Войти

Гепаторенальный синдром (K76.7)

Hepatorenal Syndrome (HRS)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гепаторенальный синдром (K76.7)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание


Гепаторенальный синдром (ГРС) - тяжелая функциональная острая почечная недостаточность у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другие причины почечной недостаточности (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и прочие) отсутствуют. Морфологически почки при гепаторенальном синдроме почти не изменены, отмечается сокращение количества мезангиальных клеток.


Примечания

Из данной подрубрики исключены:
- "Послеродовая острая почечная недостаточность" - O90.4
- "Другие нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках" (K91.83 - "Гепаторенальный синдром после процедур и вмешательств" - K91.83 ) - K91.8.

Не является кодом основного заболевания. Используется как код осложнения или сопутствующего заболевания.
Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Стоматологическая выставка CADEX-2019

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет 

Классификация


Различают два типа гепаторенального синдрома.


Гепаторенальный синдром I типа:

1. Возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени.
Может диагностироваться:
- у больных спонтанным бактериальным перитонитом - 20-25%; 

- у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями - в 10% случаев;
- при удалении большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев.

2. При гепаторенальном синдроме I типа почечная недостаточность развивается в течение 2 недель.

3. Диагностируется гепаторенальный синдром I типа, если содержание сывороточного креатинина становится выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); увеличиваются показатели остаточного азота в сыворотке крови и снижается скорость клубочковой фильтрации на 50% от исходной - до суточного уровня менее 20 мл/мин. Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.

4. Прогноз не благоприятный: без лечения смерть наступает в течение 10-14 дней.


Гепаторенальный синдром II типа:

1. Гепаторенальный синдром II типа в большинстве случаев возникает у пациентов с меньшей выраженностью поражения печени, чем при гепаторенальном синдроме I типа. Может быть следствием рефрактерного асцита.

2. Для гепаторенального синдрома II типа характерно более медленное развитие почечной недостаточности.

3. Средние сроки летальности составляют 3-6 месяцев.

Этиология и патогенез


Этиология
Гепаторенальный синдром чаще всего является осложнением заболеваний печени, протекающих с выраженными нарушениями функции печени. Гепаторенальный синдром наиболее часто возникает на фоне цирроза печени с печеночной недостаточностью, реже при фульминантной печеночной недостаточности. 


Причины гепаторенального синдрома у детей:  
- печеночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита - основная причина (50% случаев);
- хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей; 
- болезнь Вильсона;
- злокачественные новообразования;
- аутоиммунный гепатит;
- прием парацетамола.


У взрослых пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом к развитию гепаторенального синдрома могут приводить следующие явления:
- спонтанный бактериальный перитонит (в 20-25% случаев);
- удаление большого количества жидкости при парацентезе (без введения альбумина) - в 15% случаев;
- желудочно-кишечные кровотечения из варикозно расширенных вен - в 10% случаев.


Патофизиология
В генезе почечной недостаточности основное значение имеет снижение клубочкового кровотока вследствие констрикции сосудов почек в условиях дилатации сосудов органов брюшной полости.
При поражении печени системная вазодилатация со снижением артериального давления возникает вследствие повышения уровня вазодилататоров (оксид азота, простациклин, глюкагон) и снижения активации калиевых каналов.
При наличии осложнений цирроза печени возникает порочный круг, когда снижение артериального давления с дефицитом кровоснабжения вызывает выброс вазоконстрикторов, который ведет к стойкому спазму сосудов почек. Системная гипотензия приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышению уровня антидиуретического гормона с развитием спазма эфферентных артериол клубочков.

Предикторы развития гепаторенального синдрома:
- напряженный асцит;
- быстрый рецидив асцита после парацентеза;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- интенсивная диуретическая терапия;
- снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме;
- повышение уровня креатинина, азота и мочевины сыворотки при осмолярности крови ниже, чем мочи;
- прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации;
- гипонатриемия, высокий уровень ренина плазмы крови и отсутствие гепатомегалии;
- инфекция.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослые

Признак распространенности: Редко


Гепаторенальный синдром (ГРС) является обычным явлением, сообщается о 10% выявляемости  среди госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом. 
При декомпенсированном циррозе, вероятность развития ГРС с асцитом колеблется в пределах 8-20% в год и увеличивается до 40% в течение 5 лет. 

Данных о заболеваемости у детей в литературе не хватает, поэтому частота ГРС у них по существу на данный момент неизвестна.

Последние данные показывают существенное снижение частоты ГРС у пациентов с первым эпизодом асцита, которая оценивается как 11% за 5 лет (против 40% для пациентов с имеющимся длительное время асцитом).

Разницы по полу не выявлено.

Большинство пациентов находятся в возрасте 40-80 лет.

Факторы и группы риска


Хотя развитие гепаторенальный синдром описывается и при острой печеночной недостаточности, большинство случаев связано с хроническими заболеваниями печени.

Факторы риска развития гепаторенального синдрома:
- асцит;
- отсутствие гепатомегалии;
- недостаточность питания;
- умеренное повышение содержания креатинина (>1,5 мг/дл) и остаточного азота сыворотки крови (>30 мг/дл);
- гипонатриемия;
- гиперкалиемия;
- снижение скорости клубочковой фильтрации (<50 мл/мин.);
- высокая активность ренина плазмы крови;
- низкая осмоляльность плазмы крови;
- высокая осмоляльность мочи;
- артериальная гипотония (систолическое АД <80 мм рт. ст.);
- повышение содержания норэпинефрина плазмы крови;
- варикозно расширенные вены пищевода;
- интенсивная диуретическая терапия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

слабость; асцит; желтуха; олигоурия; пальмарная эритема; расширение вен брюшной стенки; телеангтоэктазии; периферические отёки; нарушение сознания; желудочно-кишечные кровотечения

Cимптомы, течение


Анамнез. У взрослых - хронические заболевание печени. У детей - острый гепатит в 50% случаев.

Клиническая картина. Специфических клинических симптомов нет. Преобладает клиническая картина печеночной недостаточности; отмечаются систолическая артериальная гипотензия, признаки почечной недостаточности.

Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями печени (острая и хроническая печеночная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией).
У таких больных обнаруживаются: 
- асцит;
- желтуха;
- признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии;
- желудочно-кишечные кровотечения.
Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса).

Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут. и не показывает устойчивое увеличение количества на фоне применения диуретиков и инфузии.

При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить:
- деформацию пальцев рук и ног по типу "барабанных палочек", ногтей - по типу "часовых стекол";
- пальмарную эритему;
- иктеричность склер;
- "сосудистые" звездочки;
- ксантелазмы.

При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде "головы медузы". Могут возникать пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки.
Печень и селезенка увеличены.
У мужчин выявляется гинекомастия.

Диагностика


Общие положения и критерии

Диагностика гепаторенального синдрома осуществляется путем исключения патологии почек и основана на критериях International Ascites Club (1996):

Большие критерии:
1. Хроническое или острое заболевание печени с почечной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Низкая скорость клубочковой фильтрации: сывороточный креатинин более 225 мкмоль/л (1,5 мг/дл) или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину менее 40 мл/мин. в течение суток при отсутствии диуретической терапии.
3. Отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции (мочевыводящих путей), потери жидкости (включая желудочно-кишечное кровотечение) или текущей  терапии нефротоксическими препаратами.
4. Нет стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастание клубочковой фильтрации до 40 мл/мин. или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости (например, изотонического раствора натрия хлорида).
5. Протеинурия менее 500 мг/сут.
6. Отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек по данным УЗИ.

Дополнительные критерии:
- суточный диурез менее 500 мл/сут.;
- содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л (10 мэкв/л);
- осмолярность мочи выше, чем плазмы;
- при микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения;
- содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л(130 мэкв/л).

Для диагностики необходимо наличие всех больших критериев. Дополнительные критерии не являются необходимыми, но подтверждают диагноз.
 
Асцит почти всегда присутствует у пациентов с печеночной недостаточностью и циррозом печени. Механизм формирования асцита у этих пациентов, вероятно, является следствием сочетания повышенного синусоидального давления и печеночной недостаточности, а также снижения функции почек.
 
Желтуха, печеночная энцефалопатия и клинически значимая коагулопатия могут присутствовать в некоторой степени как часть печеночной недостаточности, особенно у пациентов с диабетом 1-го типа.

УЗИ. Необходимо для исключения причин острого повреждения почек и выявления других находок.

Биопсия почек. Как правило, не требуется и более того довольно плохо переносится пациентами с гепаторенальным синдромом. При исследовании биоптатов изменений в почках не обнаруживается.

Лабораторная диагностика


Общие положения
Никакие конкретные тесты не помогают в окончательной диагностике гепаторенального синдрома (ГРС). ГРС является диагнозом исключения и зависит главным образом от уровня креатинина сыворотки, а не показателей конкретных тестов. Хотя уровень креатинина сыворотки является плохим маркером функции почек у пациентов с циррозом печени, никаких других проверенных и надежных неинвазивных маркеров для мониторинга функции почек у этих пациентов не существует.

1. Общий анализ крови. Имеет значение определение количества лейкоцитов, тромбоцитов и гематокрита.

2. Биохимический анализ крови
Определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе (печеночные пробы, альбумин, МНО, билирубин).
При ГРС в сыворотке крови важно определить:
- содержание креатинина (>1,5 мг/дл (>133 мкмоль/л));
- натрия (<130 ммоль/л).
Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, или липокалин-2  (NGAL- neutrophil gelatinase-associated lipocalin) рекомендуется определять как маркер острого повреждения почек с целью дифференциальной диагностики.

3. Анализ мочи
При ГРС важно определить: 
- осмоляльность мочи;
- количество эритроцитов в моче (<50 в поле зрения); 
- клиренс суточного креатинина (<40 мл/мин.); 
- концентрация натрия в моче (<10 ммоль/л); 
- степень протеинурии (< 500 мг/сут.);
- объем суточной мочи (<500 мл/сут.).

Интерпретация результатов

ОАК
Лейкоцитоз может указывать на наличие сопутствующих инфекций, таких как спонтанный бактериальный перитонит (состояние, сопровождающееся обратимыми нарушениями функции почек). Тем не менее, многие пациенты со спонтанным бактериальным перитонитом не имеют лейкоцитоза.
Шок вследствие желудочно-кишечного кровотечения может вызвать острый некроз канальцев, что отражается на уровне гематокрита и количестве тромбоцитов.


Биохимия

1. Креатинин сыворотки обычно имеет хорошую специфичность при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако у больных с печеночной недостаточностью и асцитом  уровень креатинина может быть в пределах нормы или только слегка повышен, несмотря на сильно сниженную СКФ, которая вторична по отношению к низкой эндогенной продукции креатинина, вследствие плохого питания и снижения мышечной массы. 
Уровень креатинина  и клиренс креатинина являются критериями диагностики ГРС (см. раздел "Диагностика").


2. Уровень азота мочевины не является надежной оценкой низкой СКФ при ГРС. Уровень может быть аномально низкими из-за уменьшения синтеза в печени или низкого потребления белка. Помимо низкой СКФ, другие причины (такие как желудочно-кишечное кровотечение) могут способствовать повышению уровня азота мочевины в сыворотке.


3. Альфа-фетопротеин. Хотя лишь немногие исследования показывают взаимосвязь между гепатомой и развитием ГРС, этот тест должен быть выполнен для пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

4. Криоглобулины. Тест может оказаться полезным у пациентов с гепатитом В и/или С, у которых может развиться почечная недостаточность вследствие криоглобулинемии. Лечение основного заболевания, если оно проводится на ранней стадии патологического процесса, может полностью изменить течение почечной недостаточности. 
Диагностика смешанной криоглобулинемии заключается в обнаружении криоглобулинов в сыворотке крови (уровень криокрита более 1%). Часто выявляют IgM-ревматоидный фактор в высоком титре.
Для криоглобулинемического васкулита характерно снижение общей гемолитической активности комплемента СН50, С4 и Clq-компонентов при нормальном содержании С3, снижение которого характерно для некриоглобулинемического мезангиокапиллярного гломерулонефрита. 
Большое диагностическое значение имеет обнаружение в сыворотке крови маркеров гепатита С: HCV-антител и HCV-PHK.

5. Коагулограмма. Протромбиновое время. Хотя степень печеночной недостаточности не коррелирует с развитием ГРС, определение протромбинового времени необходимо для оценки пациентов по шкале Чайлд-Пью. 
 
6. Посев крови. Иногда у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом могут выявляться грамотрицательные гемокультуры (20%).

Анализ мочи

1. Инфекции мочевых путей могут быть обнаружены по выявлению лейкоцитов и диагностического титра при бакпосеве.

2. Измерение натрия в моче и уровня креатинина используется в качестве скринингового теста для оценки степени задержки натрия. Пациенты с низким натрием в моче имеют больший риск развития ГРС. 

Натрий мочи и уровень креатинина также используются для расчета фракционной экскреции натрия, которая может помочь в дифференциации ГРС и преренальной азотемии вследствие патологии почек. Однако некоторые пациенты имеют высокий экскреции натрия с мочой. Таким образом, этот маркер не является надежным в диагностике гепаторенального синдрома. 

У пациентов с печеночной недостаточностью может также наблюдаться так называемая "гипонатриемия разведения" или "дилютационная гипонатриемия". Это, в частности  является следствием увеличения выброса вазопрессина в ответ на снижение кровоснабжения почек.

Клинически значимая протеинурия (> 500 мг/дл) обычно указывает на почечную недостаточность, вызванную тубулярным некрозом или повреждением клубочков, а не на ГРС. 
Микроскопическая гематурия делает диагноз ГРС сомнительным и предполагает клубочковую патологию.
Клетки почечных канальцев (кубический эпителий) и/или циллиндры предполагают острый тубулярный некроз.

Концентрационная  способность почек сохраняется при ГРС, и осмолярность мочи, как правило, выше, чем плазмы. У некоторых пациентов, осмотическое давление может уменьшаться при прогрессировании почечной недостаточности. 

Асцитичекая жидкость
При парацентезе необходимо провести бактериологическое исследование асцитической жидкости до начала антибактреиальной терапии. Также стандартно исследуются биохимические показатели и цитология (см. также  "Другой и неуточненный цирроз печени" - K74.6).
 

Дифференциальный диагноз


- первичная хроническая патология почек;
- острый канальцевый некроз;
- преренальная острая почечная недостаточность (шок, обезвоживание, тромбоз почечной артерии);
- обструкция мочевыводящих путей.
 

Осложнения


См. раздел "Прогноз".
Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Общие принципы
Идеальным лечением гепаторенального синдрома (ГРС) является трансплантация печени, однако из-за длинных очередей в большинстве центров трансплантации, большинство больных умирают до трансплантации.
Существует настоятельная необходимость в эффективной альтернативной терапии, способной  увеличить шансы выживания для пациентов с ГРС до трансплантации. Вмешательства, которые показали некоторую перспективу, включают в себя использование препаратов с сосудосуживающим эффектом, трансюгулярное наложение внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) и некоторые методы экстракорпоральной детоксикации (CRRT, ECAD - MARS). 


Диета:
- ограничение потребления натрия до 2 г/сут.;
- ограничение потребления белка у пациентов с печеночной энцефалопатией.

Режим. Никакие ограничения не являются обоснованными, если без их применения не ухудшается состояние пациента.

Подходы:

1. Устранение факторов, спровоцировавших гепаторенальный синдром (инфекция, гиповолемия, отравление и т.п.).

2. Прекращение (ограничение) введения диуретиков.

3. Внутривенное введение альбумина (первые сутки - 1 г/кг, затем - 20-50 мг/день) и кристаллоидных растворов (суточный объем инфузий - 1-1,5 л).

4. Введение вазоконстрикторов: терлипрессин, допамин, норадреналин, мидодрин, октреотид.

5. Экстракорпоральный альбуминовый диализ (при перспективе трансплантации печени).

6. При неэффективности терапии - трансплантация печени.

7. Трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование.

8. Применение ацетилцистеина при отравлениях парацетамолом.

9. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин, норфлоксацин, сульфаметоксазол-триметоприм) показана при лечении, если ренальная дисфункция вызвана инфекционным процессом.
Если при анализе асцитической жидкости выявлено количество полиморфноядерных лейкоцитов, равное или составляющее более 250 клеток/мм3 (0,25×109/л), или имеются признаки инфекции, препаратом выбора является клафоран (2 г внутривенно каждые 8 часов) или иные цефалоспорины третьего поколения.
У пациентов с перитонитом, развившимся на фоне применения клафорана, показано бактериологическое исследование асцитической жидкости с определением чувствительности возбудителя к АБТ.
Эмпирическое назначение офлоксацина при спонтанном бактериальном перитоните, на фоне неэффективности клафорана, возможно, но противопоказано при наличии печеночной энцефалопатии и высокого уровня креатинина сыворотки (более 3 мг/дл).
Контрольное исследование асцитической жидкости, с целью определения эффективности АБТ, должно быть выполнено через 48 часов после начала АБТ.   

10. Профилактическая роль АБТ, как меры предупреждения развития спонтанного бактериального перитонита, не доказана. Вопрос о профилактическом применении АБТ пациентам, ожидающим трансплантации печени (режимы АБТ), также обсуждается. 
 

Прогноз


Летальность без применения вазоконстрикторов близка к 100% (средняя продолжительность жизни при гепаторенальном синдроме типа I - 1-1,7 недель, II типа - 3-6 месяцев).
Терапия альбумином с терлипрессином эффективна у 60-75% больных с гепаторенальным синдромом I типа при классе тяжести цирроза печени А , при II типе обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев.

Наиболее эффективный метод лечения гепаторенального синдрома I типа - трансплантация печени  (5-летняя выживаемость - 60%).
После шунтирующих операций средний срок выживаемости пациентов составляет 2-4 месяца.

Госпитализация


В экстренном порядке.

Профилактика


Профилактика гепаторенального синдрома сводится к предупреждению возникновения инфекционных осложнений у пациентов с циррозом печени.

С этой целью назначается антибактериальная терапия больным, перенесшим эпизоды желудочно-кишечных кровотечений, а также пациентам со спонтанным бактериальным перитонитом.

В ходе парацентеза больным с асцитом на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить в/в 6-8 г альбумина.

У больных с асцитом очень важно соблюдать осторожность при проведении диуретической терапии (применение чрезмерных доз диуретиков).

У больных с заболеваниями печени необходимо избегать применения нефротоксичных препаратов (НПВС, аминогликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, дипиридамол, рентгеноконтрастные препараты ).

При остром алкогольном гепатите рекомендуется назначение пентоксифиллина.

Информация

Источники и литература

  1. "Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012" Runyon BA, Alexandria (VA): American Association for the Study of Liver Diseases, 2013
  2. http://emedicine.medscape.com
    1. "Pediatric Hepatorenal Syndrome" Rajendra Bhimma, jun 2012 -
    2. "Hepatorenal Syndrome" Sandeep Mukherjee, jan 2012 -

Информация

 

XI Конгресс КАРМ-2019

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

1-2 ноября, Алматы, отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

- Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
- Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх