Войти

Гнойная костная патология

остеомиелит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Остеомиелит (M86)

Общая информация

Краткое описание


Хронический остеомиелит – это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

 
Код протокола: 22-177к "Гнойная костная патология"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Цель этапа:
- устранение инфекции;
- восстановление анатомии и функции пораженного сегмента;
- удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов;
- секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами;
- замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Период протекания


Длительность лечения (дней): 30

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


По путям проникновения микробов в кость выделяют:
- гематогенный остеомиелит;
- огнестрельный остеомиелит;
- посттравматический неогнестрельный остеомиелит;
- послеоперационный остеомиелит;
- пострадиационный остеомиелит.


Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.):

А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:
- по поводу переломов костей;
- по поводу повреждения мягких тканей;
- по поводу ортопедических заболеваний.

Б. После операции:
1. Без имплантации медицинских инородных тел.
2. С имплантацией медицинских инородных тел:
- металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.);
- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, эксплантаты);
- внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный;
- наружно-внутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями);
-  со случайным оставлением инородных тел.

В. По причинам возникновения:
- организационные;
- тактические;
- технические;
- санитарно-эпидемиологические;
- соматические.

Г. По клиническому течению:
- острый;
- подострый;
- хронический.

Е. По характеру осложнений:
1. Местные:
- обширные рубцы;
- язвенные дефекты кожи;
- гнойные артриты или остеоартриты;
- несросшиеся переломы или ложные суставы;
2. Общие:
- анемия;
- амилоидоз паренхиматозных органов;
- нарушение белкового обмена;
- сепсис.

Ж. По виду инфекции и путям его проникновения:
- аэробная флора (грамположительные, грамотрицательные, смешанные);
- анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная);
- эндогенный путь;
- экзогенный путь.

З. По характеру патологических изменений:
- остеомиелит с очаговым поражением кости (остит; остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства);
- остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу;
- в сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы);
- спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный).

В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.

Факторы и группы риска

 
1. Травма кости.
2. Снижение общей сопротивляемости организма (из-за переутомления, инфекционного заболевания, гиповитаминоза).
3. Особенности кровоснабжения костей у детей, для которых характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров в области зон роста кости, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера).
4. Биологические и иммунологические особенности организма: развитие воспалительного процесса возможно только при реакции организма, похожей на аллергическую (аллергическая теория Дерижанова).

Диагностика


Клинические критерии

Повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения. Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита; опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны; гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:
- рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях;
- общий анализ крови;
- С-реактивный белок;
- бактериологический посев крови;
- пункция кости и бактериологическое исследование;
- бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы;
- КТ;
- ЯМРТ пораженного сегмента;
- УЗИ;
- HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Лечение


Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите (ОГО) – антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).
Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО.
Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диагностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационно-промывной системы.

Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.
Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны. Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.

Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме. Следует отказаться от длительного, повторного, консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическая и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.
Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера.

Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение "активности" воспаления в кости и окружающих тканях).
Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален. В течение 2-3 недель больной готовится к операции. "Предоперационную" антибиотикотерапию не применяют. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.

Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции.

Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от "современных" дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).

Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности - в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из "общего" стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям.
Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., - дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей. Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза.

Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:

1. Составить обоснованный индивидуальный план операции (с учетом локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения; расположения свищей; предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).
2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.
3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.
4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.
5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающие возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.
6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).
7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.
8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).
9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.
10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и не убежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии ("в пределах" здоровых тканей) рану мягких тканей зашивать не следует.
11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантант превращается в инородное тело, биологические ткани (мышцы и др.) в рубец, и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих  приписываемых им функций) и должна быть оставлена.
12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах; способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.
13. Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.
14. Нагноение раны и переход ее в свищ - рассматривать, как обоснованное показание к повторной операции.

Стандарт динамического наблюдения (после оперативного лечения) заключается в диспансеризации с регулярным обследованием пациента по месту проведенной операции.

Больные со свищами, стойкими болевыми признаками и обострениями ХГО не должны находиться на диспансерном наблюдении в поликлиниках или амбулаторных учреждениях. Все больные должны быть оперированы (естественно, им в стационаре проводится комплексная терапия с основным ее оперативным компонентом).
Больные, которым не проведена адекватная операция (по социальным условиям, отказу от операций, строгим медицинским показаниям), подлежат симптоматической терапии, при необходимости - перевязки или антибиотикотерапия (как исключение, по индивидуальным показаниям).
При наличии гнойных послеоперационных осложнений, связанных с внутренними, внешними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения. Тактика: удаление вышеуказанных устройств, секвестрнекрэктомия или тотальная резекция остеомиелитического очага с последующим замещением образовавшейся костной полости или дефектов костной ткани мышечными, костными или синтетическими трансплантантами, моно- или билокальным чрескостным остеосинтезом; дренирование операционной раны, с применением местных длительно рассасывающихся антибактериальных препаратов.

В предоперационном периоде, во время операции и после нее применяются:
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, противогрибковые препараты);
- инфузионная дезинтоксикационная терапия (например, гемодез, физ. раствор, кристаллоиды);
- средства стабилизирующие гемодинамику и улучшающее микроциркуляцию (рефортан, стабизол, реополиглюкин, и др.), гемотрансфузии (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат);
- дезагреганты, антикоагулянты (прямого и непрямого действия);
- средства улучшающие тканевой обмен (актовегин, солкосерил, витамины группы В, А, С, Е);
- гормонотерапия (анаболики, глюкокортикоиды).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии: итраконазол оральный раствор 400 мг\сут. в течение 21 дня.
В послеоперационном периоде применяются иммуностимуляторы, физиолечение (УФО, электрофорез, УВЧ-терапия и др.), ЛФК, лечебная гимнастика. После заживления раны или при наличии возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.

Перечень основных медикаментов:
1. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
2. *Амикацин раствор для инъекций 500 мг/2 мл
3. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
4. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (эритроцитарная масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат)
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
8. *Ретинола ацетат раствор в ампуле 1 мл
9. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
10. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:
- восстановление целостности костной ткани без наличия остеомиелитической полости;
- купирование явлений остеомиелита.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

 
Поступление: плановое

Показания к госпитализации:
- острый остеомиелит;
- хронический остеомиелит в стадии обострения;
- наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатами.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Кутин А.А., Слюньков В.В. О стандартах диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у взрослых
    2. http://www.clevelandclinic.org/health/, Osteomyelitis
    3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus, Osteomyelitis, 2004
    4. Швецкий А.Г., Стандарт обследования и лечения больных с хроническим остеомиелитом
    5. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Хронический остеомиелит длинных костей – стандарты обследования и лечения

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх