Войти

Грыжа передней брюшной стенки

надчревная грыжа живота, инцизионная грыжа живота

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены (K43.9)
Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:
 
Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.
      
Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС - грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM - intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.           
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром - синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС - метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа)  (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева  грыжа) - грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева  грыжа) - повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа - этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например,  в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5]. 

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа - грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная  грыжа - грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа - дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.
 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
 Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням - обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.
 
Таблица 2. Уровни доказательности
Уровень Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b Отдельные РКИ
1c Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up)
2c Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b Отдельные исследования Случай-контроль
4 Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5 Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах
 
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
 
Таблица 3. Степени рекомендаций
A Cоответствующий 1 уровню исследований. 
B Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.  
C 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня
 
Примечание:
"Экстраполяция" используется, когда данные применяются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

Классификация


Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
- пупочная,
- околопупочная,
- эпигастральная и
- грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
- первичную и
- рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин "первичная послеоперационная (инцизионная)  грыжа"  рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой  консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки  [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
- срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
- боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
- краниально: мечевидный отросток;
- каудально: лобковая кость;
- с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Обозначают:
- M1: субксифоидальная грыжа (от мечевидного до 3 см каудально); 
- M2: эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка);
- M3: пупочная (от 3 см выше до 3 см ниже пупка);
- M4: инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком); 
- M5: надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально).

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
- краниально: края реберных дуг;
- каудально: пахововые области;
- медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
- сбоку: поясничная область.

Обозначают:
- L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка)
- L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка)
- L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью)
- L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии).
 
Определение размера грыжи
В отличие от первичных грыж брюшной стенки, послеоперационные грыжи бывают различных размеров и форм. Достигнут консенсус, что ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон [5]. В случае нескольких дефектов ширина грыжы, измеряется между наиболее поперечно расположенными краями наиболее латерально расположенных дефектов на той же стороне.  Длина грыжа дефект определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. В случае нескольких дефектов грыжи от одного разреза, длина между наиболее краниально расположенным дефектом и наиболее каудально расположенным дефектом.
Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длину в форме овала,
Чтобы избежать путаницы с первичной (вентральной) грыжей брюшной стенки (малые, средние и большие), послеоперационные грыжи описывают как: (W1 <4 см; W2 ≥ 4-10 см; W3 ≥ 10 см).

По вправимости различают:
1. Вправимая (редуцируемые) с или без обструкции;
2. Невправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

По наличию симптоматики:
1. Бессимптомная;
2. Симптоматическая [8].

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные:

1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия


Диагностические критерии ПГ
 
Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.
 
Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.
 
Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.
 
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.  
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
- Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
- Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
- Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
- Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.
 
Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация)  это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника.  Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови - лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли  и метастатические поражения органов. 

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.  

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

Лечение


Цель лечения: устранение грыжевого выпячивания в передней брюшной стенке, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.
 

Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).
 
Медикаментозное лечение
В зависимости от размеров грыжевого дефекта, степени сложности и состояния тканей передней брюшной стенки, обезболивание может быть достигнуто либо местной анестезией, иногда дополняемой внутривенной седацией (медикаментозный сон), либо эндотрахеальным наркозом, когда требуется адекватная миорелаксация.

При малых грыжах операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При средних и больших грыжах  протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина.
 
Другие виды лечения
При абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению - ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Хирургическое лечение
Предоперационное обследование больных с послеоперационными грыжами должно включать, помимо общеклинических методов, исследования сердечно-сосудистой системы, функцию внешнего дыхания и УЗИ брюшной полости и зоны грыжевых ворот [13].

Преимуществом «ненатяжных» методов аллогерниопластик объясняется тем, что при их применении значительно в меньшей стемени, чем при обычном сшивании грыжевых ворот или еще сильнее, при создании дубликатуры, возникает дефицита объема брюшной полости (потеря домена) за счет вправления большого объема грыжевого содержимого и по причине наличия выраженных дистрофических изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания с утратой их функции сокращения и растяжимости, а также усугубляется послеоперационным парезом кишечника [11].

Применение аллопластических методов закрытия грыжевых ворот ущемленных вентральных грыж возможно при отсутствии местных гнойно-воспалительных осложнений, критического состояния больного [14].

При грыже передней брюшной стенки с гангреной ущемленного органа показано удаление омертвевших тканей. Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см.  При воспалении в области грыжевого выпячивания, особенно в области пупка, рекомендуется удаление грыжи по И. И. Грекову полностью (блоком) без предварительного вскрытия грыжевого мешка.

Использование сетки в области воспаленных тканей чревато нагноением раны, что может потребовать в последующем удаление сетки.

Принципы хирургического лечения
Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Все методики пластики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free).
Пластика местными тканями (натяжная) заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза. Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза.

Укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной вентральной грыже синтетическим протезом наиболее рациональный способ герниопластики. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента.

Как вариант ненатяжной герниопластики при послеоперационной вентральной грыже возможно установление синтетической сетки изнутри брюшной полости с использованием лапароскопических технологий.
Уровень 1а. Установлено, что герниопластика ГПБС местными тканями с простым сшиванием грыжевых ворт, без эндопротезирования сетчатым эксплантатом сопровождается более высоким числом рецидивов от 12% до 54%, тогда как грыжепластика с сеткой приводит к рецидивам от 2-х% до 36%[15, 16].
Аналогичные выводы делают и другие исследователи – через 36 месяцев рецидивы составиляют 46% у пациентов без использования сеток и 23% с использованием сеток, а через 75 месяцев эти цифры составляют 63% и 32%, соответственно [17].

В настоящее время сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м²:
1. Сверхтяжелые (100 г/м² и более).
2. Тяжелые (70 — 100 г/м²). SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene.
3. Средние (50-70 г/м²)
4. Легкие (25 — 50 г/м²): Vypro, Vypro II, Ultrapro.
- простые;
- композитные;
5. Сверхлегкие (> 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.
 
Сетка протезы изготавливают из полипропилена, полиэфира, ПТФЭ или PVDF. 
Разработаны сетки, которые тоньше, предоставлены волокнами частично рассасывающегося материала (например, Vypro) и путем увеличения диаметра пор были оптимизированы для их биологической совместимости. Актуальность данных новых разработок связано со сморщиванием (сокращением) и ригидностью сетчатого материала, которая приводит  к феномену "жесткого живота» и другим осложнениям [18, 19, 20].

Виды оперативного устранения ГПБС
При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж (W1 <4 см) [17]. При грыжах больших размеров частота рецидивов при использовании данного вида пластики достигает 50 % [5].
К натяжным методикам относятся например способы Мейо [21], Сапежко.

Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик (по рисунку):
1. Метод герниопластики ГПБС 'onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечно-апоневротического слоя;
2. Метод герниопластики ГПБС 'inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя;
3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника;
4. Метод герниопластики ГПБС 'IPOM”(айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;
5Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры;
б) Техника  разделения компонентов (Component separation technique ) – способ герниопластики с пересечением и взаимным перемещением  компонентов брюшной стенки для закрытия фасциального (мышечно-апоневротического) дефекта.
При CST технике, как правило, пересекают наружную косую мышцу живота у места прикрепления к влагалищу прямой мышцы живота и рассекают с внутренней стороны влагалище прямой мышца для медиального перемещения ее и сшивания с противоположной стороны.


Рисунок. Варианты размещения сетчатого эксплантата

1. Метод герниопластики ГПБС 'onlay” (наружная накладка)
По сути это надапоневротическая фиксация протеза. В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу.
Преимуществом способа является относительная техническая простота из-за меньшего объема экстраперитонеальной диссекции тканей.
Недостатками являются:
- необходимость широкого надфасциального рассечения тканей, в первую очередь подкожно-жирового слоя с образованием большой остаточной полости, что объясняет высокую вероятность развития сером и требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона;
- непосредственный контакт сетки с подкожно-жировым слоем повышает вероятность нагноения;
- внутрибрюшное давление оказывает выталкивающее воздействие на сетку (механически невыгодное положение);
- требуется более тщательное и частое сшивание сетки с тканями из-за невыгодного межанического положения;
- Onlay методика является проблематичной для применения при послеоперационной грыже, в которой фасциальные дефекты расположены рядом с  костными структуры, такими как мечевидный отросток или симфиз лона.
Частота рецидивов составляет от 6 до 17% [9, 22, 23, 24, 25].

2. Метод герниопластики ГПБС 'inlay” (вкладка)
Под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stoppa является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально [26].
Преимущества: эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно из-за потери домена и/или опасно из-за возможности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). СИАГ вызывает сердечно-легочные и тромбоэмболические осложнения, связанных с уменьшенным объемом брюшной полости (потерей домен).
Недостатки:
- малая площадь контакта сетки с мышечно-апоневротическими слоями сочетается с высоким давлением на швы, поэтому повышается вероятность рецидива;
- более сложное отграничение сетки от органов брюшной полости (остатками грыжевого мешка, стенкой прямой мышцы живота или прядью большого сальника).
Частота рецидивов высокая и составляет от 29% [27] до 44 % случаев [28, 29].

3. Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (подкладка)
Подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край (вариант без мостика) или через сетку (вариант с мостиком) (рисунок).
Уровень 1a. Большинство хирургов рекомендуют ретромускулярное размещение сетки при методе «Sublay». При этом перекрытие краев грыжи сеткой должно быть не менее 5-6 см [30].
Преимущества:
- Внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение);
- Меньшая вероятность развития сером;
Недостатки:
- Более сложная подготовка тканей к пластике сеткой из-за более обширной диссекции тканей в глубине раны;
- Большая техническая сложность  наложения швов под фасцией.
В настоящее время техника sublay является основной методикой [31].
Уровень 1в.  Метод «Sublay» сопровождается меньшим числом рецидивов от 2 до 12%, поэтому признан «золотым стандартом аллопротезирования» для послеоперационной грыжи [15, 32]. 

4. Метод герниопластики ГПБС 'IPOM” (внутренняя накладка)
Внутрибрюшная фиксация протеза («IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы). Последний способ расположения сетки в настоящее время почти всегда выполняется лапароскопическим методом.
Преимущества:
- не разрушается дополнительно брюшная стенка во время операционного доступа;
- внутрибрюшное давление оказывает фиксирующее воздействие на сетку (механически выгодное положение);
- ранние сроки восстановления пациентов;
Недостатки:
- более сложная внутрибрюшная подготовка при массивном спаечном процессе при послеоперационной грыже или невправимой первичной (вентральной) грыже;
- сложность внутрибрюшной фиксации сетки;
- обязательное использование только специальных сеток с противоспаечным покрытием. 

5. Комбинированный метод герниопластики ГПБС
а) Пластика местными тканями по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры
Как правило, сшитые местные ткани укрепляют сетчатым протезом, уложенным поверх швов, наподобие техники onlay.
Преимущества:
- техническая простота выполнения.
Недостатки:
- натяжение швов и развитие СИАГ при средних и больших размерах грыж;
- высокая вероятность развития сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений.

б) Техника разделения компонентов (Component separation technique)
Операции типа «components separation», предложенные Ramirez OM в 1990 году для лечения больших послеоперационных вентральных грыж, основанны на релаксирующих разрезах передней брюшной стенки для срединного перемещения прямой мышцы живота [33]. Чаще всего рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота от места крепления с внутренней косой и поперечной мышцы по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Затем дополнительно рассекают влагалище прямой мышцы. Это обеспечивает медиальный сдвиг прямых мышц живота, стенки влагалища обеих мышц сшивают между собой «край в край». С этой техникой, прямые мышцы могут быть «расширенны» с каждой стороны от 3 до 5 см в верхней части живота, от 7 до 10 см в области талии, и от 1 до 3-х см в гипогастральной области. Описан случаи закрытия дефектов шириной до 20 см.
Как видно на рисунке, место пластики можно дополнительно укреплять сетчатым протезом по типу «onlay» (комбинированный метод). Вместе с тем, CST чаще всего является самостоятельным видом герниопластики без использования протезов или биоматериалов.
Уровень 1b. Герниопластика с техникой разделения компонентов (CST) выгодно отличается от обычного протезирования [29].
Преимущество:
- возможность применения при гигантских грыжах, когда нет условия для укрытия сетки от внутренних органов большим сальником и брюшиной,
- отказ от применения сетчатого эксплантата,
- устойчивость пластики в случае инфицирования по сравнению с сетчатым протезированием;
Недостатки:
- вероятность нарушения иннервации и кровоснабжения в области передней брюшной стенки с развитием некроза;
- относительно большая техническая сложность;
- ослабление мышечно-апоневротического передней брюшной стенки в зоне рассечения.
Уровень
Для устранения последнего недостатка применяют комбинацию CST с применением сетчатого протеза в позиции onlay [12]. 

Осложнения и их профилактика
К наиболее значимым факторам риска возникновения послеоперационных осложнений и рецидива послеоперационных грыж относятся возраст, сопутствующие заболевания, локализация, размеры грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, время пребывания больного в стационаре и инфекция послеоперационной раны. 

Уровень 1а.  Хирургическая инфекция послеоперационной раны удваивает риск развития послеоперационных грыж [12]
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями:
1. Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа
2. Образование кишечных свищей
3. Образование кист в области расположения сетки
4. Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза
5. Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа
6. Отторжение эксплантата.

Больным с наличием грыжевого дефекта W2–W4, до операции за семь суток до операции рекомендуется бесшлаковая диета. Антибиотикопрофилактика осуществляется однократным внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия за 45 мин до начала операции. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводят по показаниям всем больным путем подкожного введения нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД (или надропарин-кальций  или эноксапарин натрий)  за 45 мин до начала операции и проводят эластическое бинтование  или одевание специального трикотажа на нижние конечности.

Для профилактики нагноения требуется бережное отношение к тканям, использование прецизионной техники и современных средств рассечения и гемостаза (ультразвуковые ножницы). Учитывая высокую вероятность развития сером требуется обязательное подкожное дренирование по типу Редона, особенно при методе "onlay".

Период послеоперационной реабилитации
Важные особенности послеоперационного периода — это помимо необходимой лекарственной терапии, в ряде случаев курсов антибактериальной терапии и адекватного обезболивания, а так же полноценного дренирования послеоперационной раны требуется  обязательное соблюдение двигательного режима, ношение бандажа и компрессионного трикотажа и как можно раннее восстановление работоспособности желудочно-кишечного тракта.
 
Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи;
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжы;
4. Полное восстановление трудоспособности.
 

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации
Все грыж передней брюшной стены должны быть устранены хирургическим путем [10].
Операцию выполняют, если нет абсолютных противопоказаний. Противопоказаниями к операции следует считать тяжелые сопутствующие заболевания, гнойно-деструктивные и злокачественные процессы, декомпенсацию функции органов дыхания и кровообращения.
Наилучшим сроком для операции по поводу послеоперационных грыж является срок не ранее 6-12 месяцев от первой (предыдущей) операции [11].

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Tanaka E. Y. et all. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia.February 2010, Volume 14, Issue 1, pp 63-69. 2. Kharitonov S.V., Kuznetsov N.A., Aronov L.S., Gafarov U.O., Povarikhina O.A. Abdominal compartment syndrom in hernia surgery // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. – Vol. 2, N.1, – 2007. – P. 110-112. 3. Pring CM, Tran V, O'Rourke N, Martin IJ. Laparoscopic versus open ventral hernia repair: a randomized controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Surgery 2008;78(10):903-6. 4. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, Seiler CM, Miserez M. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007781. 5. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt M, Chevrel JP, Corcione F, Fingerhut A, Flament JB, Kux M, Matzinger A, Myrvold HE, Rath AM, Simmermacher RK (2001) Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting. Langenbecks Arch Surg 386:65–73. 6. Kingsnorth A, LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003;362(9395):1561-71. 7. Sajid MS, Bokhari SA, Mallick AS, Cheek E, Baig MK. Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis.American Journal of Surgery 2009;197(1):64-72. 8. Muysoms, F. E. M. Miserez, F. Berrevoet et all. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009 August; 13(4): 407–414. 9. Chevrel JP, M. RA (2000) Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 4:7–11. 10. Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. British Journal of Surgery 2002;89(5):534-45. 11. Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Поварихина О.А., Гафаров У.О. Профилактика развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов». – Москва, 2006г. Герниология. - 2006. - № 3(11). – С. 47-48. 12. Sanders DL, Kingsnorth AN. The modern management of incisional hernias. BMJ. 2012 May 9;344:e2843. 13. Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 69–74. 14. Henry, X. Is there a reasonable role for prosthetic materials in the emergency treatment of hernias? / X. Henry, V. Randriamanantsoa, P. Verhaeghe, R. Stoppa // Chirurgie.– 1994–1995. – V. 120 (12). – P. 123–131. 15. den Hartog D, Dur AHM, Tuinebreijer WE, Kreis RW. Open surgical procedures for incisional hernias. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006438. DOI: 10.1002/14651858.CD006438.pub2. 16. Girotto JA, Malaisrie SC, Bulkely G, Manson PN. Recurrent ventral herniation in Ehlers-Danlos syndrome. Plast Reconstr Surg2000;106:1520-6. 17. Burger JW, Luijendiyk RW, Hop WC, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578–585. 18. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, Schumpelick V: Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165: 665–73. 19. Welty G, Klinge U, Klosterhalfen B, Kasperk R, Schumpelick V: Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes. Hernia 2001; 5: 142–7. 20. Junge K, Klinge U, Rosch R, Klosterhalfen B, Schumpelick V: Functional and morphologic properties of a modified mesh for inguinal hernia repair.World J Surg 2002; 26: 1472–80. 21. Paul A, Korenkov M, Peters S, Köhler L, Fischer S, Troidl H. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. European Journal of Surgery 1998;164:361-7. 22. Rios A, Rodriguez JM, Munitiz V, Alcaraz P, Perez D, Parrilla P: Factors that affect recurrence after incisional herniorrhaphy with prosthetic material. Eur J Surg 2001; 167: 855–9. 23. San Pio JR, Damsgaard TE, Momsen O, Villadsen I, Larsen J: Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003; 37: 102–6. 24. Vestweber KH, Lepique F, Haaf F, Horatz M, Rink A: Mesh-plasty for recurrent abdominal wall hernias – results. Zentralbl Chir 1997; 122: 885–8. 25. Godara R., Gar P. Raj g, H., Singla S.L.: Comparative Evaluation Of "Sublay" Versus "Onlay" Meshplasty In Ventral Hernias. The Internet Journal of Surgery. 2006 Volume 8 Number 1.E-axess: http://archive.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-surgery/volume-8-number-1/comparative-evaluation-of-sublay-versus-onlay-meshplasty-in-ventral-hernias.html#sthash.Xcdb7FKd.dpuf. 26. Bauer J. et all. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients . Hernia. September 2002, Volume 6, Issue 3, pp 120-123; 27. Anthony T, Bergen PC, Kim LT, Henderson M, Fahey T, Rege RV et al.: Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy.World J Surg 2000; 24: 95–100. 28. Ambrosiani N, Harb J, Gavelli A, Huguet C: Failure of the treatment of eventrations and hernias with the PTFE plate (111 cases). Ann Chir 1994; 48: 917–20. 29. Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhorst B, de Jong D, van der Wilt GJ, van Goor H et al.: Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 2004; 8: 56–9. 30. Schumpelick V, Junge K, Rosch R, Klinge U, Stumpf M: Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany. Chirurg 2002; 73: 888–94. 31. Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J: Large incisional hernias. The importance of flail abdomen and of subsequent respiratory disorders. Chirurgie 1973; 99: 547–63. 32. Conze J, Kingsnorth AN, Flament JB, Simmermacher R, Arlt G, Langer C et al.: Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair. Br J Surg.2005; 92: 1488–93. 33. Ramirez OM, Ruas E, Lee Dellon A: “Components separation” method for closure of abdominal wall defects: An anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 86:519-526, 1990. 34. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). E.access: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Разработчик:
Оспанов Орал Базарбаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана».
 
Рецензент:
Шакеев К.Т. заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению.
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по хирургическому лечению ГПБС.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх