Врожденный буллезный эпидермолиз

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4,7,8,10,12,17-19,21]

Диагностические критерии

Жалобы:
·          полушаровидные напряженные пузыри на коже туловища и конечностей, а также в ротовой полости;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к любым механическим воздействиям;
·          уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног, сращение;
·          облысение;
·          зуд в области пузырей.
 
Анамнез:
·          наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;
·          сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;
·          аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;
·          наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (таблица 2).
*При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.
 
Физикальное обследование:
·          полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;
·          ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;
·          алопеция;
·          ладонно-подошвенная кератодермия;
·          милиумы;
·          пигментные невусы.
Пренатальная диагностика – лучший способ профилактики тяжелых наследственных заболеваний. Она возможна только при планировании беременности задолго до ее наступления. Медико-генетическое консультирование семьи проводится с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с БЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Генетический анализ крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип ВБЭ, а также обнаружить мутацию соответствующего гена. При наступлении беременности в сроки 10–12 недель проводят биопсию ворсин хориона, в которых ведется поиск уже известной мутации. Быстрое получение результатов (в течение 3–4 дней после взятия материала) позволяет принять решение о прерывании беременности своевременно.
 
У пациента с БЭ профилактические меры в отношении появления пузырей на коже и слизистых оболочках включают ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта)
 
Профилактика развития осложнений – диспансеризация, периодический контроль лабораторных показателей для выявления и контроля анемии, полный осмотр пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи, своевременное лечение зубов.
 
Таблица 2. Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.

 
Лабораторные исследования [2-4,8,21]:

Перечень основных лабораторных исследований:
1.                 Общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина.
2.                 Общий анализ мочи – повышение уровня лейкоцитов, наличие солей, глюкозы.
3.                 Биохимический анализ крови – изменение уровня мочевины, ферритина, общей железо-связывающей способности, сывороточного железа, электролитов, витаминов (А, Е, D).
4.                 Генетический анализ (молекулярная или ДНК диагностика) – обнаружениемутаций в генах, ассоциированных с буллезным эпидермолизом.
 
Инструментальные исследования:
1.                 Гистологическое исследование биоптата кожи: определение субэпидермальной полости.
2.                 Трансмиссионная электронная микроскопия: Простой БЭ – расслоение на уровне базального слоя эпидермиса, под ядрами клеток или выше, возможно скопление кератиновыхфиламентов. При пограничном БЭ – расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны, малые размеры и/или количество гемидесмосом. При дистрофическом БЭ – расслоение кожи непосредственно под плотной пластинкой базальной мембраны, малое количество или полное отсутствие крепящих фибрилл.
3.                 Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) – экспрессия структурных белков кожи в месте дермоэпидермального сочленения (присутствие, снижение или отсутствие), уровень образования пузыря (внутриэпидермально, внутри светлой пластинки базальной мембраны, под плотной пластинкой базальной мембраны).
 
Показания для консультации специалистов:
Для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений, могут потребоваться консультации смежных специалистов:
·          консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;
·          консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатой перстной кишки, хронической диареи или запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и другие заболевания ЖКТ;
·          консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.;
·          консультация педиатра, неонатолога – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижение массы тела и других состояний;
·          консультация хирурга, травматолога – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скручивании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении, дилатация пищевода;
·          консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;
·          консультация офтальмолога – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слизистых канальцев и др.;
·          консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевания головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;
·          консультация ортопеда – для адекватного реабилитационного лечения для выполнения эффективную разработку стойких контрактур суставов, что уменьшает количество оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях;
·          консультация нутрициолога – для оценки нутритивного статуса у детей и организация нутритивной поддержки. 

Диагностический алгоритм[2,7,17-19]:
 
Алгоритм мониторинга пациентов с ВБЭ.

Диагностический алгоритм на уровне родильного дома


Диагностический алгоритм для определения типа и подтипа ВБЭ


 

1. Бактериологические посевы (зев, нос, поверхность эрозий и/или язв) с определением чувствительности к антибиотикам – определение патологической флоры при инфицированных ранах. 
2. Аллергопробы при присоединении аллергического компонента – повышение чувствительности к значимым аллергенам.
 
Инструментальные исследования:
1. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря - при наличии изменений в обязательных обследованиях или при наличии симптомов поражения.
2. Рентгеноскопия с контрастом - при наличии или при подозрении на наличие стриктур пищевода. 
3. Рентгенография кистей для оценки степени деформаций, костного возраста.
4. Денситометрия – определятся снижение минеральной плотности костной ткани, остеопороз, остеопения.
5. ЭКГ, ЭХО-КГ – для мониторинга развития дилятационной кардиомиопатии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,6,9-16,20,22]

Немедикаментозное лечение:
·          Режим №2 (общий) – пациентам с БЭ рекомендуется избегать любых физических нагрузок, повышающих вероятность механического повреждения кожи и усиления потоотделения, резких движений и травмоопасных ситуаций. Перевязочные материалы, одежда и обувь пациентов должны быть изготовлены из натуральных тканей, без швов.
Ежедневный дерматологический лечебный уход за кожей по принципам корнеологии для защиты и укрепления защитной, барьерной функции с восстановлением репаративных свойств кожи.
·          Термически и химически щадящее питание – питание больных БЭ должно быть механически, термически и химически щадящим (протертое, полужидкое, негорячее), обогащенным основными макро- и микроэлементами, с высокой калорийностью. При многочисленности пузырей и эрозивных поверхностей пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости. Детям младшего возраста антирефлюксные смеси.
При дистрофической форме БЭ есть необходимость подбора питания с учетом количества белков, жиров, углеводов и электролитного баланса по назначению нутрициолога.
·          Уход за пораженной кожей – ежедневный с использованием специализированных перевязочных материалов и средств.
1 этап – снятие повязок предыдущего дня - сухие внешние слои повязок аккуратно удаляют с помощью ножниц, а прилипшие слои – путем отмачивания в ванне (с добавлением эмолентов, морской соли, антисептика) или путём накладывания мокрых компрессов;
2 этап - напряженные пузыри прокалывают стерильной иглой с соблюдением правил асептики параллельно его покрышке, создавая 2 отверстия: входное и выходное. Содержимому пузыря дают вытечь, аккуратно помогая легкими промакивающими движениями. Не рекомендуется срезать покрышку пузыря во избежание обнажения раневой поверхности и провокации дополнительных болевых ощущений.
3 этап - проколотые пузыри обрабатывают раствором антисептика, либо антисептическими или антимикробными кремамидля создания аналога собственной гидролипидной мантии.
4 этап - на раневые участки накладываются специальные перевязочные материалы для создания надежной защиты пораженных участков.

Для первичной повязки используются следующие виды специализированных перевязочных средств:
·          атравматичные (неадгезивные) повязки –раневые повязки, обеспечивающие не прилипание к ране – липидно-коллоидные, мазевые (вазелин, глицерин, жир), силиконовые, парафиновые, содержащие пчелиный воск.
·          пористые (абсорбирующие) повязки - применяют при обильном отделяемом, варианты – губчатые полиуретановые, ватно-марлевые, губчатые с полисахаридами, содержащие активированный уголь, коллагеновые;
·          для лечения инфицированных эрозий применяются повязки с добавлением противомикробных средств: с серебром, с хлоргексидином, с мирамистином, с антибактериальными средствами;
·          при сильных болевых ощущениях используется покрытия с обезболивающими веществами;
·          при плохо заживающих язвах применяют специальные регенерирующие повязки в виде эластичных полупрозрачных пластинок, плотно прилегающих ко дну язвы, и не дающих возможности ей высохнуть – гидрогелевые, гидроколлоидные, коллагеновые пористые покрытия.
Поверх любых покрытий накладывают вторичные повязки, к которым относятся самофиксирующие, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластичные трубчатые бинты или нательное белье.
         
При инфицировании ран
При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования,  снижения воспаления  и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики,которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.

Алгоритм ежедневного ухода за кожей


Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• диспансерный учет в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства, либо у дерматолога в поликлинике по месту прикрепления;
• наблюдение и лечение у смежных специалистов;
• ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);
• периодический контроль лабораторных показателей крови для выявления и контроля анемии;

• полный осмотр пациентов с целью выявления раннего выявления злокачественных опухолей кожи;
• своевременное лечение зубов;
• при необходимости реабилитационной терапии показана паллиативная помощь согласно Клиническим протоколам по паллиативной помощи.

• уменьшение площади поражения кожи и слизистых оболочек;
• регресс основных кожных высыпаний;
• отсутствие появления новых элементов;
• улучшение общего состояния.

 
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
 
Хирургическое вмешательство:

• Дилятация пищевода: наличие стриктур в пищеводе, которые приводят к дисфагии, обструкции и/или накоплению пищи и слюны выше уровня структуры. Предпочтение должно отдаваться баллонной дилятации для предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода, либо её расслоения.

- общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.);
- наличие пищеводно-респираторных свищей;
- полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром через стриктуру;
- протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов);
- выраженная ригидность стриктур;
- для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры;
- случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления из-вне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью;
- портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

• Наложение гастростомы: экстремальная потеря веса, отсутствие прибавки в весе и росте, отказ пациента от приёма пищи, болезненные акты дефекации. 

- асцит;
- перитонеальный диализ;
- выраженная портальная гипертензия;
- выраженная гепато- или спленомегалия;
- ожирение высокой степени;
- анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.

• Операции на кистях и стопах для устранения деформаций: псевдосиндактилии с заключением конечности в коконоподобную оболочку, сгибательные контрактуры пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, контрактуры запястья.

- общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.).
 
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
 
Индикаторы эффективности лечения: см .Амбулаторный уровень

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• установленный диагноз/для установления диагноза;
• распространенность процесса, тяжелое течение, требующее системной терапии;
• отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в отношении сопутствующих заболеваний и осложнений.

кожные и внекожные осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.