Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Туберкулез других органов (A18)
Фтизиатрия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – локализация туберкулеза других органах кроме легкого с множественной лекарственной устойчивостью штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [3, 4].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
Код протокола
Код(ы) МКБ-10
А18 Туберкулез других органов
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;
ЦНС – центральная нервная система;
ЦРБ – центральная районная больница;
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Шкала уровня доказательности:
ЧДД – частота дыхательной деятельности;
ЭКГ – электрокардиограмма;
Rh-фактор – резус фактор;
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика (Good practice point)
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
GPP – рекомендованная лучшая практика (Good practice point)
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
|
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Классификация
Клиническая классификация [3, 4]
по клиническим формам:
- туберкулез костей и суставов;
- туберкулезный остит;
- туберкулезный синовит;
- туберкулезный спондилит;
- туберкулезный коксит;
- туберкулезный гонит;
- прочее кости и суставы;
- туберкулез мочевыделительной системы;
- туберкулез почек;
- туберкулез уретры;
- туберкулез мочеточника;
- туберкулез мочевого пузыря;
- туберкулез мочеполовых органов;
- туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
- туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
- туберкулез женских половых органов;
- туберкулезный сальпингит;
- туберкулез матки;
- туберкулез яичника;
- туберкулез наружных половых органов;
- туберкулез молочной железы;
- туберкулез периферических лимфатических узлов;
- туберкулез органов брюшной полости;
- туберкулез глаз.
по стадии процесса [3, 4]:
по распространенности процесса [3, 4]:
- ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
- распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.
по стадии процесса [3, 4]:
- активная;
- неактивная (затихания).
последствия (остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):
- деформация костей;
- посттуберкулезный артроз;
- анкилоз;
- контрактура;
- нестабильность позвоночного столба;
- корешковый синдром;
- парезы;
- параличи;
- нарушения функции тазовых органов;
- кальцинаты в лимфатических узлах;
- сморщивание почки;
- стриктура уретры и мочеточника;
- микроцистис;
- хроническая почечная недостаточность;
- бесплодие;
- спаечный процесс.
по наличию осложнений процесса [3, 4]:
- абсцессы;
- свищи;
- неврологические нарушения;
- контрактура суставов;
- анкилоз суставов;
- деформация костно-суставной системы;
- асцит;
- перитонит;
- тотальное поражение яичка;
- выключение почек;
- амонорея;
- микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
- язва роговицы;
- катаракта;
- глаукома;
- отслойка сетчатки;
- эндофтальмит;
- атрофия зрительного нерва.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 5, 6, 10, 15, 16.17]:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) (УД – GPP);
- рентгенография обзорная органов грудной клетки (1-проекция) (УД – GPP) [16];
- рентгенография обзорная пораженного участка (2 проекции) (УД – GPP);
- УЗИ лимфатических узлов;
- УЗИ органов брюшной полости (УД – GPP);
- УЗИ молочной железы;
- КТ и/или МРТ костно-суставной системы (УД – GPP);
- обзорная урография;
- бактериоскопия биологического материала на МБТ (УД – GPP);
- бактериологический посев биологического материала на вторичную флору (УД – GPP).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4, 6, 7, 10, 15, 16]:
- пункция сустава, лимфоузла, абсцесса (УД – GPP);*
- исследование пункционного материала на БК (бактериологический метод, молекулярно-генетический метод, бактериологический исследования выделением чистый культуры (УД – GPP);
- внутривенная урография (УД – GPP).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [2, 3, 4, 16, 17]:
- антропометрия;
- физикальное обследование;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
- коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
- определение группы крови по системе АВО;
- определение резус-фактора крови;
- микрореакция на сифилис;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом (УД – GPP);
- определение HbsAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
- цитологическое исследование (УД – GPP);
- электрокардиографическое исследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов соответственно приказу МО [11. 12, 13. 14, 16, 17]:
- анализ мочи по Нечипоренко;
- бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
- проба Реберга;
- визометрия;
- офтальмоскопия;
- биомикроскопия;
- периметрия;
- бактериологическое исследование биологического материала на грибы роды Candida (выделение чистой культуры);
- бактериологическое исследование биологического материала на микобактерии туберкулеза (УД – GPP);
- бактериоскопия биологического материала на БК (смывы из свищей и полостей абсцесса (УД – GPP);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетическим методом (УД – GPP);
- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД – GPP);
- гистологические исследования (УД – GPP);
- УЗИ комплексное;
- УЗИ периферических лимфоузлов;
- УЗИ молочной железы;
- фистулография;
- контрастная миелография *;
- КТ и/или МРТ пораженных органов (УД – GPP);
- гистеросальпингография;
- эзофагогастродуоденоскопия.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Диагностические мероприятие, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез
Жалобы:
общие:
- общая слабость, потливость;
- боли в области пораженного участка;
- повышение температуры тела.
при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:
при туберкулезе почек [1, 3, 4]:
при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:
при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:
при туберкулезе глаз [1, 3, 4]:
анамнез:
при туберкулезе костно-суставной системы [1, 3, 4, 6, 7]:
- слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
- укорочение и ограничение движений конечностей;
- наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
- наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
- деформация скелета.
при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:
- увеличение периферических лимфоузлов;
- покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.
при туберкулезе почек [1, 3, 4]:
- боли в области поясницы;
- дизурические явления.
при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:
- нарушение аппетита;
- боли в области живота;
- дисфункция кишечника.
при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:
- боли внизу живота;
- нарушения менструального цикла.
при туберкулезе глаз [1, 3, 4]:
- покраснение глазных яблок;
- слезотечение;
- чувство присутствия инородного тела в глазу;
- мелькание «мушек» перед глазами;
- светобоязнь;
- снижение остроты зрения;
- искажение предметов.
анамнез:
- сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
- наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - GPP);
- нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
- сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
- вредные привычки;
- вредные условия производства;
- неудовлетворительные материально - бытовые условия.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:
пальпация [1, 3, 4, 6, 7]:
Физикальное обследование
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:
- бледность кожных покровов;
- дефицит массы тела;
- вынужденное положение;
- поражения целостности кожных покровов;
- наличие увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
- фликтены;
- задние синехии;
- помутнения оптических сред;
- крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы в зоне Эрлиха;
- изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента;
- отек зрительного нерва;
- отслойка сетчатки;
- рубцовые изменения и выбухание кожи;
- трофические изменения мягких тканей;
- функционирующие свищи;
- нарушения функций мочеполовой системы;
- нарушения функций спинного мозга;
- деформация костей скелета с изменением мягкой ткани.
пальпация [1, 3, 4, 6, 7]:
- уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.
Лабораторные исследования [1, 3, 4]:
- ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК GPP;
- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину GPP;
- бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.
Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
рентгенологическая картина:
- при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
- фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
- гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
- урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
- при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопии – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
- при поражении почек на КТ – явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
- при биомикроскопии – наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
- при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.
картина УЗИ:
- при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
- при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
Показания для консультации специалистов:
- консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
- консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
- консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;
- консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
- консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развитии токсического гепатита на фоне приема ПТП;
- консультация сосудистого хирурга – при наличии симптомов патологии магистральных сосудов;
- консультация хирурга – при наличии симптомов острого живота;
- консультация ревматолога – при подозрении на диффузные заболевания соединительной ткани;
- консультация гастроэнтеролога – при патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
- консультация оториноларинголога – при ЛОР патологии на фоне приема ПТП;
- консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
- консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
- консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
- консультация нарколога – при необходимости освидетельствования приема наркотических средств пациентом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита
| Признаки | Туберкулезный спондилит | Гемангиома тел позвонков | Метастатические опухоли | Гематогенный остеомиелит |
| Начало заболевания | Малосимптомное, постепенное развитие заболевания | Малосимптомное | Малосимптомное | Острое начало |
| Характерные данные анамнеза | Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ | Не выявлены | Не выявлены | Перенесенные неспецифические заболевания, |
| Гемограмма СОЭ | Ускорение СОЭ | Без изменений | Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ | Лейкоцитоз, повышение СОЭ. |
| Температура | Нет или субфебрильная. | Нет | Нет | Гипертермия до 38-40С |
| Признаки на рентгенограмме и КТ | Деструкция тел двух смежных или более позвонков, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, остеопороз, значительное сужение межпозвоночного пространства. | Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвонковой щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей. | Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани | Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков. На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы. |
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
| Признаки | Туберкулез суставов | Гнойные заболевания суставов | Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса) | Острый суставной ревматизм |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом | Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. | Контакт не установлен. | Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. |
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое или подострое | Малосимптомное | Чаще острое |
| Интоксикация | Умеренная | выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела. | Нет | Нет |
| Объем поражения | В пределах одного сустава | В пределах одного сустава | Двустороннее поражение | Несколько суставов |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Возможно без изменений | Возможно без изменений |
| Признаки на рентгенограмме и КТ | На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. | Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза. | Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. | Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, кальцификаты |
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов
|
Признаки
|
Туберкулезный
лимфаденит
|
Неспецифический
лимфаденит
|
Лимфогранулематоз
или болезнь Ходжкина
|
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями | Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана | Неизвестно |
| Симптомы лимфаденита | Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. | Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела. | Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев). |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ. | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Лейкопения, лимфоцитопения |
| Локализация | Шейные, подчелюстные. | Шейные, подмышечные паховые. | Шейные, паховые. |
| Цитология | Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. | Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер). | Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты. |
| Гистология | Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом | Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани. | Классическая клетка Рид-Штернберга - двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг - так называемый "глаз совы". |
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости
|
Признаки
|
Абдоминальный туберкулез | Острый живот | Кишечная непроходимость |
| Начало заболевания | Медленно | Острое | Острое |
| Характерные данные анамнеза | Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный. | Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д. | Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи |
| Симптомы лимфаденита | Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулѐзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура. | Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела. | Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает. |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. |
| Диагностика | Лапароскопия с биопсией | Лапаротомия с биопсией. | Лапаротомия с биопсией. |
| Гистология | Туберкулезное воспаление | Не характерно | Не характерно |
| Бактериология | БК (+). | Отрицательный | Отрицательный |
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
|
Признаки
|
Туберкулез почек | Неспецифический пиелонефрит | Опухоли почек |
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. | Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании | Отсутствует контакт с туберкулезными больными. |
| Симптомы | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела. | Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Ускорение СОЭ |
| УЗИ | Наличие полостей при кавернозных формах. | Отсутствие полостей. |
Полости отсутствуют,
отмечаются образования-плюс ткань
|
| КТ | Наличие полостей при кавернозных формах | Отсутствие полостей. |
Полости отсутствуют,
отмечаются образования-плюс ткань
|
| Микроскопическое мочи на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный |
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
|
Признаки
|
Туберкулез почек | Неспецифический пиелонефрит | Опухоли почек |
| Начало заболевания | Малосимптомное | Острое | Малосимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовыделителями | Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания | Отсутствует контакт с туберкулезными больными. |
| Симптомы | Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела | Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб. | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ. | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ | Ускорение СОЭ. |
| УЗИ | Наличие полостей при кавернозных формах | Отсутствие полостей |
Полости отсутствуют,
отмечаются образование-плюс ткань.
|
| КТ | Наличие полостей при кавернозных формах | Отсутствие полостей |
Полости отсутствуют,
отмечаются образование-плюс ткань.
|
| Бактериоскопия на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный |
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
|
Признаки
|
Туберкулез мочевого пузыря | Неспецифический цистит | Опухоли мочевого пузыря |
| Начало заболевания | Умеренные дизурические признаки | Острые дизурические признаки. | Малосимптомное. |
| Характерные данные анамнеза | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями | Камневыделитель, частые простудные заболевания | Отсутствует контакт с туберкулезными больными. |
| Симптомы | Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание. | Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание. | Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. |
| Гемограмма, СОЭ | Ускорение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. | Ускорение СОЭ |
| УЗИ | Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря | Обьем мочевого пузыря не меняется | Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань. |
| Бактериоскопия мочи на БК | Положительный | Отрицательный | Отрицательный |
| Результат неспецифического лечения | Отрицательный | Положительный | Отрицательный |
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов
|
Клинические особенности
|
Туберкулезные увеиты | Герпетические увеиты |
| В анамнезе связь с инфекционным заболеванием | Редко | Часто |
| Чувствительность роговицы | Сохранена | Снижена |
| Характер преципитатов | Крупные «сальные», треугольной формы в нижнем сегменте | Крупные «сальные» преципитаты полиморфные в центральной части |
| Хориоретинальные очаги | Изолированные, округлые с выраженной пигментацией. | Различной формы, сливного характера и слабой пигментацией |
| Результаты туберкулиновых проб | Положительный | Отрицательный |
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов
|
Клинические особенности
|
Хориоретинопатия | Туберкулезные хориоретиниты |
| Преимущественное поражение | Двустороннее | Одностороннее |
| Особенности очагов | Сливные, ландкартообразные, перипапилярные | Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные |
| Эффективность пробного лечения | Отсутствие терапевтического эффекта | Терапевтический эффект |
| Результаты туберкулиновых проб | Отрицательный | Положительный |
Лечение
Цели лечения:
- излечение внелегочного туберкулез ТБМЛУ;
- полное или частичное восстановление функций органов и систем.
Тактика лечения: [2, 11, 12, 13, 14]
Лечение пациентов с ТБМЛУ проводится непрерывно в два этапа:
Первый этап:
- первый этап - интенсивная фаза, проводится в стационаре, продолжительность зависит от тяжести, степени осложнения основного заболевания и распространенности туберкулезного процесса.
Второй этап:
- поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных/стационаро замещающих условиях;
- лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника;
- в процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.
При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II.
Диета – стол №11 (питание больных с МЛУ ТБ, получающих лечение в режиме 4 категории, осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
Общий курс лечения ТБМЛУ составляет – 20-24 месяцев:
Медикаментозное лечение [2, 11, 12, 13, 14]
Общий курс лечения ТБМЛУ составляет – 20-24 месяцев:
- интенсивная фаза – 8-12 месяцев;
- поддерживающая фаза – 12 месяцев.
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при положительной рентгенологической и клинической динамики.
Стандартная схема лечения:
Таблица– 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых.
Таблица – 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе
С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
Интенсивная фаза лечения при ТБМЛУ:
Стандартная схема лечения:
Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения).
Таблица– 10. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых.
| Название препарата | Суточные дозы препаратов | Способ применения | |||
| Вес (кг) | |||||
| <33 кг | 33-49 кг | 50-70 кг | >70 кг | ||
| пиразинамид (Z) | 30-40 мг/кг | 1000-1500 | 1500-2000 | 2000 | перорально |
| этамбутол (E) | 25 мг/кг | 800 -1200 | 1200-1600 | 1600-2000 | перорально |
|
канамицин (Km) (1 гр.)
|
15-20 мг/кг | 500-750 | 1000 | 1000 | внутримышечно |
| капреомицин (Cm) (1 гр.) | 15-20 мг/кг | 500-750 | 1000 | 1000 | внутримышечно |
| амикацин (Am) (1 гр.) | 15-20 мг/кг | 500-750 | 1000 | 1000 | внутримышечно |
| офлоксацин (Ofx) | 800 | 800 | 800 | 800-1000 | перорально |
| левофлоксацин (Lfx) | 500 | 500 | 750-1000 | 1000 | перорально |
| этионамид (Eto) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| протионамид (Pto) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| циклосерин (Cs) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| ПАСК (PAS) | 1500 мг/кг | 8000 | 8000 | 8000 | перорально |
Поддерживающая фаза лечения при ТБМЛУ:
Стандартная схема лечения:
Офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + ПАСК;
Таблица – 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе
| Название препарата | Суточные дозы препаратов | Способ применения | |||
| Вес (кг) | |||||
| <33 кг | 33-49 кг | 50-70 кг | >70 кг | ||
| этамбутол (E) | 25 мг/кг | 800-1200 | 1200-1600 | 1600-2000 | перорально |
| офлоксацин (Ofx) | 800 | 800 | 800 | 800-1000 | перорально |
| левофлоксацин (Lfx) | 500 | 500 | 750-1000 | 1000 | перорально |
| этионамид (Eto) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| протионамид (Pto) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| циклосерин (Cs) | 15-20 мг/кг | 500 | 750 | 1000 | перорально |
| ПАСК (PAS) | 1500 мг/кг | 8000 | 8000 | 8000 | перорально |
Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].
При побочных реакциях на ПТП:
- меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].
При побочных реакциях на ПТП:
- меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;
- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2];
- при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена;
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].
С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
Хирургическое вмешательство: Смотрите КП «Внелегочный туберкулез»
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
- ЛФК (для разработки костно-суставной системы);
- массаж (для разработки костно-суставной системы).
Хирургическое вмешательство: Смотрите КП «Внелегочный туберкулез»
Профилактические мероприятия
- санитарно-просветительная работа среди населения;
- места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.
Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [15, 16, 17:
- зонирование отделений (красная, желтая, зеленая (УД – GPP);
- разделение зон в отделении шлюзами (УД – GPP);
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД – GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД – GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает излечения больного человека, следовательно;
- улучшение вентиляции помещений.
- улучшение естественной и искусственной вентиляции помещений;
- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по II группе ДУ;
- контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
- при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ;
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- склерозирование очагов деструкций;
- закрытие свищей в органах;
- полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid) |
| Канамицин (Kanamycin) |
| Капреомицин (Capreomycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пиразинамид (Pyrazinamide) |
| Протионамид (Prothionamide) |
| Циклосерин (Cycloserine) |
| Этамбутол (Ethambutol) |
| Этионамид (Ethionamide) |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации [1, 2, 5]:
- внелегочный туберкулез с МЛУ у детей;
- внелегочный туберкулез с МЛУ осложнениями у взрослых;
- побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);
- дифференциальная диагностика внелегочного туберкулеза.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- 1) Васильев А.В. внелегочный туберкулез руководства для врачей. Россия, Санкт-Петербург 2000 г. 2) Приказ МСРЗ РК № 19 от 27.08.2014 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу» 3) Левашев Ю.Н. Репин Ю.М. руководства по легочному и внелегочному туберкулезу. Россия, Санкт-Петербург 2006 г. 4) Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство под редакции М.И. Перельмана и Ю.Н.Левашова.- М.: Медицина и жизнь, 2002. 60 с. 5) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control; NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 England and Wales. 6) Костно-суставной туберкулез //Монография под. редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза.- М.: Медицина и жизнь, 2003.- 294 с. 7) Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза //Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю.Н.Левашева, проф. А.Ю.Мушкина. СПб. 2008. 8) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинно-мозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003. 9) Tuli S.M. General principles of osteoarticular tuberculosis Clin. Orthop. Rel.Res. 2002. №398. p. 11 -19. 10) Руководство по контролю над туберкулезом /Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Астана, 2008. 257с. 11) Лечение туберкулеза рекомендации. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2011 (WHO/HTM/TB/2009/420.) 12) Руководство по программному введению лекарственно-устойчивого туберкулеза Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2007 (WHO/HTM/TB/2007/310.) 13) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в республике Казахстан //Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Алматы, 2009. 106с. 14) Руководство по инфекционному контролю над туберкулезом в Казахстане // Методические рекомендации, Алматы – 2012 – С.32. 15) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control/ NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011. 16) Working Group of the Clinical practice guideline on the DIAGNOSIS? Treatment and Prevention [trunc]. Clinical practice guideline on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis. Madrid (Spain): agency for Health Quality and Assessment of Catalonia (AQuAS); 2010. 17) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011 19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 22) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулѐза, рекомендации. Четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353639 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26083192;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440834 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112852; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443037; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22258950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25415374 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23987044; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21254641 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6166363 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21661445 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968365 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070 78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164 79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755 81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086 83) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306 84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 85) American College of Gastroenterology — ACG. DeVault K.R. et al., 2005
Информация
ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Туткышбаев Серик Оспанович – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК заведующий отделением
хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
2) Асканбай Ердикасим Абдимомынулы – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, врач-хирург.
3) Ильясов Ерлан Нурдавлетович – РГКП «Актюбинский областной противотуберкулезный диспансер», заведующий отделением внелегочного туберкулеза.
4) Шопаев Батыргали Оналбаевич – РГКП «Южно-Казахстанский Областной противотуберкулезный диспансер» ОПТД, врач-хирург.
5) Жаппаркулова Майра Алтынбековна – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК координатор группы МИО по лечению.
6) Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Исаева Амангул Габдулхакимовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в условиях ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики туберкулеза костей и суставов (КСТ) в ПМСП
1 шаг. При обращении больного к невропатологу, травматологу, хирургу, онкологу, с жалобами на боли в области позвоночника, деформацию позвоночного столба, хромоту, снижение чувствительности и ограничение движении в нижних конечностях, контрактуру суставов, повышение t° тела, наличие свища, рекомендуется провести следующее обследование:
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- КТ и МРТ пораженного отдела позвоночника и суставов;
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
2 шаг. Заключение рентгенолога и интерпретация лабораторных данных.
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТБ мочеполовой системы в ПМСП
1шаг. При обращении больного к урологу, нефрологу с жалобами на дизурию, частое и болезненное мочеиспускание микро - или макрогематурию, боли в области почек и мочевого пузыря, повышение АД, сухость во рту, слабость, ХПН;
При обращении больного к гинекологу с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, боли во влагалище и промежности, рекомендуется провести следующее обследование:
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- урография, гистеросальпингография, цистография;
- УЗИ органов малого таза;
- исследование материала (моча, выделение из влагалища, менструальная кровь)
- на цитологическое и гистологическое исследование МБТ.
2 шаг. Заключение рентгенолога и интерпретация лабораторных данных.
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.
Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП
Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП
2 шаг. Клинические признаки измененных периферических лимфоузлов, интерпретация лабораторных данных.
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.
1 шаг. При обращении больного к терапевту, хирургу, онкологу, инфекционисту с жалобами на увеличенные инфильтрированные периферические лимфоузлы, рекомендуется провести следующее обследование:
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
- УЗИ, КТ пораженных лимфоузлов;
- исследование материала (пунктат, гной, отделяемое из свища) на цитологическое исследование, МБТ и гистологическое исследование.
2 шаг. Клинические признаки измененных периферических лимфоузлов, интерпретация лабораторных данных.
3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.