Диагностика и лечение взрослых пациентов с анальными полипами
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АНАЛЬНЫМИ ПОЛИПАМИ (Москва, 2013)
Определение
Термин «анальный канал, предложенный J. Symington [17] в 1888 году был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной анатомической номенклатурой в Париже [5]. Однако, до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и.д.
В ГНЦ колопроктологии придерживаются следующего определения: «Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу» [4].
Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla) – описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.
Код по МКБ-10 [3]
Класс - Болезни органов пищеварительной системы
Блок - Другие болезни кишечника (K55-K63)
Другие болезни заднего прохода и прямой кишки (K62)
Код – К62.0. Название – Полип анального канала
Классификация
Существуют разные классификации полипов (УД 1а СР А [1]), основанные на их различных характеристиках:
- характер роста (доброкачественный, злокачественный);
- особенности прикрепления к слизистой анального канала (полип на ножке, плоский); - морфологические данные (аденома, гиперпластический полип и т.д.);
- гистологическое строение (тубулярный, ворсинчатый и т.д.).
По классификации З. Маржатка [1996] все полипы делятся на «истинные» и неопухолевой природы. К «истинным» полипам автор относит эпителиальные (аденома, карциноид) и неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.). К полипам второго типа относятся гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных сосочков.
Однако, на наш взгляд, главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют морфогистологические данные.
Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала – случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.
Гиперпластические полипы
Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляет собой истинной опухоли. Чаще всего имеют строение «на ножке», в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.
Гипертрофированный анальный сосочек
В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются Морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах нередко можно наблюдать возвышения – анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3-4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.
Клоакогенные полипы
В последнее время в литературе все чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Так же отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки (УД 1а СР А [8,10,11,12,13,15,16]).
Аденомы анального канала
Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом (УД 2а СР в [4]).
Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).
Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип)
Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [18].
Разное
В литературе также описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы (УД 1а СР А [6,9,14]).
Raso P. и соав (2013) описан случай удаления полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.
Диагностика
Диагностика анальных полипов основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (УД 2b, СР В [8, 9]).
К основным клиническим симптомам ПАК относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся влажность перианальной области, выделения слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при ПАК, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.
Сбор анамнеза
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ (УД 1с СР В [20]).
Осмотр врачом-колопроктологом
Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении.
При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияния, наличия рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.
Пальцевое исследование прямой кишки
Определяется тоническое состояние анального сфинктера и сила волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки (УД 5, СР Д [21, 24]).
Аноскопия
Осматривается анальный канал и дистальная часть прямой кишки. Оценивается расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а так же слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Ректороманоскопия
Диагностика сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит).
Колоноскопия
Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений характерных для язвенного колита и болезни Крона (УД 1с, СР А [22, 23]).
Дифференциальный диагноз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз ПАК проводится с другими заболеваниями толстой кишки и анального канала (Таблица 2) (УД 5, СР Д [25,26]).
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ПАК
Жалобы | Возможные заболевания |
Выпадение ПАК |
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки |
Выпадение прямой кишки | |
Выпадение геморроидальных узлов | |
Выделение крови из заднего прохода |
Анальная трещина |
Злокачественная опухоль прямой кишки и анального канала | |
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки | |
Выпадение прямой кишки | |
Язвенные колит | |
Болезнь Крона | |
Гемангиома | |
Эндометриоз | |
Травма прямой кишки | |
Солитарная язва прямой кишки | |
Болевой синдром в анальном канале | Трещина анального канала |
Острый и хронический парапроктит | |
Опухоли анального канала | |
Осложненные каудальные тератомы | |
Болезнь Крона с перианальным поражением | |
Идиопатический анокопчиковый болевой синдром | |
Эндометриоз | |
Прокталгия | |
Слизистые выделения из анального канала | Выпадение прямой кишки |
Солитарная язва прямой кишки | |
Остроконечные кондиломы | |
Анальная трещина | |
Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки | |
Ворсинчатая опухоль прямой кишки | |
Синдром раздраженной толстой кишки | |
Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит) |
Лечение
Гиперпластические полипы
При наличии полипов на ножке или размерами белее 5 мм рекомендовано их удаление с обязательным гистологическим исследованием удаленного препарата с целью исключения наличия истинной аденомы.
Пациента укладывают на столе в положение как для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. Специальной дивульсии анальных сфинктеров не производится. В анальный канал вводится ректальное зеркало. Верхушка полипа захватывается клеммой Алиса и слегка подтягивается кнаружи. Полип иссекается скальпелем или электроножом в пределах здоровых тканей. Производится ревизия анального канала с целью гемостаза. В прямую кишку вводится гемостатическая губка и газоотводная трубка до утра следующего дня. Удаленный препарат направляется на гистологическое исследование.
На следующий день в условиях перевязочной удаляется газоотводная трубка. Пациент выписывается из стационара после первого самостоятельного стула.
Гипертрофированный анальный сосочек
Наличие не увеличенных анальных сосочков считается нормой. В то же время при их гипертрофии и, как следствие, выпадении из анального канала, что причиняет определенные неудобства пациенту – показано их удаление. В отличие от других новообразований анального канала в данной ситуации так же обязательно иссечение воспаленной крипты и полулунной заслонки. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Клоакогенные полипы
При клоакогенных полипах рекомендовано их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием.
Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Аденомы анального канала
Данные новообразования подлежат обязательному удалению через аноскоп или трансанальному иссечению с гистологическим исследованием удаленного препарата. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
Фиброзный полип
После удаления требуется обязательное гистологическое исследования, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение также в переходной зоне. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
● Не следует выполнять удаление полипов без обследования толстой кишки.
● Не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной его биопсии с целью гистологического исследования (УД 1с СР В [19]).
● Не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного ультразвукового обследования при помощи ректального датчика.
● Не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размерами менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
● В послеоперационном периоде до момента полного заживления раны в анальном канале, необходимы ежедневная санация анального канала с использованием мазевых основ с противовоспалительным и ранозаживляющим действием (Левомеколь, Метилурацил).
● В период заживления раны рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи, раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи).
● После выписки пациента необходимы еженедельные контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала.
ПРОФИЛАКТИКА
При всех перечисленных новообразованиях анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипах и гипертрофированных анальных сосочков - необходима профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит).
При наличии у пациентов истинных аденом анального канала:
● Всем лицам, достигшим 50 лет необходимо проведение эндоскопического обследования толстой кишки не реже 1 раза в 3 года.
● Наиболее пристальное внимание следует уделять пациентам, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ).
● Эндоскопический контроль состояния толстой кишки в первый год после эндоскопического вмешательства необходимо проводить не реже 2 раз.
● При отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов диспансерное наблюдение данной категории пациентов проводится 1 раз в 3 года (УД 1с СР В [19]).
Гиперпластические полипы
Учитывая «ложный» характер полипа прогноз, как правило, благоприятный. Но обязательный ежегодный осмотр рекомендован.
Прогноз благоприятный. Но учитывая, что развитие гипертрофии анальных сосочков, как правило, является следствием воспалительного процесса в анальном канале, необходимо установить причину воспаления.
Клоакогенные полипы
Учитывая возможную взаимосвязь между клоакогенными полипами и развитием клоакогенного рака, при гистологически подтвержденном диагнозе рекомендовано регулярное динамическое наблюдение (не реже 1 раза в год).
Аденомы анального канала
Из-за возможности повторного роста полипов, при наличии гистологически подтвержденной тубулярной, тубулярно-ворсинчатой или ворсинчатой аденомы пациентам рекомендовано постоянное диспансерное наблюдение колопроктолога: в первый год – каждые 3 месяца, во второй – каждые 6 месяцев, и далее – ежегодно. Так же рекомендуется ежегодное проведение колоноскопии.
Фиброзный полип
Прогноз благоприятный. Постоянного динамического наблюдения данные пациенты не требуют.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России
- 1. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. Пер. с англ. под ред. Ю.А.Шелыгина, Урядова С.Е. М.: Издательство Панфилова, 2011. – 751 с. 2. Маржатка З. Эндоскопия пищеварительного тракта. М., 1996. 3. МКБ -10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем). 1999. 4. Шелыгин Ю. А., Нечушкин М. И., Рыбаков Е. Г. Опухоли анального канала и перианальной кожи. М.: Практическая Медицина, 2011. 5. Nomina anatomica. Международная анатомическая номенклатура, под ред. Д. А. Жданова, 3 изд., М., 1970. 6. Abe Y, Inamori M, Fujita K et al. Gastrointestinal rectal polyp associated with schistosomiasis. J Gastroenterol Hepatol 2006;21 (7): 1216. 7. Ali M, Akhtar R, Mirza TI. Chronic anal fissure; comparison of lateral anal sphincterotomy (closed method) versus anal dilatation. Professional Med J Apr-Jun 2011;18(2): 215-221. 8. Ewertsen C, Svendsen CB, Svendsen LB, Mogensen AM. Inflammatory cloacogenic polyp. Ugeskr Laeger. 2008 Aug 25;170(35):2708 9. Gholam P, Autschbach F, Hartschuh W. Schistosomiasis in an HIV-positive patient presenting as an anal fissure and giant anal polyp. Arch Dermatol. 2008 Jul;144(7):950-952. 10. Hanson IM, Armstrong GR. Anal intraepithelial neoplasia in an inflammatory cloacogenic polyp. J Clin Pathol. 1999 May;52(5):393-394. 11. Levey JM, Banner B, Darrah J, Bonkovsky HL. Inflammatory cloacogenic polyp: three cases and literature review. Am J Gastroenterol. 1994 Mar;89(3):438-441. 12. Lobert PF, Appelman HD. Inflammatory cloacogenic polyp. A unique inflammatory lesion of the anal transitional zone. Am J Surg Pathol. 1981 Dec;5(8):761-766. 13. Mathialagan R, Turner MJ, Gorard DA. Inflammatory cloacogenic polyp mimicking anorectal malignancy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000 Feb;12(2):247-250. 14. Raso P, Sander EM, Raso LA, Andrade Filho Jde S. Anal polyp caused by Schistosoma mansoni. Rev Soc Bras Med Trop. 2013;46(2):252-254. 15. Saul SH. Inflammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders. Hum Pathol. 1987 Nov;18(11):1120-1125. 16. Shih CM, Tseng HH, Tu UC. Inflammatory cloacogenic polyp of anus: report of three cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1990 Jan;45(1):69-74. 17. Symington J. The Rectum and Anus. J Anat Physiol. 1888 October; 23(Pt 1): 106–115. 18. Abdullgaffar B, Abdulrahim M, Ghazi E. Benign fibrous polyp presenting in anal canal. Ann Diagn Pathol. 2012 Sep 18. pii: S1092-9134(12)00106-2. 19. Ванин А.И. Результаты активного выявления, хирургического лечения и динамического наблоюдения пациентов с колоректальными полипами. Дис. …канд. мед. наук. М. 2003. 11 20. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during analfissure surgery? World J Gastroenterol. 2004 Aug 15;10(16):2412-2414. 21. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.:Литтера, 2012. 22. Church JM. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. Dis Colon Rectum 1991;34:391–395. 23. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296–1308. 24. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006. С.79-82, 94. 25. Laurence R. Sands, Dana R. Sands. Ambulatory Colorectal Surgery. Informa 2009; 79-85. 26. Marvin L. Corman, M.D. Colon and Rectal Surgery. Lippincott 2005; 1743: 177-255.
Информация
Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России» в составе:
1 |
Шелыгин Юрий Анатольевич |
Москва |
2 |
Багдасарян Лев Карапетович |
Москва |
3 |
Брыков Владимир Иванович |
Москва |
4 |
Васильев Сергей Васильевич |
Санкт-Петербург |
5 |
Григорьев Евгений Георгиевич |
Иркутск |
6 |
Жуков Борис Николаевич |
Самара |
7. |
Кашников Владимир Николаевич |
Москва |
8 |
Кузьминов Александр Михайлович |
Москва |
9 |
Куликовский Владимир Федорович |
Белгород |
10 |
Муравьев Александр Васильевич |
Ставрополь |
11 |
Пак Владислав Евгеньевич |
Иркутск |
12 |
Половинкин Вадим Владимирович |
Краснодар |
13 |
Сачков Игорь Юрьевич |
Москва |
14 |
Тихонов Игорь Алексеевич |
Владимир |
15 |
Фролов Сергей Алексеевич |
Москва |
16 |
Хубезов Дмитрий Анатольевич |
Рязань |
17 |
Чибисов Геннадий Иванович |
Калуга |
18 |
Эфрон Александр Григорьевич |
Смоленск |
19 |
Яновой Валерий Владимирович |
Благовещенск |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АК – анальный канал
АП – анальный полип
ПАК – полип анального канала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
СР — степень рекомендаций
УД — уровень доказательности
Данные рекомендации посвящены диагностике и лечению доброкачественных новообразований анального канала.
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с анальными полипами являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация анальных полипов, диагностика, лечение и прогноз.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
Уровень |
Диагностическое исследование |
Терапевтическое исследование |
1а |
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня |
Систематический обзор гомогенных РКИ |
1b |
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
1с |
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз |
Исследование «Все или ничего» |
2а |
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня |
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
2b |
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом |
Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
2с |
нет |
Исследование «исходов»; экологические исследования |
3а |
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше |
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
3b |
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых |
Отдельное исследование «случай-контроль» |
4 |
Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом |
Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
5 |
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
Степени рекомендаций
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля».
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.