Войти

Гипопаратиреоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Гипопаратиреоз неуточненный (E20.9)
Педиатрия, Эндокринология, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Гипопаратиреоз – заболевание, развивающееся вследствие недостатка паратиреоидного гормона (ПТГ), секретируемого паращитовидными железами, или нарушения рецепторной тканевой чувствительности к нему. Снижение функциональной активности паращитовидных желез различного генеза наблюдается у 0,3 - 0,4% населения и может возникнуть в любом возрасте, приводя к нарушению обмена кальция и фосфора [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипопаратиреоз
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: Е 20
Е 20.0 Идиопатический гипопаратиреоз
Е 20.1 Псевдогипопаратиреоз
Е 20.8 Другие формы гипопаратиреоза
Е 20.9 Гипопаратиреоз неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ магнитно-резонансная томография
ПТГ паратиреоидный гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
Са кальций
Р фосфор
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭКГ электрокардиография
ЭЭГ электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети с гипокальциемией

Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

 

Классификация


Клиническая классификация [2]:
1. Врожденный гипопаратиреоз – (внутриутробное недоразвитие паращитовидных желез) - встречается при синдроме Ди Джорджи, характеризуется нарушением развития паращитовидных желез, аплазией тимуса и врожденными пороками сердца

2. Послеоперационный гипопаратиреоз – развивается в результате хирургического вмешательства на щитовидной железе или других органах шеи с повреждением паращитовидных желез, обычно возникает после полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия);

3. Посттравматический гипопаратиреоз развивается в результате:
• Кровоизлияний в паращитовидные железы;
• Лучевых воздействий;
• Инфекционных факторов;
• Травм шеи.

4. Аутоиммунный гипопаратиреоз встречается при полигландулярной аутоиммунной болезни.

5. Идиопатический гипопаратиреоз изолированный обычно бывает спорадическим, реже - семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным наследованием. Болезнь может начинаться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический гипопаратиреоз обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. По крайней мере один из вариантов заболевания обусловлен нарушением процессинга проПТГ.

6. Псевдогипопаратиреоз - синдром Олбрайта: редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и характеризующееся нарушением обмена кальция и фосфора; часто сопровождается задержкой умственного и физического развития.


По течению:
острая стадия – состояние трудно компенсируется, часто возникают тяжелые приступы судорог;

хроническая стадия – нечастые приступы провоцируются инфекциями, физической нагрузкой, нервным перенапряжением, менструацией, психологической травмой. Обострения гипопаратиреоза обычно возникают весной и осенью. Адекватное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.

латентная (скрытая) стадия – внешние проявления отсутствуют, обнаруживаются нарушения на биохимическом уровне и при проведении специального обследования.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК
• ОАМ
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Рентгеновская денситометрия всего тела
• ЭКГ;
• ЭЭГ;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез;
• Электронейромиография;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез;
• Денситометрия;
• МРТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК;
• ОАМ;
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина)

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК 6 параметров
• ОАМ
• Определение ионизированного кальция (Ca) в сыворотке крови;
• Определение кальция (Ca) в моче;
• Определение фосфора (P) в сыворотке крови;
• Определение ПТГ в сыворотке крови;
• Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Рентгеновская денситометрия всего скелета;
• ЭКГ;
• ЭЭГ;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез;
• Электронейромиография;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез;
• Денситометрия;
• МРТ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [3].

Жалобы у взрослых:
• болезненные судороги в руках и ногах: сгибание рук в локтевых, луче-запястных и пястно-запястных суставах, приведение в плечевом суставе, пальцы рук вытянуты, сжаты и слегка приведены к ладони — положение «руки акушера»;
• парестезии (чувство онемения, ползание мурашек по рукам и ногам);
• онемение вокруг рта, скованность в мышцах рук и ног, подергивание мышц лица, судороги лицевой мускулатуры, век, сопровождающиеся образованием «рыбьего рта»;
• жжение, покалывание пальцев рук и ног;
• боль в костях;
• нарушение ритма сердца;
• головные боли;
• бессонницу, беспокойство, возбудимость, снижение памяти;
• судороги век;
• сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение;
• снижение зрения.

Жалобы детей (со слов родителей) [4]:
• Затрудненное дыхание;
• нарушения глотания;
• судорожные припадки.

Жалобы детей старшего возраста:
• судороги мышц в нижних конечностях, ноги вытянуты, прижаты друг к другу, стопа находится в состоянии резкого подошвенного сгибания (так называемая конская стопа), пальцы ног согнуты;
• оцепенение;
• усталость;
• ощущение покалывания в руках, ногах, вокруг рта;
• возбудимость;
• нарушение стула (часто понос);
• светобоязнь;
• конъюнктивит;
• выпадение волос, ресниц, бровей.

Анамнез
• случайное удаление околощитовидных желез при резекции щитовидной железы,
• облучение головы и шеи;
• судорожные приступы, купировавшиеся введением препаратов кальция;
• при аутоиммунном гипопаратиреозе – кандидоз, признаки надпочечниковой недостаточности.

Физикальное обследование
В период между приступами диагностика скрытой (латентной) формы тетании проводится на основе симптомов.
• Симптом Хвостека - сокращение мышц лица во время постукивания молоточком в месте выхода лицевого нерва впереди внешнего слухового прохода (I степень - сокращение всех мышц лица на стороне постукивание; II степень - сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта; III степень - сокращение мышц только в области угла рта).
• Симптом Труссо - появление судорог на кисти («рука акушера») через 2-3 мин. после сжатия плеча жгутом или манжеткой для измерения артериального давления.
• Симптом Вейса - сокращение круглой мышцы века во время постукивания у внешнего края глазницы.
• Симптом Шлезингера - судороги в мышцах - разгибателях бедра и супинация стопы во время быстрого пассивного сгибания ноги в тазобедренном суставе с разогнутым коленным суставом.
• Симптом Гофмана – появление парестезий при надавливании у внутреннего края брови (участок разветвления нервов).
• Симптом Эрба – повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым током, что выражается в судорогах.
При легкой форме заболевания судороги возникают 1-2 раза в неделю, могут длиться минуты;
При тяжелой форме возникают неоднократно за сутки и продолжаются несколько часов. Спазм мускулатуры может сопровождаться бледностью кожи, перепадами давления, сердцебиением, расстройством пищеварения (рвотой, поносом). В тяжелых случаях гипопаратиреоза пациенты могут терять сознание (Таблица 1).

Таблица 1. Клинические симптомы гипопаратиреоза
Судорожные сокращения различных мышечных групп
Скелетных
Дыхательных Желудочно-кишечного тракта
Фибриллярные подергивания, тонические судороги; парестезии Ларинго- и бронхоспазм Дисфагия, рвота, поносы или запоры
Другие клинические проявления
Вегетативные нарушения
Трофические нарушения Изменения психики
Жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение Катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение Неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия


При гипопаратиреозе происходят изменения со стороны зубочелюстной системы: у детей – нарушения формирования зубов, дефекты эмали; у больных всех возрастных групп – кариес, дефекты эмали зубов. У детей также происходит задержка роста [5]. 12.3

Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика гипопаратиреоза подразумевает исследование Ca, P и ПТГ в сыворотке крови и исследование Ca и P в моче (Таблица 2,3).

Таблица 2. Референсные значения Са, Р и паратгормона в крови:

Показатели Са, Р и паратгормона в крови Референтные значения при гипопаратиреозе
1 Ионизированный кальций: ммоль/л ↓ 
Новорожденные 1,05 – 1,37
Дети от 1 года до 16 лет 1,29 – 1,31
Взрослые 1,17 – 1,29
2 Паратгормон 16-62 пг/мл ↓ 
0-22 года 12,0-95,0
23-70 лет 9,5-75,0
71-90 лет 4,7-114
беременность от 1 до 40 недель 9,5-75,0 пг/мл
3 Фосфор ммоль/л
Взрослые 0,81-1,45 ммоль/л
новорожденные 1,19-2,78 ммоль/л.


Таблица 3. Референсные значения Са, Р в моче:

Показатели Са, Р и в моче Референтные значения при гипопаратиреозе
1 Кальций: ммоль/сут
Женский  
Меньше 14 лет 0 - 2,29
Больше 14 лет 0 - 6,2
Мужской  
Меньше 14 лет 0 - 2,29
Больше 14 лет 0 - 7,2
2 Фосфор ммоль/сут
Меньше 1 года 0,6 – 15
1-4 года 1 – 25
4-7 лет 10 – 30
7-14 лет 15 – 40
Больше 14 лет 12,9 – 42

 

Инструментальные исследования:
• Рентгеновская денситометрия всего скелета - выявление остеопороза, обызвествления реберных хрящей);
• ЭКГ - выявляется удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца Т. Удлинение этих отрезков связано с тем, что при гипокальциемии нарушается реполяризация клеток миокарда;
• ЭЭГ – пароксизмы ритмических колебаний, «пики», острые волны и др.; отличием служит быстрая благоприятная динамика ЭЭГ при достижении стойкой нормокальциемии, чего не бывает при классической эпилепсии;
• УЗИ щитовидных и паращитовидных желез – возможно полное или частичное отсутствие паращитовидных желез;
• Электронейромиография – проявляется мышечной слабостью. Возможно проявление спонтанной мышечной активности в виде фасцикуляций и мультифасцикуляций (миокимических залпов), но это встречается редко. Количественная электромиография обнаруживает низкоамплитудные, узкие потенциалы двигательной единицы, а также на фоне пареза насыщенную интерференционную кривую;
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез – уточнение размеров и расположения отдельных паращитовидной железы при помощи УЗИ-сканирования;
• МРТ выявляет кальцинаты во внутренних органах, подкожной клетчатке, ганглиях головного мозга.

Показания для консультации узких специалистов:
• окулист – при подозрении развития катаракты, с целью предупреждения отека соска зрительного нерва и потери зрения;
• невролог – для исключения других видов тетаний, не связанных с первичной патологией паращитовидных желез;
• кардиолог – для исключения аритмий, не связанных с патологией паращитовидных желез.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Таблица 4. Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом

Симптомы заболевания Судороги Концентрация в сыворотке крови Состояние скелета
Ca P ЩФ ПТГ
Гипопаратиреоз ++ Н Норма
Псевдогипопаратиреоз ++ Н Н↑ Остеодистрофия или норма; кальцификация мягких тканей
Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ, гиповитаминоз D ++ Н↓↑ Н↑ Н↑ Остеомаляция
Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации + Н↑ Н↑ Н Норма или остеомаляция
Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция + Н Н Н Н Норма
Эпилепсия ++ Н↓ Н Н↑ Н↑ Чаще норма, иногда остеопороз
Гипогликемический синдром + Н Н Н Н Норма

Примечание: + —признак имеется, ++ —признак резко выражен, ↓- параметр снижен, ↑ —параметр повышен.


Лечение


Цели лечения
Купирование острого приступа тетании
Поддержание нормокальциемии

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Рацион питания пациента должен быть богат продуктами с высоким содержанием кальция: зеленолистные овощи, брокколи, листовая капуста, обогащенный апельсиновый сок фрукты, молоко, молочные продукты и зерновые завтраки.
Следует сократить потребление продуктов, содержащих фосфор, к которым относятся газированные напитки, яйца и мясные продукты.
Показано употребление продуктов, содержащих витамин D2 (печень трески, рыбий жир, яичный желток, сливочное масло).
В периоды обострения из пищи полностью исключают мясо, так как оно усиливает проявление тетании.

Медикаментозное лечение [6,7,8,9,10]
Основной патогенетической терапией при гипопаратиреозе является заместительная гормональная терапия паратгормономом (Терипаратид) и для восстановления фосфорно кальциевого обмена - Дигидротахистерол. В настоящее время эти препараты не зарегистрированы в РК.
• Терипаратид, раствор для подкожного введения 250 мкг/мл, вводится 20 мкг 1 раз/сут п/к в область бедра или живота - длительно

Препараты кальция и витамина Д для регуляции обмена кальция в организме
• Дигидротахистерол 0,1 % масляный раствор для приема внутрь флаконы стеклянные 15 мл с пробкой-капельницей. По 0,5 мг*3 раза в сутки ежедневно; 0,5 мг соответствует 12 каплям. Максимальна суточная дозировка - 1,5-2,25мг. Поддерживающее лечение – 0,2-1мг в сутки – длительно, под контролем Са и Р в крови.
• Альфакальцидол капсулы по 0,25, 05 и 1 мкг для приема внутрь по 1-2 мкг 2 р/сут, суточная доза составляет 2–4 мкг, длительно. Детям весом менее 20 кг препарат назначают по 0,01–0,05 мкг на 1 кг веса в сутки, весом 20 кг и выше - 1 мкг на 1 кг веса в сутки, под контролем Са и Р в крови.
• Колекальциферол масляный раствор для приема внутрь (капли в 1 мл - 15000 ME, 20 000 ME (500 мкг), в 1 капле - 500 ME); или для в/м инъекции (в 1 мл — 200 000 ME). Для лечения назначают от 10 000 до 20 000 МЕ/сут. При этом необходим контроль уровня кальция в крови каждые 3–6 мес и коррекция дозы в зависимости от полученных данных.

Препараты кальция, применяемые при судорожном синдроме:
• кальция глюконат 10% раствор – 10-20 мл в/в струйно
• кальция хлорид 10% раствор -10-20 мл в/в струйно

При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, исходный уровень кальция в крови, а также длительность начального периода лечения, необходимого для нормализации уровня кальция (Таблица 5).

Таблица 5. Характеристика препаратов витамина D
Препарат
Активность по отношению к 25(OH)D3 Начало действия (сутки) Продолжительность действия
Колекальциферол 1 10-14 Недели-месяцы
Дигидротахистерол 5-10 4-7 7-12 суток
Альфакальцидол 1000 1-2 2-3 суток
Кальцитриол 1000 1-2 2-3 суток

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
• Дигидротахистерол
• Терипаратид
• кальция глюконат 10% раствор
• кальция хлорид 10% раствор

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
• Альфакальцидол
• Колекальциферол

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Терипаратид
• Дигидротахистерол
• кальция глюконат 10% раствор
• кальция хлорид 10% раствор

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Альфакальцидол
• Колекальциферол
• Эргокальциферол

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
• кальция глюконат 10% раствор-10,0 в/в струйно
• кальция хлорид 10% раствор – 10,0 в/в струйно

Хирургическое вмешательство: не проводятся.

Профилактические мероприятия
Профилактика гипопаратиреоза должна быть комплексной и должна в первую очередь включать профилактику:
• детских инфекций;
• интоксикаций;
• послеоперационного гипопаратиреоза (скрупулезное соблюдение правил проведения операций на щитовидной железе);
• провоцирующих факторов (стресс, переохлаждение, инсоляция).

Дальнейшее ведение
Прогноз для жизни благоприятный.
• наблюдение эндокринолога – для контроля за компенсацией заболевания и коррекции терапии 1 раз 3 месяц; При тяжелых формах гипопаратиреоза ребенок должен осматриваться эндокринологом 1 раз в месяц.
• наблюдение окулиста 1 раз в 6 месяц (возможность развития и прогрессирования катаракты);
• Рентгеновская денситометрия всего скелета - по клиническим показаниям;
При первичном назначении терапии, смене лекарственных препаратов или подборе доз – контроль Са и Ра 1 раз в 7-10 дней. При налаженной стабильной терапии контроль уровня кальция и фосфора в крови необходимо исследовать 1 раз в 3-6 мес и поддерживать уровень:
• ионизированного кальция в сыворотке крови – 1,0-1,28 ммоль/л;
• фосфора 0,81-1,45 ммоль/л (как правило, в высокой границе нормы),
• суточной экскреции кальция с мочой >2,5 ммоль, но <10 ммоль.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [11,12,13]
• отсутствие клинических проявлений гипокальциемии (судорог, болей в костях, беспокойства, возбудимости);
• нормализация показателей Са, Р.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации***

Показания к плановой госпитализации:
• Наличие признаков гипопаратиреоза (склонность к судорогам, парестезии, скрытая тетания).

Показания к экстренной госпитализации:
• гипокальциемический криз (тетания).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Bilezikian JP, Khan A, Potts JT., Jr Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:335–339. 2)Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. New Engl J Med. 2000;343:1863–1875. [PubMed] 3) Hypoparathyroidism Association Inc website. HPTH Association Inc; Idaho Falls, ID, USA: 2011г. [PubMed] 4) Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Универсум Паблишинг. 2006г 5) Л.Я. Рожинская, Медицинский вестник №9(352) 2006г. 6)Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB., Jr Synthetic human parathyroid hormone 1-34 vs calcitriol and calcium in the treatment of hypoparathyroidism. JAMA. 1996;276:631–636. [PubMed] 7)Winer KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler GB., Jr A randomized, cross-over trial of once-daily versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 in treatment of hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3480–3486. [PubMed] 8)Winer KK, Ko CW, Reynolds JC, et al. Long-term treatment of hypoparathyroidism: A randomized controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:4214–4220. [PubMed] 9)Winer KK, Sinaii N, Peterson D, Sainz B, Jr, Cutler GB., Jr Effects of once versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 therapy in children with hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3389–3395. [PMC free article] [PubMed] 10) Winer KK, Sinaii N, Reynolds J, Peterson D, Dowdy K, Cutler GB. Long-term treatment of 12 children with chronic hypoparathyroidism: A randomized trial comparing synthetic human parathyroid hormone 1-34 versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2680–2688. [PMC free article] [PubMed] 11) Shoback D. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008;359:391–403. [PubMed] 12) Maeda SS, Fortes EM, Oliveira UM, Borba VC, Lazaretti-Castro M. Hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50:664–673. [PubMed] 13) Noordzij M, Voormolen NMC, Boeschoten EW, et al. Disordered mineral metabolism is not a risk factor for loss of residual renal function in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:1580–1587. [PubMed]

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
1) Абылайулы Ж., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
2) Большакова С.В., к.м.н., доцент кафедры эндокринологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
3) Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», главный внештатный эндокринолог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх