Войти

Гингивит. Гиперпластический гингивит

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Хронический гингивит (K05.1)
Стоматология

Общая информация

Краткое описание


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ

Утверждены Постановлением № 15
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
 
Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова  Минздрава РФ  (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.)  и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ  (Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Нозологическая форма: гиперпластический гингивит

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К 05.11

Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- увеличение десны в объеме с образованием «ложных» карманов;
- глянцево-синюшная поверхность десны;
- изменение конфигурации  десневых сосочков;
- кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре
- мягкие и твердые назубные отложения;
- отсутствие пародонтальных карманов;
- неудовлетворительная гигиена рта;
- кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;
- отсутствие рентгенологических признаков резорбции  костной ткани.
 
Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)
Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

Диагностика


Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код Название Кратность выполнения
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта 1
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта 1
А01.07.003 Пальпация органов рта 1
А01.07.004 Перкуссия при патологии  рта 1
A01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
A01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области 1
A01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти 1
А02.07.001 Осмотр  рта с помощью дополнительных инструментов Согласно алгоритму
А02.07.006 Определение прикуса Согласно алгоритму
А02.07.007 Перкуссия зубов По потребности
А02.07.008 Определение степени патологической подвижности зубов 1
A06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография По потребности
A06.07.004 Ортопантомография По потребности
А06.07.007 Внутриротовая рентгенография в прикус По потребности
A06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений По потребности
А09.07.005 Микроскопическое исследование отделяемого из  рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам По потребности
А12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба Согласно алгоритму
А12.07.002 Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств По потребности
А12.07.003 Определение индексов гигиены рта Согласно алгоритму
А12.07.004 Определение пародонтальных индексов Согласно алгоритму
В01.047.01 Прием(осмотр, консультация) врача-терапевта первичный По потребности
В01.001.01 Прием(осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный По потребности
В01.058.01 Прием( осмотр, консультация) врача эндокринолога первичный По потребности
* «1» - если  1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.
С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотр  рта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).
При диагностике гингивита необходимо исключить заболевания крови. 


Сбор анамнеза
При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания,  аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний и прием лекарственных препаратов.
При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.


Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр  рта с помощью дополнительных инструментов             
При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.
Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.          
При осмотре рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта.
Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.
Обследованию подлежат все зубы. Начинают  осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,  болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильно  поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный).
Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.
Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля. При оценке  уровня гигиены  учитывают: когда и  сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Клиническое состояние пародонта  определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана. См. приложение №2, приложение №6.
Из дополнительных методов обследования  используют методы лучевой диагностики и  микробиологическое исследование.

Лечение


Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код Наименование Кратность выполнения
А11.07.011 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия) Согласно алгоритму
A13.30.007 Обучение гигиене  рта  Согласно алгоритму
A14.07.004 Контролируемая чистка зубов  Согласно алгоритму
A16.07.002 Восстановление зуба пломбой По потребности
A16.07.020 Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений Согласно алгоритму
A16.07.025 Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов По потребности
A16.07.026 Гингивэктомия Согласно алгоритму
A16.07.031 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов По потребности
A16.07.049 Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций По потребности
А16.07.051 Профессиональная гигиена  рта и зубов Согласно алгоритму
А16.07.057 Снятие несъемной ортопедической конструкции По потребности
А22.07.002 Ультразвуковое удаление наддесневых и  поддесневых зубных отложений  Согласно алгоритму
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму
А25.07.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов Согласно алгоритму
* «1» - если  1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная  стоматологическая  помощь направлена на устранение  этиологических факторов болезней пародонта: микробной биопленки, зубных отложений  и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с  целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта и включает три основных компонента: обучение гигиене  рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена рта.
См. приложение №3.
Для устранения травмирующих факторов по показаниям и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.  При  необходимости проводят хирургическое лечение.
См. приложение №4, приложение №5, приложение №7.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний  рта Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии Согласно алгоритму
Антисептики Согласно алгоритму

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивитов составляют антисептики.  Они применяются в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используются антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06%), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла.  Дополнительно могут применяться лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Для индивидуальной гигиены использовать мягкую зубную щетку, антисептиков в течение 2 недель.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) 
См. Приложение №8.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. Приложение №9.

Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»   и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) 
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям. 
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гиперпластического гингивита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению  гиперпластического гингивита;
б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики 

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и Признаки Ориентировочное вре­мя достижения исхода Преемственность и этапность ока­зания медицинской помощи
выздоровление 90% Восстановление внеш­него вида десны, отсутствие признаков воспаления После лечения Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Стабилизация 4% Отсутствие как положительной так и отрицательной динамики После лечения Профилактические мероприятия не реже 4 раз в год
Развитие ятрогенных ослож­нений 1% Появление новых пора­жений или осложнений,
обусловленных прово­димой терапией (например, аллергические реакции)
На любом этапе Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего забо­левания
Развитие ново­го заболева­ния, связанно­го с основным 5% Прогрессирование гиперпластического гингивита, переход его в  язвенно-некротическую форму или  в хронический пародонтит Через 12 мес после окончания лечения при отсутствии динамиче­ского наблюдения Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»   
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
    1. 1. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг. 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий¬ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). 3. Министерство здравоохранения и социального развития РФ: i. http://www.minzdravsoc.ru 4. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России – e-Stomatology.ru 5. Протокол ведения больных. Кариес зубов. – М: Медицинская книга, 2011 – 76 стр. . 6. Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия). - М: Медицинская книга, 2011 – 136 стр. 7. Протокол ведения больных. Болезни периапикальных тканей. - М: Медицинская книга, 2011 – 116 стр. 8. Протокол ведения больных. Болезни пульпы зуба. - М: Медицинская книга, 2011 – 104 стр. 9. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. - М., 2004. - 211 с.; рабочий актуализированный вариант 2007. – 198 с. 10. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с. 11. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Ч.2. – Болезни пародонта. – 224 с.: 236 ил. 12. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология под редакцией. – М., 2003 13. Блохин В.П. Комплексное лечение генерализованного пародонтита: учебное пособие. - СПб. : Издательство СПбМАПО, 2007. — 64 с. 14. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. – М.:МИА. – 126 с. 15. Безрукова А.П. Пародонтология. – М., 1999. – 332 с. 16. Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. Озонотерапия в пародонтологической практике. - М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 2008. — 88 с. 17. Вольф, Г.Ф., Ратейцхак, Э.М., Ратейцхак. К. Пародонтология. «Медпресс-информ» - М.: - 2008. – 548с. 18. Введенская С. В. «Ультразвуковой метод снятия зубных отложений», Вестник секции СТАР «Гигиенист стоматологический» - Стоматологический колледж выпуск 3 - 2003 19. Ганжа И.Р. Рецессия десны. Диагностика и методы лечения: Учебное пособие для врачей. Самара: ООО ИПК "Содружество", 2007. - 84 с. 20. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны. Пародонтология 2003; 4: 19- 20. 21. Григорьян А.С., Рахметова С.Ю., Зырянова Н.В. Микроорганизмы в заболеваниях пародонта: экология, патогенез, диагностика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 56 с. 22. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение. – М.:МИА, 2004. – 320 с. 23. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., Лузина В.В., Чергештов Ю.И. Амбулаторные оперативные вмешательства при доброкачественных поражениях лица, органов полости рта и челюстей // Хирургическая стоматология. -М.: Медицина,2007.- С.111-136. 24. Грудянов А.И. Пародонтология. Избранные лекции. – М., 1997. – 32 с. 25. Грудянов А.И., Григорьян А.С., Фролова О.А. Диагностика в пародонтологии. – М., 2004. – 93 с. 26. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. – М., 2004. – 79 с. 27. Грудянов А.И., Москалев К.Е. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов. – М., 2005. – 67 с. 28. Грудянов А.И., Овчинникова В.В. Профилактика воспалительных заболевание пародонта. – М., 2007. – 78 с. 29. Грудянов А.И., Ерохин А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. – М., 2006. – 120 с. 30. Герберт Ф.Вольф, Эдит М.Ратейхак, Клаус Ратейцхак; Пародонтология. Цветной атлас. Пер. с нем.; Под ред. Проф. Г.М.Барера. – М.: МЕДпресс – информ, 2008. Стр.276-281 31. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 896 с. 32. Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Клинические и микробиологические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта. - М: МЕДпресс-информ, 2002. - 96 с. 33. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии. М.: МЕДпресс, 2001. - 128 с. 34. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. - М.:МИА, 2009. – 894 с. 35. Дмитриева Л.А. Пародонтит. - М.:МИА, 2007. – 504 с. 36. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта. – Спб., 2001. – 47 с. 37. Жданов Е.В., Февралева А.Ю. Влияние этиологических факторов развития рецессии десны на выбор тактики и результаты хирургического лечения. Новое в стоматологии. 2005; 5: 46 - 55. 38. Зайцева Е.М. Пародонтит. Современный взгляд на лечение. - СПб.: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет», Кафедра терапевтической стоматологии, 2007.- 20 с. 39. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 1998. – 295 с. 40. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. – 2-е изд. – М.:АО «Московские учебники», 2003. – 416 с. 41. Кучумова Е.Д., Стюф Я.В., Шулепова М.К. Инструменты для удаления зубных отложений. Обзор // Пародонтология.— №3(13).— 1999.— С. 27—33. 42. Леонтьев В.К., Малый А.Ю. Концептуальные подходы к разработке протоколов ведения больных в стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2007. - №6. – с.5-10. 43. Литвинов В.В. Повышение эффективности направленной регенерации тканей в комплексном лечении заболеваний пародонта// Автореф. Канд. мед. наук. – М., 2001. – 17с. 44. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие (8 – е издание). - М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 960 с. 45. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. Под редакцией / М.: Поли Медиа Пресс, 2004. – 432 с.: илл. 46. Орехова Л.Ю. «Основы профессиональной гигиены полости рта» - методические указания - Спб.: 2004. - 56с 47. Петрова М.Д., Фомичева Е.А., Фомичев А.В. Рецессия тканей пародонта. Современнное состояние вопроса. Новое в стоматологии. – 2005; 5: 38-45. 48. Сивовол С.И. Клинические аспекты пародонтологии. М. – 2001. – 166 с. 49. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта./Под редакцией проф.О.О.Янушевича – М.:МГМСУ,2008. – 228 с., ил. 50. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. — М.: Медицина, 2002. 51. Терапевтическая стоматология: Учебник для студен¬тов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. 52. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболе¬ваний. Учебное пособие. — «Поли Медиа Пресс», 2001. 53. Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М., 2006. – 192 с. 54. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. - 3-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.: ил. 55. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Михайлова Е.С. Профессиональная гигиена полости рта. — Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002.— С.10—20. 56. Улитовский С.Б. Практическая гигиена полости рта. М., 2002. 57. Улитовский С.Б. Ополаскиватели – широкая поступь по планете. «Институт стоматологии» 2008/4 58. Newman,Takei,Carranza Clinical periodontology 9 ed,2002.

Информация


ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения)  «Гингивит» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.


НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:
·        Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»  (Собрание законодательства Российской Федерации,  1997, № 46, ст. 5312).
·        Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
·        Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,  связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ГИНГИВИТ»
Не требуется.

МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения) «гингивит»
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  письменно.

Мониторирование включает в себя:
- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения) могут быть использованы иные документы.

В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение №12) о лечении пациентов с заболеванием пульпы зуба, соответствующих моделям пациента в данных  Клинических рекомендациях (протоколов лечения).
В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения) и др.

Принципы рандомизации
В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения)  рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента.

Порядок исключения пациента из мониторирования
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. приложение №12). В этом случае Карта направляется в организаццию, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Промежуточная оценка и внесение изменений в клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.

Параметры оценки качества жизни при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Для оценки качества жизни пациента с заболеванием пульпы зубов, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см. приложение №10).

Оценка стоимости выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения)  и оценки качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов
При мониторировании Клинических рекомендаций (протоколов лечения)  ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности медицинских организаций.

Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати


Приложение №1
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ  И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ 
1. установка стоматологическая
2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора
3. стекла стоматологические для замешивания
4. блоки бумажные для замешивания
5. зонд-эксплорер двусторонний
6. зонд для фуркаций – зонд Набера 
7. зонд пародонтологический
8. скейлер серповидный (с прямым лезвием; с изогнутым лезвием)
9. скейлер мотыгообразные
10. кюреты универсальные
11. кюреты зоноспецифические - кюреты Грейси:
а - Грейси 1/2 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;
б -  Грейси 3/4 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов;
в - Грейси 5/6 – для вестибулярных и оральных поверхностей фронтальных зубов и премоляров;
г - Грейси 7/8 – для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров;
д - Грейси 9/10 – для вестибулярных и оральных поверхностей моляров и труднодоступных участков поверхности корня;
е - Грейси 11/12 – для мезиальных поверхностей моляров и премоляров;
ж - Грейси 13/14 – для дистальных поверхностей моляров и премоляров;
з - Грейси 15/16 – для мезиальных поверхностей моляров;
и - Грейси  17/18 – для дистальных поверхностей моляров.
12. кюреты Грейси Turgeon
13. кюреты Грейси After Five
14. кюреты Грейси Mini Five
15. кюреты Грейси Mini-Micro
16. кюреты Vision
17. кюреты фуркационные
18. кюреты Лангера
19. кюреты алмазные Diamond Tec
20. имплакер
21. аппарат ультразвуковой пьезоэлектрического типа 
22. насадки различные по форме и размеру для звуковых и ультразвуковых приборов
23. скальпель (различные по форме и дизайну ручки скальпеля)
24. лезвие для  скальпеля
25. распатор
26. микрораспатор
27. кюреты хирургические
а - Кюрета PR1/2 Prichard;
б - Кюрета KRA-1 Kramer медиальная;
в - Кюрета KRA-2 Kramer дистальная;
г - Кюрета 3/4 Kramer-Nevins;
д - Кюрета 4K/5K Kirkland
28. ножницы
29. микро-ножницы
30. нож пародонтологический
31. пинцет
32. пинцет атравматичный
33. микро-пинцет
34. щипцы для маркировки пародонтального кармана
35. ретрактор
36. бумага артикуляционная
37. наконечник турбинный
38. наконечник прямой
39. наконечник угловой
40. боры для наконечника турбинного
41. боры для наконечника прямого
42. боры для наконечника углового
43. головки резиновые полировочные
44. щеточки полировочные
45. штрипсы металлические разной степени зернистости
46. штрипсы пластиковые
47. перчатки одноразовые
48. маска одноразовые
49. слюноотсос одноразовый
50. стакан одноразовый
51. очки защитные
52. экран защитный
53. шприцы одноразовые
54. шприц карпульный
55. анестетики для карпульного шприца
56. иглы для карпульного шприца
57. материал для повязок и временных пломб
58. антисептики для медикаментозной обработки полости рта или пародонтальных карманов
59. паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба
60. паста для полирования пломб и зубов
61. средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)
62. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях
63. фартук для пациента

Дополнительный ассортимент:
1. дискодержатель для углового наконечника для полировочных дисков
2. нити ретракционные
3. головки карборундовые для прямого наконечника
4. головки алмазные для прямого наконечника
5. диски алмазные
6. очки для работы с гелио-лампой
7. шкала цветовая
8. цемент стеклоиономерный
9. материалы композитные химического отверждения
10. материалы композитные  светового отверждения
11. системы адгезивные для светоотверждаемых композитов
12. системы адгезивные системы для композитов светового отверждения
13. гель протравочный на основе 35-38% ортофосфорной кислоты
14. лампа для фотополимеризации композита
15. аппарат для электроодонтодиагностики
16. аппарат для диагностики кариеса
17. клинья межзубные деревянные
18. клинья межзубные прозрачные
19. матрицедержатель
20. система матричная фиксирующая
21. инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
22. пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
23. аппликаторы
24. штифты анкерные
25. развертки к анкерным штифтам
26. микромотор
27. диски карборундовые
28. ложки стандартные слепочные (оттискные)
29. масса альгинатная слепочная (оттискная)
30. проволока кламмерная
31. полиры для прямого наконечника
32. гипс простой
33. шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
34. чашка резиновая
35. цинкфосфатный цемент для постоянной фиксации несъемных конструкций
36. цемент для временной фиксации несъемных конструкций
37. коронкосбиватель
38. 2% раствор метиленового синего
39. валики стандартные ватные
40. бокс для стандартных ватных валиков
41. типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
42. элеваторы различные по форме и размеру
43. ложка кюретажная
44. фреза зуботехническая
45. пластмасса самотвердеющая
46. аппарат звуковой
47. аппарат ультразвуковой магнитостриктивного типа
48. аппараты порошкоструйные (воздушно-абразивные системы)
а - отдельным блоком;
б - в виде специального наконечника, который подключается к стоматологической установке;
в - в виде аппарата, сочетающего  в себе пескоструйный  и ультразвуковой методы.
49. порошок для порошкоструйных аппаратов


Приложение №2
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ  РТА ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ

ФОРМЫ ГИНГИВИТА РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ  РТА
Острый гингивит Зубная щетка с мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с антисептиками
             Хронический гингивит
Простой маргингальный Зубная щетка с мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений, антиоксидантами (мексидол), антисептиками ( курсовое применение – до 14 дней); зубные нити; ирригаторы ( в режиме «душа»); бальзамы и тоники для десен
Гиперпластический Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и спиртосодержащие ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений; зубные эликсиры ( по 30-50 капель на стакан воды); ирригаторы ( в режиме слабого «душа»); бальзамы и тоники для десен.
Не рекомендуется использовать: зубные нити, суперфлоссы, зубные ершики, электрические зубные щетки, жевательные резинки
Язвенный Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений, препаратами хлорофила



Приложение №3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Контролируемая чистка зубов
С целью выработки у пациента навыков ухо­да за  ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способ­ствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
Контролируемая чистка зубов -   чистка зубов, которую пациент осуществля­ет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологиче­ского) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необ­ходимых средств гигиены и наглядных посо­бий. Цель данного мероприятия - кор­рекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет до­биться эффективного поддержания уровня ги­гиены  рта (уровень убедительности доказательств В).
Профессиональная гигиена рта вклю­чает удаление с поверхности зуба мягких и твердых  зубных отложений и позволяет предотвра­тить развитие воспалительных за­болеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический опре­деляет гигиенический индекс, затем демонстриру­ет пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных ря­дов, или другие демонстрационные средства.

Существуют  разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова­тельно переходя от сегмента к сегменту. В та­ком же порядке проводят чистку зубов на ниж­ней челюсти.

Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зу­бов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступа­тельными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзуб­ные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной по­верхности ручку щетки располагать перпенди­кулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.

Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осу­ществляя массаж десен.

Для качественной чистки контактных по­верхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зуб­ные нити.

Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологи­ческого статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструк­ций) (Приложение  2).

С целью закрепления полученных навыков проводят  контроль индивидуальной гигиены  рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение
- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индек­са, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического ин­декса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специаль­ных зубных щеток, зубных ершиков, монопуч­ковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены  рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:
- обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
- контролируемая чистка зубов
- удаление зубных отложений;
- полирование поверхностей зубов;
- устранение факторов, способствующих скоп­лению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
- мотивация пациента к профилактике и лече­нию стоматологических заболеваний.

При удалении зубных от­ложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
- провести  обработку  рта раствором антисептика;
- при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний  удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов  используют резиновые колпачки, для жевательных поверхно­стей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы,  флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начи­ная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодис­персной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки

Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
Периодичность проведения профессиональ­ной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиениче­ского состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год. 


Приложение №4 
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба
Одной из возможных причин возникновения локализованного гингивита является некачественное стоматологическое лечение, а именно нависающие края пломб, широкие и/или длинные края искусственных коронок, которые оказывают постоянное травмирующее воздействие на край десны.
При необходимости заменить имеющуюся пломбу проводят анестезию (по показаниям) после чего турбинными борами удаляют пломбу. Далее проводят восстановление анатомической формы коронковой части зуба.
Восстановление анатомической формы коронковой части зуба  может проводиться  пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу. 

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием
При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.
Показаниями к протезированию является убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов при ИРОПЗ> 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6   показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ>0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования
После определения ИРОПЗ (0,2 – 0,4) приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. Проводят  формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:
- при необходимости - местное обезболивание;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
- формирование полости;
- финирование краев эмали сформированной полости.

Обращать внимание на обработку краев сформированной полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материа­ла.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).

Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, меж­зубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко­торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуще­ствляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотв­ращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и сосед­ним зубом,  обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение   избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа­щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются  создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
- формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух  частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой  части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются  только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал,  - это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба временными конструкциями
Пациентам у которых причиной развития гингивита явились некачественно изготовленные ортопедические конструкции перед началом лечения необходимо их заменить на временные коронки. Перед снятием имеющийся ортопедической конструкции проводят анестезию (по показаниям) после этого колесовидными борами для прямого наконечника (при снятии штампованных коронок) или специальными турбинными борами распиливают искусственную коронку от ее края с вестибулярной стороны до режущего края или окклюзионной поверхности. С обязательным водяным охлаждением. При необходимости (для минимизации риска отлома коронковой части зуба) распиливают и с окклюзионной и с небной/язычной поверхности. При проведении данной манипуляции следует обращать особое внимание на избежание повреждение культи зуба и травмирования краевого пародонта. Далее при помощи коронкоснимателя или специальных инструментов аккуратно снимают ортопедическую конструкцию с зубов и извлекают изо рта.
В это же посещение,  необходимо припасовать и зафиксировать на временный цемент временную каппу.

Изготовление временной каппы прямым методом.
Проводится в одно посещение.
До снятия ортопедической конструкции получают оттиски. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Далее удаляют несъемные конструкции подлежащие замене и обрабатывают культю зуба, заполняют полученный ранее оттиск самотвердеющей пластмассой и накладывают на зубной ряд. После полимеризации извлекают оттиск с полученной каппой, проводят припасовку временной конструкции. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводят коррекцию. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

Изготовление временной каппы непрямым методом.
Проводится в два посещения.

Первое посещение. До удаления ортопедической конструкции получают оттиски с обеих челюстей. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где производится изготовление временных конструкций.

Следующее посещение. После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба проводят припасовку временной каппы. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

Изготовление временных коронок с использованием стандартных композитных коронок
Проводится в одно посещение.
После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба производят подбор стандартной композитной коронки с учетом функционально ориентированной группы зуба, ее перебазировку самотвердеющей пластмассой. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной коронки, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной коронкой.


Приложение №5 
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
Показаниями к проведению избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов являются:
- Наличие супраконтактов зубов-антогонистов в центральной, передней, боковых окклюзиях.
- Выраженная подвижность отдельных зубов.
- Обнажение шеек и корней зубов.
- Отсутствие или неравномерная стираемость твердых тканей зубов.
- Наличие костной резорбции.
- Воспалительные заболевания тканей пародонта.
- Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
- Гипертонус жевательной мускулатуры.
- Деформации окклюзионных поверхностей в результате нецелесообразного пломбирования или протезировния.

Противопоказания:
Абсолютных противопоказаний нет. 

Алгоритм избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов по Дженкельсону
Рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание в 4-6 посе­щений с интервалами 7-10 дней.

Первое посещение. 
Выявляют и маркируют супраконтакты  III класса в положении дистальной окклюзии (максимальная ретрузия нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры, на завершающем этапе осуществляют фиксацию нижней челюсти в дистальном положении (придерживая подбородок) до полного смыкания челюстей. При этом восковую пластину с артикуляционной бумагой помещают на верхний зубной ряд, предварительно высушив зубы струёй воздуха. После смыкания зубов супраконтакты обнаруживаются в виде окрашивания на щёчных скатах нёбных бугров моляров и премоляров. При правильной адекватной окклюзии окрасятся только верхушки бугров.
Коррекцию супраконтактов III класса осуществляют с помощью пламевидного алмазного бора. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба медиальнее и дистальнее отмеченного супраконтакта, который лёгкими движениями бора редуцируют, при этом контуры нёбного бугра заостряются. Коррекцию осуществляют несколько раз с повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта. Если верхние жевательные зубы покрыты коронками, то коррекцию супраконтактов производят на язычной поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров.

Второе посещение. 
Проверка и коррекция супраконтактов III класса. Затем восковую пластинку вместе с артикуляционной бумагой переносят на нижний зубной ряд, выявляют супраконтакты I класса. Устранение последних осуществляют посредством придания уплощённым вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы. В результате экватор коронки зуба становится более выраженным, а его периметр в щёчно-язычном направлении становится больше периметра жевательной поверхности коронки. Этот этап устраняет травматическое влияние пищевого комка на состояние маргинальной десны.
Коррекция супраконтактов I класса начинается с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров с помощью колесовидного алмазного бора. Затем пламевидный бор помещают на 2–3 мм ниже супраконтакта под углом 45° к поверхности коронки в области экватора и лёгкими сглаживающими движениями продвигаются от фиссуры медиально и дистально в направлении верхушек бугров.
Коррекция нижних резцов и клыков начинается с выравнивания окклюзионной кривой, т.е. укорочения выдвинувшихся участков коронок зубов. Устранение супраконтактов во фронтальной группе зубов осуществляется путём сглаживания в медиодистальном направлении с учётом выпуклой формы зуба по направлению к режущему краю.
Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки (бумаги, фольги) только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов нижней челюсти.

Третье посещение
Проверка и коррекция супраконтактов I класса, после чего восковую пластинку с артикуляционной бумагой переносят на верхний зубной ряд для выявления супраконтактов II класса. Манипуляцию проводят сглаживающими движениями пламевидного и шаровидного алмазного боров, расположенными под углом 45° к экватору коронки, в направлении от последнего к верхушкам нёбных бугров.
Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будут оставлять свои отпечатки только вершины нёбных бугров моляров и премоляров верхней челюсти.

Четвёртое посещение
Проверка и коррекция супраконтактов II класса. Диагностика и устранение супраконтактов III класса в центральной окклюзии проводятся точно так же, как в первое посещение. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щёчных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтактами IIIа класса.
Следует отметить, что после выполнения каждого этапа проводят полирование и реминерализацию зубов посредством фторсодержащих препаратов.

Пятое посещение
Осуществляют проверку и регистрацию трёх классов супреконтактов в дистальной и центральной окклюзиях посредством окклюдограмм. Сравнивают восковые контрольные оттиски с первичными до пришлифовывания. В это посещение проводят сглаживание и полирование шероховатых поверхностей, появившихся в результате проведённого пришлифовывания, посредством специальных наборов, состоящих из щёточек, керамических боров, резиновых чашечек, колпачков и фторсодержащих полировочных паст.
При устранении преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов и парафункциональных боковых смещений нижней челюсти. Пришлифовыванием супраконтактов III класса предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти.


Приложение №6      
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Алгоритмы определения индексов
 
Индекс гигиены Грин – Вермиллиона.
Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух компонент.
Первая компонента - это индекс зубного налета (DI-S)
Вторая компонента - это индекс зубного камняCI-S)
Алгоритм определения индекса: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16  11  26  31  и язычной поверхности зубов 36  и 46 с помощью  стоматологического зонда и применения красителей.( Флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В)

Критерии оценки DI-S:                                                                                                    
0-нет налета
1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба
2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба
3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
DI-S=сумма баллов/6

Критерии оценки CI-S:
0-нет камня
1-наддесневой камень покрывает менее  1\3 поверхности зуба
2-наддесневой камень  покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня
3-наддесневой камень  покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
СI-S=сумма баллов/6
OHI-S=DI-S+CI-S

Критерии оценки:
0,0-0,6 низкий(гигиена хорошая)
0,7-1,6 средний(гигиена удовлетворительная)
1,7-2,5 высокий(гигиена неудовлетворительная)
2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)

Индекс гигиены Силнесс-Лое.
Определяет  уровень гигиены.
Определяют  толщину  зубного налета в придесневой области зуба и у детей, и у взрослых.
Алгоритм определения индекса:
1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют  стоматологическое зеркало и зонд.
2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:
16;  21; 24; 36; 44; 41.
3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:
-дистально- вестибулярный
-вестибулярный
-медиально- вестибулярный
-язычный

Коды и критерии:
0-совершенно нет налета.
1- небольшое количество налета, выявляется только зондом
Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.
2- умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом
3- обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток
4- интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.
Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных  зубов) Значение для всех зубов.
 
Индекс кровоточивости Мюллемана (в модификации Коуэла).
Используют для  определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.
Алгоритм определения индекса : в области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик  пародонтального  зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.
Оценочная шкала:
0- если после этого кровоточивость отсутствует;
1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;
2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.
3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
Значение индекса= сумма показателей всех зубов /число зубов.
 
Шкала Миллера в модификации Флезара для оценки подвижности зубов.
0- устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность
1- смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм
2- зуб смещается на 1-2 мм в щечно- язычном направлении, функция не нарушена.
3- подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно- язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.


Приложение №7 
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Алгоритм проведения гингивэктомии

Гингивэктомия — иссечение десны в целях ликвидации «ложного» или пародонтального кармана и улучшения условий для последующей гигиены полости рта. Ее проводят при гиперпластическом гингивите, при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4 мм при горизонтальной резорбции альвеолярной кости в области жевательной группы зубов.

Алгоритм проведения гингивэктомии
После медикаментозной обработки полости рта проводят определение уровня дна «ложного» кармана. Затем под инфильтрационной анестезией осуществляют непрерывный косой разрез  ножом для гингивэктомии.  Далее проводят иссечение  гипертрофированной десны и  удаление иссеченного  фрагмента десны.  С помощью соответствующего инструментария очищают и полируют поверхности корней зубов и накладывают пародонтальную повязку. 

Послеоперационный уход
- в течение недели ограничить чистку зубов щеткой в области наложения пародонтальной повязки. Если пародонтальная повязка не используется, рекомендуется щадящая чистка зубов мягкой зубной щеткой в области проведения хирургической процедуры
- ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут
- медикаментозное лечение: после удаления повязки местное применение кератопластических препаратов; назначение противовоспалительной терапии  не требуется


Приложение №8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент _____________________________________________________________________________________
ФИО _______________________________________________________________________________________
получая разъяснения по поводу диагноза гингивит, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено__________________________________________________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за  ртом.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________20___г.
 
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно______________________________________________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                               _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                               _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)


Приложение №9
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
1. Зубы необходимо чистить мягкой  зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков  использовать межзубные ершики, зубные нити (флоссы).
3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор, после обучения правилам его использования.
4. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать  гигиенические  процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-х  дней, необходимо обратиться к врачу.
5. Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев  у лечащего врача-стоматолога.
6. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
7. Обязательно посещать плановые осмотры
8. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов
9. Необходимо устранить или нейтрализовать действие профессиональных вредных факторов на пародонт.
10. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.


Приложение №10
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»
 
Анкета пациента
ФИО___________________________________________Дата заполнения
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.



Приложение №11
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»
 
Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента


 

Приложение № 12
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________

Код Наименование ПМУ Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта  
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта  
А01.07.003 Пальпация органов рта  
A01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области  
A01.07.006 Пальпация челюстно-лицевой области  
A01.07.007 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти  
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов  
А02.07.002 Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда  
А02.07.006 Определение прикуса  
A06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография  
A06.07.004 Ортопантомография  
A06.31.006 Описание и интерпретация рентгенографических изображений  
А06.07.007 Внутриротовая  рентгенография в прикус  
А09.0.005 Микроскопическое исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам  
А12.07.001 Витальное окрашивание твердых тканей зуба  
А12.07.003 Определение индексов гигиены рта  
А12.07.004 Определение пародонтальных индексов  
В01.047.01 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный  
В01.005.01 Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный  
В01.014.01 Прием(осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный  
В01.008.01 Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный  
 В процессе лечения
А11.07.011 Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область  
A13.30.007 Обучение гигиене  рта  
A14.07.003 Гигиена   рта и зубов  
A14.07.004 Контролируемая чистка зубов  
A16.07.002 Восстановление зуба пломбой  
A16.07.020 Удаление наддесневых зубных отложений  
A16.07.025 Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов  
A16.07.031 Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов  
A16.07.049 Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций  
А16.07.051 Профессиональная гигиена  рта и зубов  
А22.07.002 Ультразвуковое удаление наддесневых и  поддесневых зубных отложений  
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов  

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                                              (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
_________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи да   нет ПРИМЕЧАНИЕ
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг да   нет  
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента да   нет  
Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности да   нет  
Комментарии:
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
 
____________________________
_____________(дата)
 
_____________________________
__________________(подпись)
 
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх