Войти

Гранулематозные поражения печени (K75.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K75.3)
Гастроэнтерология
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Гранулематоз - неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа.
Гранулёмы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани.


В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулёмы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.


В печени гранулёмы, как правило, не вызывают никакой реакции печеночных клеток и имеют значение лишь как диагностический признак некоторых лежащих в основе системных процессов. Клинически поражение печени не проявляется, и функция ее в достаточной мере сохранена. Однако, если гранулёмы служат частью более обширной воспалительной реакции, вовлекающей печень (например, лекарственные реакции, инфекционный мононуклеоз), выявляются клинические и биохимические показатели гепатоцеллюлярной дисфункции.
В некоторых случаях вокруг гранулём развивается агрессивная воспалительная реакция, приводя к прогрессирующему фиброзу печени и портальной гипертензии. Такая картина типична для шистосомоза и иногда встречается при экстенсивной саркоидозной инфильтрации.


Примечания

1. Из данной подрубрики исключены:
-  Острые и подострые гепатиты с печеночной недостаточностью ( "Острая и подострая печеночная недостаточность" - K72.0-);
-  "Хронический гепатит, не классифицированный в других рубрика" - K73. -;
-  "Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках" - K77;
- "Цитомегаловирусной гепатит" - B25.1;
- "Гепатит, вызванный вирусом герпеса [простой герпес]" - B00.81;
- "Инфекционный мононуклеоз с заболеваниями печени" (B27.0- B27.9);
- "Гепатит, вызванный вирусом эпидемического паротита" - B26.81;
- "Саркоидоз с заболеваниями печени" - D86.89;
- "Вторичный сифилис с заболеваниями печени" - A51.45;
- "Поздний врожденный сифилис неуточненный с поражением печени" - A52.74;
- "Токсоплазмозный (приобретенный) гепатит" - B58.1;
- "Туберкулез с поражением печени" - A18.83.

2. Гранулематозный гепатит (ГГ) является клинико-морфологическим синдромом и должен рассматриваться (за исключением криптогенного или идиопатического ГГ) как предварительный диагноз неуточненной этиологии. При уточнении этиологии  заболевание должно кодироваться в соответствующей подрубрике.
В данной подрубрике кодируется именно неуточненный или идиопатический гранулематозный гепатит. Является ли идиопатический гранулематозный гепатит специфическим синдромом или представляет собой вариант саркоидоза, еще не ясно.

3. Статистические сведения, приведенные из различных источников, относительно выявленной связи ГГ с различными заболеваниями могут существенно различаться. Различия связаны с диагностическими возможностями конкретных клиник в конкретные интервалы времени, а также с распространенностью ГГ в различных регионах. 

Период протекания


Заболевание идиопатическим ГГ имеет хроническое течение. По некоторым данным средняя длительность симптомов до обращения к врачу при идиопатическом ГГ составляет около 19 месяцев.

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


I. Этиология. Известные причины печеночных гранулём:


1. Системные болезни:

1.1 Гранулематозы:
- саркоидоз;
- идиопатическая гипогаммаглобулинемия;
- хроническая гранулематозная болезнь;
- гранулематоз Вегенера;
- височный артериит;
- ревматическая полимиалгия;
- узловатая эритема;
- аллергический гранулематоз;
- болезнь Крона.

1.2 Другие системные болезни:
- системная красная волчанка;
- неспецифический язвенный колит;
- ВИЧ.

1.3 Злокачественные болезни:
- болезнь Ходжкина;
- неходжкинская лимфома;
- рак.


2. Инфекции:

2.1 Микобактерии:
- туберкулез;
- атипичные микобактерии;
- бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ);
- лепра.

2.2 Трепонема: сифилис.

2.3 Грибы:
- бластомикоз;
- кокцидиоидомикоз;
- гистоплазмоз;
- криптококкоз;
- кандидоз;
- аспергиллез.

2.4 Одноклеточные:
- шистосомоз;
- фасциолез;
- лейшманиоз;
- токсоплазмоз;
- личинки нематод.


2.5 Бактерии:
- бруцеллез;
- туляремия;
- иерсиниоз;
- листериоз;
- актиномикоз;
- брюшной тиф;
- мелиоидоз;
- болезнь кошачьей царапины;
- болезнь Уиппла.

2.6 Риккетсии:
- Ку-лихорадка;
- пятнистая лихорадка (boutonneuse fever).

2.7 Вирусы:
- вирус Эпштейна-Барр;
- вирус цитомегалии;
- вирус Коксаки.
 

3. Химические вещества
- бериллий;
- торотраст (оксид тория);
- сульфат меди;
- реакции на лекарственные средства.


4. Болезни печени:
- первичный билиарный цирроз;
- первичный склерозирующий холангит;
- экстраренальная обструкция желчного протока;
- аллергический холангит;
- хронический гепатит C;
- стеатоз.


Отмечено формирование гранулематозного гепатита после наложения еюноанастомоза,  также при гипогаммаглобулинемиях. Отдельной группой выделяются идиопатические или криптогенные гранулематозные гепатиты, предполагаемую связь которых с каким-либо заболеванием выделить не удается. Именно идиопатический гранулематозный гепатит кодируется в данной подрубрике.

 
II. Классификация по морфологическому признаку 

1. Эпителиоидные гранулёмы состоят из узловых скоплений округлых макрофагов, часто в сочетании с многоядеными гигантскими клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Встречаются, как правило, при саркоидозе и центральном казеозном некрозе при туберкулезе. 

2. Фибриновые кольцевидные гранулёмы образованы волокнами фибрина, окруженными каплями жира, с сопутсnвующим воспалением. Впервые были описаны при Ку-лихорадке, но могут встречаться после инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, при токсическом действии аллопуринола, при системной красной волчанке, лимфоме, лейшманиозе, токсоплазмозе, гепатите А, гигантоклеточном артериите, стафилококковой инфекции, средиземноморской пятнистой лихорадке (Rickettsia conorii).

3. Липогранулёмы образованы отложением  липидов и вакуолизированными макрофагами. Наблюдаются при эндо- или экзогенном накоплении жира (например, при избыточном поступлении/накоплении жира, длительном применении минеральных масел в качестве слабительного, инъекциях масляных растворов золота).

4. Микрогранулёмы состоят из небольших округлых скоплений купферовских клеток и довольно неспецифичны.


III.  Классификация по размеру
Обычно гранул`мы представляют из себя образования диаметром 1-2 мм. Меньшие образования описываются как микрогранулемы. Большие образования (достигающие временами 4-4,5 см) описываются как гигантские гранулемы.


IV. При визуализации с помощью МРТ условно различают так называемые "казеозные"  и "неказеозные" гранулёмы, характеризующиеся различным уровнем сигнала (особенно при контрастировании гадолинием), что имеет определенную диагностическую роль в диагностике туберкулеза. 


V. По локализации (могут встречаться как изолированная, так и комбинированная локализации, что в ряде случаев имеет определенное клиническое значение):
- дольковая локализация (туберкулез, саркоидоз, лекарственные поражения);
- портальная / перипортальная локализация (саркоидоз);
- перидуктальная локализация (первичный билиарный цирроз печени);
- перивенозная локализация (липогранулёмы);
- периартериальная/ внутриартериальная локализация (лекарственные поражения: фенитоин).


VI. В клинической практике может быть применена оценка активности и распространенности процесса (элементы общей классификации гепатитов).

Этиология и патогенез


Этиология идиопатического гранулематозного гепатита (ГГ) неизвестна. Причины возникновения гранулематозных поражений печени, кодируемых в других рубриках см. в разделе "Классификация".

Патофизиология
Механизмы, ведущие к формированию гранулём, были частично объяснены. Фокальное скопление макрофагов может быть вызвано активизацией иммунной системы, непосредственно изоляцией инородного агента макрофагами или обоими эти механизмами.
Активизация иммунной системы без изоляции инородного агента может производить гранулёмы при аллергии или саркоидозе. Изоляция инородного агента без активизации иммунной системы происходит, когда инородный агент фагоцитируются макрофагами.
Активизация иммунной системы и изоляция происходят, когда инородный агент органический, но не уничтожается макрофагами и сохраняется внутри этих клеток, как происходит с внутриклеточными патогенами (например, микобактериями).
При некоторых инфекционных болезнях формируются ''хорошо'' сформированные гранулёмы, но диссеминированная форма той же самой инфекции бывает связана с ''плохо'' сформированными гранулёмами.


Примечание
Наиболее частыми выявленными причинами ГГ (до 87-93%) являются туберкулез, саркоидоз и лекарственные поражения печени, описанные в соответствующих рубриках .
Идиопатический ГГ описывается в различных источниках по-разному, его частота варьирует от 7 до 30 %.  
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


Гранулематозные изменения встречаются в среднем при выполнении 10% биопсий печени (разброс 2,4-14,6%).  

Приблизительная международная статистика показывает указанное ниже распределение гранулематозных гепатитов (ГГ) по основной этиологии (перечень этиологии неполный).

Инфекционные: 
- саркоидоз - 35%;
- туберкулез - 20%;
- шистосомоз - 2%;
- бруцеллез - 2%;
- смешанные и другие инфекции  - 5%;
- вирусные гепатиты - 1%;
- грибковые инфекции - 1%.

Неинфекционные:
- первичный билиарный цирроз  - 5%;
- другой цирроз - 5%;
- лимфома - 2%;
- лекарственно-  и химически индуцированные гранулёмы - 2%;
- другие неинфекционные поражения - 9%; 
- неидентифицированный (идиопатический) ГГ - 11%.

Факторы и группы риска


Для данной подрубрики факторы и группы риска не определены.

Наиболее значимыми факторами считаются прием некоторых лекарственных препаратов и туберкулез. 
Гранулёмы образуются в печени в 30% случаев при приеме аллопуринола, нитрофурантоина, альфа-метилдопы, фенилбутазона, карбамазепина, прокаинамида, дифенилгидантоина, хинидина, изониазида, сульфаниламидов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

слабость; зуд; гепатомегалия; лихорадка; боли в верхнем отделе живота; желтуха; анорексия; слабость; артралгия; умеренная спленомегалия; недомогание; лимфаденопатия; дискомфорт в верхнем отделе живота

Cимптомы, течение


Общий подход
Клиническая картина гранулематозного гепатита (ГГ) определяется симптомами основного заболевания. В связи с этим клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.


Некоторые больные отмечают слабость, похудение, анорексию, боли в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадку. Печень увеличена, отмечается умеренная спленомегалия
Клинические проявления ГГ в ряде случаев обусловлены внутрипеченочным холестазом и включают в себя (дополнительно или изолировано) такие симптомы как желтуха и зуд.

Ниже приведены (с ознакомительной целью) некоторые клинические аспекты ГГ при различных уточненных заболеваниях.  


Идиопатический гранулематозный гепатит
Зачастую протекает бессимптомно. Явные проявления печеночной недостаточности наблюдаются редко. Только в 20% случаев печень пальпируется. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением ее функции и наличием цитолиза ге­патоцитов и фиброза при гистологическом исследовании. В целом вовлечение печени устанавливают по результатам биопсии.

Туберкулез
Туберкулез выступает одной из наиболее частых причин развития гранулём печени. Частота данной патологии непрерывно растет в течение последних 10 лет.  Это связано с эпидемией ВИЧ, с которой ассоциирована туберкулезная инфекция. 
Туберкулезные гранулёмы печени, по данным морфологического исследования, выявляют примерно у 10% больных туберкулёзом. Описаны случаи, когда гранулематозное поражение печени развивалось в ответ на введение вакцины БЦЖ.
У больных хроническими заболеваниями печени целесообразно исключать туберкулезную инфекцию при наличии лихорадки, проливного пота, симптомов поражения легких и спленомегалии неясного генеза.

Ку-лихорадка
У больных Ку-лихорадкой гранулематозное поражение печени  проявляется в виде гранулём, состоящих из жировой ткани или некротических масс, окруженных воспалительным инфильтратом и венчиком из фибрина вокруг. Однако такая морфологическая картина не является специфичной и может наблюдаться при гранулематозных поражениях другой этиологии.

Вирус гепатита С
Эпителиоидно-клеточные гранулёмы выявляют у небольшой части больных хроническим гепатитом С. У этих больных целесообразно исключить токсикоманию с использованием препаратов, содержащих тальк.
 
Вирус иммунодефицита человека
Развитие оппортунистичеких инфекций бактериальной, вирусной или грибковой этиологии на фоне ВИЧ-инфекции, приводит к поражению многих органов и систем, в том числе печени. При обнаружении гранулематозного поражения печени у ВИЧ-инфицированных лиц в первую очередь требуется исключить туберкулезную инфекцию. С этой целью морфологические препараты ткани печени окрашивают по Цилю-Нильсену.

Саркоидоз печени
У больных саркоидозом часто выявляют спленомегалию при нормальных размерах печени. При развитии редких осложнений саркоидоза печени (холестаз и портальная гипертензия), у пациентов наблюдают их клинические проявления.
Биопсия печени позволяет обнаружить гранулёмы у больных саркоидозом, которые не высказывают жалоб, указывающих на поражение печени. При саркоидозе гранулёмы располагаются в портальных трактах (иногда могут поражать печёночные дольки) и содержат гигантские многоядерные клетки, плазмоциты и эозинофилы. Среди клеток располагаются коллагеновые волокна и участки гиалиноза. Выраженный фиброз печени в исходе гранулематозного воспаления встречается редко.

Первичный билиарный цирроз
Это вторая по частоте неинфекционная причина гранулематоза печени. При данном поражении требуется проведение дифференциального диагноза с холестатической формой саркоидоза, при которой нетипично гранулематозное поражение желчных канальцев. В результате иммунного воспаления, при первичном билиарном циррозе гранулематозное поражение желчных канальцев встречается значительно чаще. В диагностически неясных случаях показано определение АМА.

Первичный склерозирующий холангит
Гранулематозное поражение ткани печени выявляют у 7% больных первичным склерозирующим холангитом. Для морфологической картины не характерно гранулематозное поражение желчных канальцев, что типично для гранулематоза печени при первичном билиарном циррозе.

Диагностика


Общие положения
Трудности лабораторной и инструментальной диагностики лежат в соблюдении баланса между необходимостью и достаточностью огромного числа тестов, которые могут понадобиться для достоверного определения гранулематозного гепатита (ГГ) как идиопатического (диагностика методом исключения).

Минимальный перечень обследования  для пациентов с ГГ:
- обзорная рентгенография грудной клетки;
- бактериологическое исследование для выделения бруцелл, микобактерий и грибков;
- серологическая диагностика  для Ку-лихорадки, бруцеллеза, сифилиса, гепатитов В и С;
- туберкулиновые кожные пробы;
- анализ на антимитохондриальные антитела.
Другие специальные тесты могут указать на ряд заболеваний, связанных с гранулематозным гепатитом, и проводиться по показаниям.

Анамнез
Поскольку ГГ является случайной находкой на биопсии и может рассматриваться (за исключением идиопатического ГГ) как предварительный диагноз, необходим поиск для обнаружения вероятных причин ГГ (см. раздел "Этиология и патогенез") всеми доступными способами.

Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных. Например, важно помнить о риске развития заболевания бруцеллезом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро- или атомной энергетики.
Необходим полный анализ применяющихся лекарственных средств.
Необходимо исключение сифилиса, туберкулеза и других инфекций.
Из неинфекционной патологии необходимо исключать в первую очередь саркоидоз, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз.

Биопсия
Диагноз ГГ подтверждается только биопсией. 
Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда сочетающаяся с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии или повышением печеночных ферментов при обнаружении методами визуализации образований в печени.
Гранулёмы обнаруживают при морфологическом исследовании ткани печени. Они состоят из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и смеси лейкоцитов, фибрина и компонентов экстрацеллюлярного матрикса. В гранулёмах может выявляться и этиологический фактор поражения (микобактерия и прочие). Эпителиоидные клетки могут образовывать гигантские многоядерные клетки.

В ряде случаев, при описании микропрепаратов ткани печени патологоанатомы отмечают в своих заключениях наличие гранулём. Данный факт может подтвердить предположение клинициста о наличии гранулематозного поражения печени при туберкулезе или саркоидозе. Иногда их обнаружение у больного с хроническим поражением печени известной этиологии служит поводом для пересмотра клинического диагноза и изменения схемы лечения, хотя часто выявление гранулёмы остается вне поля зрения гепатолога.

УЗИ
Является по сути скрининговым тестом. Эхографическая картина печени может быть весьма разнообразной: помимо увеличения печени в размерах, может наблюдаться несколько вариантов изменения структуры паренхимы. Такие изменения могут представлять собой полиморфные очаги с несколько неоднородной структурой и иметь либо повышенную, либо несколько сниженную эхогенность.
Для вынесения определенного диагностического заключения о наличии ГГ, помимо констатации факта диффузно-очаговых изменений печени, необходимо наличие указаний на иную патологию (например, саркоидоз, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз). 

КТ, МРТ
Исследования должны быть выполнены в обязательном порядке для исключения туберкулеза, саркоидоза, злокачественных новообразований не только в печени, но и в других органах.
На МРТ, являющейся "золотым стандартом" неинвазивной диагностики ГГ, гранулёмы печени обычно выявляются как дискретные, резко очерченные узловые образования в печени размерами 0,5-4,5 см. Характеристика сигналов при МРТ (T1 и T2), а также контрастирование гадолинием (С+(Сd)) позволяет в большинстве случаев различать казеозные и неказеозные гранулёмы, что важно для диагностики туберкулеза. 
Дополнительные МРТ-признаки могут включать увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки. 

Лабораторная диагностика


Выявляемые лабораторные признаки поражения печени неспецифичны для гранулематозных гепатитов (ГГ) и включают в себя:
- незначительное или умеренное длительное повышение трансаминаз;
- длительное умеренное повышение ЩФ и ГГТП (при развитии выраженного холестаза подъем ферментов может быть значительным).

Пациенты с  ГГ нуждаются в проведении значительного количества тестов, включая серологические, бактериологические, ПЦР и другие тесты различных сред организма для дифференциальной диагностики и выявления возможной этиологической причины ГГ.
Диагноз идиопатического ГГ возможен в качестве основного заболевания только после исключения всех возможных причин (см. раздел "Этиология и патогенез"). 
 

Дифференциальный диагноз


I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
- опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
- кисты печени; 
- микрогамартомы печени;
- множественные абсцессы печени;
- доброкачественная узловая гиперплазия печени.


II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.

Последовательность необходимых исследований следующая:

1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).


При необходимости выполняют более сложные исследования:
- биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
- стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
- колоноскопия с биопсией;
- холангиография и прочее.


В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.


Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.


III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.

Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени. 

Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).


Когда гранулематозная болезнь не была диагностирована, биопсия печени - прямой путь к установлению диагноза. Как только гранулёмы печени были обнаружены, причина их формирования должна быть исследована.


Исследование причины развития гранулём печени


1. Дополнительное исследование экземпляра биопсии печени:
- желчные протоки (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аллергический холангит);
- стеатоз (липоидные гранулёмы);
- лимфома, болезнь Ходжкина (клетки Штернберга-Рида, окрашивание);
- одноклеточные и простейшие (лейшмания, яйца шистосом или фасциолез (печеночная двуустка));
- микобактерии (казеозный некроз, окрашивание по Цилю-Нильсену, ПЦР);
- бруцеллез (окрашивание, посевы);
- Ку-лихорадка (фибриновое окаймление гранулём);
- болезнь Уиппла (окрашивание PAS, ПЦР);
- болезнь кошачьих царапин (окрашивание по Whartin-Starry, ПЦР);
- вирус Эпштейна-Барр или вирус цитомегалии (окрашивание, ПЦР);
- грибы (окрашивание по Грокотту-Гомори, посевы).


2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).
 

3. Внепеченочное вовлечение:
- экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
- лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
- рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
- экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
- сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
- желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
- суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).


4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
- серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
- культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).
 

5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.


Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
- минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
- яйца шистосом в центре гранулёмы;
- казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
- бактерии, микобактерии или грибы;
- холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.

Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.


Такая диагностическая процедура позволила установить причину гранулём в 90% случаев:
- первичный билиарный цирроз - 40%;
- саркоидоз - 30%;
- микобактериальная инфекция - 5%;
- различные патогены - 15%.

Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как "идиопатический гранулематозный гепатит". Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.


Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.


ВИЧ, инфекционные болезни, реакции на лекарственные средства и лимфома - главные причины гранулём. Эти состояния обычно могут диагностироваться без экспертизы ткани печени.

После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).
 

Осложнения


Основные осложнения:
- фиброз;
- портальная гипертензия;
- цирроз печени (редко).

Отдельную группу осложнений составляют ятрогенные осложнения, возникающие при эмпирической терапии противотуберкулезными препаратами или кортикостероидами и/или метотрексатом, при невыясненной до конца этиологии процесса. 
 
Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Режим. Определяется возможностями пациента переносить физические нагрузки.

Диета. Сбалансированное калорийное питание. Ограничение жиров (при липогранулёмах). 

Медикаментозное лечение. Общие положения.

1. При обнаружении этиологического фактора, вызвавшего гранулематозное поражение печени, проводят этиотропную терапию:
- антибиотики при микробном поражении;
- гормональная терапия в экссудативной и пролиферативной стадии саркоидоза;
- при лекарственно-индуцированных гранулёмах медикаменты отменяют.

Если причина неизвестна, от лечения обычно воздерживаются и продолжают периодически проверять функцию печени (функциональные печеночные тесты).
При появлении признаков туберкулеза (например, длительная лихорадка) и ухудшении состояния может быть оправдано начало эмпирической противотуберкулезной терапии.
При прогрессирующем саркоидозе печени может быть эффективным применение глюкокортикоидов, хотя неизвестно, могут ли они предотвратить развитие фиброза печени. Применение ГКС не показано у большинства пациентов с саркоидозом, и их использование возможно только в том случае, если туберкулез и другие инфекции исключены полностью. 
Поэтому, хотя дифференциальный диагноз является длительным и трудоёмким процессом, основные клинические решения, связанные с терапией, должны приниматься только после исключения туберкулеза всеми доступными средствами. Если у пациента с печеночной формой туберкулеза начата терапия кортикостероидами, при ошибочно диагностированном саркоидозе последствия могут быть катастрофическими.

2. Если этиологический фактор гранулематозного поражения печени выявить не удается (идиопатический ГГ) и признаки любой патологии достоверно отсутствуют, возможно назначение гормональной и цитостатической терапии с учетом стадии развития гранулём. Подобная терапия показана в экссудативной и прoлиферативной стадии, в стадии фиброза печени она сомнительна, хотя некоторые исследования указывают на удовлетворительные результаты терапии идиопатических ГГ системными ГКС.
 

Прогноз


Прогноз благоприятный.
При выявлении этиологического фактора и назначении этиотропной терапии гранулематозное поражение печени редко заканчивается развитием выраженного фиброза и цирроза печени. 
По данным CDC (Centres  for disease control and prevention) за период 1999-2007г.г. в США  было зарегистировано 68 смертей, где код  K75.3 был указан в качестве основной причины смерти.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- проведение биопсии печени и установление диагноза;
- профилактика осложнений на стадии цирроза печени.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение этиологически значимой патологии.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
  4. "Granulomatous hepatitis: tuberculosis or not?" Eu Jin Lim, Paul D R Johnson, Peter Crowley and Paul J Gow, "The Medical Journal of Australia", №188 (3), 2008
  5. "Hepatic Granulomatosis" A Rajan, P Kar, "Journal of the Association of Physicians of India", №51, 2003
  6. "Hepatic granulomas and hepatic sarcoidosis" Dominique-Charles Valla, Jean-Pierre Benhamou, "Clinics in Liver Disease", №1 (4), 2000
  7. http://www.nlm.nih.gov
    1. "Granulomatous hepatitis: a retrospective review of 88 cases at the Mayo Clinic", Sartin JS, Walker RC, Mayo Clin Proc., №66(9), 1991 -
РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх