ВИЧ у лиц, употребляющих инъекционно наркотики: лечение и помощь

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»

ПРИЛОЖЕНИЕ 10
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

ВИЧ у лиц, употребляющих инъекционно наркотики: лечение и помощь
Шифр по МКБ-10: В-20 – В-24

Определение
Наркотическая зависимость – это хроническая болезнь, связанная с конкретными системными изменениями функционирования мозга, а не просто комплекс поведенческих нарушений.
Синдром зависимости от опиоидов - совокупность физиологических, поведенческих и познавательных явлений, при которых употребление опиоидов приобретает для данного индивида гораздо более высокую приоритетность, чем формы поведения, которые когда-то обладали высокой ценностью (МКБ-10). Центральная описательная характеристика синдрома зависимости – это сильное желание принять данное ПАВ.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом МЗ КР № 903 от 10.10.2017 г.

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

Диагностика

2. Диагностика
2.1. Первичная оценка зависимости от опиоидов
  • Пациенты, имеющие характерные признаки или симптомы (например, следы от инъекций), должны проходить дополнительное обследование на наркозависимость.
  • Простую и быструю первичную оценку наркозависимости можно провести, используя 10 вопросов, адаптированных из «Перечня симптомов психических расстройств», Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Приложение 10.1).
  • Дальнейшая тактика ведения при определении наркозависимости должна обсуждаться с врачом наркологом или с врачом психиатром с учетом имеющихся ресурсов.
 
2.2. Первичная оценка ВИЧ-статуса
Первичное обследование ЛУИН на ВИЧ-инфекцию и назначение АРТ проводится по общей схеме и не отличается от обследования лиц, не употребляющих наркотики (Приложение 1 КП «Тестирование и Консультирование при ВИЧ-инфекции», Приложение 5 «АРТ у взрослых и подростков»).

Поскольку многие ЛУИН/ЛЖВ обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, их необходимо обследовать на ОИ (Приложение 8 КП
«Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций»).
 
2.3. Психосоциальная оценка
Оценка психосоциального статуса
  • лечение по поводу психических заболеваний;
  • суицидальные попытки;
  • наследственность;
  • образование;
  • социальные связи;
  • наличие работы;
  • наличие документов;
  • количество судимостей, в т.ч. связанных с наркотиками.

У ЛУИН/ЛЖВ часто встречаются сопутствующие психические заболевания. Пациентам с коморбидными психическими расстройствами при их диагностике рекомендована консультация и лечение психиатра.

При первичном обследовании необходимо провести тщательную оценку психосоциального статуса, уделяя особое внимание:

  • любым причинам нестабильности, которые могут ухудшать соблюдение режима лечения;
  • любым факторам, которые могут оказать положительное влияние на лечение и помогут справиться с зависимостью;
  • депрессии и другим аффективным расстройствам;
  • другим психиатрическим расстройствам.

Лечение

3. Организация помощи и лечения
3.1. Основные принципы
При лечении ЛЖВ с наркозависимостью необходимо наладить координацию работы следующих служб:
  • службы СПИД;
  • ПМСП;
  • наркологической помощи и программ снижения вреда;
  • психологической и социальной помощи.
В Кыргызской Республике возможно применение следующих моделей эффективного сочетания профилактики, лечения и помощи при ВИЧ-инфекции с лечением наркозависимости, в частности:
а. лечение ВИЧ и наркозависимости в одной организации:
  • медицинская помощь при ВИЧ-инфекции предоставляется в наркологических организациях; или
  • лечение наркозависимости проводится в ОЗ, специализирующихся на лечении ВИЧ-инфекции;
б. лечение ВИЧ и наркозависимости проводится в разных ОЗ, но находящихся в непосредственной близости друг от друга, тесно взаимодействующих между собой и выдающих направления в другие необходимые службы;
в. лечение ВИЧ и наркозависимости проводится в организациях ПМСП.

При доступности ПТМ необходимо предусмотреть возможность одновременного проведения АРТ там же, где проводится заместительная терапия. Этот подход способствует:
  • достижению максимального контроля лечения;
  • повышению эффективности лечения;
  • снижению риска развития устойчивости к АРВП;
  • проведению мониторинга лекарственного взаимодействия между метадоном и препаратами для лечения ВИЧ.
Другие преимущества проведения АРТ по месту предоставления ПТМ включают:
  • одновременное длительное лечение наркозависимости и ВИЧ-инфекции;
  • возможность приема АРВП под контролем медицинского работника у пациентов, ежедневно посещающих клинику для получения метадона;
  • лечение заболеваний, связанных с употреблением наркотиков».
 
3.2. Лечение опиоидной зависимости
Лечение опиоидной зависимости включает в себя: фармакологические психосоциальные вмешательства.

Фармакологические вмешательства:
  • Кризисная интервенция, направленная на сохранение жизни (налоксон).
  • Лечение в рамках программ, ориентированных на воздержание, с целью стабилизации состояния абстиненции (детоксикация).
  • Медицинская помощь в виде поддерживающего лечения, нацеленного на снижение уровня употребления незаконных наркотиков и количества преступлений, связанных с наркотиками. Это приводит к улучшению состояния здоровья и социализации ЛУИН.
 
3.2.1. Поддерживающая терапия метадоном
В Кыргызской Республике для заместительной терапии используется раствор метадона гидрохлорида.

Метадона гидрохлорид (метадон) – один из самых эффективных и наиболее часто используемых препаратов для ПТМ. Использование доз, превышающих 60–80 мг в сутки, позволяет удержать в программе больше пациентов и снизить потребление незаконных наркотиков.
 
3.2.2. Программы детоксикации (воздержание от наркотиков под медицинским наблюдением)
Детоксикация при опиоидной зависимости является начальным компонентом некоторых лечебных программ, но не может рассматриваться как самостоятельный метод лечения опиоидной зависимости. Она позволяет ослабить симптомы и соматические проявления абстиненции и должна назначаться строго индивидуально.
При назначении детоксикации необходимо учитывать следующее:
  • программы детоксикации могут быть предварительным этапом предоставления АРТ;
  • необходимо обеспечить пациенту психологическую поддержку в течение всего курса лечения;
  • детоксикация при опиоидной зависимости может проводиться с использованием существующих стандартов лечения в стране.
 
3.2.3. Другие методы лечения
  • группы самопомощи;
  • лечебные коммуны;
  • реабилитация с проживанием в реабилитационном центре;
  • психотерапия:
    • когнитивно-поведенческая психотерапия;
    • мотивирующие беседы;
    • ситуационное управление с системой поощрений;
    • матриксная модель;
    • медицинская и психологическая профилактика рецидивов;
  • программы взаимопомощи («равный равному»);
  • обучение социальным навыкам;
  • профессиональная подготовка.
 
3.3. Проведение АРТ у ЛУИН с ВИЧ
У ЛУИН/ЛЖВ АРТ начинают в соответствии с общими рекомендациями (Приложение 5 КП «Антиретровирусная терапия взрослых и подростков»).
  • Экстренное начало АРТ требуется редко.
  • Пациенты должны быть хорошо информированы и мотивированы; необходимо, по возможности, устранить все обстоятельства, мешающие соблюдению режима лечения.
  • Перед началом лечения медицинские работники должны предоставлять всем пациентам и их близкому окружению информацию об АРТ (на понятном языке и в форме, соответствующей уровню образования пациента).
  • Подготовка к проведению АРТ должна включать:
    • лечение наркозависимости;
    • стабилизацию условий жизни;
    • лечение психических расстройств;
    • лечение тяжелых сопутствующих заболеваний.
 
3.3.1. Выбор схемы АРТ
При выборе схемы АРТ необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе сопутствующие заболевания и другие состояния. При обследовании ЛУИН следует принимать во внимание дополнительные факторы:
  • ЛУИН могут продолжать употреблять нелегальные наркотики и не получать поддерживающей терапии.
  • Часто имеются сопутствующие заболевания, в частности психические, такие как депрессия, страх, тревога, а также сочетанное потребление нескольких психоактивных веществ, в том числе и алкоголя.
  • Часто встречается ко-инфекция ВГС, BГВ и ТБ.
  • Лекарственные взаимодействия бывают более сложными; например, АРВП могут взаимодействовать с наркотиком или с препаратом поддерживающей терапии.
  • Из-за отсутствия постоянного места жительства или по другим причинам контакт с ЛУИН может быть затруднен.
  • У ЛУИН труднее добиться высокого уровня приверженности терапии, особенно если они уже получают лечение туберкулеза или гепатита C.
 
Перечисленные выше факторы следует учитывать при выборе схемы лечения. Кроме того, при выборе АРТ у ЛУИН нужно иметь в виду следующее:
  • NVP может обострять течение активного гепатита в большей степени, чем другие АРВП;
  • повреждение печени может быть связано как с гепатотоксичностью АРВП, так и с ВСВИ у пациентов с вирусными гепатитами;
  • 3ТС, FTC и TDF активны и против ВИЧ, и против вируса гепатита B;
  • при сопутствующем туберкулезе предпочтителен EFV;
  • непереносимость ННИОТ из-за заболеваний печени (гепатиты C и B) или психических расстройств может потребовать включения в схему первой линии препаратов из группы ИП или АВС;
  • DTG не вступает в лекарственные взаимодействия с метадоном;
  • необходимо учитывать все возможные лекарственные взаимодействия.
 
3.3.2. Схемы АРТ, рекомендованные для ЛУИН
 
Схемы АРТ для ЛУИН с ВИЧ в различных клинических ситуациях
Клиническая ситуация
Употребление наркотиков инъекционным путем, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний или параллельной терапии КП «Антиретровирусная терапия взрослых и подростков».
Употребление наркотиков инъекционным путем, ко-инфекция ВИЧ/ВГВ, ВИЧ/ВГС КП «Ведение пациентов с ко- инфекцией ВИЧ и вирусными гепатитами».
Употребление наркотиков инъекционным путем и туберкулез КП «Туберкулез и ВИЧ-инфекция:
тактика ведения пациентов с ко- инфекцией».

3.3.3. Гепатотоксичность АРВП
  • Гепатотоксичность НИОТ встречается нечасто. Она была описана у AZT и гораздо реже у других НИОТ в форме гепатомегалии, стеатоза и повышения активности печеночных ферментов и/или лактацидоза.
  • Гепатотоксичность ННИОТ связана в основном с NVP, но описана также у EFV. Следует, по возможности, избегать назначения NVP у женщин, а также у мужчин с высоким содержанием лимфоцитов CD4.
ИП чаще проявляют слабую гепатотоксичность. В отличие от эффекта ННИОТ, который проявляется в первые недели, гепатотоксичность ИП может возникнуть в любой период лечения.

3.3.4. Тактика ведения ЛУИН с гепатитом C и ВИЧ
Для каждого ЛУИН с гепатитом C следует решить вопрос о терапии ПППД (Приложение 7 КП «Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусными гепатитами»).

Следует предусмотреть возможность лечения гепатита C в наркологическом центре или центре СПИД, где проводится заместительная терапия и АРТ.

3.3.5. Тактика ведения ЛУИН с ТБ и ВИЧ
Лечение туберкулеза у ЛУИН ЛЖВ представляет собой сложную проблему, но, тем не менее, может быть успешным.

При лечении туберкулеза у ЛУИН необходимо предусмотреть коррекцию дозы метадона, поскольку рифампицин является сильным индуктором цитохрома Р450 и может снижать уровень метадона в крови, что может потребовать существенного увеличения дозы последнего. Кроме того, рифампицин ускоряет метаболизм ИП, ННИОТ и ИИ (Приложение 6 КП «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с ко- инфекцией»).

3.3.6. Мониторинг лабораторных показателей
Течение ВИЧ у ЛУИН необходимо тщательно контролировать для обеспечения непрерывности помощи. Независимо от того, получает пациент АРТ или нет, нужно регулярно определять число лимфоцитов CD4 и другие лабораторные показатели (Приложение 5 КП «Антиретровирусная терапия взрослых и подростков»).

3.3.7. Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах АРВП
Клинически выраженные побочные эффекты АРВП наблюдаются сравнительно часто и являются основной причиной нарушения режима терапии.

Лечение побочных эффектов наиболее успешно, когда весь медицинский персонал готов к их появлению и может сразу предпринять ответные действия, а пациент понимает причины и характер этих эффектов, и важность своевременного информирования об их появлении.

В начале курса АРТ часто развиваются такие побочные эффекты, как головная боль, тошнота, диарея и утомляемость. Для их устранения, как правило, достаточно психологической поддержки и симптоматического лечения, например, анальгетиками или антидиарейными средствами. Эти меры важны для того, чтобы пациент справился с побочными эффектами и не менял режим лечения.

Побочные эффекты бывают как легкими, так и очень тяжелыми, и могут затрагивать многие органы (Приложение 5 КП «Антиретровирусная терапия взрослых и подростков»).
 
4. Лекарственные взаимодействия
4.1. Метадон и АРВП
 
  • Метадон метаболизируется в печени с помощью нескольких ферментов цитохрома Р450 (особенно CYP3A4). Возможно снижение уровня метадона при одновременном использовании препаратов, индуцирующих цитохромные ферменты, что может потребовать увеличение дозы метадона. Наоборот, при использовании метадона в сочетании с препаратами, ингибирующими цитохромные ферменты, его уровень может повышаться, требуя снижения дозы (таблицы 1, 2).
 
Таблица 1. Взаимодействия между АРВП и метадоном
 
АРВП Влияние АРВП на метадон Влияние метадона*
на АРВП
Примечания
НИОТ
ABC Небольшое снижение уровня метадона.
Низкий риск опиоидной абстиненции.
Коррекция доз маловероятна, но в некоторых случаях может быть повышение дозы метадона.
Максимальная концентрация снижается (на 34%). Увеличивается время достижения максимальной концентрации. Данные немногочисленны, хотя в одном исследовании показано повышение клиренса метадона на 22%.
Низкий риск опиоидной абстиненции.
Может потребоваться коррекция дозы метадона.
AZT Не сообщалось. Коррекция дозы необязательна. Значительное повышение концентрации (на 43%).
Клиническая значимость не ясна. Возможны побочные
эффекты.
Следить за побочными эффектами AZT.
Если минимальный уровень метадона в норме, вероятно, токсические эффекты связаны с AZT.
3TC, FTC,
TDF
Не сообщалось. Не сообщалось. Взаимодействие неизвестно.
ННИОТ
NVP Значительное снижение концентрации метадона. Часто развивается метадоновая абстиненция. Для большинства пациентов требуется существенное повышение дозы метадона. Не сообщалось. Начало терапии NVP может потребовать увеличение суточной дозы метадона на 50% для снятия опиоидной абстиненции. Симптомы абстиненции обычно развиваются через 4–8 суток приема NVP, хотя реакция может развиться и через 2–3
недели.
EFV Значительное снижение концентрации метадона. Часто развивается метадоновая абстиненция. Обычно требуется
существенное повышение дозы метадона.
Неизвестно. Тщательно контролировать признаки метадоновой абстиненции и повышать дозу при необходимости (на 50%).
Симптомы абстиненции могут появиться через 2–3 недели.
ИП
LPV/r Снижение уровня метадона (на 26–53%).
Может возникнуть абстиненция, требующая увеличения дозы.
Не сообщалось. Описана метадоновая абстиненция. Может потребоваться увеличение дозы метадона.
ИИ
DTG Долутегравир не оказывет значимого влияния на
уровень метадона.
Не сообщалось. Не требуется корреции дозы метадона.
*За уровень метадона принимают его min концентрацию в плазме, измеренную через 24 ч после приема
последней дозы. Для достоверности оценки необходимо, чтобы пациенты принимали ту же дозу метадона в течение 5 дней перед измерением.


Таблица 2. Психоактивные вещества, нелегальные/рекреационные наркотики и АРВП

  

5. Помощь в соблюдении режима лечения и наблюдение
5.1. Приверженность к лечению
  • Важным условием успешного лечения является соблюдение режима терапии.
  • Невыполнение лечебных рекомендаций приводит к раннему развитию устойчивости ВИЧ к АРВП, увеличению вирусной нагрузки с последующим ухудшением иммунологического и клинического состояния. Для оптимального снижения вирусной нагрузки необходимо, чтобы пациент принимал не менее 95% предписанных доз АРВП. При развитии лекарственной устойчивости требуется пересмотр схемы лечения.
  • Существует четкая взаимосвязь между несоблюдением режима терапии и уровнем РНК ВИЧ в плазме (ВН), но эта зависимость не является прямо пропорциональной: уже небольшое отклонение от режима вызывает серьезную потерю контроля над репродукцией вируса.
  • ЛУИН, которые получают квалифицированную помощь и адекватную поддержку опытного персонала, способны соблюдать режим АРТ и добиться таких же успешных клинических результатов, как и ЛЖВ, не принимающие наркотиков.
  • Участие в программах ПТМ способствует повышению вероятности использования АРТ и лучшему соблюдению режима лечения.
На приверженность АРТ могут влиять различные факторы. Медицинские:
  • токсичность и побочные эффекты АРВП или взаимодействия с другими препаратами или веществами;
  • гепатотоксичность, частота которой у ЛУИН гораздо выше, чем у других пациентов;
  • тяжелые ОИ;
  • сопутствующие психические расстройства, включая депрессию.
 
Индивидуальные:
  • непрекращающееся потребление наркотиков или рецидивы;
  • употребление алкоголя или сочетанное потребление нескольких ПАВ;
  • отсутствие жизненных перспектив и мотивации;
  • серьезные жизненные проблемы и кризисы;
  • побочные эффекты АРВП или характер их восприятия;
  • ожидания в отношении эффективности терапии (у пациента и у медработников).
 
Связанные с организацией медицинской помощи:
  • стигматизация и дискриминация в ОЗ;
  • отрицательное впечатление от медицинского обслуживания из-за неблагожелательного отношения или низкого качества услуг;
  • недостаточные доступность и удобство работы наркологических служб;
  • плохая координация работы медицинских и не медицинских (например, социальных) служб или ее отсутствие;
  • отсутствие преемственности предоставления медицинской помощи;
  • убеждение персонала, предоставляющего услуги, что ЛУИН не способны соблюдать режим АРТ.
 
Социальные:
  • бездомность, отсутствие семейной и общественной поддержки;
  • безработица;
  • общественное осуждение и дискриминация;
  • ограничивающий характер законодательства и политики.
 
5.2. Рекомендации для специалистов
Содействие в соблюдении режима лечения и контроль должны быть частью повседневной клинической работы всех медработников, оказывающих помощь ЛЖВ. Критически важным фактором долговременного иммунологического и вирусологического эффекта терапии является соблюдение режима терапии, особенно в первые месяцы лечения.

Дополнительные меры, способствующие соблюдению режима терапии, включают:
  • лечение депрессии;
  • устранение нежелательных лекарственных взаимодействий и коррекцию доз;
  • выдачу лекарств небольшими порциями через короткие интервалы времени, для того, чтобы:
    • выявить пропуски приема препаратов до развития лекарственной устойчивости;
    • предупредить прерывание терапии и неправильное использование лекарств;
    • непосредственно наблюдать за приемом АРВП, особенно при одновременном лечении наркозависимости.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Информация

Планируемая дата обновления
Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов
Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов
Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП
1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:
Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта
Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:
1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.
В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».
Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ - атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК - амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ - антиретровирусная терапия
АРВП - антиретровирусный препарат
АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза
АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза
анти-HBeAg - антитела к HBeAg
анти-HBsAg - антитела к HBsAg
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БВ - бактериальный вагиноз
ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин
ВГН – верхняя граница нормы
ВВК - вульвовагинальный кандидоз
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита C
ВГD - вирус гепатита D
ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЛС - взаимодействие лекарственных средств
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПГ - вирус простого герпеса
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета
ГК - гормональная контрацепция
ГКС - глюкокортикостероид
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат
ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы
ПТМ - поддерживающая терапия метадоном
ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами
ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В
ИК – инфекционный контроль
ИОМ - информационно-образовательные материалы
ИМТ – индекс массы тела
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИП - ингибитор протеазы
ИРТ - инфекции репродуктивного тракта
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КВВ - кандидозный вульвовагинит
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы
КОК -комбинированные оральные контрацептивы
КОН - положительный аминный тест
КПР- контрацептивы прогестинового ряда
КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ
КС - кесарево сечение
КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ
ЛГВ - лимфогранулема венерическая
ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ
ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы
ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ
ЛПРД - лечение партнера путем доставки
ЛПТ - лицо, получающее тестирование
ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики
МБТ - микобактерия туберкулёза
МЕ - международная единица
МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра
мкл - микролитр
МЛА - метод лактационной аменореи
МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину
МНО - международное нормализованное отношение
МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами
НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
НКЛ - непосредственно контролируемое лечение
ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НПО - неправительственная организация
НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат
ОГК - органы грудной клетки
ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения
ОЗ - организация здравоохранения
ОИ - оппортунистические инфекции
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом
ПАВ - психоактивные вещества
ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования
ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза
ПВТ - противовирусная терапия
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон
ПКП - постконтактная профилактика
ПКС - плановое кесарево сечение
ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПППД - препараты прямого противовирусного действия
ПТИ - профилактическая терапия изониазидом
ПЦП - пневмоцистная пневмония
ПЦР - полимеразная цепная реакция
/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)
- рибонуклеиновая кислота
РС(СР) - работники секса (секс-работники)
СК - саркома Капоши
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
СЭС - система электронного слежения
ТиК - тестирование и консультирование
ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками
ТБ - туберкулез
ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности
УВО - устойчивый вирусологический ответ
УЗИ - ультразвуковое исследование
УТП - ускоренная терапия партнера
ХБП - хроническая болезнь почек
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы
ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон
APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов
Е - этамбутол
FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)
H - изониазид
Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину
Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам
HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В
HBeAg - e-антиген вируса гепатита В
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
МАС - Mycobacteriumavium сomplex
МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени
СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)
LEEP – петлевая электроэксцизия
LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче
R - рифампицин
RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов
Z - пиразинамид
Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину
ABC - абакавир
ATV - атазанавир
AZT - зидовудин
DRV - дарунавир
DTG - долутегравир
EFV - эфавиренц
EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)
LPV - лопинавир
NVP - невирапин
/r - ритонавир
TDF – тенофовир
TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир
RPV - рилпивирин
FTC – эмтрицитабин
3TC - ламивудин

Терминологический словарь
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.
ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.
Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.
Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.
ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.
ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.
ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.
ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.
ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.
ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.
ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.
КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.
ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».
МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.
НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.
ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.
СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.
ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.
КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям




Приложение 1
 
Перечень симптомов психических расстройств по МКБ-10: блок синдромов потребления психоактивных веществ
 
Следующие вопросы касаются симптомов, связанных с употреблением героина или других опиоидов, по поводу чего сейчас проходит лечение пациент. Вопросы относятся к периоду времени, непосредственно предшествовавшему началу текущей терапии (в следующих пунктах заменить, где подходит, слово «вещество» на название употребляемого пациентом опиоида).
 
1. Испытывали ли Вы сильную тягу или непреодолимое влечение к употреблению
вещества?
Да Нет
2. Вам было трудно (или невозможно) контролировать употребление вещества? Да Нет
3. Возникали ли у Вас симптомы отмены после того, как Вы некоторое время обходились
без приема вещества?
Да Нет
4. Приходилось ли Вам употреблять вещество для облегчения или снятия симптомов
отмены?
Да Нет
5. Замечали ли Вы, что Вам требуется более высокая доза вещества для достижения того
же физического и психического эффекта («привыкание»)?
Да Нет
6. Не появлялось ли у Вас по прошествии времени стремления разнообразить характер
употребления вещества?
Да Нет
7. Отказывались ли Вы постепенно от других удовольствий и интересов, предпочитая
прием вещества?
Да Нет
8. Ощущали ли Вы, что употребление вещества наносит Вам психический и физический
вред?
Да Нет
9. Вы продолжали употреблять вещество, несмотря на очевидные вредные последствия? Да Нет
 
10. Как давно Вы испытываете такого рода проблемы, связанные с употреблением наркотика?
а. годы    
б. месяцы    
 
Наличие 3 или более симптомов из 1, 2, 3, 5, 7 и 9 указывает на зависимость.
 
11. а. Укажите, имеется ли синдром опиоидной зависимости (F11.2) Да Нет
б. Если «Да», укажите конкретный опиоид:                              

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР

 

  1. Процент ЛУИН, которые проходили тест на ВИЧ и получили свои результаты (знающие свой результат).
  2. Количество ЛУИН, впервые получивших антиретровирусные препараты в целях ДКП.
  3. Процент ЛУИН с ВИЧ, которым был впервые поставлен диагноз и которые были впервые включены в программы оказания помощи при ВИЧ-инфекции и получают эту помощь.
  4. Процент ЛУИН с ВИЧ, которые получают помощь при ВИЧ-инфекции.
  5. Процент ЛУИН с ВИЧ, с первичными показателями числа лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл в течение отчетного периода.
  6. Процент ЛУИН с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа ЛУИН с ВИЧ, на момент окончания отчетного периода.
  7. Процент ЛУИН с ВИЧ и получающих АРТ, у которых наблюдается вирусная супрессия (менее 1000 копий/мл).
  8. Процент ЛУИН с ВИЧ, получающих ПТМ.

- Что он измеряет
Доступ ЛУИН с ВИЧ к ПТМ (способность программы предоставлять заместительную терапию опиоидной зависимости людям, употребляющим инъекционные наркотики, в качестве метода непосредственного сокращения частоты инъекций).
- Числитель
Количество ЛУИН с ВИЧ, которые получали ПТМ за отчетный период.
- Знаменатель
Количество ЛУИН с ВИЧ, включенных в программу медицинского обслуживания в связи с ВИЧ, за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Пол
  • Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.


Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх