Войти

Врожденный буллезный эпидермолиз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Буллезный эпидермолиз (Q81)
Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» марта 2020 года
Протокол №86

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – это группа генетически и клинически гетерогенных заболеваний, характеризующихся образованием пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате малейших механических воздействий, либо спонтанно.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Врождённый буллезный эпидермолиз

Код(ы) МКБ10

МКБ-10
Код Название
Q81 Буллезный эпидермолиз
Q81.0 Эпидермолиз буллезный простой
Q81.1 Эпидермолиз буллезный летальный (Синдром Херлитца)
Q81.2 Эпидермолиз буллезный дистрофический
Q81.8 Другой буллезный эпидермолиз
Q81.9 Буллезный эпидермолиз неуточненный
 
Дата разработки / пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:

IgG и IgA иммуноглобулин G и иммуноглобулин A
АД аутосомно-доминантное наследование
АР аутосомно-рецессивное наследование
БЭ буллезный эпидермолиз
в/м внутримышечно
ДБЭ дистрофический буллёзный эпидермолиз
ДДБЭ доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота́
ЕД единицы
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
кг килограмм
ЛОР отоларингология
ЛС лекарственные средства
мг/кг миллиграмм на килограмм
МЕ международные единицы
мл миллилитр
МНН международное непатентованное название
нРИФ реакциянепрямой иммунофлюоресценции
ПБЭ простой буллезный эпидермолиз
ПоБЭ-нХ пограничный буллезный эпидермолиз подтип не-Херлитца
ПогрБЭ пограничный буллезный эпидермолиз
РДБЭ рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз
РДБЭ-АС рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, подтип Аллопо—Сименса
РДБЭ-нАС рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз, подтип не-Аллопо—Сименса
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
ЦНС центральная нервная система
 
Пользователи протокола:
·          дерматовенерологи,врачи общей практики, педиатры, неонатологи, генетики;
·          хирурги, ортопеды, стоматологи, гастроэнтерологи, офтальмологи, оториноларингологи, травматологи, урологи-нефрологи – взрослые и детские.
 
Категория пациентов: дети, взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

        - Подключено 290 клиник из 4 стран 

        - 1 место - 800 руб / 4 500 тг в мес.

        - Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

        Узнать больше 

        +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 

        office@medelement.com

        Облачная МИС "МедЭлемент"

        Автоматизация клиники: быстро и недорого!

              - С нами работают 250 клиник из 4 стран 

              - Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц

              - Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

              Узнать больше / +7 938 489 44 83+7 707 707 07 16 / office@medelement.com 

              Как удобнее связаться с вами?

              Классификация


              Классификация [2,7,20]:
              Различают 4 основных типа, 6 подгрупп и около 30 клинических форм заболевания (таблица 1).
               
              Таблица 1. Классификация буллезного эпидермолиза [2,7,20]:

              Основной тип БЭ Основные подтипы БЭ Белки-мишени
              Простой БЭ (ПБЭ) Супрабазальный ПБЭ плакофилин-1; десмоплактин; возможно другие
              Базальный ПБЭ α6β4-интегрин
              Пограничный БЭ (СБЭ) ПоБЭ, подтип Херлитца ламинин-332 (ламинин-5)
              ПоБЭ, другие ламинин-332; коллаген XVII типа; α6β4-интегрин
              Дистрофический БЭ (ДБЭ) доминантный ДБЭ коллаген VII типа
              рецессивный ДБЭ коллаген VII типа
              Синдром Киндлера киндлин-1
              Подтипы простого типа БЭ
              Супрабазальный ПБЭ летальный акантолитический БЭ Десмоплакин
                отсутствие плакофилина плакофилин-1
                поверхностный ПБЭ ?
              Базальный ПБЭ ПБЭ, локализованный Кератин 5; кератин 14
                ПБЭ, подтип Доулинга-Меары Кератин 5;
                ПБЭ, другой генерализованный Кератин 5;
                ПБЭ с пятнистой пигментацией Кератин 5
                ПБЭ с мышечной дистрофией плектин
                ПБЭ с пилорической атрезией плектин; α6β4-интегрин
                ПБЭ, аутосомно-рецессивный Кератин 14
                ПБЭ, Огна плектин
                ПБЭ, мигрирующий кольцевидный Кератин 5
              Подтипы пограничного БЭ
              Пограничный БЭ, подтип Херлитца ламинин-332
              Пограничный БЭ, другие ПоБЭ, не-Херлитца, генерализованный ламинин-332, коллаген XVII типа
                ПоБЭ, не-Херлитца, локализованный коллаген XVII типа
                ПоБЭ с пилорической атрезией α6β4-интегрин
                ПоБЭ, инверсный ламинин-332
                ПоБЭ с поздним началом ?
                синдром ЛОК (ларинго-онихо-кутанный синдром) ламинин-332 α-цепочка
              Подтипы дистрофического БЭ
              Доминантный Дистрофический БЭ ДДБЭ, генерализованный
               
              коллаген VII типа
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
                ДДБЭ, периферический
                ДДБЭ, претибиальный
                ДДБЭ, пруригинозный
                ДДБЭ, с поражением только ногтей
                ДДБЭ, буллезный дермолиз
              Новорожденных
              Рецессивный Дистрофический БЭ РДБЭ, тяжелый генерализованный коллаген VII типа
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
                РДБЭ, генерализованный другой
                РДБЭ, инверсный
                РДБЭ, претибиальный
                РДБЭ, пруригинозный
                РДБЭ, центрипетальный
                РДБЭ, буллезный дермолиз новорожденных

              Диагностика


              МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4,7,8,10,12,17-19,21]

              Диагностические критерии

              Жалобы:
              ·          полушаровидные напряженные пузыри на коже туловища и конечностей, а также в ротовой полости;
              ·          длительно заживающие эрозии;
              ·          ранимость кожных покровов, чувствительность к любым механическим воздействиям;
              ·          уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног, сращение;
              ·          облысение;
              ·          зуд в области пузырей.
               
              Анамнез:
              ·          наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;
              ·          сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;
              ·          аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;
              ·          наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (таблица 2).
              *При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.
               
              Физикальное обследование:
              ·          полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
              ·          длительно заживающие эрозии;
              ·          ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;
              ·          ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;
              ·          алопеция;
              ·          ладонно-подошвенная кератодермия;
              ·          милиумы;
              ·          пигментные невусы.
              Пренатальная диагностика – лучший способ профилактики тяжелых наследственных заболеваний. Она возможна только при планировании беременности задолго до ее наступления. Медико-генетическое консультирование семьи проводится с целью оценки риска появления больного ребенка в семье, информирования семьи о риске развития наследственного заболевания, о возможных диагностических и терапевтических методах. Показания для консультирования – предыдущее рождение ребенка с БЭ, наличие заболевания у одного из родителей, установленное или подозреваемое заболевание в семье. Генетический анализ крови и кожи больного позволяет уточнить тип и подтип ВБЭ, а также обнаружить мутацию соответствующего гена. При наступлении беременности в сроки 10–12 недель проводят биопсию ворсин хориона, в которых ведется поиск уже известной мутации. Быстрое получение результатов (в течение 3–4 дней после взятия материала) позволяет принять решение о прерывании беременности своевременно.
               
              У пациента с БЭ профилактические меры в отношении появления пузырей на коже и слизистых оболочках включают ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта)
               
              Профилактика развития осложнений – диспансеризация, периодический контроль лабораторных показателей для выявления и контроля анемии, полный осмотр пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи, своевременное лечение зубов.
               
              Таблица 2. Основные кожные и внекожные сопутствующие заболевания и осложнения БЭ.

              Типы и под типы БЭ Кожные осложнения Тактика
              РДБЭ-АС, РДБЭ-нАС,
              Иногда-  ПоБЭ-нХ и
              ДДБЭ
              Плоскоклеточный рак Агрессивный, часто первично-множественный, часто устойчив к химио- и лучевой терапии Тщательный регулярный осмотр подозрительных незаживающих ран, раннее оперативное вмешательство
              Все подтипы, особенно ПоБЭ-нХ Пигментные невусы Большие пигментные невусы от светло-бежевого до темно-коричневого и черного цвета; с возрастом светлеют; макро- и микроскопически напоминают меланому, но не перерождаются внее Регулярные осмотры; при необходимости — биопсия (в том числе множественная) подозрительных участков кожи
              РДБЭ Меланома Повышенный риск развития у детей, даже на внешне нормальных участках кожи Регулярные осмотры; при необходимости — биопсия (в том числе множественная) подозрительных участков кожи
              РДБЭ-АС,
              редко -ПоБЭ, ДДБЭ и ПБЭ
              Псевдосиндактилия Срастание пальцев на руках и ногах и деформация кистей и стоп по типу «варежки», атрофия пальцев, контрактуры большого пальца, межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, ограничение или полная утрата функции кистей и стоп, частые послеоперационные рецидивы (хирургическое вмешательство требуется в среднем раз в 5лет) Хирургическое вмешательство, физиотерапия, лечебная физкультура, использование напальчников или ортезов
              Внекожные проявления и осложнения
              ПоБЭ, ДБЭ Полость рта, желудочно-кишечный тракт Гипоплазия эмали (ПоБЭ), дисплазия зубов, тяжелый кариес, микростомия (ДБЭ), ранняя потеря зубов; стриктуры пищевода и заднего прохода (ДБЭ), дисфагия (ДБЭ), хронический запор, болезненная дефекация, задержка развития Тщательная гигиена полости рта, ортодонтическое лечение, повторные дилатации пищевода, консультации диетолога, применение слабительных, гастростомия
              ПоБЭ, редко РДБЭ Дыхательные пути Отек слизистых, пузыри, эрозии, рубцевание, охриплость голоса, стеноз гортани, острая обструкция дыхательных путей Трахеостомия, терапия антибиотиками и глюкокортикоидами
              ПоБЭ, РДБЭ Глаза Эрозии роговицы, рубцевание роговицы, симблефарон (сращение одного или обоих век с глазным яблоком), недостаточная выработка слезной жидкости, блефарит (воспаление краев век), обструкция слезных канальцев, ухудшение зрения Обезболивающие и увлажняющие глазные капли, хирургическое вмешательство
              ПоБЭ, ДБЭ Мочевая система Дизурия, гематурия, стеноз и обструкция мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, почечная гипертония, уросепсис, гломерулонефрит, амилоидоз, почечная недостаточность Регулярное измерение артериального давления и анализ мочи; при необходимости катетеризация, цистоскопия, дилатация мочеиспускательного канала, меатотомия, гемодиализ, перитонеальный диализ
              Все тяжелые формы БЭ Метаболизм и общее состояние Дефицит питательных веществ и белков в связи с обнажением больших участков дермы, катаболический метаболизм с увеличением потребности в калориях, отставание в росте, медленное заживление ран, рецидивирующие инфекции, хроническая анемия, плохое самочувствие Лечебное питание, гастростомия

               
              Лабораторные исследования [2-4,8,21]:

              Перечень основных лабораторных исследований:
              1.                 Общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина.
              2.                 Общий анализ мочи – повышение уровня лейкоцитов, наличие солей, глюкозы.
              3.                 Биохимический анализ крови – изменение уровня мочевины, ферритина, общей железо-связывающей способности, сывороточного железа, электролитов, витаминов (А, Е, D).
              4.                 Генетический анализ (молекулярная или ДНК диагностика) – обнаружениемутаций в генах, ассоциированных с буллезным эпидермолизом.
               
              Инструментальные исследования:
              1.                 Гистологическое исследование биоптата кожи: определение субэпидермальной полости.
              2.                 Трансмиссионная электронная микроскопия: Простой БЭ – расслоение на уровне базального слоя эпидермиса, под ядрами клеток или выше, возможно скопление кератиновыхфиламентов. При пограничном БЭ – расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны, малые размеры и/или количество гемидесмосом. При дистрофическом БЭ – расслоение кожи непосредственно под плотной пластинкой базальной мембраны, малое количество или полное отсутствие крепящих фибрилл.
              3.                 Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) – экспрессия структурных белков кожи в месте дермоэпидермального сочленения (присутствие, снижение или отсутствие), уровень образования пузыря (внутриэпидермально, внутри светлой пластинки базальной мембраны, под плотной пластинкой базальной мембраны).
               
              Показания для консультации специалистов:
              Для диагностики ассоциированных с ВБЭ заболеваний и внекожных поражений, а также осложнений, могут потребоваться консультации смежных специалистов:
              ·          консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;
              ·          консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатой перстной кишки, хронической диареи или запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и другие заболевания ЖКТ;
              ·          консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.;
              ·          консультация педиатра, неонатолога – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижение массы тела и других состояний;
              ·          консультация хирурга, травматолога – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скручивании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении, дилатация пищевода;
              ·          консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;
              ·          консультация офтальмолога – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слизистых канальцев и др.;
              ·          консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, пиелонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевания головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;
              ·          консультация ортопеда – для адекватного реабилитационного лечения для выполнения эффективную разработку стойких контрактур суставов, что уменьшает количество оперативных вмешательств на верхних и нижних конечностях;
              ·          консультация нутрициолога – для оценки нутритивного статуса у детей и организация нутритивной поддержки. 

              Диагностический алгоритм[2,7,17-19]:
               
              Алгоритм мониторинга пациентов с ВБЭ.

              Диагностический алгоритм на уровне родильного дома


              Диагностический алгоритм для определения типа и подтипа ВБЭ


               

              Дифференциальный диагноз


              Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [17-19]:
              При проведении дифференциальной диагностики учитывается возраст пациента. В таблице представлены наследственные и/или врожденные заболевания, приобретенные заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
               
              Таблица 3. Дифференциальная диагностика типов и подтипов буллёзного эпидермолиза.

              Типы Подтипы Наследование Симптомы
              Простой БЭ (пузыри образуются
              из-за гибели кератиноцитов базального слоя)
              Локализованный простой БЭ (подтип Вебера—Коккейна) АД Пузыри и эрозии кожи, главным образом на ладонях и подошвах, в основном летом
              Простой БЭ, подтип Доулинга-Меары (генерализованный) АД Генерализованное образование пузырей, эрозий, грануляционной ткани; гиперкератоз ладоней и подошв, дистрофия ногтей, атрофические рубцы, поражение слизистой рта
              Простой БЭ, генерализованный другой (подтип Кёбнера) АД Пузыри и эрозии на руках и ногах
              Рецессивный простой БЭ (очень редко) АР Генерализованное образование пузырей и эрозий, гиперкератоз ладоней и подошв, дистрофия ногтей, атрофические рубцы
              Простой БЭ, огнасский (очень редко) АД Пузыри, эрозии, дистрофия ногтей
              Простой БЭ с мышечной дистрофией (очень редко) АР Пузыри, эрозии, дистрофия ногтей, прогрессирующая мышечная дистрофия с началом в первые 30 лет жизни
              Пограничный БЭ (расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны) Пограничный БЭ, подтип Херлитца АР Пузыри, атрофические рубцы, хронические эрозии, разрастания грануляционной ткани, дистрофия и разрушение ногтей, рубцевание ногтевых лож, отслойка слизистой рта, гипоплазия эмали, грануляции и рубцевание в дыхательных путях, задержка развития, смерть на первом году жизни [4]
              Пограничный БЭ, подтип не-Херлитца АР Пузыри, эрозии, разрастания грануляционной ткани, атрофические рубцы, рубцовая алопеция, разрушение ногтей
              Пограничный БЭ с атрезией привратника АР Обширные пузыри, эрозии, разрастания грануляционной ткани, врожденная атрезия привратника (непроходимость нижней части желудка)
              Дистрофический БЭ (расслоение кожи между плотной пластинкой базальной мембраны и дермой) Доминантный дистрофический БЭ АД Пузыри, эрозии, милиумы, атрофические рубцы (особенно на конечностях), дистрофия и разрушение ногтей
              Рецессивный дистрофический БЭ, тяжелый генерализованный (подтип Аллопо-Сименса) АР Пузыри, эрозии, разрастания грануляционной ткани, атрофические рубцы, рубцовая алопеция, разрушение ногтей, рубцовые изменения кистей и стоп (контрактуры, псевдосиндактилия), отслойка слизистой рта, микростомия
              Рецессивный дистрофический БЭ, генерализованный другой (подтип не-Аллопо-Сименса) АР Пузыри, эрозии, разрастания грануляционной ткани, атрофические рубцы, дистрофия и разрушение ногтей, отслойка и рубцевание слизистой рта
              Синдром Киндлер
               
              - АР Пузыри, контрактуры, псевдосиндактилии, прогрессирующая пойкилодермия, фоточувствительность, стенозы в ЖКТ и урогенитального тракта, патологию зубочелюстной системы, микростомии и анкилоглоссии ониходистрофия, эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум, лейкокератоз губ, плоскоклеточный рак кожи, нарушение потоотделения (ангидроз или гипогидроз), скелетные аномалии.
                       
               
              Таблица 4. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ.

              Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
              Пузырчатка новорожденных 1.Пузыри с гнойным или мутным содержимым, эрозии ярко-красного цвета с серозно-гнойными корочками на коже и слизистых оболочках.
              2. Локализация кожной сыпи преимущественно в околопупочной области, на коже живота, ягодицах, спине, коже конечностей.
              3. Раннее начало – в первые 10 дней жизни ребенка.
              Проводят бактериологический посев отделяемого эрозий. 1.Заболевание высококонтагиозное, вызываетсястафилококками.
              2. Развитие заболевания сопровождается общими симптомами повышения температуры тела и беспокойства пациента, возможно нарушение сна, потеря аппетита.
              3.Толчкообразное течение
              4.При осложненном течении через 3-5 недель наблюдается выздоровление.
              Эксфолиативный дерматит Рейтера 1.Вялые пузыри, которые быстро вскрываются с обнажением эрозивных поверхностей, располагающиеся на гиперемированном основании.
              2.Начало заболевания интенсивного покраснения и пластинчатого шелушения кожи периоральной области и области пупка.
              3.Возможно вовлечение слизистых оболочек.
              Диагностика заболевания проводится на основании бактериологического посева отделяемого пузырей и эрозий. 1.Тяжелое инфекционное поражение  кожных покровов, являющихся злокачественным вариантом течения пузырчатки новорожденных.
              2. Эрозии склонны к периферическому росту и слиянию.
              3.Резко нарушено общее состояние организма (гипертермия, диарея, астенизация, отечность).
              4.Положительный симптом Никольского.
              Буллезная врожденная ихтиозоформная эритродермия 1.Поражение кожных покровов с образованием пузырей и экзематизированных мокнущих участков.
              2.Ногти утолщены, деформированы, возможен подногтевой гиперкератоз
              Гистологически определяется гипертрофия зернистого слоя, зернистая дегенерация клеток мальпигиевого слоя, акантоз, воспалительный инфильтрат в дерме, гиперкератоз с островками паракератоза. 1.Кожные элементы располагаются на общем эритематозном фоне.
              2.Кожа утолщена, отечна, блестит, гиперемирована, обильно шелушится, особенно в области складок.
              3. На волосистой части головы кожа также гиперемирована, обильно шелушится, волосы сохранены.
              4. Симптом Никольского положительный, верхние слои эпидермиса легко отслаиваются.
              Герпес новорожденных 1.Сгруппированные мелкие пузырьки и эрозии, расположенные на эритематозном фоне.
              2. Манифестация герпетической инфекции в первые 2 недели жизни
              Для подтверждения диагноза проводят вирусологический метод, иммунологические исследования, цитологические и цитохимические методы. 1.Начало заболевания сопровождается колебаниями температуры тела, сонливостью, судорогами, пониженным мышечным тонусом.
              2.Сопровождется тяжелым диссеминированным течением с вовлечением в процесс ЦНС (менингоэнцефалит), легких, кожи (дерматит), слизистых оболочек полости рта и глаз (стоматит и кератит), развитием геморрагического синдрома, поражением внутренних органов (головной мозг, печень, легкие).
              3.Поражение кожи характеризуется ограниченными объёмами.
              Недержание пигмента 1.В первую стадию заболевания характерно появление полиморфной сыпи, располагающиеся на эритематозном фоне – пузырьковые высыпания, пятнистая эритема, шелушение, в последующем трансформация в папулы, покрытые корочками.
              2. Возможно вовлечение придатков кожи (истончение и обламывание волос, алопеция, изменения ногтей).
              Диагностикапроводится на основании гистологии биоптата: на ранней стадии – спонгиоз, множественные внутриэпидермальные пузырьки с эозинофилами, неспецифическая воспалительная инфильтрация; в поздних стадиях- вакуолизация клеток, в верхней части дермы – отложения меланина внутри меланофоров. 1.Дальнейшие стадии заболевания характеризуются появлением на инфильтрированном фоне лихеноидных, лентикулярных, бородавчатых, гиперкератотических папул и бляшек, расположенных как симметрично, линейно, так и беспорядочно, вдоль нервных стволов.
              2.Страдают заболеванием преимущественно женщины, так как тип наследования Х-сцепленный доминантный.
              3. Тяжелое течение сопровождается поражением нервной системы в виде микро -/гидроцефалий, менингитов и др., поражением глаз, зубов, опорно-двигательного аппарата и других висцеральных органов.

               
              Таблица 5. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии поздних форм ВБЭ.

              Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
              Приобретенный буллезный эпидермолиз 1.Первичное возникновение пузырей и эрозивных дефектов на месте травм без воспалительного процесса преимущественно в выступающих местах или местах сдавления (локтевые или коленные сгибы, своды стоп).
              2.Возможно вовлечение слизистых оболочек (ротовая полость, нос, пищевод, конъюнктива, половые органы).
              Диагноз устанавливается на основании реакции непрямой иммунофлюоресценции – обнаружение отложений IgG и IgA в участке видимо здоровой кожи. 1.Учитывается аутоиммунная природа заболевания – выработка аутоантител к коллагену VII типа.
              2. Встречается чаще во взрослом возрасте, однако возможно развитие и в раннем детском возрасте.
              3. Наследственность не отягощена.
              Герпетиформный дерматит Дюринга 1.Пузыри отличаются плотной покрышкой и прозрачным содержимым, вскрываясь, образуют эрозии.
              2.После разрешения кожных элементов остаются гипо- или гиперпигментные пятна, реже рубцы.
              3. Субъективно высыпания сопровождаются интенсивным зудом.
              4. Преимущественная локализация на коже возле крупных суставов (локтевые, коленные), плечах, ягодицах, в районе крестца. 
              Для подтверждения диагноза проводят пробу Ядассона с йодом, определение количества эозинофилов в периферической крови, гистологическое исследование. 1.Аутоиммунная природа с глютен-чувствительно энтеропатией и циркуляцией иммунных комплексов глютен-антитело.
              2. Кожные проявления характеризуются истинным полиморфизмом, группировкой элементов, располагающихся симметрично на коже туловища и конечностей.
              3.Поражение слизистых оболочек не характерно.
              Многоформная экссудативная эритема 1.Кожная сыпь генерализованная, симметричная, локализуется на коже разгибательных поверхностей конечностей, ладоней и подошв, и других участков кожи за исключением волосистой части головы. Вовлекаются также слизистые оболочки.
              2.Основной элемент – пятно или папула красного цвета с резкими границами, округлой формы, периферия и центр – синюшного цвета, на вершине – пузырек.
              3.Элементы появляются группами, регрессируют, оставляя участки гипер- или депигментации.
              Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, дерматоскопии. 1.Заболевание вызвано инфекционными агентами, лекарственными препаратами, вакцинами или развивающееся на фоне других болезней, особенно после переохлаждения.
              2.Буллезные формы развиваются чаще у детей и подростков, длятся 10-12-15 дней, заканчиваются спонтанным выздоровлением.
              3.Кожные элементы в виде «мишени».
              4.Часто поражениеладоней и подошв.
              Токсический эпидермальный некролиз 1.Появление эритематозных пятен, которые через несколько дней трансформируются в дряблые тонкостенные пузыри, склонные к слиянию.
              2.После вскрытия пузырей обнажаются обширные мокнущие раневые поверхности.
              3. Поражения слизистой оболочки рта напоминают афтозный или некротически-язвенный стоматит
              Диагноз устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, положительного симптома Никольского, отсутствии в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток. 1.Заболевание начинается с симптомов выраженной интоксикации и появления кожных элементов после приема лекарственных препаратов.
              2.Одновременно отмечается вовлечение внутренних органов и нервной системы.
              3.Симптомы Никольского и Абсо-Хансена положительные.
              4. Возможно утяжеление клинической картины с нарастанием симптомов интоксикации, нарушением водно-солевого баланса, присоединением вторичной инфекции и поражением внутренних органов (печени, почек, сердца).
              IgA-линейный дерматоз 1.Везикулы и пузыри с твердой покрышкой, прозрачным или геморрагическим содержимым, склонных к группировке, на фоне здоровой или гиперемированной кожи.
              2.Сыпь полиморфна и поражает как кожу, так и слизистые оболочки.
              Гистологически: подэпидермальные пузыри с воспалительными элементами из лейкоцитов и эозинофилов. 1.В основе дерматоза лежит образование аутоантител (IgA) к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллагена VII и XVII типов).
              2.Высыпные элементы располагаются в форме «гирлянды» или кольцевидных очертаний.
              3.Наследственность не отягощена.
              4.Формирование пузырей не вызвано травматизацией кожи.
               

              Перечень дополнительных лабораторных исследований:

              1. Бактериологические посевы (зев, нос, поверхность эрозий и/или язв) с определением чувствительности к антибиотикам – определение патологической флоры при инфицированных ранах. 
              2. Аллергопробы при присоединении аллергического компонента – повышение чувствительности к значимым аллергенам.
               
              Инструментальные исследования:
              1. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря - при наличии изменений в обязательных обследованиях или при наличии симптомов поражения.
              2. Рентгеноскопия с контрастом - при наличии или при подозрении на наличие стриктур пищевода. 
              3. Рентгенография кистей для оценки степени деформаций, костного возраста.
              4. Денситометрия – определятся снижение минеральной плотности костной ткани, остеопороз, остеопения.
              5. ЭКГ, ЭХО-КГ – для мониторинга развития дилятационной кардиомиопатии.

              Лечение (амбулатория)


              ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,6,9-16,20,22]

              Немедикаментозное лечение:
              ·          Режим №2 (общий) – пациентам с БЭ рекомендуется избегать любых физических нагрузок, повышающих вероятность механического повреждения кожи и усиления потоотделения, резких движений и травмоопасных ситуаций. Перевязочные материалы, одежда и обувь пациентов должны быть изготовлены из натуральных тканей, без швов.
              Ежедневный дерматологический лечебный уход за кожей по принципам корнеологии для защиты и укрепления защитной, барьерной функции с восстановлением репаративных свойств кожи.
              ·          Термически и химически щадящее питание – питание больных БЭ должно быть механически, термически и химически щадящим (протертое, полужидкое, негорячее), обогащенным основными макро- и микроэлементами, с высокой калорийностью. При многочисленности пузырей и эрозивных поверхностей пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости. Детям младшего возраста антирефлюксные смеси.
              При дистрофической форме БЭ есть необходимость подбора питания с учетом количества белков, жиров, углеводов и электролитного баланса по назначению нутрициолога.
              ·          Уход за пораженной кожей – ежедневный с использованием специализированных перевязочных материалов и средств.
              1 этап – снятие повязок предыдущего дня - сухие внешние слои повязок аккуратно удаляют с помощью ножниц, а прилипшие слои – путем отмачивания в ванне (с добавлением эмолентов, морской соли, антисептика) или путём накладывания мокрых компрессов;
              2 этап - напряженные пузыри прокалывают стерильной иглой с соблюдением правил асептики параллельно его покрышке, создавая 2 отверстия: входное и выходное. Содержимому пузыря дают вытечь, аккуратно помогая легкими промакивающими движениями. Не рекомендуется срезать покрышку пузыря во избежание обнажения раневой поверхности и провокации дополнительных болевых ощущений.
              3 этап - проколотые пузыри обрабатывают раствором антисептика, либо антисептическими или антимикробными кремамидля создания аналога собственной гидролипидной мантии.
              4 этап - на раневые участки накладываются специальные перевязочные материалы для создания надежной защиты пораженных участков.

              Для первичной повязки используются следующие виды специализированных перевязочных средств:
              ·          атравматичные (неадгезивные) повязки –раневые повязки, обеспечивающие не прилипание к ране – липидно-коллоидные, мазевые (вазелин, глицерин, жир), силиконовые, парафиновые, содержащие пчелиный воск.
              ·          пористые (абсорбирующие) повязки - применяют при обильном отделяемом, варианты – губчатые полиуретановые, ватно-марлевые, губчатые с полисахаридами, содержащие активированный уголь, коллагеновые;
              ·          для лечения инфицированных эрозий применяются повязки с добавлением противомикробных средств: с серебром, с хлоргексидином, с мирамистином, с антибактериальными средствами;
              ·          при сильных болевых ощущениях используется покрытия с обезболивающими веществами;
              ·          при плохо заживающих язвах применяют специальные регенерирующие повязки в виде эластичных полупрозрачных пластинок, плотно прилегающих ко дну язвы, и не дающих возможности ей высохнуть – гидрогелевые, гидроколлоидные, коллагеновые пористые покрытия.
              Поверх любых покрытий накладывают вторичные повязки, к которым относятся самофиксирующие, фиксирующие, трубчатые фиксирующие, эластичные трубчатые бинты или нательное белье.
                       
              При инфицировании ран
              При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования,  снижения воспаления  и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики,которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.

              Алгоритм ежедневного ухода за кожей


              Медикаментозное лечение

              Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

              Фармако-терапевтическая
              группа
              Международное
              непатентованное
              наименование ЛС
              Показания Примечания УД
              Антисептические средства Хлоргексидин водный раствор 0,05%, 0,1%, 0,5%
              • наносить наружно на кожу или слизистые оболочки (на тампоне или путем орошения) 2-3 р/сутки.
              • полоскать полость рта после каждого приема пищи
              Применяются для ежедневной регулярной обработки вскрытых пузырей, эрозий и язв, а также при поражении слизистой оболочки полости рта. А
               
              Нитрофурал 0,02% р-р
              наносить наружно на кожу 2-4 р/сутки
                D
              Октенидин Раствор для местного и наружного применения   В
              Системная антибактериальная терапия Амоксициллин +клавулановая кислота 125+31,25 мг/5 мл в сутки или 250+62,5 мг/5 мл в сутки (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) перорально в течение 2 недель
               
              При распространенных инфицированных поражениях кожи С
              Клиндамицин 150 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 2 недель или 300 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-14 дней B
              Ципрофлоксацин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2 недель или 200 мг внутривенно капельно в течение 30 минут 2 раза в сутки, на курс 10–14 инъекций B
              Моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в сутки в течение 2 недель или 400 мг внутривенно в течение 60 минут, на курс 10–14 инфузий B
              Антибактериальная терапия на очаги поражения Мупироцин 2% мазь,  наносить на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки 7 дней   С
              Бацитрацин + неомицин Мазь, наносить на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки 7-10 дней B
              Сульфатиазол серебра Крем, наносить на инфицированные очаги поражения 2-3 раза в сутки 10-14 дней в виде окклюзионной повязки B
              Алюминия гидроксид + магния гидроксид гель 20%, суспензия
              несколько капель подержать во рту около 2 минут
                B
              Бацитрацин + неомицин Мазь, наносить на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки 7-10 дней При локальном инфицировании кожи B
              Глюкокортикостероидные препараты наружного применения Клобетазол 0,05% мазь, крем, наносят на пораженную поверхность кожи тонким слоем 1-2 раза в день не более 2 недель При поражениях кожи, сопровождающихся зудом B
              Бетаметазон 0,1% мазь, крем, наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день не более 5 дней С
              Метилпреднизолон 0,1% мазь, крем, наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день не более 4 недель B
              Мометазон 0,1% крем, мазь наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день не более 4 недель С
              Бетаметазон 0,05% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день не более 5 дней С
              Флуоцинола ацетонид 0,025% крем, мазь наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день не более 1-2 недель С
              Триамцинолон 0,1% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день 5-10 дней, не более 4 недель С
              Гидрокортизон 0,1%, 0,25%, 1%, 5% наносят тонким равномерным слоем на участок поражений 1-2 раза в день 6-14 дней, не более 20 дней С
               
              Таблица 8 - Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

              Фармакотерапевтическая
              группа
              Международное
              непатентованное
              наименование ЛС
              Показания Примечания Уровень доказательности
              Антибактериальная терапия
              Антибактериальная терапия на очаги поражения Метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, Гель стоматологический на область десен 2 раза в сутки в течение 7-10 дней   B
               
              Противозудная терапия
              Антигистаминные препараты Лоратадин Таблетки, 10 мг в сутки перорально 7-14 дней   А
              Фексофенадин Таблетки, 120 мг в сутки перорально 10 дней В
              Дезлоратадин Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней А
              Цетиризин Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней А
              Левоцетиризин Таблетки 5 мг раствор 20 капель перорально 1 раз в сутки 7-14 дней В
              Анальгезирующая терапия
              Нестероидные противовоспалительные средства Парацетамол Таблетки 500 мг или раствор 15 мл до 4 раз в сутки 5-7 дней При ощущении болезненности в очагах поражения назначаются нестероидные противовоспалительные средства А
              Ибупрофен Раствор 200 мг перорально 3 раза в сутки 5-7 дней В
               
              Хирургическое вмешательство: нет.
               
              Дальнейшее ведение:

              • диспансерный учет в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства, либо у дерматолога в поликлинике по месту прикрепления;
              • наблюдение и лечение у смежных специалистов;
              • ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);
              • периодический контроль лабораторных показателей крови для выявления и контроля анемии;
              • полный осмотр пациентов с целью выявления раннего выявления злокачественных опухолей кожи;
              • своевременное лечение зубов;
              • при необходимости реабилитационной терапии показана паллиативная помощь согласно Клиническим протоколам по паллиативной помощи.
               
              Индикаторы эффективности лечения:

              • уменьшение площади поражения кожи и слизистых оболочек;
              • регресс основных кожных высыпаний;
              • отсутствие появления новых элементов;
              • улучшение общего состояния.

              Лечение (стационар)


              ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,6,9-16,20,22]

              Карта наблюдения пациента, карта стационарного больного

              Маршрутизация пациента


              Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

               
              Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
               
              Хирургическое вмешательство:

              • Дилятация пищевода: наличие стриктур в пищеводе, которые приводят к дисфагии, обструкции и/или накоплению пищи и слюны выше уровня структуры. Предпочтение должно отдаваться баллонной дилятации для предотвращения повреждения слизистой оболочки пищевода, либо её расслоения.
              Противопоказания к проведению вмешательства:

              - общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.);
              - наличие пищеводно-респираторных свищей;
              - полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром через стриктуру;
              - протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов);
              - выраженная ригидность стриктур;
              - для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры;
              - случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления из-вне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью;
              - портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода.


              • Наложение гастростомы: экстремальная потеря веса, отсутствие прибавки в весе и росте, отказ пациента от приёма пищи, болезненные акты дефекации. 
              Противопоказания к проведению:

              - асцит;
              - перитонеальный диализ;
              - выраженная портальная гипертензия;
              - выраженная гепато- или спленомегалия;
              - ожирение высокой степени;
              - анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.


              • Операции на кистях и стопах для устранения деформаций: псевдосиндактилии с заключением конечности в коконоподобную оболочку, сгибательные контрактуры пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, контрактуры запястья.
              Противопоказания к проведению:

              - общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.).
               
              Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
               
              Индикаторы эффективности лечения: см .Амбулаторный уровень

              Госпитализация


              ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

              Показания для плановой госпитализации:

              • установленный диагноз/для установления диагноза;
              • распространенность процесса, тяжелое течение, требующее системной терапии;
              • отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в отношении сопутствующих заболеваний и осложнений.

              Показания для экстренной госпитализации:

              кожные и внекожные осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства.

              Информация

              Источники и литература

              1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
                1. 1) Denyer J, Pillay E, Clapham J. Best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysisbullosa. AnInternational Consensus. Wounds International, 2017. 2) Буллезный эпидермолиз. Под редакцией Дж.-Д Файна и Х.Хинтнера. Пер. с англ. Под ред. Ю.Ю. Коталевской.- М.: Практика, 2014. – 358 с., 120 ил. 3) Баранов А.А.,Намазова-Баранова Л.С., Мурашкин Н.Н., Епишев Р.В., Амбарчян Э.Т. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врожденным буллезным эпидермолизом. 2015; 15-17. 4) Uitto J. Epidermolysisbullosa: diagnostic guidelines in the laboratory setting. Br J Dermatol. 2019 Aug 22. 5) Khan MT, O'Sullivan M, Faitli B, Mellerio J, Fawkes R, Wood M, Hubbard L, Harris A, Iacobaccio L, Vlahovic T, James L, Brains L, Fitzpatrick M, Mayre-Chilton K. Foot care in Epidermolysisbullosa: Evidence-based Guideline. Br J Dermatol. 2019 Aug 9. 6) Реабилитационная терапия при буллезном эпидермолизе. Х. Вайс и Ф. Принц. Пер. с англ. под ред. Ю. Ю. Коталевской. — М.: Практика, 2015. — 190 с., 154 ил. 7) Fine JD. Epidemiology of Inherited EpidermolysisBullosa Based on Incidence and Prevalence Estimates From the National EpidermolysisBullosa Registry. JAMA Dermatol 2016; 152:1231. 8) Clinical practice guidelines for laboratory diagnosis of EB, C. Has et al., 2019 9) El Hachem M., Zambruno G., Bourdon-Lanoy E. et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysisbullosa. Orphanet J Rare Dis 2014;9, 76. 10) Кубанов А.А., Альбанова В.И., Чикин В.В., Епишев Р.В. Современные методы терапии врожденного буллезного эпидермолиза. Вестник дерматологии и венерологии 2014; 6: 47– 56. 11) Pope E., Lara-Corrales I., Mellerio J. et al. A consensus approach to wound care in epidermolysisbullosa. J Am Acad Dermatol 2012; 67 (5): 904–917. 12) Альбанова В.И., Гольченко В.А. Лечение буллезного эпидермолиза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013; 4: 21–24. 13) Christofolini DM, Ceroni JRM, Soares GG, Lamy GB, Calvo ACN, Santos TAD, Sonoda BDB, Bianco B, Barbosa CP. Reproductive alternatives for patients with dystrophic epidermolysisbullosa. Einstein (Sao Paulo). 2019 Jun 13;17(3):eRC4577. 14) Martin K, Geuens S, Asche JK, Bodan R, Browne F, Downe A, GarcíaGarcía N, Jaega G, Kennedy B, Mauritz PJ, Pérez F, Soon K, Zmazek V, Mayre-Chilton KM. Psychosocial recommendations for the care of children and adults with epidermolysisbullosa and their family: evidence based guidelines. Orphanet J Rare Dis. 2019 Jun 11;14(1):133. 15) Bruckner-Tuderman L. Newer Treatment Modalities in EpidermolysisBullosa. Indian Dermatol Online J. 2019. 16) Prodinger C, Reichelt J, Bauer JW, Laimer M. Epidermolysisbullosa: Advances in research and treatment. Exp Dermatol. 2019 May 29. 17) M Peter Marinkovich,William D James et al. EpidermolysisBullosa Differential Diagnoses. May, 2018. 18) SurasakPuvabanditsin, Dirk M Elston. Pediatric EpidermolysisBullosa Differential Diagnoses. Feb, 2017. 19) Eady R.A.J. (1992) Current Perspectives and Differential Diagnosis in EpidermolysisBullosa. In: Lin A.N., Carter D.M. (eds) EpidermolysisBullosa. Springer, New York, NY. 20) Uitto J, Bruckner-Tuderman L, McGrath JA, et al. EB2017-Progress in EpidermolysisBullosa Research toward Treatment and Cure. J Invest Dermatol 2018; 138:1010. 21) Tenedini E, Artuso L, Bernardis I, et al. Amplicon-based next-generation sequencing: an effective approach for the molecular diagnosis of epidermolysisbullosa. Br J Dermatol 2015; 173:731. 22) Has C, Fischer J. Inherited epidermolysisbullosa: New diagnostics and new clinical phenotypes. Exp Dermatol 2018.

              Информация


              ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

              Список разработчиков протокола:

              1. Абишев Асылхан Туреханович – кандидат медицинских наук, заместитель директора РГП на ПХВ «Казахского научного центра дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК.
              2. Утегенова Алия Казиевна – кандидат медицинских наук, дерматовенеролог отдела клинического мониторинга РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК.
              3. Оспанова Санимбала Алмешевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделом научного менеджмента, международного сотрудничества и образования РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК.
              4. Цой Наталья Олеговна – доктор PhD, дерматовенеролог, дерматокосметолог, доцент кафедры дерматовенерологии НАО «Медицинский университет Астана».
              5. Дзисюк Наталья Владимировна – кандидат биологических наук, врач лаборант, специалист лаборатории РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК.
              6. Жанжигитова Капиза Жандарбековна – клинический фармаколог, ассистент кафедры внутренних болезней с курсом клинической фармакологии НУО«Казахстанско-Российский медицинский университет».
              7. Таубаева Айнур Абимуллаевна – врач эксперт РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний»

               
              Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
               
              Список рецензентов:

              1. Батпенова Гульнара Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и дерматокосметологии НАО «Медицинский Университет Астана», Президент Казахстанской Ассоциации дерматовенерологов, дерматокосметологов.

               
              Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

              Прикреплённые файлы

              Мобильное приложение "MedElement"

              - Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

              - Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

              Скачать приложение для ANDROID / для iOS

              Мобильное приложение "MedElement"

              - Профессиональные медицинские справочники

              - Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

              Скачать приложение для ANDROID / для iOS

              Внимание!

              • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
              • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
              • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
              • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
              • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
              На главную
              Наверх