Войти

Геморрой четвертой степени (K64.3)

grade/stage IV hemorrhoids; hemorrhoids (bleeding) with prolapsed tissue that cannot be manually replaced

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Геморрой четвертой степени(K64.3)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

В последней, четвертой стадии заболевания происходит разрушение связочно-мышечного аппарата анального канала, удерживающего геморроидальные узлы. Мышца все более истончается, в ней происходит практически полное замещение мышечных эластичных клеток соединительной тканью. В связочном аппарате отмечаются множественные разрывы. В результате этих процессов происходит постоянное выпадение геморроидальных узлов с невозможностью их вправления в анальный канал.


Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности".

Этиология и патогенез


Существует две теории, объясняющие развитие геморроя, – сосудистая и механическая.
Согласно первой, причиной развития геморроя является рефлюкс крови в верхнюю прямокишечную вену при повышении внутрибрюшного давления. 
Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению "анальных подушек" в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.
Геморроидальный узел представлен гиперпластически измененной кавернозной тканью. Эти изменения связаны с усилением притока артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затруднением оттока крови по отводящим венулам. Улитковые артерии располагаются в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун и впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Кавернозные вены прямой кишки соединяют систему воротной вены с бассейном нижней полой вены и принимают участие в регулировании артериального давления за счет изменения кровонаполнения кавернозных лакун. Считается, что у большинства больных имеется 3 геморроидальных узла, ориентированных согласно расположению концевых ветвей верхней прямокишечной артерии на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (в положении больного на спине).
 

Факторы и группы риска


- склонность к запорам (в том числе - бедная клетчаткой диета) и сильные потуги при дефекации иной природы;
- старческие и дегенеративные изменения тканей другой природы (отмечаются у некоторых уже после 30 лет);
- отсутствие вертикального положения длительное время (например, сидячая работа);
- семейный анамнез;
- высокий социально-экономический статус;
- хроническая диарея;
- злокачественная патология толстого кишечника;
- болезни печени;
- ожирение;
- повышенное давление в прямой кишке вне дефекации;
- травма спинного мозга;
- потеря прямой кишкой мышечного тонуса;
- хирургические вмешательства на прямой кишке;
- эпизиотомия;
- анальный секс;
- воспалительные заболевания кишечника, в том числе - язвенный колит и болезнь Крона.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

ректальное кровотечение; постоянное выпадение узлов; анальный зуд; дискомфорт; недержание сфинктера; боль в анусе

Cимптомы, течение


Подробно клиника геморроя описана в подрубрике "Другой геморрой" (K64.8).

Диагностическими критериями четвертой стадии считаются постоянное выпадение и невозможность вправления геморроидальных узлов в анальный канал.
Присутствуют и все другие симптомы: 
- ректальное кровотечение;
- анальный зуд;
- дискомфорт;
- недержание сфинктера;
- боль в анусе, связанная с дефекацией;
- чувство неполного опорожнения;
- чувство инородного тела в анусе;
- перианальный дерматит;
- выделение слизи из ануса.
 
Когда выпавшие узлы ущемляются сфинктером без вправления, отмечается острая боль, не характерная для других (неущемленных) форм внутреннего геморроя. Эта боль связана со спазмом  сфинктера и некрозом внутренних узлов.

Диагностика


Проведение эндоскопических методов исследования может быть затруднено или невозможно. 

Лабораторная диагностика


Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике. 
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери. 
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.


У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).
 

Дифференциальный диагноз


1. Аноректальное кровотечение
 
Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.


Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.


2. Выпадение из анального канала


Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка могут выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные "диагностические ловушки" не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.


Выпадение из анального канала может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- гипертрофированные анальные сосочки;
- ворсинчатые аденомы прямой кишки;
- полипы прямой кишки.


3. Аноректальная боль


Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя. Если главной жалобой является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип боли, то есть выяснить, является она хронической или острой, и как меняется при опорожнении прямой кишки.

Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями.


Болевой синдром в анальном канале может указывать на наличие следующих заболеваний:
- трещина анального канала;
- тромбоз наружных геморроидальных узлов;
- тромбоз внутренних геморроидальных узлов;
- острый и хронический парапроктит;
- опухоли анального канала;
- осложненные каудальные тератомы;
- болезнь Крона с перианальным поражением;
- идиопатический анокопчиковый болевой синдром;
- эндометриоз;
- прокталгия.


4. Анальный зуд


Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие зуда у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Конечно, зуд может развиться при геморрое. Обычно он связан с частым выпадением геморроидальных узлов при поздних стадиях и выделениями, которые способствуют местной мацерации. В то же время он может развиться вследствие сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей с раздражающими компонентами.


Анальный зуд может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение прямой кишки;
- недержание анального сфинктера;
- сахарный диабет;
- ворсинчатая опухоль прямой кишки;
- хронический парапроктит;
- идиопатический зуд анального канала;
- злокачественная опухоль прямой кишки;
- болезнь Крона;
- грибковые заболевания анального канала и промежности;
- гельминтоз;
- аллергический дерматит;
- контактный дерматит (на местные препараты);
- псориаз;
- недостаточная гигиена заднего прохода.


5. Слизистые или гнойные выделения


Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки. Могут указывать на наличие следующих заболеваний:

- выпадение прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки при ее выпадении;
- остроконечные перианальные кондиломы;
- анальная трещина;
- злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки;
- ворсинчатая опухоль прямой кишки;
- синдром раздраженной толстой кишки;
- неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона).


6. Отек перианальной области


Отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку, чувство тяжести в промежности или заднем проходе. Чаще всего отек встречается при обострении геморроя, остром парапроктите или при опухолях прямой кишки с перифокальным воспалением.


Перианальный отек может указывать на наличие следующих заболеваний:
- острый тромбоз геморроидальных узлов;
- острый парапроктит;
- остроконечные кондиломы;
- опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением;
- диарея;
- пиодермия промежности.
 

Осложнения


- перианальный тромбоз;
- ущемление выпавшего узла с его тромбозом и некрозом (так называемый "геморроидальный криз");
- образование трещины;
- значительное кровотечение, которое возникает редко (в зависимости от стадии и развития других осложнений) и кодируется для геморроя в подрубрике K64.9;
- постгеморрагическая анемия.

Лечение


При геморрое четвертой степени, в случае острого ущемления или некроза, рекомендуется попытка консервативной терапии (противовоспалительные, обезболивающие, локальные аппликации). Операции на высоте ущемления опасны не только частыми рецидивами, но и стенозами, возникающими вследствие чрезмерных резекций в условиях отечных тканей.

Геморроидэктомия - "золотой стандарт" лечения геморроя четвертой стадии. Подробнее о выполнении вмешательства - см. подрубрику "Другой геморрой"(K64.8).
Если речь идет о хроническом циркулярном невправимом геморрое, вмешательства включают в себя наряду с резекцией геморроидальной ткани также и пластические мероприятия с перемещением лоскутов слизистой и анодермы, с целью циркулярной пластики анального канала (операция Fansler-Arnold).
В 1996 г. была предложена минимально-инвазивная субмукозно-субанодермальная геморроидэктомия (G. Burgard). По мнению автора, ее преимущество состоит в возможности удаления отдельных геморроидальных узлов даже при фиксированном анальном пролапсе. Суть методики заключается в удалении геморроидальной ткани через минимально-инвазивный разрез с помощью специального отсоса (шейвера, используемого в хирургии варикозных язв) и последующего подтягивания образовавшегося мешочка слизистой специальным швом ("анальный лифтинг"). Вопрос об эффективности такой методики остается открытым.
 

Прогноз


Прогноз при геморрое третьей степени зависит от своевременности проведения хирургического лечения.
После перевязки узлов и геморроидэктомии у некоторых больных наблюдается временное, постепенно исчезающее после лечения анальное недержание. Также через 3-5 лет после операции может наблюдаться возобновление кровотечений, неприятных ощущений после дефекации, а затем почти у трети пациентов вновь наблюдается выпадение узлов.
С точки зрения современной теории патогенеза геморроя такие последствия можно объяснить тем, что большая часть анатомического субстрата геморроя (а именно - кавернозная ткань) при удалении только самих внутренних узлов остается на месте - в их ложах в подслизистом слое анального канала. Поэтому, при продолжении действия неблагоприятных факторов (запоры, тяжелая физическая нагрузка и другие), через определенное время узлы вновь увеличиваются, и клинически проявляются признаки рецидива геморроя.

Госпитализация


Госпитализация в обязательном порядке. В случае сильного кровотечения или развития осложнений - в экстренном порядке.

Профилактика


Профилактика - своевременное лечение геморроя на более ранних стадиях.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org
Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх