Войти

Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта (K13.4)

Eosinophilic granuloma, Granuloma pyogenicum, Verrucous xanthoma, Oral TUGSE, Eosinophilic ulcer of the oral mucosa (EUOM)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гранулема и гранулемоподобные поражения слизистой оболочки полости рта (K13.4)
Гастроэнтерология, Стоматология

Общая информация

Краткое описание


Примечание

В данную подрубрику включены:
- эозинофильная гранулёма;
- пиогенная гранулёма; 
- веррукозная (верруциформная) ксантома.

Из данной подрубрики исключены: "Болезнь Рига-Фиде и другие травматические поражения языка" (К14.0).


Гранулематозное воспаление - воспаление, которое характеризуется образованием гранулём (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток.

Название "пиогенная гранулёма" (ПГ) является неточным, так как заболевание не связано с гнойным воспалением и гистологически не обнаруживает признаков гранулематозного поражения. ПГ представляет из себя очаговый реактивный воспалительный процесс с пролиферацией сосудов, наличием незрелых фибробластов, соединительной ткани и разбросанными воспалительными клетками. Поверхность ПГ обычно изъязвленная.

Ксантома представляет собой узелок или узел, реже - пятно, желтого цвета. 

Верукозная ксантома (ВК) - специфическое поражение слизистой полости рта, только внешне иногда напоминающее кожные ксантомы, но не относящееся к ним по сути.  Крайне редко ВК может сочетаться с аналогичным верукозным поражением кожи. 

Эозинофильная гранулёма (эозинофильная язва, травматическая язва со стомальной эозинофилией) - один из вариантов течения травматического поражения полости рта.  У детей известна как болезнь Рига-Фиде (см. "Глоссит" - K14.0). Название связано с наличием гранулематозного поражения. Следует отличать от эозинофильной гранулемы, как одного из вариантов развития гистиоцитоза Х (лангергансоклеточного гистиоцитоза), когда гранулёмы образуются в костях или легких.

Период протекания



Верукозная ксантома. Течение хроническое без периодов обострений. Темп роста равномерный.

Пиогенная гранулёма. Развитие быстрое, с прогрессом до фиброза. Затем рост образования замедляется. Отмечены единичные случаи обратного развития, связанные с нормалитзацией гормонального фона у женщин после беременности.

Эозинофильная гранулёма. Течение хроническое. 

Этиология и патогенез


Верукозная ксантома
Хотя этиопатогенез верукозной ксантомы неизвестен, многие авторы считают ее не доброкачественным новообразованием (как прочие ксантомы), а реактивным процессом, возможно связанным с травмой слизистой. Не исключены иммунные процессы, связанные, например, с вирусом папилломы человека. Общим фактом является повышение активности макрофагов, утилизирующих большое количество поврежденного эпителия в корнеальном слое.

Пиогенная гранулема
Предположительно развивается в ответ на раздражение, если поражение локализовано на десне, или на травму, если поражение локализовано на других частях слизистой оболочки полости рта, включая язык. 

Эозинофильная гранулёма
Этиология и патогенез не изучены. По общему мнению является следствием хронического механического раздражения. Согласно некоторым данным, процесс является опосредованным  Т-лимфоцитами. Предполагается некая иммунологическая предрасположенность пациентов к эозинофильной гранулёме, когда  рецидивирующая травма может привести к изменению тканевых антигенов или проникновению в ткани неизвестных антигенов или гаптенов (например, вирусные частицы, бактериальные токсины), что вызывает повышенную чувствительность или аллергическую реакцию. Однако ни самих вирусов, ни их ДНК или РНК до сих пор не было обнаружено в тканях эозинофильных гранулём.
В качестве гипотезы эозинофильная гранулёма рассматривается как вариант течения еще более редких заболеваний, объединенных общим патогенезом: эозинофильной язвы кишечника, опухолеподобной эозинофильной гранулёмы кожи, преходящего эозинофильного нодуломатоза (transient eosinophilic nodulomatosis). 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Верукозная ксантома
Встречается крайне редко. Истинные данные отсутствуют. Выявлена в 0,025-0,5% всех случаев биопсии полости рта. На настоящее время установлено около 160 случаев заболевания. Большинство случаев зарегистрированы  в возрасте 40-50 лет.

Пиогенная гранулёма
Встречается довольно часто. В основном у беременных женщин. Женщины гораздо более восприимчивы, чем мужчины, из-за гормональных изменений, происходящих у женщин в период полового созревания, беременности и менопаузы. 
Гнойная гранулёма была названа "опухоль беременности" и имеет место у 1% беременных женщин. Гнойные гранулёмы могут возникнуть в любом возрасте, но они чаще всего влияют на молодых людей.

Эозинофильная гранулёма
Нет никаких достоверных эпидемиологических данных. Считается редким заболеванием  и наблюдается  во всех возрастных группах. 
Средний возраст пациентов в начале заболевания составляет 46 лет.
Болезнь Рига-Фиде обычно проявляется у детей в возрасте от 1 недели до 1 года.

Факторы и группы риска


Верукозная ксантома
Факторы риска достоверно не выявлены. Некоторые случаи связаны с красным плоским лишаем, обыкновенной пузырчаткой, карциномой и плоскоклеточным раком полости рта.

Пиогенная гранулёма:
- беременность;
- плохая гигиена полости рта;
- хронические раздражители, например, некачественно выполненные пломбы, имплантанты и другие раздражающие факторы.

Эозинофильная гранулёма: механическая (как правило, хроническая) травма любой этиологии (умышленные самоповреждения, травмы острыми краями зубов, травмы протезами или зубной щеткой, ятрогенные травмы и другие).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

образование на ножке; образование; эритема; язва; боль при приеме пищи; отсутствие боли; эрозии на поверхности образования; дисфагия; одинофагия; дегидратация; потеря веса

Cимптомы, течение


Верукозная ксантома
Течение бессимптомное. Локализация поражений - любая часть полости рта, но преимущественно альвеолярный край десны.
Визуально может быть клинически схожей с любым бородавчатым, папиллярным или лихеноидным образованием полости рта 0,2-2 см в диаметре. Образование может иметь ножку.  Это часто приводит к неправильной диагностике и наблюдению процесса как папилломы. 
В зависимости от степени ороговения (гиперкератоза), ксантомы могут иметь цвет от серого до красновато-розового.

Пиогенная гарнулёма
Чаще развивается в интерпроксимальной ткани между зубами (75% всех случаев). Наиболее частая локализация - в области передних зубов верхней челюсти (по наружной поверхности). Если локализована в области передних зубов нижней челюсти, то чаще на ее язычной поверхности. Крайне редко локализуется на дорсальной поверхности языка.
Внешне представляет из себя округлое гладкое или дольчатое образование. Цвет от красного до пурпурного, может иметь ножку. Если протекает достаточно длительно, то, по мере уменьшения кровеносных сосудов и развития фиброзной ткани, меняет цвет с красного на более бледный или розовый.
Размер варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
При пальпации имеет мягкую консистенцию. Жалоб на боли пациенты, как правило, не предъявляют, хотя поверхность может изъязвляться.

Эозинофильная гранулёма

Жалобы
Обычно болевые ощущения отсутствуют или выражены слабо. У некоторых пациентов в самом начале развития процесса боль может быть значительной. 
В зависимости от расположения язвы другие признаки и симптомы могут включать дисфагию, одинофагию, дисфонию, одышку, снижение веса. Младенцы с болезнью Рига-Феде часто испытывают дискомфорт во время кормления грудью и отстают в весе.
Описаны единичные случаи лимфаденопатии шейных узлов.

Осмотр
Эозинофильная язва обычно представляет собой бесформенный, одиночный язвенный дефект с фибринозным налетом на поверхности. Язву окружает зона эритемы. Края обычно уплотнены. Возможно гнойное отделяемое. Размер язвы колеблется от нескольких миллиметров до 7-8 см.
Иногда поражение представлено в виде желтого пятна, которое при осмотре можно спутать с эритроплакией или лейкоплакией. В редких случаях, эозинофильная язва может проявляться как возвышение на поверхностью слизистой, гладкой массой, свободной от язв, так как вероятно в этих случаях эпителий смог регенерировать без разрешения воспаления. 
Может быть затронута любая часть слизистой оболочки рта. Чаще всего (60% случаев) поражается язык (см. "Глоссит" - К14.0) и слизистая щек. 

Диагностика


Верукозная ксантома 
Ни один диагноз не был поставлен до исследования биоптата. Гистологическая картина разнообразна, может включать в себя гистологические шаблоны бородавчатого, папилломатозного, лихеноидного типа и их смесь. В том числе могут быть обнаружены признаки воспаления в основании верукозной ксантомы и грибковые гифы и бактерии, нахождение которых, как считается, никак не связано с этиологией.
Гиперкератоз выражен в различной степени, больше при бородавчатых и папиллярных  формах, в криптах между сосочками.
Эпителиальных атипий не выявляется. Поражение носит экзофитный характер, не распространяется в нижележащие слои дермы.
Сосочки соединительной ткани имеют переменную длину и толщину, они часто располагаются близко к поверхности и могут быть очень длинными и тонкими.
Крайне редко, весь процесс может переходить в кистозные поражения.

Наиболее ярким и характерным гистологическим признаком верукозной ксантомы является наличие крупных пенных клеток в соединительной ткани сосочков. Эти клетки, как правило, заполняют весь сосочек, но очень редко выходят за пределы его нижней нижней части. Поражение носит тотальный характер, захватывая иногда также эпителий. 
Ультраструктурно, в большинстве исследований, патологи пришли к выводу, что пенистые клетки - это макрофаги, перегруженные жировыми включениями, хотя другие типы клеток, в том числе клетки Лангерганса и даже фибробласты, были предложены как вариант.

Пиогенная гранулёма
1. Рекомендуется рентгенография для дифференциальной диагностики с остеогенной фибромой. Пиогенная гранулёма не имеет на снимке признаков обызвествления и рентгенологически представляется прозрачной тканью.
2. Единственный метод диагностики - биопсия. В целом находки описываются как реактивный воспалительный процесс. Присутствует соединительная ткань в виде сотовых структур с пролиферацией сосудов и смешанным воспалительным инфильтратом. На поверхности возможны эрозии и изъязвления.

Эозинофильная гранулёма
Единственный метод диагностики - биопсия. Для небольших образований показана эксцизионная биопсия, для больших - инцизионная. Забор материала должен быть осуществлен также по краю процесса. Иногда диагноз можно подтвердить только иммуногистохимическими методами.

Характерная картина:
-  изъязвления многослойного плоского эпителия;
- наличие грануляционной ткани, характеризующейся наличием инвазивного плотного клеточного  инфильтрата;
- клеточный инфильтрат в основном представлен лимфоцитами малого размера, гранулоцитами, многочисленными эозинофилами и крупными одноядерными клетками, происхождение которых является предметом дискуссий;
- эозинофилы, как правило, проникают в глубже расположенные ткани, в том числе в мышцы, вызывая разделение мышечных волокон, дегенерацию и регенерацию миоцитов и межпучковый фиброз;  
- на прилегающей к язве поверхности могут быть обнаружены гиперплазия эпителия и, иногда, гиперкератоз;
- гиперплазия капилляров придает краям язвы приподнятый вид.

Лабораторная диагностика


Ни один лабораторный тест не подтверждает и не опровергает диагноз данной подрубрики. Все выявленные отклонения свидетельствуют о наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз


Верукозная ксантома:
- плоскоклеточный рак;
- бородавчатый рак;
- папиллома.

Пиогенная гранулёма:
- периферическая гигантоклеточная гранулёма;
- фиброма.

Эозинофильная гранулёма:
- ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией;
- гистиоцитоз;
- контактная аллергия;
- изъязвленный плоскоклеточный рак полости рта;
- раковые метастазы;
- некротическая сиалометаплазия;
- саркоидоз;
- проявления системных заболеваний;
- туберкулез;
- сифилис;
- гранулематоз Вегенера;
- травматические язвы;
- пиогенная гранулёма;
- проявление действия лекарственных препаратов;
- некандидозные грибковые инфекции полости рта.

Осложнения


Не описано.

Лечение


Верукозная ксантома 
Хирургическое лечение - удаление верукозной ксантомы.

Пиогенная гранулёма 
Методом выбора является хирургическое иссечение вплоть до надкостницы и удаление камня и зубного налета, которые могут быть источником постоянного раздражения. 

Эозинофильная гранулёма

Немедикаментозные методы
:
1. Устранение причины хронического механического раздражения. Удаление молочных зубов не рекомендуется, хотя и может решить проблему в случаях безуспешного лечения. Выходом в этом случае является установка защитных акриловых покрытий. 
2. Консультация психиатра, если состояние является следствием хронического самоповреждения.
3. Исключение из питания всех продуктов, специй, добавок, вызывающих болевые ощущения. Переход на пищу мягкой консистенции. Контроль и коррекция гидратации и дефицита питательных веществ (особенно у младенцев).

Медикаментозная терапия:
1. Не существует сколько-нибудь обоснованного метода медикаментозной терапии. 
2. В качестве паллиативных средств назначаются НПВС, топические анестетики.
3. Топические ГКС демонстрируют достаточно высокую эффективность, однако многие врачи считают, что их примнение задерживает выздоровление.

Хирургическое вмешательство (иссечение) показано при неэффективной терапии по меньшей мере в течение 2 курсов по 2 недели каждый, при условии, что все необходимые требования (включая биопсию) были соблюдены и все иные состояния исключены.
 

Прогноз


Верукозная ксантома - прогноз благоприятный, осложнений после удаления не описано. Рецидивы единичные и удаляются также хирургически.

Пиогенные  гранулёмы иногда рецидивируют, что требует их повторного удаления. Частота рецидивов выше, если гранулемы были удалены во время беременности.

Госпитализация


Не требуется.

Профилактика


Специфическая профилактика не разработана. Гигиена полости рта является наиболее необходимым условием.

Информация

Источники и литература

  1. "Eosinophilic granuloma with oral manifestations: a case report" Vandana KL, Desai R, Banupurmath CR, Kartik M, J Indian Soc Pedo Prev Dent, №21(3), 2003
  2. "Eosinophilic ulcer of the oral mucosa" Mezei MM, Tron VA, Stewart WD, Rivers JK, "Journal of the American Academy of Dermatology", №33, nov., 1995
  3. "Oral traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia: A clinicopathological study of 34 cases" Shen WR, Chang JY, Wu YC, Cheng SJ, Chen HM, Wang YP, "Journal of the Formosan Medical Association", oct., 2013
  4. "Transient, eosinophilic nodulomatosis" Combemale P., Chouvet B., Dupin M., "European journal of dermatology", №8, 1996
  5. "Traumatic Ulcerative Granuloma With Stromal Eosinophilia. A Reactive Lesion of the Oral Mucosa" Abraham Hirshberg, Ninette Amariglio, Sharon Akrish, Ran Yahalom, Hanna Rosenbaum, Elimelech Okon, "American Journal of Clinical Pathology", №126, 2006
  6. http://emedicine.medscape.com
    1. "Verruciform Xanthoma" Hong Li, sep., 2012 -
    2. "Oral Pyogenic Granuloma" John Svirsky, may, 2012 -
    3. "Eosinophilic Ulcer Medication" Faizan Alawi, jan., 2012 -

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх