Гипотиреоз у взрослых

P-T-004

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гипотиреоз неуточненный (E03.9)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов (Эндокринология: нац. рук-во / под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М, 2008, 1072 с.).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Название протокола: Гипотиреоз у взрослых
Код протокола:

Код (ы) МКБ:
Е00 Синдром врожденной йодной недостаточности
Е01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния
Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
Е03 Другие формы гипотиреоза

Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
св. Т4 - свободный тироксин
свТ3- свободный трийодтиронин
ТТГ – тиреотропный гормон
ТГ – тиреоглобулин
ТПО – тиреопероксидаза
ЩЖ – щитовидная железа
АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину
АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе

Дата разработки протокола: 23.04.13

Категория пациентов: пациенты с симптомами гипотиреоза (см. п. 13)

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, акушеры-гинекологи, ЛОР, невропатологи,  гематологи, кардиологи, психиатры.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники быстро и недорого!

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Клиническая классификация
 
А. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз
1. Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы:
- хронический АИТ
- оперативное удаление ЩЖ
- терапия радиоактивным 131 I
- транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом»)
тиреоидите
- агенезия и дизгенезия ЩЖ
2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
- врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
- тяжелый дефицит или избыток йода
-медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др.)

Б. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:
1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин (поражение гипоталамо-гипофизарной области):
- опухоли
- травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия)
- сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии)
- инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз)
- хронический лимфоцитарный гипофизит
- врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)
- мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, β - субъединицы ТТГ, ген Рit-1
- медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды и др.).

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести
Степень тяжести
Лабораторные изменения
Клиническая картина
Субклинический
ТТГ – повышен, св.
Т4 – в норме или
снижен
Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы
Манифестный
ТТГ – повышен, св.
Т4 – снижен
Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза
Осложненный (тяжелый)
ТТГ – повышен, св.
Т4 – снижен
Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые
осложнения: «полисерозит», сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.
 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные

Амбулаторно:
- ЭКГ,
- ТТГ,
- свТ3,
- АТ к ТГ,
- АТ к ТПО,
- УЗИ ЩЖ,
- ОАК.

В стационаре:
- общий холестерин,
- ХСЛПНП,
- ХСЛПВП,
- триглицериды.
 
Дополнительные:
- ЭхоКГ,
- УЗИ внутренних органов,
- МРТ или КТ гипофиза,
- кровь на микрореакцию,
- калий,
- натрий.


Диагностические критерии (достоверные признаки заболевания в зависимости от степени тяжести):

Жалобы и анамнез: слабость, вялость, сонливость, «беспричинная» прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, нарушение репродуктивной  функции.

Физикальное обследование: апатия, депрессия, заторможенность, гипо- или амимия, избыточная масса, плотные отеки локальные или общие вплоть до анасарка (в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит), замедление движений и речи, дизартрия, снижение тембра голоса, сухая и холодная кожа, ломкие волосы, мягкие ткани лица укрупнены, периорбитальные отеки, сужение глазных щелей, расширение границ сердца в поперечнике, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, снижение памяти и слуха, язык с отпечатками зубов.

Лабораторные исследования:
↑ ТТГ, ↓ св. Т4 или нормальный - первичный гипотиреоз
↓ ТТГ и ↓ св. Т4 – центральный гипотиреоз

Инструментальные исследования:
УЗИ ЩЖ: нередко - уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования.
ЭКГ: в типичных случаях - синусовая брадикардия, снижение волтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе.
ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки - при тяжелом гипотиреозе.

Показания для консультации специалистов:
При подозрении на ИБС – кардиолог.
При центральном гипотиреозе – по показаниям окулист, нейрохирург, невропатолог.
При анемии средней и тяжелой степени – гематолог.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз при гипотиреозе
Диагноз первичного гипотиреоза в типичных случаях не представляет трудностей. При вторичном гипотиреозе клиника «ажурная», неспецифична, в связи с этим при наличии неспецифических симптомов и синдромов, описываемых в литературе как «маски» гипотиреоза, обязательно исследование тиреоидного гормонального профиля (см. ниже).

«Маски» гипотиреоза
- Гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчекаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз);
- Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;
- Респираторные: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит;
- Неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва);
- Ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствует с неврологическими масками);
- Гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие;
- Гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия;
- Психиатрические: депрессия, деменция.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цели лечения:
        Достижение и поддержание у пациента эутиреоидного состояния в течение всей жизни.

        Тактика лечения
         
        Немедикаментозное лечение: нет

        Медикаментозное лечение:
        Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.
        Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:
        - у пациентов до 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг,
        - у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед.
        Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.
        Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме. Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта – 1 раз в 3 месяца.
        После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев.
         
        Другие виды лечения: нет.
         
        Хирургическое вмешательство: не проводят.

        Профилактические мероприятия: нет

        Дальнейшее ведение:
        Целевой уровень ТТГ при первичном гипотиреозе для большинства пациентов – 0,5-1,5 мЕд/л.
        Целевой уровень свТ4 при вторичном гипотиреозе должен соответствовать верхней трети нормального значения.

        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
        Уменьшение или ликвидация клинических симптомов гипотиреоза. Достижение целевого уровня ТТГ при первичном, свТ4 – при вторичном гипотиреозе.

        Госпитализация


        Показания для госпитализации:
        Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым гипотирезом, а также с декомпенсированным гипотирезом при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения – плановая госпитализация.

        При гипотиреоидной коме – экстренная госпитализация.

        Лица с манифестной (неосложненной) и субклинической формами заболевания – амбулаторный контингент.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
          1. 1. Эндокринология: нац. рук-во / под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М, 2008, 1072 с. 2. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012; 18 (№ 6). 3. Клинические рекомендации по материалам клинических рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых. Фадеев В.В. Человек и лекарство – Казахстан, Эндокринология, тиреоидология. №11 (15), 2012, С.- 6-12.

        Информация


        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

        Список разработчиков протокола:
        1.Зеленская Варвара Николаевна, к.м.н., врач-эндокринолог высшей категории, доцент кафедры эндокринологии факультета НПР и ДО АО «МУА».

        Рецензент:
        к.м.н. Ульянова О.В. – зав. отделением эндокринологии при Национальном научном медицинском центре

        Указания условий пересмотра протокола: через 5-лет

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх