Врожденный гипотиреоз у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Врожденный гипотиреоз без зоба (E03.1), Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом (E03.0), Дисгормональный зоб (E07.1), Другие уточненные болезни щитовидной железы (E07.8)
Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации:
Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

Клинические рекомендации Врожденный гипотиреоз у детей
 
Кодирование по Международной  статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Е03.0, Е03.1, Е07.1, Е07.8

Возрастная группа: Дети
 
Год утверждения: 2021
 
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)


1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состоя­ний)
 
Врожденный гипотиреоз (ВГ) — одно из наиболее часто встречающихся врожден­ных заболеваний ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточ­ность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем орга­низма при отсутствии своевременно начатого лечения. [1]

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболева­ний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Е03.0

Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врожденный па­ренхиматозный.
 
Е03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой). Врожденная атрофия щитовидной железы.
 
Е07.1 Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.
 
Е07.8 Другие уточненные болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние в щитовидную железу. Инфаркт щитовидной железы. Синдром нарушения эутиреоза.

Классификация


1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

По уровню поражения (наиболее распространенная на сегодняшний день)
Частота встречаемости различных форм и возможных молекулярно-генетических дефектов представлена в приложении АЗ.

Первичный гипотиреоз
Дисгенезия щитовидной железы (нарушение строения и закладки):
  • агенезия,
  • гипоплазия,
  • гемиагенезия,
  • дистопия (язычная, подъязычная, срединная, загрудинная).

Дисгормоногенез (нарушение синтеза тиреоидных гормонов):
  • дефект транспорта йода (мутация гена NIS),
  • дефект пероксидазной системы (мутация генов ТРО, DUOX2),
  • дефект синтеза тиреоглобулина (мутация гена TG),
  • синдром Пендреда (мутация гена SLC26A4).

Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный)
  • сочетанный дефицит гипофизарных гормонов (гипопитуитаризм),
  • изолированный дефицит ТТГ.

Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам (рТТГ)
Транзиторный гипотиреоз

По степени тяжести:
Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного Т4;
Манифестный — гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне свободного Т4, наличие клинических проявлений;
Тяжелого течения (осложненный), при котором может быть кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.

По степени компенсации
Компенсированный;
Декомпенсированный.
 
Осложненный гипотиреоз (как правило, не распознанные вовремя, запущенные случаи заболевания) без своевременно назначенной и правильно подобранной заместительной медикаментозной терапии может привести к развитию гипотиреоидной (микседематозной) комы.

В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врожденный гипотиреоз. Среди первичного гипотиреоза 85% случаев являются спорадическими, большинство из них обусловлено дисгенезией (эмбриопатией) ЩЖ. По данным различных авторов, агенезия ЩЖ встречается в 22-42% случаев, в 35-42% ткань железы эктопирована, в 24-36% имеет место гипоплазия ЩЖ [12].

Гораздо реже (5-10%) встречаются вторичный или третичный врожденный гипотиреоз, проявляющиеся изолированным дефицитом ТТГ или гипопитуитаризмом (ГП) [13].

Особой формой ВГ является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего наблюдается в регионах, эндемичных по недостатку йода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить прием матерью во время беременности тиреостатических и других препаратов, нарушающих синтез тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Описана трансплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору ТТГ [1].
 
В связи с развитием методов молекулярно-генетического анализа взгляды на этиологию врожденного гипотиреоза в последние годы во многом изменились. На сегодняшний день идентифицирован ряд генов, мутации которых приводят к нарушениям закладки, миграции, дифференцировки ЩЖ, дефектам синтеза тиреоидных гормонов, нарушениям гипоталамо-гипофизарной оси. Отсутствие специфических симптомов, характерных для определенного генетического дефекта, не позволяет проводить изолированную диагностику одного гена для идентификации мутации. Наиболее широко изучены варианты дисгенезии ЩЖ, однако показано, что нарушение закладки этого жизненно важного органа ассоциировано с мутациями генов только в 2% случаев, в остальных случаях причина остается неизвестной. В структуре наследственных форм заболевания преобладающими причинами развития ВГ являются дефекты генов дисгормоногенеза, о чем свидетельствуют результаты молекулярно-генетических анализов (подробная информация о дефектах генов, приводящих к врожденному гипотиреозу, представлена в приложении АЗ) [14-17].

Этиология и патогенез


1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ВГ-

гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных чаще всего мор­фофункциональной незрелостью ЩЖ, реже - гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС).


Гипотироксинемия приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению транс­мембранной клеточной проницаемости и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.

Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижению накопления ли­пидов и гликопротеидов в нервной ткани, что, в конечном итоге, вызывает морфофункцио­нальные нарушения в мембранах нейронов проводящих путей мозга.

Необратимость повреждений ЦНС при врожденном гипотиреозе в условиях отсутного*

В период максимально роста и активного нейрогенеза, который приходится на пер­вые 6 месяцев жизни ребенка, мозг оказывается особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям, в том числе и к недостатку тироксина. Поэтому тиреоидная недостаточность в критическом периоде наиболее быстрого развития ЦНС задерживает ее созревание, при­водя к необратимой умственной отсталости [2,3,4,5,6].

Эпидемиология


1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Частота врожденного гипотиреоза колеблется от 1:3000-4000 новорожденных в Ев­ропе и Северной Америке, до 1:6000-7000 новорожденных в Японии. У лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко (примерно 1:30 000), а у латиноамерикан­цев, напротив, часто (1:2000). У девочек заболевание встречается в 2 - 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Распространенность ВГ в Российской Федерации по результатам неонатального скрининга составляет 1 случай на 3600 новорожденных (1997-2015) [2, 7].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6.1. Клинические проявления гипотиреоза.
 
Клинические проявления гипотиреоза в отсутствие заместительной терапии описываются следующими основными синдромами [1,18].

1.6.1.1. Обменно-гипотермический  синдром:
  • постоянное чувство зябкости,
  • пониженная температура тела,
  • умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).

1.6.1.2. Трофические нарушения кожи и ее придатков.

Развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей.

Характерны:
  • микседематозный плотный отек лица и конечностей;
  • большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям;
  • «старообразное лицо» с огрубевшими чертами;
  • толстая, сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком, не собираемая в складки; шелушение на локтях;
  • медленно растущие тусклые, ломкие волосы, усиленное их выпадение на голове, бровях, конечностях вплоть до развития тотальной алопеции;
  • тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью.

 1.6.1.3. Поражение нервной системы и органов чувств.

Развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безуслов­ ных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны:
  • заторможенность,
  • сонливость,
  • снижение памяти,
  • гипомимия.
 
К симптомам поражения периферической нервной системы относятся:
  • парестезии,
  • замедление сухожильных рефлексов.
 
Дисфункция органов чувств:
  • снижение слуха (отек слуховых труб и среднего уха),
  • нарушение обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа),
  • затруднение носового дыхания,
  • понижение тембра и огрубение голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок).
 
1.6.1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы.
Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических из­менений в миокарде.

Характерны: 
  • брадикардия,
  • глухость тонов сердца,
  • пониженное артериальное давление,
  • снижение пульсового давления.
 
На ЭКГ:
 
  • синусовая брадикардия,
  • снижение вольтажа зубцов,
  • депрессия сегмента ST,
  • снижение, двухфазность или инверсия зубца Т.
 
Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне за­местительной терапии тиреоидными гормонами. На эхокардиограмме (Эхо-КГ):
  • снижение систолической и диастолической функции ЛЖ,
  • уменьшение сократительной активности миокарда (фракции выброса),
  • уменьшение сердечного выброса,
  • уменьшение ударного объема.

1.6.1.5. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
 
Характерны:
  • запоры,
  • дискинезия желчевыводящих путей,
  • снижение аппетита.

1.6.1.6. Нарушения кроветворения (анемический синдром.)

Одним из характерных проявлений гипотиреоза следует считать нарушения кроветворения.

Наблюдаются:
  • железодефицитная анемия,
  • В 12-дефицитная анемия (редко).

Характерны нарушения функции тромбоцитов:
  • снижение их адгезивно-агрегационной способности,
  • нормальное количество тромбоцитов.

1.6.1.7. Нарушение работы почек:
  • снижение почечного кровотока (часто),
  • снижение скорости клубочковой фильтрации,
  • появление небольшой протеинурии (возможно).
 
1.6.1.8. Дисфункция репродуктивной системы.

При длительно декомпенсированном гипотиреозе отмечается задержка полового созрева­ния.

У девочек:
  • возможны нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи или амено­реи,
  • ановуляторные циклы.

В большинстве случаев эти нарушения сочетаются с галактореей и обусловлены повышен­ным уровнем пролактина (синдром гиперпролактинемического гипогонадизма, или синдром персистирующей галактореи-аменореи). Наличие этого синдрома у пациентов с первич­ным гипотиреозом известно, как синдром Ван-Вика—Хеннеса—Росса. Гиперпролактине­мия приводит к нарушениям цикличности выброса ЛГ и рецепции гонадотропинов в гона­дах. Длительно существующая гиперпролактинемия способствует развитию вторичного поликистоза яичников.

Синдром Ван-Вика—Громбаха (J. Van Wyk и М. Grubach) - вариант преждевременного по­лового созревания (ППР) у детей с первичным декомпенсированным гипотиреозом [1].

У девочек признаками ППР являются:
  • увеличение молочных желез, иногда с лактореей, и менархе,
  • высокие уровни ТТГ и пролактина,
  • умеренно повышенные концентрации ЛГ и ФСГ,
  • У3-признаки кистозно-измененных яичников.

У мальчиков данный синдром характеризуется:
  • макроорхизмом при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации,
  • значительно повышенными концентрациями ТТГ, пролактина и гонадотропных гор­монов,
  • допубертатным уровнем тестостерона (как правило) [1].

1.6.1.9. Поражение костно-мышечной системы.

Резкое (в 2-3 раза) замедление процессов костного ремоделирования:
  • угнетение костной резорбции,
  • угнетение костного образования,
  • задержка дифференцировки костной ткани.
 
При гипотиреозе могут развиваться миопатии, как с гипертрофией мышц, так и с их атро­фией.
 
1.6.2. Особенности течения врожденного гипотиреоза в различном возрасте.
Клинические проявления и течение гипотиреоза существенно различаются у лиц разного возраста [1,18]. В детском возрасте они зависят от периода манифестации заболе­вания, длительности синдрома гипотиреоза и сроков начала заместительной терапии. На первом месяце жизни ребенка, когда ранняя диагностика крайне важна, типичная клиниче­ская картина ВГ наблюдается всего в 10—15% случаев.

1.6.2.1. Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей.
 
ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:
 
  • переношенная беременность (более 40 недель);
  • большая масса тела при рождении (более 3500 г);
  • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
  • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыль­ных поверхностях кистей, стоп;
  • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
  • низкий, грубый голос при плаче, крике;
  • позднее отхождение мекония;
  • позднее отпадение пупочного канатика,
  • плохая эпителизация пупочной ранки;
  • затянувшаяся желтуха.
 
1.6.2.2. Клиническая картина первичного ВГ у детей раннего возраста.

У детей более старшего возраста (после 5-6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых. Помимо этого, при отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного, физического, а затем и по­лового развития.

Отстает развитие моторики:
 
  • дети вялы, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства при голоде,
  • не интересуются игрушками,
  • поздно начинают сидеть, ходить.
 
Кожные покровы:
 
  • сухие, желтоватые, шелушатся из-за пониженной секреции потовых и сальных же­лез, имеют «мраморный» рисунок, холодные на ощупь,
  • волосы ломкие сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея волоси­ стой части головы, лба, век,
  • ногти ломкие, с трещинами,
  • отмечается медленный рост волос и ногтей.
 
Характерен комплекс респираторных симптомов:
 
  • затрудненное носовое дыхание,
  • стридор,
  • цианоз носогубного треугольника,
  • низкий, грубый голос,
  • частые простудные заболевания.
 
Выражены:
 
  • адинамия,
  • гипотония мышц: выпуклый живот с пупочной грыжей, расхождение прямых мышц живота,
  • осанка с поясничным лордозом, выступающими ягодицами и полусогнутыми коле­нями,
  • частые запоры, метеоризм.
 
Характерны:
 
  • постнатальное отставание в росте,
  • прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года)) для соответствующего хронологиче­ ского возраста и пола,
  • выраженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных от­ клонений (< -2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологиче­ ского возраста и пола),
  • пропорции тела близки к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений).
 
Характерны:
 
  • недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа,
  • широкая запавшая переносица,
  • гипертелоризм,
  • позднее закрытие большого и малого родничков,
  • позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.
 
Характерны:
 
  • приглушенные тоны сердца,
  • брадикардия,
  • функциональный шум,
  • расширенные границы сердца,
  • пониженное артериальное и пульсовое давление.
  • задержка полового созревания [1].
 
1.6.3 Транзиторный гипотиреоз новорожденных.

Транзиторный гипотиреоз новорожденных — состояние временной (преходя­щей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови. Транзиторное повышение уровня ТТГ в большинстве случаев связано с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы в постнатальном периоде.

Данное состояние чаще всего встречается в следующих случаях:
  • у новорожденных, чьи матери во время беременности находились в состоянии дефи­цита или избытка йода;
  • у новорожденных с низкой массой тела при рождении (<1500 г) и недоношенных детей (гестационный возраст < 36 недель);
  • у детей с внутриутробной (и постнатальной) гипотрофией;
  • у детей, рожденных от матерей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной же­ лезы (возможная трансплацентарная передача антител, блокирующих рецептор к ТТГ);
  • у детей, матери которых получали во время беременности большие дозы антитирео­ идных препаратов по поводу болезни Грейвса. У таких детей, как правило, при рож­ дении имеется зоб, по мере выведения лекарственных препаратов из крови ребенка наблюдается тенденция к его уменьшению;
  • у детей с внутриутробными вирусно-бактериальными инфекциями.
 
На этапе первичного скрининга практически невозможно различить врожденный и транзиторный гипотиреоз. Разграничение этих состояний необходимо проводить на II этапе скрининга, то есть в поликлинических условиях, при повторном определении концентраций ТТГ и свободного Т4 в сыворотке на фоне отмены заместительной терапии.

Дефицит йода у матери — самая частая причина гипотиреоза у новорожденных в районах, где встречается эндемический зоб, обусловленный недостатком йода в воде и пище [3].

Предикторы транзиторного гипотиреоза:
  • исходно нормальный уровень свободного Т4.
  • ТТГ капиллярной крови менее 30 мЕд/л на этапе скрининга.
  • низкая доза левотироксина натрия** в течение первого года жизни
  • Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказа­тельств - 2).
 
1.6.4. Вторичный гипотиреоз.
Вторичный гипотиреоз чаще всего является следствием ГП, поэтому наличие других типичных симптомов ГП (пороки развития головного мозга и черепа; гипогликемии; мик­ ропения, крипторхизм у мальчиков) позволяет заподозрить правильный диагноз. Вторич­ ный гипотиреоз, обусловленный нарушением функции аденогипофиза или гипоталамуса (мутации генов Pit-1, PROP-1), сопровождается дефицитом не только ТТГ, но и других тропных гормонов. Врожденный изолированный дефицит ТТГ - крайне редкое аутосомно­ рецессивное заболевание, причиной которого являются мутации гена TSH а- и //-субъеди­ ниц. [20-23]

По сравнению с первичным, вторичный гипотиреоз характеризуется более стертой и мяг­ кой клинической картиной.

При вторичном гипотиреозе концентрации общего и свободного Т4 снижены, а уровень ТТГ может быть умеренно повышенным, нормальным или сниженным.
 
Транзиторный вторичный гипотиреоз чаще выявляют у недоношенных и маловес­ных новорожденных. Он может быть обусловлен незрелостью ГГС или ГП.

 
Отличить истинный вторичный гипотиреоз от транзиторного вторичного гипотиреоза очень сложно. Снижение уровней Т4 и Тз у недоношенных новорожденных отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тиреоид­ ными гормонами. К первому - второму месяцу жизни уровни Т-i и Тз в сыворотке посте­ пенно увеличиваются и достигают нормальных значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Истинные нарушения функции ЩЖу таких детей можно вы­ явить после нормализации их веса и развития [24,25].

Диагностика


2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или со­ стояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.

Критерии установления диагноза
 
Основная цель скрининга на ВГ - максимально раннее выявление всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови. Дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования для правильной диагностики заболевания. [6,18, 25, 26-32].

Рекомендуется диагностировать ВГ у новорожденных согласно результатам неонаталь­ного скрининга на ВГ и/или исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови[1,2,14,21-27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у новорожден­ного не позднее 5 суток жизни (оптимальные сроки полные 3 сутки) в пятне цельной крови [1,2,14,21-27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
 
Не рекомендуется диагностировать ВГ у новорожденных только по клиническим проявле­ниям [1,2,14,21-27]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии. Скрининг позволяет поставить диагноз в первые дни жизни ребенка до по­ явления развернутой клинической картины заболевания и, таким образом, избежать тя­желых последствий заболевания, в первую очередь задержки умственного и физического развития ребенка. В связи с достаточно высокой встречаемостью гипотиреоза, незначи­тельной выраженностью его клинических проявлений в первые дни и недели жизни, а также серьезными последствиями поздней диагностики, с середины 70-х гг. во многих раз­ витых странах мира была внедрена государственная система неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз. Несмотря на существенные затраты, программа неонаталь­ного скрининга является экономический эффективной. Неонатальный скрининг на ВГ - это массовое обследование всех новорожденных детей на гипотиреоз с исследованием уровня ТТГ в крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиниче­ском этапе и своевременно начать заместительную терапию.
 
Рекомендовано обследование и дальнейшее наблюдение детей в три этапа (схема неона­тального скрининга приведена в приложении Б) [1,2,14,21-27]
 
  • I этап — родильный дом, стационар, детская поликлиника,
  • II этап — медико-генетическая лаборатория,
  • III этап — детская поликлиника [1,18].
 
I этап — родильный дом, стационар, детская поликлиника.

У всех доношенных новорожденных анализ крови на скрининг (капиллярная кровь из пятки) берут не позднее пятых суток жизни (оптимально по прошествии полных третьих суток с момента рождения), у недоношенных детей — на 7-14-й день жизни; капли (в коли­ честве 6—8 капель) наносятся на специальную пористую фильтровальную бумагу.

Все образцы крови отсылают в специализированную медико-генетическую лабораторию.
 
II этап —медико-генетическая лаборатория

В лаборатории проводят определение концентрации ТТГ в сухих пятнах крови.
 
Для диагностики ВГ применяется массовое определение ТТГ в капиллярной крови (напри­ мер, АвтоДелфия Нео-тиреотропный гормон, метод флюориметрического анализа). Поро­говые значения ТТГ определяются наборами применяемых тест систем в каждой лаборато­рии.

1. ТТГ капиллярной крови менее 9 мЕд/л у доношенного ребенка в возрасте 4-14 дней считается нормой.
 
2. ТТГ капиллярной крови выше 9 мЕд/л у доношенного ребенка в возрасте 4-14 дней требует повторного определения ТТГ из того же образца крови, при получении аналогич­ного результата проводят срочное уведомление ЛПУ для повторного забора крови (ретест) и доставки образца капиллярной крови в лабораторию неонатального скрининга для опре­деления уровня ТТГ.

ТТГ капиллярной крови от 9,0 до 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата проводят срочное уве­домление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке или ретестирование (повторный забор капиллярной крови).

Интерпретация результатов ретестирования в капиллярной крови: 
  • ТТГ капиллярной крови менее 9 мЕд/л (для детей от 4 до 14 дней) и 5 мЕд/л и менее (для детей старше 14 дней) - ребенок здоров;
  • ТТГ капиллярной крови более 9 мЕд/л (для детей от 4 до 14 дней) и более 5 Ед/л (для детей старше 14 дней) - уточняющая диагностика.
 
Интерпретация результатов исследования венозной крови (утоняющая диагностика):
  • ТТГ в сыворотке менее 6 мЕд/л, свободный Т4 в пределах нормальных значений:
ребенок здоров;
  • ТТГ в сыворотке от 6 до 20 мЕд/л при нормальном уровне свободного Т4 для соот­ветствующего возраста у ребенка старше 3 недель (21 дня), показано:
а) проведение диагностических исследований с целью визуализации ЩЖ;
б) обсуждение с семьей двух возможных вариантов ведения ребенка: 1) немедленное начало терапии левотироксином натрия** с последующим ретестированием тирео­ идной функции (определение ТТГ и свободного Т4 в сыворотке) в более старшем возрасте на фоне отмены лечения или 2) воздержание от терапии до получения ре­ зультатов повторного определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке, которое должно быть проведено через 2 недели.
  • ТТГ в сыворотке менее 20 мЕд/л, свободный Т4 ниже нормальных значений по возрасту (менее 10 пмоль/л): лечение левотироксином натрия** начинается незамед­ лительно;
  • ТТГ в сыворотке выше 20 мЕд/л, даже при нормальных значениях свободного Т4 незамедлительно назначается терапия левотироксином натрия**.
3. ТТГ капиллярной крови более 40,0 мЕд/л: в лаборатории повторно определяют ТТГ из того же образца крови, при получении аналогичного результата — проводят срочное уведомление поликлиники и забор венозной крови для определения ТТГ и свободного Т4 в сыворотке. Не дожидаясь результатов, назначается заместительная терапия тиреоид­ ными препаратами, при невозможности получения результатов в день забора крови. Если полученные результаты окажутся в пределах нормальных значений, терапия будет отме­ нена [1,18].

III этап — детская поликлиника
 
На этом этапе за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга, ве­дется динамическое наблюдение врачами-детскими эндокринологами [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

2.1. Жалобы и анамнез

2.1.1. Период новорожденности.
 
Жалобы на:
 
  • отечность лица,
  • большой язык,
  • низкий голос при плаче и крике,
  • затянувшуюся желтуху,
  • позднее отпадение пупочного канатика,
  • плохую эпителизацию пупочной ранки.
 
В анамнезе - переношенная беременность.
 
2.1.2.1-й год жизни
 
Жалобы на:
 
  • вялость,
  • адинамию,
  • отсутствие беспокойства при мокрой пеленке и голоде,
  • отсутствие интереса к игрушкам,
  • задержку моторного развития: дети поздно начинают сидеть, ходить,
  • запоры,
  • сухость и шелушение кожных покровов,
  • медленный рост волос и ногтей.
 
2.1.3. Дошкольный и младший школьный возраст
 
Жалобы на:
 
  • сухость и шелушение кожных покровов,
  • «мраморный» рисунок кожи,
  • гипотермию;
  • сухость, ломкость и усиленное выпадение волос,
  • медленный рост волос и ногтей,
  • запоры,
  • отставание в психомоторном развитии,
  • задержку роста.
 
2.1.4. Старший возраст
 
Жалобы на:
  • См. 2.1.3.
  • задержку полового развития.
 
Рекомендовано: сбор подробного анамнеза и жалоб у пациента для правильной постановки диагноза и назначения лечения. Необходимо обращать внимание на клинические симптомы гипотиреоза [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
 
2.2. Физикальное обследование

ВГ у новорожденных проявляется следующими симптомами:
  • большая масса тела при рождении (> 3500 г);
  • отечность лица, губ, век, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
  • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыль­ных поверхностях кистей, стоп;
  • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
  • низкий, грубый голос при плаче и крике;
  • позднее отхождение мекония;
  • позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
  • затянувшаяся желтуха.
 
Рекомендуется для диагностики ВГ у новорожденных педиатрам, неонатологам и эндокри­нологам использовать шкалу Апгар, помогающую заподозрить заболевание в ранние сроки (Приложение Г1, таблица 1). При сумме баллов более 5 следует заподозрить врожденный гипотиреоз [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
 
Позднее, в возрасте 3—4 месяцев, рекомендуется обращать внимание на следующие симптомы:
  • сниженный аппетит, затруднения при глотании;
  • плохая прибавка массы тела;
  • метеоризм, запоры;
  • сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
  • гипотермия (холодные кисти, стопы);
  • ломкие, сухие, тусклые волосы;
  • мышечная гипотония.

У детей более старшего возраста (после 5—6 месяцев) клинические проявления гипотиреоза схожи с проявлениями у взрослых.
 
При отсутствии лечения у детей с ВГ на первый план выступает нарастающая задержка
психомоторного, физического, а затем и полового развития.
 
Для детей с гипотиреозом характерны постнатальное отставание в росте, прогрессирующее замедление скорости роста (скорость роста более чем на 1 SD ниже (при хронологическом возрасте > 1 года) скорости для соответствующего хронологического возраста и пола), вы­раженная низкорослость (рост ниже 3-го перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (< -2,0 SDS) от средней в популяции для соответствующего хронологического возраста и пола). Пропорции тела у детей с ВГ приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/нижний сегмент» больше нормальных значений; см. клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков). При значительном от­ставании костного созревания, оценивая пропорциональность телосложения, необходимо ориентироваться на костный возраст ребенка.

Для детей с ВГ характерны недоразвитие костей лицевого скелета при удовлетворительном росте костей черепа, широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие большого и малого родничков, позднее прорезывание зубов и их запоздалая смена.

Отмечается задержка полового созревания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Осмотр, измерение роста, массы тела, определение телосложения поз­воляет заподозрить ВГ[1].
 
2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1. Гормональные исследования.

Пациентам с ВГ рекомендовано:
  • исследование уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови через 2 недели и 1,5 ме­сяца после начала лечения левотироксином натрия**, назначенного по результатам скрининга;
  • на первом году жизни контрольное исследование уровня ТТГ в крови и СТ4 сыво­ротки крови не реже 1 раза в 2-3 месяца;
  • после года жизни контрольное исследование уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови не реже 2 раз в год;
  • контрольное исследование уровня ТТГ в крови через 2 месяца после каждого изме­нения дозировки левотироксина натрия** [1,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии.
У новорожденных с компенсированным первичным гипотиреозом на фоне нормальной кон­центрации свободного T-i уровень ТТГ может оставаться повышенным вследствие незре­лости ГГС

В случае транзиторного первичного гипотиреоза функция ЩЖ нормализуется через не­ сколько недель или месяцев послерождения, что выявляется при повторных исследованиях ТТГ и свободного Г/.

При вторичном гипотиреозе концентрация свободного Tj снижена, а уровень ТТГ обычно нормальный, но может быть несколько повышенным или сниженным.

2.3.2. Дополнительные гормональные исследования.
Пациентам с ВГ рекомендовано по показаниям:
  • исследование уровня свободного трийодтиронина (СТЗ) в крови,
  • исследование уровня тиреоглобулина в крови [1,2,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии.
Концентрация ТГ значительно снижена при аплазии ГЦЖ, нормальная или умеренно сни­ жена при ее эктопическом расположении и повышена при нарушениях синтеза T4UT3 (за исключением нарушения синтеза ТГ). Определение ТГ в большинстве случаев не позволяет точно установить причину гипотиреоза, так как уровень ТГлишь приблизительно соот­ ветствует массе функционирующей ткани ЩЖ.

2.3.3. Общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови.

Пациентам с ВГ рекомендовано:
  • с целью выявления анемии - общий (клинический) анализ крови;
  • с целью выявления гиперхолестеринемии - анализ крови биохимический общете­рапевтический;
  • с целью выявления дислипидемии - анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [1,2,18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Электрокардиография.

Регистрация электрокардиограммы рекомендована пациентам с ВГ для выявления:
  • синусовой брадикардии,
  • уменьшения амплитуды комплексов QRS;
  • замедления внутрипредсердной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. [1,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4.2. Рентгенография.

Рентгенография кисти и лучезапястного сустава рекомендована пациентам с ВГ для выяв­ления:
  • задержки появления ядер окостенения,
  • асимметрии ядер окостенения,
  • нарушения последовательности созревания.
  • определение костного возраста [1].
 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
 
Рентгенография коленного сустава и стопы рекомендована пациентам с ВГ для выявления:
  • отсутствия центров оссификации (эпифизарный дисгенез) дистальных отделов бед­ ренных костей,
  • проксимальных концов большеберцовых костей и кубовидных костей. [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа­тельств - 5).
Комментарии.
Определение костного возраста используется не только для диагностики, но и для оценки адекватности проводимой терапии ВГ. Рентгенография коленных суставов и стоп помо­гает установить продолжительность внутриутробного гипотиреоза. Рентгенография кистей позволяет установить длительность постнатального гипотиреоза.

2.4.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы рекомендовано пациентам с ВГ:
  • для диагностики аплазии ЩЖ,
  • определения размеров ЩЖ;
  • выявления узловых образований при врожденном зобе [ 1,2,18].
 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии.
Для диагностики эктопии ЩЖрезультаты УЗИмалоинформативны.
Если по данным УЗИ щитовидная железа имеет типичную локализацию, то ВГ может быть обусловлен либо дефектами синтеза T4 и T3, либо трансплацентарным переносом ма­ теринских тиреоблокирующих антител [1,2,18].
 
2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. Сцинтиграфия ЩЖ (с натрия пертехнетат [99mТс])

Сцинтиграфия ЩЖ рекомендована пациентам с ВГ при аплазии или эктопии по результа­ там УЗИ ЩЖ :
  • для подтверждения аплазии ЩЖ,
  • для определения дистопии ЩЖ. [33,34].
Можно проводить всем детям с ВГ, независимо от возраста, в том числе новорож­денным.

Если при проведении сцинтиграфии щитовидная железа не визуализируется, диа­гноз не вызывает сомнений. Этот метод исследования (в отличие от УЗИ) позволяет вы­ явить дистопически расположенную ткань ЩЖ.
 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии.
Выполнение данной процедуры не должно мешать своевременном старту лечения левоти­ роксином натрия**. Оно проводится в короткие сроки до начала или в течение 7 дней после инициации заместительной гормональной терапии, либо - на фоне отмены терапии в те­ чение 2-3 недель

Применение натрия пертехнетат [99тТс] обосновано свойством клеток ЩЖ накапли­вать данный радиофармацевтический препарат (наблюдаемый максимум накопления с 10 по 30 минуту после введения), подобно йоду (в синтезе тиреоидных гормонов натрия пер­технетат [99тТс] не участвует, так как не подвергается органификации). Технеций об­ладает коротким периодом полураспада (~6 часов) и, соответственно, достаточно быстро полностью выводится из организма. В настоящее время накоплен длительный опыт (с 1960-х годов) использования натрия пертехнетат [99тТс] в педиатрической практике при многих нозологиях и доказана его безопасность. По сравнению с натрия йо- догиппурат, 123-1, натрия пертехнетат [99тТс] применяется значительно чаще, его ис­ пользование оправдано, в первую очередь, меньшейлучевой нагрузкой на организм, а также более низкой ценой и доступностью. Установлено, что рудиментарная ткань ЩЖ при ее дистопии способна достаточно длительно продуцировать тиреоидные гормоны, ее функ­циональная активность значительно снижается после десятилетнего возраста. В этих случаях может быть диагностирован ВГ с поздними проявлениями (поздняя форма ВГ). Существуют различные варианты дистопии ЩЖ: в корень языка или по ходу тиреоглоссалъного протока, при этом может наблюдаться самая различная степень тяжести ВГ [1,2,18,33,34].

2.5.2. Молекулярно-генетическое исследование.

Молекулярно-генетическое исследование рекомендовано пациентам с ВГ после медико­генетического консультирования в семейных случаях заболевания или при сочетании с дру­гой органной патологией:
  • для верификации диагноза;
  • определения тактики мониторинга и ведения пациента в сложных клинических слу­чаях и семейных вариантах [35-43].

 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии.
Показана высокая значимость молекулярно-генетического исследования для установки точного этиологического диагноза, результаты которого могут быть использованы при проведении пренатальной диагностики в случае подтверждения биаллелъных мутаций или при доказанном доминантном наследовании заболевания (РАХ8, NKX 2-1).

Лечение


3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказа­ния к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение.

Рекомендовано пациентам с ВГ:
  • сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата заместительная терапия препаратами левотироксина натрия** [1];
  • вся суточная доза левотироксина натрия** вводится per os с небольшим количеством жидкости утром за 30-40 мин до завтрака. Маленьким детям допустимым считается введение препарата в растолченном и разведенном водой или грудным молоком виде, во время утреннего кормления. [1,18];
  • при тяжелых формах ВГ лечение следует начинать с минимальных доз #левотирок­сина натрия**, не более 25 мкг/сут, увеличивая дозу каждые 7-10 дней до ее опти­мизации [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5.
Комментарии.
Расчет дозы #левотироксина натрия** проводится индивидуально в зависимости от тя­жести заболевания с учетом гормонального профиля сыворотки крови (ТТГ, СТ4) и данных клинического осмотра. Далее представлены рекомендуемые ориентировочные расчетные дозы в зависимости от возраста.
  • у доношенных новорожденных: 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150-200 мкг/м2,
  • у недоношенных новорожденных: 8,0-10,0 мкг/кг/сут,
  • у детей старше 1 года: 100-150 мкг/м2 [1].
 
Таблица 1. Ориентировочные расчетные дозы #левотироксина натрия** у детей с ВГ [1].
 
 
 
Критерии адекватности лечения ВГ:
  • уровень свободного Т4 в пределах референсных значений (нормализуется через 1-2 недели после начала лечения),
  • уровень ТТГ в пределах референсных значений (нормализуется через 3-4 недели по­сле начала лечения),
  • показатели физического развития в пределах нормальных значений (SDS роста, SDS скорости роста, SDS имт),
  • психомоторное развитие ребенка, соответствующее возрасту,
  • нормальные показатели костного созревания (соответствие костного возраста пас­портному) [1,18, 43].
 
Лечение транзиторного гипотиреоза.
Пациентам с диагнозом «транзиторный гипотиреоз» рекомендован следующий алгоритм ведения:
  • С учетом тяжелых осложнений ВГ при отсутствии раннего лечения, начало терапии левотироксином натрия** в максимально ранние сроки в соответствующих возрасту дозах с постоянным контролем гормонального профиля [1]. Транзиторная гипотирок- синемия может проходить самостоятельно при исчезновении вызвавшей ее причины.
  • В сомнительных случаях в возрасте после 1 года проводится уточнение диагноза. Ребенку на 3-4 недели отменяют левотироксин натрия** и на «чистом фоне» опреде­ляют уровни ТТГ и свободного Т4 в сыворотке.
При получении показателей ТТГ и свободного Т4 в пределах референсных значе­ний лечение не возобновляют, контрольные осмотры с определением концентраций ТТГ и свободного Т4 в сыворотке проводят через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения ле­чения.

 
Если диагноз ВГ подтверждается, лечение левотироксином натрия** продолжают с постоянным контролем за адекватностью терапии. [1,18]
 
Внимание: если уровень ТТГ на фоне терапии когда-либо повышался вследствие недоста­точной дозы левотироксина натрия** или нарушения схемы его приема, прерывать лечение для уточнения диагноза не рекомендуется. В этом случае диагноз ВГ не вызывает сомнения [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
 
3.2. Хирургическое лечение.
 
Оперативное лечение при ВГ рекомендуется:
пациентам, имеющим зоб, при наличии:

  • злокачественного образования ЩЖ, подтвержденного результатами ТАБ,
  • загрудинного узлового или многоузлового зоба, вызывающего локальный компрес­сионный синдром;

пациентам без зоба:

  • в случае повреждения (кровотечения) эктопированной ЩЖ,
  • при затруднении глотания твердой пищи и наличии компрессионного синдрома при эктопии ЩЖ [45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).

Дополнительная информация отсутствует.

Медицинская реабилитация


4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицин­ские показания и противопоказания к применению методов реабилита­ции, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Пациентам с ВГ рекомендовано:
  • профилактический прием (осмотр, консультация) врача сурдолога-отоларинголога;
  • врачебно-педагогическое наблюдение при возникновении сложностей обучения, за­поминания, освоения нового материала [2,18].

Противопоказаний не определено.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Госпитализация


6. Организация оказания медицинской помощи.
 
Рекомендуется плановая госпитализации в медицинскую организацию при:
  1. невозможности достижения целевых показателей тиреоидных гормонов в амбу­латорных условиях,
  1. необходимости хирургического лечения при врожденном зобе на фоне аденоматоза (при большом размере зоба или малигнизации узловых образований) [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Не рекомендуется

госпитализация в стационар при возможности достижения компенсации в амбулаторных условиях [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

  1. достижение целевого уровня Т4 св в сыворотке;
  2. успешно проведенное плановое хирургическое вмешательство [1].

Рекомендуется

экстренная госпитализация в медицинскую организацию в случае возник­новения:

  1. гипотиреоидной комы,
  2. тиреотоксического криза (передозировка левотироксина натрия**)  [ 1 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Профилактика


5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

5.1. Диспансерное наблюдение и прогноз.

Пациентам с ВГ рекомендуется постоянное комплексное углубленное наблюдение у спе­циалистов разного профиля (врача-эндокринолога, врача-невролога, врача-сурдолога, лого­педа, медицинского психолога (нейропсихолога); оценка интеллектуального развития с применением Теста Векслера (детский вариант); при наличии когнитивных нарушений, психических расстройств, пороков развития - консультация врача-психиатра, врача-кардиолога и др.) [1].
 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Сроки диспансерного наблюдения детей с ВГ приведены в таблице. 2 [1]
 
Таблица 2. Диспансерное наблюдение детей с врожденным гипотиреозом.





Прогноз в отношении нейропсихического развития при ВГ зависит от множества факто­ров. Исследователи во всех странах сходятся во мнении, что определяющую роль для бла­гоприятного прогноза интеллектуального развития ребенка с ВГ, безусловно, играют сроки начала заместительной терапии левотироксином натрия, хотя ряд авторов указы­вает, что даже при раннем начале лечения у небольшой части детей те или иные нарушения интеллекта все-таки сохраняются. Крайне важным фактором является адекват­ность лечения на первом году жизни. Таким образом, за некоторым исключением, все дети с ВГ при раннем и адекватном лечении имеют возможность достичь оптимального ин­теллектуального развития [1,18].

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
    1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов - Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога - М: Литтерра, 2020.— с. 91-103 2. Вадина Т.А. Врожденный гипотиреоз: эпидемиология, структура и социальная адаптация. // автореф. канд. диссертации - М., 2011 - 26 с. 3. Синнаи Г. Детская тиреоидология. // перевод с англ, под редакцией Петерковой В.А. -М„ 2016.-304 с.Дедов И.И., Безлепкина О.Б., Вадина Т.А., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Караваева Л.В. Безлепкин А.С., Петеркова В.А. Скрининг на врожденный гипотиреоз в Российской Федерации. //Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — № 1. — С. 14-20. Макрецкая H. А. Молекулярно-генетические основы врожденного гипотиреоза: анализ с применением методов высокоэффктивного параллельного секвенирования.// автореферат канд. диссертации - М., 2018 - 28 с.

Информация


Список сокращений

ВГ — врожденный гипотиреоз
ГГС —  гипоталамо-гипофизарная система
ГП — гипопитуитаризм
ЛГ — лютеинизирующий гормон
МРТ — магнитно-резонансная томография
ППР — преждевременное половое развитие
ТГ — тиреоглобулин
ТРГ — тиреотропин-рилизинг гормон
ТТГ — тиреотропный гормон
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩЖ — щитовидная железа
ЭКГ — электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
SD — стандартное отклонение
SDS — коэффициент стандартного отклонения
Тз — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ЦНС — центральная нервная система 
IQ — intelligence quotient (с англ, коэффициент интеллекта)
WISC — Wechsler Intelligence Scale for Children (тест Векслера)
 
Термины и определения.
 
Гипотироксинемия - недостаточность тиреоидных гормонов.

Неонатальный скрининг - массовое обследование всех новорожденных детей на гипоти­реоз с определением ТТГ в капиллярной крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиническом этапе и своевременно назначать заместительную терапию

Дисгенезия ЩЖ - структурное нарушение щитовидной железы, связанное с дефектом эм­брионального развития тиреоидной ткани, проявляющееся аплазией, гемиагенезией, гипо­плазией или эктопией (дистопией).

Дисгормоногенез - нарушение выработки или транспорта тиреоидых гормонов, возникающее вследствие ферментативных дефектов (органификации йода, синтеза тиреоглобулина, тиреопероксидазы и т. д.).

Первичный гипотиреоз - клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов по причине первичной патологии в самой ЩЖ.
 
Вторичный гипотиреоз - клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, приводящей к снижению ее функции.

Транзиторный гипотиреоз - состояние временной гипотироксинемии, сопровождающееся повышением ТТГ.
 
 Критерии оценки качества медицинской помощи.


 

Приложение A1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
 
РУКОВОДИТЕЛИ:

Петеркова Валентина Александровна - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокри­нологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эн­докринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России.

Безлепкина Ольга Борисовна - доктор медицинских наук, заместитель директора Цен­тра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Мин­здрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института выс­шего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
 
АВТОРЫ ТЕКСТА:
Нагаева Елена Витальевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокрино­логии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образова­ния ФГБУ НМИЦ эндокринологии Минздрава России.

Ширяева Татьяна Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный со­трудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Чикулаева Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, ведущий научный со­трудник отделения тиреоидологии, соматического и репродуктивного развития Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент ка­федры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного про­фессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Вадина Татьяна Алексеевна - кандидат медицинских наук, врач Института детской эндо­кринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Макрецкая Нина Алексеевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделе­ния наследственных эндокринопатий Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Шестопалова Елена Андреевна - врач -генетик, консультативное отделение Федераль­ного государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический науч­ный центр имени академика Н.П. Бочкова»

Конюхова Марина Борисовна - кандидат медицинских наук, врач - детский эндокрино­лог Московского центра неонатального скрининга ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы».

Митькина Валентина Борисовна - врач -лабораторный генетик, Московский центр нео­натального скрининга Московского центра неонатального скрининга ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы».
 
ЭКСПЕРТЫ:

Шапкина Любовь Александровна - доктор медицинских наук, профессор Института те­рапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО "Тихоокеанский государственный ме­дицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист детский эн­докринолог Дальневосточного ФО.

Таранушенко Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии института последипломного образования ГБОУ ВО "Красноярский государ­ственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясеневского" Мин­здрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Красноярского края, главный внештатный специалист детский эндокринолог Сибирского ФО.

Петряйкина Елена Ефимовна - доктор медицинских наук, директор ОСП РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог г.Москвы, главный внештатный специалист детский эндокринолог Центрального ФО.

Малиевский Олег Артурович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпи­тальной педиатрии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Приволжского ФО.

Кияев Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Мин­здрава России, руководитель Центра детской эндокринологии ГАУЗ СО «Областная дет­ская клиническая больница», главный внештатный специалист детский эндокринолог Свердловской области, главный внештатный специалист детский эндокринолог Уральского ФО.

Кострова Ирина Борисовна - заведующая отделением детской эндокринологии ГБУ "Дет­ская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева", главный внештатный спе­циалист детский эндокринолог республики Дагестан, главный внештатный специалист дет­ский эндокринолог Северо-Кавказского ФО.

Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокрино­логии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный меди­цинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо-Западного ФО.

Галкина Галина Александровна - доктор медицинских наук, заведующая детским эндо­кринным отделением НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО "Ростовский государствен­ный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист дет­ский эндокринолог Ростовской области, главный внештатный специалист детский эндокри­нолог Южного ФО.

Свинарев Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, главный врач ГУЗ "Саратовская областная детская клиническая больница", профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. Разумовского В.И." Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Саратовской области.

Михайлова Евгения Геннадьевна - доктор медицинских наук, заведующая отделением детской эндокринологии ГБУЗ Самарской области "Детская городская клиническая боль­ница №1 им. Н.Н. Ивановой", главный внештатный специалист детский эндокринолог Са­марской области.

Коваленко Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педи­атрии и неонатологии ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог республики Удмуртия.

Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болез­ней Медицинского института БУ ВО "Сургутский государственный университет ХМАО- Югры", главный внештатный специалист детский эндокринолог Ханты-Мансийского авто­номного округа- Югра.

Храмова Елена Борисовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских бо­лезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицин­ский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокри­нолог Тюменской области.

Алимова Ирина Леонидовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпи­тальной педиатрии с курсом неонатологии факультета ДПО ФГБОУ ВО "Смоленский гос­ударственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специ­алист детский эндокринолог Смоленской области.

Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дет­ской эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного про­фессионального образования" Минздрава России.

Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедев­тики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России.

Сибилева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава Рос­сии, главный внештатный специалист детский эндокринолог Архангельской области.
 
Конфликт интересов: авторы клинических рекомендаций декларируют отсутствие кон­фликта интересов.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно про­анализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замеча­ния и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при раз­ работке рекомендаций сведен к минимуму.
 
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-педиатр.
2. Врач-детский эндокринолог.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диа­гностики (диагностических вмешательств).



Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов про­филактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).



Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов про­филактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).


 

Порядок обновления клинических рекомендаций.
 
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и ре­абилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ра­нее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
 
Приложение АЗ. Справочные материалы, включая соответствие показа­ний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Таблица 1. Этиология и распространенность основных форм ВГ [1].



Таблица 2. Классификация ВГ (Rose et al. 2006) [1].





Таблица 3. Дефекты генов, приводящие к врожденному гипотиреозу [1].



Приложение Б. Алгоритмы действий врача

АЛГОРИТМ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

(ДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ)


 

Приложение В. Информация для пациента.

Что такое врожденный гипотиреоз? Врожденный гипотиреоз - это состояние, при кото­ ром щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов с рождения. Они нужны для правильного развития и роста ребенка.
 
Как часто встречается и как выявляется врожденный гипотиреоз? Врожденный гипо­тиреоз встречается у 1 на 3 000 - 4 000 новорожденный детей. Заболевание выявляется по неонатальному скринингу. Забор крови из пятки новорожденного ребенка проводится на 3 сутки жизни. У недоношенных детей забор крови осуществляется на 7 - 14 сутки. При по­вышенном уровне ТТГ проводится повторное обследование и решение вопроса о лечении ребенка.
 
Какие причины врожденного гипотиреоза? В большинстве случаев заболевание носит случайный характер и причина заболевания не ясна. В редких случаях имеется генетическая причина заболевания.
 
Как проявляется врожденный гипотиреоз и чем опасен? При несвоевременном начале лечения у ребенка могут возникать проявления гипотиреоза (затянувшаяся желтуха ново­ рожденных, позднее заживление пупочной ранки, запоры, в дальнейшем задержка мотор­ного и психического развития, снижения темпов роста). Позднее начало лечения опасно развитием умственной отсталости.
 
Как лечится врожденный гипотиреоз? При установке диагноза ВГ назначается лечение в соответствии с утвержденными рекомендациями по лечению этого заболевания.
 
Как долго необходимо получать лечение? Лечение ВГ осуществляется пожизненно. Оно крайне необходимо для правильного развития и роста ребенка.
 
Как часто нужно обращаться к врачу? При назначении лечения ребенок наблюдается постоянно у детского эндокринолога. Регулярно по назначению специалиста проводится контроль показателей гормонов крови (ТТГ, свТ4). Также ребенка необходимо в течение жизни в различные периоды показывать специалистам - сурдологу, логопеду, неврологу, психологу (нейропсихологу), психиатру.
 
Приложение Г1-Г2. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные ин­струменты состояния пациента, приведенные в клинических рекоменда­циях

Приложение Г1. Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных

Название: Шкала Апгар для диагностики врожденного гипотиреоза у новорожденных

Источник: «Справочник детского эндокринолога», Москва: Литтерра, 2020, И.И. Дедов,В.А. Петеркова, стр.98

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка клинических симптомов для диагностики ВГ

Содержание (шаблон) и ключи интерпретация:



Пояснения: диагноз ВГ устанавливается при сумме баллов более 5.
 
Приложение Г2. Тест Векслера (детский вариант)

Название на русском языке: Тест Векслера (детский вариант)

Оригинальное название Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC

Источник (официальный сайт разработчиков): Тест Векслера: диагностика структуры ин­теллекта (детский вариант): методическое руководство/Ю.И. Филимоненко, В.И. Тимо­феев. - Санкт-Петербург: ИМАТОН, 2016. - 106 с. - (ИМАТОН. Профессиональный психо­логический инструментарий) www.imaton.com

Тип: шкала оценки

Назначение: исследование структуры интеллекта у детей от 5 до 16 лет

Содержание (шаблон) и ключи интерпретация:




Пояснения: за каждый субтест пациент получает определенное количество баллов, в после­ дующем бальная оценка переводится в шкальную в зависимости от возраста. В ходе тести­рования определяется IQ общий - интегральный показатель, являющийся индикатором об­щего интеллекта, IQ вербальный - подструктура общего интеллекта, функционирование которой осуществляется в вербально-логической форме с преимущественной опорой на знания. IQ невербальный - также является подструктурой общего интеллекта, успешность выполнения данной части теста связана с умениями обследуемого, особенностями его пси­хофизических, сенсомоторных и перцептивных характеристик.

Прикреплённые файлы

1. ( Врожденный_гипотиреоз_у_детей_2021.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх