы в 4 и более л/у
14.4.1.3. М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям представлена в таблице 14.2
Таблица 14.2. Группировка по стадиям РЖП
Стадия
|
|
Стадия 0
|
TisN0M0
|
Стадия Iа
|
T1аN0M0
|
Стадия IB
|
T1вN0M0
|
Стадия IIа
|
T2аN0M0
|
Стадия IIB
|
T2вN0M0
|
Стадия IIIA
|
T3N0M0
|
Стадия IIIВ
|
T1-3N1M0
|
Стадия IVA
|
T4N0-1M0
|
Стадия IVВ
|
T любая N2M0
|
|
Т любая N любая M1 |
14.4.2. TNM классификация ИХЦР
14.4.2.1. Т – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – рак in situ (внутрипротоковая опухоль)
T1а – одиночный узел 5 см без сосудистой инвазии
T1в – одиночный узел >5 см без сосудистой инвазии
T2 – одиночная опухоль с сосудистой инвазией или множественные узлы с или без сосудистой инвазии
T3 – опухоль прорастает висцеральную брюшину
T4 – прямая инвазия в другие соседние органы и структуры
14.4.2.2. N – регионарные лимфатические узлы
Региональными лимфоузлами для опухолей правой половины являются л/у ворот печени (вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), перидуоденальные и перипанкреатические. Для опухолей левой половины региональными лимфоузлами являются лимфоузлы ворот печени и гастропеченочной связки.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
В препарате должно быть не менее 6 лимфоузлов (pN0)
N1 – есть поражение региональных л/у
14.4.2.3. М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям при ИХЦР представлена в таблице 14.3.
Таблица 14.3. Группировка по стадиям ИХЦР
Стадия | |
Стадия 0 | TisN0M0 |
Стадия Iа | T1аN0M0 |
Стадия IB | T1вN0M0 |
Стадия II | T2N0M0 |
Стадия IIIа | T3N0M0 |
Стадия IIIВ | T4N0M0, Тлюбая N1M0 |
Стадия IV | Tлюбая N любая M1 |
14.4.3. TNM классификация ВХЦР
14.4.3.1. Т – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – рак in situ
T1 – опухоль ограничена стенкой желчного протока с распространением на мышечный слой или фиброзную ткань
T2a – опухоль распространяется за пределы стенки протока с инвазией в окружающую жировую ткань
T2b – опухоль распространяется в окружающую печеночную паренхиму
T3 – опухоль прорастает в ипсилатеральную ветвь воротной вены или печеночной артерии
T4 – инвазия опухоли в воротную вену или ее ветви с обеих сторон; инвазия общей печеночной артерии; распространение опухоли на протоки 2-го порядка с обеих сторон; ипсилатеральное поражение протоков 2-го порядка с инвазией контралатеральной ветви воротной вены и печеночной артерии
14.4.3.2. N – регионарные лимфатические узлы
Региональными лимфоузлами являются лимфоузлы ворот печени.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
В удаленном препарате должно быть не менее 15 лимфоузлов (pN)
N1 – метастазы в 1–3 лимфоузлах
N2 – метастазы в 4 и более лимфоузлах
14.4.3.3. М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям при ВХЦР представлена в таблице 14.4.
Таблица 14.4. Группировка по стадиям при ВХЦР
Стадия | |
Стадия 0 | TisN0M0 |
Стадия I | T1N0M0 |
Стадия II | T2a-bN0M0 |
Стадия IIIA | T3N0M0 |
Стадия IIIВ | T4N0M0 |
Стадия IIIС | T любая N1M0 |
Стадия IVA | T любая N2M0 |
Стадия IVВ | T любая N любая M1 |
14.4.3.4. Классификация Bismuth-Corlette является обязательной при стадировании и определении тактики лечения (таблица 14.5).
Таблица 14.5. Классификация Bismuth-Corlette при ВХЦР
Тип I
|
Поражение общего печеночного протока
|
Тип II
|
Поражение слияния печеночного протока
|
Тип IIIA
|
Поражение правого печеночного протока
|
Тип IIIВ
|
Поражение левого печеночного протока
|
Тип IV
|
Поражение обоих печеночных протоков
|
14.4.4. TNM классификация ДХЦР
14.4.4.1. Т – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – рак in situ
T1 – опухоль распространяется на глубину <0,5 см стенки протока
T2 – опухоль распространяется на глубину ≥0,5 см и 1,2 см
T3 – опухоль распространяется на глубину >1,2 см
T4 – инвазия опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и/или общую печеночную артерию
14.4.4.2. N – регионарные лимфатические узлы
К региональным лимфоузлам относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, позади чревного ствола, передние и задние панкреатодуоденальные и лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
В удаленном препарате должно быть не менее 12 региональных лимфоузлов (pN).
N1 – есть поражение региональных л/у
14.4.4.3. М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям при ДХЦР представлена в таблице 14.6.
Таблица 14.6. Группировка по стадиям при ДХЦР
Стадия | TisN0M0 |
Стадия I | T1N0M0 |
Стадия IIA | T1N1M0, T2N0M0 |
Стадия IIВ | T2N1M0, T3N0-1M0 |
Стадия IIIа | T1-3N2M0 |
Стадия IIIВ | T4N любая M0 |
Стадия IV | T любая N любая M1 |
Эпидемиология
ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.1, С23-С24)
В структуре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта на долю холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) приходится всего 3 %.
Прогноз ХЦР неблагоприятный. При выполнении паллиативных желчеотводящих операций, эндобилиарном дренировании и стентировании, а также изолированной химио- и лучевой терапии продолжительность жизни пациентов не превышает 3–16 месяцев. При условии радикального лечения общая пятилетняя выживаемость пациентов при раке желчного пузыря (РЖП) составляет 5–10 % и 10–40 % при ХЦР.
РАК ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (С22.1)
В течение последних 5 лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком внутрипеченочных желчных протоков увеличилось: с 38 в 2010 году до 93 в 2015 г.
В 2015 году зарегистрировано 46 новых случаев заболевания раком этой локализации среди мужчин и 47 – среди женщин. У 1 пациента (1,1 %) установлена I стадия заболевания, у 14 (15,1 %) – II, у 18 (19,4 %) – III стадия, у 51 (54,8 %) – IV стадия заболевания.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости в 2015 году для всего населения республики составил 1,00/0000, для мужчин – 1,00/0000, для женщин – 0,90/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 0,50/0000, 0,70/0000, 0,40/0000 соответственно.
На конец 2015 года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 90 пациентов, из них прожили 5 и более лет 9 (10 %) человек.
В 2015 году умерло 68 пациентов раком этой локализации (36 мужчин и 32 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 0,70/0000, 0,80/0000 – у мужчин и 0,60/0000 – у женщин, а стандартизованный – 0,40/0000, 0,60/0000, 0,30/0000 соответственно.
Одногодичная летальность для всего населения в 2015 году составила 63,2 %.
РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (С24)
Таблица 14.1. Основные статистические показатели С24
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (С23)
За последние десять лет в Республике Беларусь злокачественными опухолями желчного пузыря ежегодно заболевало от 100 до 120 человек.
В 2015 году зарегистрировано 118 новых случаев заболевания раком этой локализации: 32 – среди мужчин и 86 – среди женщин. У 10 пациентов (8,5 %) установлена I стадия заболевания, у 10 (8,5 %) – II, у 35 (29,2 %) – III стадия, у 54 (45,8 %) – IV стадия заболевания.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости РЖП для всего населения республики составил 1,20/0000, для мужчин – 0,70/0000, для женщин – 1,70/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 0,60/0000, 0,50/0000, 0,70/0000 соответственно.
На конец 2015 года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 177 человек, из них прожили 5 и более лет 63 (35,6 %).
В 2015 году умерло 92 пациента РЖП (22 мужчины и 70 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 1,00/0000, 0,50/0000 – у мужчин и 1,40/0000 – у женщин, а стандартизованный – 0,50/0000, 0,40/0000, 0,60/0000 соответственно.
РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (С24)
Таблица 14.1. Основные статистические показатели С24
Показатель | Число | |
2011 | 2016 | |
Число вновь выявленных случаев заболевания | 278 | 371 |
Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель) | 2,9 | 3,9 |
Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
19,7 | 11,9 |
Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
39,3 | 25,7 |
Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
22,1 | 32,3 |
Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
18,9 | 30,1 |
Прожили менее года с момента установления диагноза из числа
заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %)
|
58,8 | 59,4 |
Умерло от злокачественных новообразований | 195 | 275 |
Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель | 2,1 | 2,9 |
Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели) | 72,4 | 74,4 |
Число пациентов, состоящих на учете на конец года | 479 | 573 |
Из них состоящих на учете 5 и более лет, % | 35,3 | 34,6 |
Факторы и группы риска
14.5. Факторы прогноза при раке желчевыводящих протоков (таблица 14.7).
Таблица 14.7. Факторы прогноза при раке желчевыводящих протоков
Факторы прогноза | Связанные с опухолью факторы |
Связанные с
пациентом
факторы
|
Факторы, не связанные
с опухолью и пациентом
|
Основные | Резектабельность | ECOG статус |
Наличие остаточной
опухоль (R0, R1, R2)
|
Дополнительные |
Поражение региональных
лимфатических узлов
|
||
Факторы исследуются | EGRF2 мутации |
Диагностика
14.6. Диагностические мероприятия
14.6.1. Оценка клинического состояния пациента (КСП);
14.6.2. Лабораторные исследования:
- группа крови и резус-фактор;
- анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации) (по показаниям);
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин, электролиты – К, Na, Са, Cl);
- маркеры гепатитов (по показаниям)
- опухолевые маркеры (АФП, РЭА, СА 19-9) – по показаниям;
- коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, МНО) – на этапе предоперационной подготовки.
14.6.3. Методы инструментальной, инвазивной и интраскопической диагностики:
- ЭКГ;
- МСКТ ОГК;
- эзофагогастродуоденоскопия, тотальная колоноскопия;
- компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным усилением и холангиографией;
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, цветное дуплексное картирование;
- прямые методы контрастирования желчных протоков (ретроградная панкреатохолангиография-РПХГ и/или чрескожная чреспеченочная холангиография-ЧЧХГ). Протяженность и точную локализацию опухоли при полной билиарной обструкции можно установить при сочетании РПХГ и ЧЧХГ;
- морфологическая верификация опухоли согласно классификации ВОЗ, используя трепан-биопсию, тонкоигольную биопсию опухоли, соскоб опухоли при планировании паллиативного лечения. Морфологическая верификация не обязательна при планировании радикального хирургического вмешательства.
- ангиографическое исследование печени (по показаниям).
По дополнительным показаниям при резектабельной опухоли, а генерализация вызывает сомнения, выполняется ПЭТ-КТ. При подозрении на поражение брюшины выполняется лапароскопия. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.
14.8. Наблюдение, сроки и объем обследования.
14.8.1. Режим наблюдения:
первый год – 1 раз в 3 месяца;
второй год – 1раз в 6 месяцев;
в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
14.8.2. Объем обследования:
общий и биохимический анализ крови
онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9) по показаниям
МСКТ ОГК и ОБП (УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства)
По показаниям:
холангиография (при наличии дренажа)
ФЭГДС
компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным усилением и холангиографией, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.
Лечение
14.7. Общие принципы лечения
Единственный метод радикального лечения является хирургический.
14.7.1. Хирургическое лечение
14.7.1.1. Резектабельность опухоли зависит от локализации опухоли и составляет 91 % при ДХЦР, 60 % при ИХЦР и 56 % при ВХЦР. Край отсечения протоков 5 мм считается достаточным при радикальной операции. Операция считается R0, если края отсечения протоков и печени при срочном и плановом исследованиях без опухолевого роста.
14.7.1.2. Критериями резектабельности для ХЦР являются:
14.7.1.2.1. отсутствие отдаленных метастазов в печени или метастазов в чревных и ретропанкреатических (исключая ДХЦР) л/у;
14.7.1.2.2. отсутствие инвазии воротной вены и общей печеночной артерии;
14.7.1.2.3. отсутствие инвазии в соседние органы;
14.7.1.2.4. отсутствие отдаленных экстрапеченочных метастазов.
14.7.1.3. Специфическими критериями нерезектабельности ВХЦР являются: вовлечение печеночных протоков второго порядка с обеих сторон, врастание или тромбоз ствола воротной вены, атрофия одной доли печени при врастании опухоли в ветвь противоположной половины печени, атрофии одной доли и поражение обеих ветвей печеночных протоков или печеночной артерии.
14.7.1.4. Радикальной операцией при ДХЦР является панкреатодуоденальная резекция (ПДР – операция Виппла) с удалением региональных л/у единым блоком со срочным исследованием края отсечения протока. Предпочтительнее выполнение пилоросохранной ПДР, главным преимуществом которой является сокращение времени операции.
14.7.1.5. При подозрении на РЖП при холецистэктомии показано срочное гистологическое исследование желчного пузыря и подтверждении рака с глубиной инвазии более Т1а рассматривается вопрос об одномоментном или отсроченном радикальном хирургическом лечении. При случайно выявленном РЖП по результатам планового гистологического исследования удаленного желчного пузыря по поводу холецистита или желчно-каменой болезни тактика лечения зависит от глубины инвазии. При Т1а РЖП хирургическое лечение не требуется. Резекция печени с тканями в ложе удаленного желчного пузыря показана при более глубокой инвазии опухоли после исключения отдаленных метастазов и признаков нерезектабельности по данным методов диагностики, включая лапароскопию в ближайший срок после холецистэктомии.
14.7.1.6. При выявленном РЖП выполняется расширенная холецистэктомия с резекцией S4-5 сегментов печени, окружающие ложе желчного пузыря, в объеме R0 (края отсечения печени и протоков без опухолевого роста) единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (л/у ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальные л/у) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли.
14.7.1.7. При ВХЦР выполняется:
14.7.1.7.1. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с формированием гепатикоеюноанастомоза;
14.7.1.7.2. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с резекцией SIVb (и/или SI) сегмента печени и формированием гепатикоеюноанастомоза;
14.7.1.7.3. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза;
14.7.1.7.4. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с расширенной гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза. Выполнение обширной резекции печени с удалением S1 и резекцией ветви или воротной вены единым блоком повышает резектабельность при 3–4 стадиях ВХЦР и повышает 5-летнюю выживаемость.
14.7.1.8. При ИХЦР выполняется резекция печени. Формирование билиодигестивных анастомозов возможно на управляемых дренажах. Предпочтительнее выполнять билиодигестивные анастомозы на петле по Ру.
14.7.2. Предоперационная эмболизация воротной вены повышает объем остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана при объеме остающейся паренхимы <25 %. Операция выполняется через 3–5 недель после эмболизации воротной вены. Выполнение двухэтапных операций с перевязкой ветвей воротной вены позволяет повысить резектабельность при ХЦР с необходимостью выполнения обширных резекций печени. При наличии явлений механической желтухи возможна предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей (чрескожно-чреспеченочно, реже транспапиллярно или при лапаротомии). Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков вследствие механической желтухи при возможности радикальной операции дискутабельна.
14.7.3. Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены. Применяются следующие схемы.
14.7.3.1. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).
14.7.3.2. Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).
14.7.4. При хирургическом лечении R1-2 возможно проведение химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевого лечения или симптоматической терапии.
14.7.5. Паллиативные хирургические и интервенционные вмешательства. Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельном раке с целью последующего паллиативного лечения:
14.7.5.1. чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с последующим стентированием;
14.7.5.2. трансдуоденальное бужирование и стентирование;
14.7.5.3. эндопротезирование (стентирование);
14.7.5.4. реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;
14.7.5.5. формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах).
Все паллиативные вмешательства направлены на восстановление проходимости желчных протоков, обеспечение оттока желчи, ликвидацию холангита и на создание условий для последующего лечения.
14.7.6. Паллиативная и адъювантная лучевая терапия
14.7.6.1. При ИХЦР лучевая терапия проводится как при ГЦР.
14.7.6.2. При ВХЦР и ДХЦР проводится 3D планирование лучевой терапии на основании данных компьютерной томографии с толщиной среза 1–3 мм, данных инвазивных методов обследования и/или после маркировки зоны опухоли во время операции. GTV соответствует размерам опухоли по данным компьютерной томографии или МРТ. В CTV входит GTV + 1,5 см и зона регионального метастазирования (зона ворот печени и панкреатодуоденальная зона и зона чревных л/у). PTV включает дополнительно 0,5–1,0 см от края CTV. Подводится дистанционно СОД 45–50 Гр в РОД 1,8–2,0 Гр и внутрипросветно 20–30 Гр при наличии катетера в желчных протоках. Применение внутрипросветной лучевой терапии (брахитерапии) с паллиативной или адъювантной целью позволяет снизить число послеоперационных рецидивов в области анастомозов печеночных протоков (операция с формированием анастомоза на дренаже + внутрипротоковая лучевая терапия), продлить жизнь и улучшить ее качество.
14.7.6.3. Проводят внутрипротоковую лучевую терапию фракционно, в эквивалентной СОД 60 Гр.
Внутрипросветную лучевую терапию проводят пациентам при местно- распространенном раке проксимальных желчных протоков, спустя 2–3 недели после выполнения ЧЧХС.
Спустя 3 месяца после лечения, при отсутствии данных за формирование постлучевой рубцовой стриктуры печеночных протоков, удаляют транспеченочные катетеры. При наличии формирующейся постлучевой стриктуры печеночных протоков в зону облучения устанавливают сетчатые саморасправляющиеся стенты различного типа.
14.7.7. Химиотерапия ХЦР
В настоящее время наиболее часто применяются следующие схемы химиотерапии:
14.7.7.1. Гемцитабин + цисплатин (GemCis)
14.7.7.2. Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут, затем цисплатин 25мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й и 8-й дни, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.
14.7.7.3. Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут в 1-й и 8-й дни, цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й день, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.
14.7.7.4. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания).
14.7.7.5. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, в 1-й и 8-й дни, капецитабин 650 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
14.7.7.6. GEMOX: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в 1-й день, оксалиплатин 100 мг/м2 в/в во 2-й день двухнедельного цикла.
14.7.7.7. Оксалиплатин 100–130 мг/м2 в/в в виде 2-х часовой инфузии в 1-й день, капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
14.7.7.8. Цисплатин 60 мг/м2 в/в в виде часовой инфузии в 1-й день, капецитабин 1250 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
14.7.7.9. Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).
14.7.7.10. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).
14.7.7.11. Флуороурацил 750–1000 мг/м2 /день внутривенная непрерывная инфузия 1–5 дни, цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день.
14.7.7.12. Кальция фолинат 25 мг/м2 в/в в течение 2-х часовой инфузии 1–5 дни, затем флуороурацил 375 мг/м2/день в/в болюсно, интервал 4 недели.
Проводятся 8–12 курсов химиотерапии. Эффект химиотерапии оценивается каждые 3 месяца.
14.7.8. Химиолучевое лечение
Возможно проведение химиолучевого лечения. Применяются схемы с флуороурацилом и/или гемцитабином (см. выше) вместе с проведением лучевой терапии с 3D планированием.
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
- Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
-
www.minzdrav.gov.by
- www.minzdrav.gov.by -
Информация
ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).
Таблица 2.1. Индекс Карновского
Таблица 2.1. Индекс Карновского
Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе
|
100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания | |
80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания | |
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента
|
70 баллов | Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
60 баллов | Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам | |
50 баллов | Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание | |
Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация
|
40 баллов | Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь |
30 баллов | Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно | |
20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия | |
10 баллов | Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания | |
0 баллов | Смерть |
Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG
Оценка | |
0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского) |
1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского) |
2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского) |
3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского) |
4 | Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского) |
Приложение
ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17
Таблица 1. Группировка по стадиям
Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
Стадия I | Т1, Т2 | N0 | M0 |
Стадия IIА | Т3 | N0 | M0 |
Стадия IIB | T4 | N0 | M0 |
Стадия IIIA | Любая Т | N1 | M0 |
Стадия IIIB | Любая Т | N2 | M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1
Таблица 2. Группировка по стадиям
Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
Стадия IA | Т1a | N0 | M0 |
Стадия IB | Т1b, Т2 | N0 | M0 |
Стадия IIА | Т3a | N0 | M0 |
Стадия IIB | Т3b | N0 | M0 |
Стадия IIIA | Т1a, Т1b, Т2, T3 | N1 | M0 |
Стадия IIIB | Т4 | Любая N | M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
ТИМОМА C37, C38.1-3
Таблица 3. Группировка по стадиям
Стадия I | T1 | N0 | M0 |
Стадия II | T2 | N0 | M0 |
Стадия IIIА | T3 | N0 | M0 |
Стадия IIIB | T4 | N0 | M0 |
Стадия IVA | Любая Т |
N1
N0, N1
|
M0
M1A
|
Стадия IVB | Любая Т | Любая N | M1B |
МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0
Таблица 4. Группировка по стадиям
Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
Стадия IB | T2, T3 | N0 | M0 |
Стадия II | T1, T2 | N1 | M0 |
Стадия IIIА | T3 | N1 | M0 |
Стадия IIIB | T1, T2, T3, T4 |
N1 Любая N |
M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2
Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая
Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
Стадия IIА | T2, Т3 | N0 | M0 |
Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
Стадия III | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая
Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
Стадия IIА | Т2, T3 | N0 | M0 |
Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
Стадия IIIA |
Т0
Т1, Т2, T3, Т4
|
N1b
N1a
|
M0 |
Стадия IIIB | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0
Таблица 6. Группировка по стадиям
Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
Стадия II | Т2 | N0 | M0 |
Стадия III |
Т1, T2
Т3, T4
|
N1
N0, N1
|
M0 |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Под редакцией
д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный
Авторский коллектив:
Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;
Ануфреенок И.В., к.м.н.;
Артемова Н.А., д.м.н., доц.;
Баранов А.Ю., к.м.н.;
Баранов Е.В., к.м.н.;
Бармотько М.А.;
Грачев Ю.Н., к.м.н.;
Демешко П.Д., д.м.н.;
Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;
Дзюбан В.П.;
Доломанова Е.В.;
Дубровский А.Ч., к.м.н.;
Евмененко А.А.;
Ермаков Н.Б., к.м.н.;
Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;
Жарков В.В, д.м.н., проф.;
Жиляева Е.П.;
Жуковец А.Г., к.м.н.;
Зеленкевич И.А., к.м.н.;
Ильин И.А., к.м.н.;
Караник В.С., к.м.н.;
Карман А.В., к.м.н., доц.;
Киселев П.Г., к.м.н.;
Клименко Д.П.;
Колядич Г.И., к.м.н.;
Кондратович В.А.;
Котов А.А., к.м.н.;
Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;
Красный С.А., д.м.н., проф.;
Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;
Курченков А.Н., к.м.н.;
Курчин В.П., д.м.н.;
Левин Л.Ф.;
Леонова Т.А.;
Мавричев А.С., д.м.н., проф.;
Мавричев С.А., к.м.н.;
Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;
Маньковская С.В.;
Матылевич О.П., к.м.н.;
Минайло И.И., к.м.н.;
Минич А.А., к.м.н.;
Моисеев П.И., к.м.н.;
Набебина Т.И., к.м.н.;
Науменко Л.В., к.м.н.;
Океанов А.Е., д.м.н., проф.;
Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;
Петрушенко Ю.И.;
Писаренко А.М.;
Поляков С.Л., к.м.н.;
Портянко А.С., д.м.н., доц.;
Прохорова В.И., д.м.н., проф.;
Ребеко И.В., к.м.н.;
Ревтович М.Ю., к.м.н.;
Ролевич А.И., д.м.н.;
Рындин А.А.;
Рябчевский А.Н.;
Синайко В.В., к.м.н.;
Субоч Е.И., к.м.н.;
Суколинская Е.В., к.м.н.;
Суконко О.Г., д.м.н., проф.;
Суслова В.А., к.м.н.;
Тризна Н.М., к.м.н.;
Фридман М.В., д.м.н.;
Шаповал Е.В., д.м.н.;
Шмак А.И., д.м.н.
Список сокращений:
CTV – клинический объем облучения
GTV – определяемый объем опухоли
ICD – Международная классификация болезней
ITC – отдельные опухолевые клетки
PTV – планируемый объем облучения
UICC – Международный противораковый союз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАТС – видео-ассистированной тораскопии
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЯВ – внутренняя яремная вена;
ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – многослойная компьютерная томография
ОГК – органы Грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЖ – поджелудочная железа
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЖП – рак желчного пузыря
РОД – разовая облучающая доза
РПК – рак прямой кишки
РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография
СОД – суммарная облучающая доза
ТВ – тромбиновое время
ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХЦР – холангиоцеллюлярного рака
ЦНС – центральная нервная система
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭВВ – эмболизация воротной вены
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.