Гепаторенальный синдром (K76.7)

Гепаторенальный синдром I типа:

1. Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени.
Может диагностироваться:
- у больных спонтанным бактериальным перитонитом - 20-25%; 

- у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями - в 10% случаев;
- при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.

2. При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.

3. Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной - до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.

4. Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.

Этиология
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени. Гепаторенальный синдром наиболее часто возникает на фоне цирроза печени с печеночной недостаточностью, реже при фульминантной печеночной недостаточности. 

Причины гепаторенального синдрома у детей:  
- печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита - основная причина (50% случаев);
- хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; 
- болезнь ВильсонаБолезнь Вильсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся нарушением экскреции ионов меди с желчью и их включения в церулоплазмин, сопровождающимся циррозом печени и дистрофическими процессами в головном мозге; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
;
- злокачественные новообразования;
- аутоиммунный гепатит;
- прием парацетамола.

У взрослых пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
- спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев);
- удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев;
- желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен - в 10% случаев.

Гепаторенальный синдром (ГРС) является обычным явлением, сообщается о 10% выявляемости  среди госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом. 
При декомпенсированном циррозе, вероятность развития ГРС с асцитом колеблется в пределах 8-20% в год и увеличивается до 40% в течение 5 лет. 

Данных о заболеваемости у детей в литературе не хватает, поэтому частота ГРС у них по существу на данный момент неизвестна.

Последние данные показывают существенное снижение частоты ГРС у пациентов с первым эпизодом асцита, которая оценивается как 11% за 5 лет (против 40% для пациентов с имеющимся длительное время асцитом).

Разницы по полу не выявлено.

Большинство пациентов находятся в возрасте 40-80 лет.

Хотя развитие гепаторенальный синдром описывается и при острой печеночной недостаточности, большинство случаев связано с хроническими заболеваниями печени.

Факторы риска развития гепаторенального синдрома:

- асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
;
- отсутствие гепатомегалииГепатомегалия - значительное увеличение печени.
;
- недостаточность питания;
- умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл) и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл);
- гипонатриемия;
- гиперкалиемия;
- снижение скорости клубочковой фильтрации (<50 мл/мин.);
- высокая активность ренина плазмы крови;
- низкая осмоляльность плазмы крови;
- высокая осмоляльность мочи;
- артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт. ст.);
- повышение содержания норэпинефрина плазмы крови;
- варикозно расширенные вены пищевода;
- интенсивная диуретическая терапия.

Общие положения и критерии

Диагностика гепаторенального синдрома осуществляется путем исключения патологии почек и основана на критериях International Ascites Club (1996):

Большие критерии:
1. Хроническое или острое заболевание печени с почечной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Низкая скорость клубочковой фильтрации: сывороточный креатинин более 225 мкмоль/л (1,5 мг/дл) или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину менее 40 мл/мин. в течение суток при отсутствии диуретической терапии.

3. Отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции (мочевыводящих путей), потери жидкости (включая желудочно-кишечное кровотечение) или текущей  терапии нефротоксическими препаратами.

4. Нет стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастание клубочковой фильтрации до 40 мл/мин. или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости (например, изотонического раствора натрия хлорида).

5. Протеинурия менее 500 мг/сут.
6. Отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.

Дополнительные критерии:
- суточный диурез менее 500 мл/сут.;

- содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л (10 мэкв/л);

- осмолярность мочи выше, чем плазмы;
- при микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения;
- содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л(130 мэкв/л).

Общие положения
Никакие конкретные тесты не помогают в окончательной диагностике гепаторенального синдрома (ГРС). ГРС является диагнозом исключения и зависит главным образом от уровня креатинина сыворотки, а не показателей конкретных тестов. Хотя уровень креатинина сыворотки является плохим маркером функции почек у пациентов с циррозом печени, никаких других проверенных и надежных неинвазивных маркеров для мониторинга функции почек у этих пациентов не существует.

1. Общий анализ крови. Имеет значение определение количества лейкоцитов, тромбоцитов и гематокрита.

2. Биохимический анализ крови

Определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе (печеночные пробы, альбумин, МНО, билирубин).

При ГРС в сыворотке крови важно определить:
- содержание креатинина (>1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л));
- натрия (<130 ммоль/л).

Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, или липокалин-2  (NGAL- neutrophil gelatinase-associated lipocalin) рекомендуется определять как маркер острого повреждения почек с целью дифференциальной диагностики.

Биохимия

1. Креатинин сыворотки обычно имеет хорошую специфичность при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако у больных с печеночной недостаточностью и асцитом  уровень креатинина может быть в пределах нормы или только слегка повышен, несмотря на сильно сниженную СКФ, которая вторична по отношению к низкой эндогенной продукции креатинина, вследствие плохого питания и снижения мышечной массы. 
Уровень креатинина  и клиренс креатинина являются критериями диагностики ГРС (см. раздел "Диагностика").

2. Уровень азота мочевины не является надежной оценкой низкой СКФ при ГРС. Уровень может быть аномально низкими из-за уменьшения синтеза в печени или низкого потребления белка. Помимо низкой СКФ, другие причины (такие как желудочно-кишечное кровотечение) могут способствовать повышению уровня азота мочевины в сыворотке.

 

6. Посев крови. Иногда у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом могут выявляться грамотрицательные гемокультуры (20%).

Анализ мочи

1. Инфекции мочевых путей могут быть обнаружены по выявлению лейкоцитов и диагностического титра при бакпосеве.

2. Измерение натрия в моче и уровня креатинина используется в качестве скринингового теста для оценки степени задержки натрия. Пациенты с низким натрием в моче имеют больший риск развития ГРС. 

Натрий мочи и уровень креатинина также используются для расчета фракционной экскреции натрия, которая может помочь в дифференциации ГРС и преренальной азотемии вследствие патологии почек. Однако некоторые пациенты имеют высокий экскреции натрия с мочой. Таким образом, этот маркер не является надежным в диагностике гепаторенального синдрома. 

У пациентов с печеночной недостаточностью может также наблюдаться так называемая "гипонатриемия разведения" или "дилютационная гипонатриемия". Это, в частности  является следствием увеличения выброса вазопрессина в ответ на снижение кровоснабжения почек.

Клинически значимая протеинурия (> 500 мг/дл) обычно указывает на почечную недостаточность, вызванную тубулярным некрозом или повреждением клубочков, а не на ГРС. 
Микроскопическая гематурия делает диагноз ГРС сомнительным и предполагает клубочковую патологию.
Клетки почечных канальцев (кубический эпителий) и/или циллиндры предполагают острый тубулярный некроз.

Концентрационная  способность почек сохраняется при ГРС, и осмолярность мочи, как правило, выше, чем плазмы. У некоторых пациентов, осмотическое давление может уменьшаться при прогрессировании почечной недостаточности. 

Асцитичекая жидкость
При парацентезе необходимо провести бактериологическое исследование асцитической жидкости до начала антибактреиальной терапии. Также стандартно исследуются биохимические показатели и цитология (см. также  "Другой и неуточненный цирроз печени" - K74.6).

 

- первичная хроническая патология почек;
- острый канальцевый некроз;
- преренальная острая почечная недостаточность (шок, обезвоживание, тромбоз почечной артерии);
- обструкция мочевыводящих путей.
 

Общие принципы
Идеальным лечением гепаторенального синдрома (ГРС) является трансплантация печени, однако из-за длинных очередей в большинстве центров трансплантации, большинство больных умирают до трансплантации.
Существует настоятельная необходимость в эффективной альтернативной терапии, способной  увеличить шансы выживания для пациентов с ГРС до трансплантации. Вмешательства, которые показали некоторую перспективу, включают в себя использование препаратов с сосудосуживающим эффектом, трансюгулярное наложение внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) и некоторые методы экстракорпоральной детоксикации (CRRT, ECAD - MARS). 


Диета:
- ограничение потребления натрия до 2 г/сут.;
- ограничение потребления белка у пациентов с печеночной энцефалопатией.

Режим. Никакие ограничения не являются обоснованными, если без их применения не ухудшается состояние пациента.

Подходы:

1. Устранение факторов, спровоцировавших гепаторенальный синдром (инфекция, гиповолемия, отравление и т.п.).

2. Прекращение (ограничение) введения диуретиков.

3. Внутривенное введение альбумина (первые сутки - 1 г/кг, затем - 20-50 мг/день) и кристаллоидных растворов (суточный объем инфузий - 1-1,5 л).

4. Введение вазоконстрикторов: терлипрессин, допамин, норадреналин, мидодрин, октреотид.

5. Экстракорпоральный альбуминовый диализ (при перспективе трансплантации печени).

6. При неэффективности терапии - трансплантация печени.

7. Трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование.

8. Применение ацетилцистеина при отравлениях парацетамолом.

9. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, норфлоксацин, сульфаметоксазол-триметоприм) показана при лечении, если ренальная дисфункция вызвана инфекционным процессом.
Если при анализе асцитической жидкости выявлено количество полиморфноядерных лейкоцитов, равное или составляющее более 250 клеток/мм³ (0,25×10⁹/л), или имеются признаки инфекции, препаратом выбора является клафоран (2 г внутривенно каждые 8 часов) или иные цефалоспорины третьего поколения.
У пациентов с перитонитом, развившимся на фоне применения клафорана, показано бактериологическое исследование асцитической жидкости с определением чувствительности возбудителя к АБТ.
Эмпирическое назначение офлоксацина при спонтанном бактериальном перитоните, на фоне неэффективности клафорана, возможно, но противопоказано при наличии печеночной энцефалопатии и высокого уровня креатинина сыворотки (более 3 мг/дл).
Контрольное исследование асцитической жидкости, с целью определения эффективности АБТ, должно быть выполнено через 48 часов после начала АБТ.   

10. Профилактическая роль АБТ, как меры предупреждения развития спонтанного бактериального перитонита, не доказана. Вопрос о профилактическом применении АБТ пациентам, ожидающим трансплантации печени (режимы АБТ), также обсуждается. 
 

Летальность без применения вазоконстрикторов близка к 100% (средняя продолжительность жизни при гепаторенальном синдроме типа I - 1-1,7 недель, II типа - 3-6 месяцев).
Терапия альбумином с терлипрессином эффективна у 60-75% больных с гепаторенальным синдромом I типа при классе тяжести цирроза печени А , при II типе обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев.

Наиболее эффективный метод лечения гепаторенального синдрома I типа - трансплантация печени  (5-летняя выживаемость - 60%).
После шунтирующих операций средний срок выживаемости пациентов составляет 2-4 месяца.

Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений, а также пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом.

В ходе парацентезаПарацентез - пункция: процесс удаления избыточного количества жидкости из какой-либо полости тела через введенную в нее полую иглу или канюлю
больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.

У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии (применение чрезмерных доз диуретиков).

У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (НПВСНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
, аминогликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, дипиридамол, рентгеноконтрастные препараты ).