Гипертензивные состояния при беременности

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Гипертензия у матери неуточненная (O16)

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Гипертензии – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.
Цель: своевременное выявление, наблюдение и определение оптимального срока и метода родоразрешения
Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.
Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией.
Эклампсия – распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипертензивные состояния при беременности

Код (коды) по МКБ-10: О-10
О10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов).
О13 Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).
О14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).
О14.0 Преэклампсия легкой степени (не тяжелая).
О14.1 Тяжелая преэклампсия:
О14.1.1 – в сроке 26-28 недель,
014.1.2 – в сроке 28-30 недель,
014.1.3 – в сроке 30-32-34 недель.
О14.1.4 – осложненная HELLP-синдромом,
О14.1.5 – осложненная гепатозом беременных,
О15 – Эклампсия.
 
Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы (госпитальные).

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран 
  • Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация

• Хроническая артериальная гипертензия

• Гестационная гипертензия

• Преэкламспия:
- не тяжелая (легкая);
- тяжелая;
- эклампсия.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Стационарный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий:
• группа крови и резус – фактор;
• измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение);
• СМАД (при поступлении и далее по показаниям);
• ЭКГ (при поступлении и по показаниям);
• общий анализ мочи – ежедневно, протеинурия в суточной моче – при поступлении и далее по показаниям;
• клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) – при поступлении и далее по показаниям;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой) – при поступлении и далее по показаниям;
• коагулограмма – при поступлении и далее по показаниям;
• Д – димеры – при поступлении и далее по показаниям;
• глазное дно – при поступлении и далее по показаниям;
• КТГ плода – при поступлении и далее по показаниям;
• УЗИ плода, УЗИ органов брюшной полости – при поступлении и далее по показаниям;
• допплерометрия – при поступлении и далее по показаниям;
• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

Стационарный уровень
Дополнительные обследования:
• УЗИ сердца (по показаниям);
• МРТ головного мозга (по показаниям);
• рентген грудной клетки (по показаниям);
• КТ легких (по показаниям);
• консультация узких специалистов: кардиолог (по показаниям), невропатолог (по показаниям), эндокринолог (по показаниям), нефролога (по показаниям), гепатолога (по показаниям), гематолога (по показаниям).

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести до плановой госпитализации:
• определение группы крови и резус-фактор
• измерение АД, пульс (круглосуточное кардимониторное наблюдение);
• ЭКГ;
• общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;
• общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
• коагулограмма;
• КТГ плода;
• УЗИ плода;
• Допплерометрия;
• консультация узких специалистов: окулист, терапевт.

Диагностические критерии

Артериальная гипертензия (легкая)
• систолическое давление ≥140 мм.рт.ст.
• и/или диастолическое давление ≥90 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут

Тяжёлая артериальная гипертензия
• диастолическое давление ≥110 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут;
• или систолическое давление ≥160 мм.рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут;

Протеинурия - > 0.3 г/сут или 0,3 г/л в двухкратном анализе мочи, взятом через 4 часа.

Отеки
Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.

Преэклампсия – это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки

Тяжёлая форма преэклампсии:
• тяжёлая гипертензия + протеинурия

• гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
− сильная головная боль
− нарушение зрения
− отек диска зрительного нерва
− боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота
− судорожная готовность
− генерализованные отёки
− олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)
− болезненность при пальпации печени
− количество тромбоцитов ниже 100 x 106г/л
− повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)
− HELLP-синдром

 

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цели лечения: стабилизация состояния, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности в интересах плода и своевременное родоразрешение.

        Тактика лечения

        Противосудорожная терапия
        Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

        Нагрузочная доза
        5 г. сухого вещества магния сульфата (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

        Поддерживающая доза
        5 г. магния сульфата + 1 мл 2% прокаина или 1 мл 1% лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),
        при отсутствии инфузомата:
        на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора магния сульфата, вводить с учетом скорости введения
        11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
        22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
        Продолжительность непрерывного внутривенного введения магния сульфата в течение 12 – 24 часов (1-2 г. в час)
        Или (при отсутствии возможности внутривенного введения)
        10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% прокаина или 1мл 1% лидокаин в одном шприце.

        Признаки передозировки сульфата магния являются:
        − ЧДД менее 16 в минуту
        − Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов
        Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки магния сульфата. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

        При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра кальция глюконат в/в в течение 10 мин.

        Гипотензивная терапия
        Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения)

        Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

        А. Гипотензивные препараты быстрого действия:
        нифедипин (из группы блокатор Са каналов) – начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).
        или
        изосорбида динитрат (периферический вазодилататор) – спрей, 1-2 раза с интервалом 30 сек. между впрыскиваниями на фоне задержки дыхания.
        урапидил – блокатор периферических 1-адренорецепторов, оказывает центральное действие- в/в 25 мг. болюсно, через 3 мин, при неэффективности повторить или по 60-180 мг. в сутки per os.

        Б. Гипотензивные препараты медленного действия:
        метилдопа – антигипертензивный препарат центрального действия – начальная доза 1000 мг/сутки, максимальная доза 2000 мг/сутки.
        амлодипин – блокатор кальциевых каналов – начальная доза по 5 мг х 2 раза в день, максимальная доза 10 мг, per os.
        метопролол – кардиоселективный В-блокатор – по 25 мг. Х 2 раза в день, макимальная доза 100 мг/сутки, per os.

        Факторы риска:
        - преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;
        - преэклампсия в семейном анамнезе;
        - многоплодная беременность;
        - хронические соматические заболевания:
        - сердечно-сосудистой системы;
        - сахарный диабет;
        - ожирение (ИМТ>35);
        - юные первобеременные;
        - антифосфолипидный синдром;
        - возраст старше 40 лет;
        - интервал между родами более 10 лет.

        Профилактические мероприятия
        - прием малых доз ацетилсалициловой кислоты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 75 мг в сутки), ацетилсалициловой кислоты (нестероидный противоспалительный препарат, 75мг/сут с 12 по 36 недель в группе риска;

        Не доказана эффективность:
        - ограничения жидкости и соли у беременных;
        - добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
        - дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.


        Тактика лечения
        Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение.
        Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
        - пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача
        - имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

        С признаками тяжелой преэклампсии – необходимо начать терапию магния сульфатом и, по показаниям, гипотензивное лечение.
        Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.

        Стационар
        В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.

        При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок, в зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

        При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

        Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

        Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
        • тяжелая преэклампсия;
        • ухудшение состояния плода;
        • прогрессирование симптомов преэклампсии.

        При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

        Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

        Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется:
        • мифепристон (синтетическое стероидное антигестагенное средство, 200 мг.);
        • мизопростол (простагландин Е1, по схеме 25-25-50-50-50 мг. каждые 6-8 часов, максимальная доза 200 мг, перорально, трансбукально, интравагинально).
        • при зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
        • метод обезболивания в родах – перидуральная анестезия.

        Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
        - отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения;
        - тазовое предлежание плода менее 30 недель.

        Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.
        Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
        Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

        Опасности/трудности общей анестезии:
        − трудности при интубации из-за отека гортани;
        − высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
        − высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.

        При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.

        Учитывая уровень учреждения – республиканский и возможности реанимации и других видов медицинской помощи при стабилизации состояния беременной и удовлетворительном состоянии плода в сроке гестации до 32-34 недель возможно пролонгирование беременности в интересах плода под круглосуточным наблюдением за состоянием беременной и внутриутробного плода.

        Симптоматическое лечение
        На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.

        Дополнительно при осложнениях тяжелой преэклампсии:
        Гепатопротекторы:
        адеметионин – раствор по 400-800 мг в/в на глюкозе 5%-500 мл. (максимальная доза 1200 мг).
        карнитина оротат, Dl-карнитина гидрохлорид (в т.ч. карнитина основания), антитоксическая фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), аденозин,
        пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин – в 1 флаконе 5 мл. в/в на декстрозе 5% – 500 мл. (максимальная доза 3 флакона).

        Непрямые антикоагулянты:
        эноксапарина натрия – п/к по 0,4 мл. ежедневно.
        надропарин кальция по 0,3 мл. п/к ежедневно.

        Препараты крови:
        тромбоконцентрат – 2 дозы и по показаниям.
        эр. масса – по показаниям.
        СЗП – 10 – 20 мл/кг по показаниям.
        Октоплекс – концентрат протромбинового комплекса, доза в зависимости от МНО:
        Начальный INR  2 - 2,5  2,5 - 3  3 – 3,5  ›3,5
        Приблизительная доза* (мл Октаплекс/кг массы тела)  0,9 – 1,3  1,3 – 1,6  1,6 – 1,9  ›1,9

        эптаког альфа (активированный) – рекомбинантный человеческий 7 фактор крови, 90 мкг/кг.

         

        В родах – эпидуральная анестезия. Кесарево сечение под спинальной анестезией.

        Ведение в послеродовом периоде
        Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером – гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
        Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
        Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.ЭКЛАМПС
        При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.

        Помощь во время судорог:
        • подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4 – 6 л. в минуту.
        • защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
        • уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
        • после судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
        • после приступа немедленно начать магнезиальную терапию:
        Нагрузочная доза
        5г сухого вещества магния сульфата (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 – 15 минут.
        Поддерживающая доза
        на 320 мл физ. р-ра – 80 мл 25% р-ра магния сульфата, вводить в/в с учетом скорости введения
        11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
        22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
        Продолжительность непрерывного внутривенного введения магния сульфата в течение 12 – 24 часов (1-2 г. в час)

        Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.

        Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г магния сульфата (10 мл – 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам (производное бензодиазепина).

        Нагрузочная доза – в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.
        Поддерживающая доза диазепама:
        40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора втечение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.
        Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.

        Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в 10 мл шприце (или в мочевом катетере).

        Продолжайте лечение магния сульфатом в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.

        Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.

        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
        • стабильность гемодинамики, результатов клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования.

         

        Госпитализация


        Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

        Показания для экстренной госпитализации:
        • преэклампсии тяжелой степени (с целью пролонгирования беременности в интересах плода);
        • преэклампсия, осложненная HELLP-синдромом и осложненная гепатозом беременных.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
          1. 1) Клиническое руководство по гипертензии и ее лечению во время беременности (краткая версия), Астана, 2012; 2) Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007; 3) Meads C.A. et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia:systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economicmodelling. (1) HTA 2008;12(6); 4) Duley L., Henderson-Smart D.J., Meher S., King J.F. Antiplatelet agents forpreventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Library 2007; 2; 5) Cnossen J.S., Vollebregt K.C., de Vrieze N., ter Riet G., Mol B.W., Franx A. et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336: 1117-1120; 6) Widmer M., Villar J., Benigni A., Conde-Agudelo A., Karumanchi S.A., Lindheimer M. Mapping the theories of pre-eclampsia and the role of angiogenic factors. Obstetrics and Gynecology 2007;109(1):168-180; 7) Giguere Y., Charland M., Bujold E., Bernard N., Grenier S., Rousseau F. et al.Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting pre-eclampsia: a systematic review. Clinical Chemistry 2010; 56(3):36-374; 8) National Collaborating Centre for Women‟s and Children‟s Health. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant woman.London, RCOG Press 2008.

        Информация


        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

        Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
        1) Рапильбекова Гульмира Курбановна – д.м.н., АО «ННЦМД», заведующая отделением акушерства №1.
        2) Мустафинова Гульнара Толеухановна – АО «ННЦМД», заведующая отделением АРИТ.
        3) Ан Зоя Николаевна – АО «ННЦМД», заведующая отделением акушерства №2.

        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

        Рецензенты:
        Малгаждарова Б.С. – д.м.н, АО «МУА» профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре.

        Указание условий пересмотра протокола: при необходимости.


        Приложение №1

        Алгоритм ведения при гипертензивных состояниях

        Состояние
        Мероприятие
        Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия
        Легкая
        преэклампсия
        Тяжелая
        преэклампсия
        Эклампсия
        Тактика
        Обследование
        наблюдение амбулаторно
        наблюдение обследование,
        тщательное
        наблюдение
        (возможно,
        амбулаторно)
        активная
        Госпитализация  -
        для
        обследования
        обязательная госпитализация
        в учреждение IV-III-II уровня
        Специфическая
        терапия
        По показаниям гипотензивная терапия По показаниям гипотензивная терапия магнезиальная, гипотензивная
        Родоразрешение  -   - 
        При тяжелой преэклампсии – в течение 24-48 ч
        при эклампсии – в течение 12 часов
         



        Приложение №2

        Правила измерения АД

        Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
        Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).
        Положение – полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа – на боку.
        Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
        Достаточно измерения на одной руке.
        Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение).
        Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм. рт. ст.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх