ВИЧ-инфекция у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ВИЧ-инфекция у детей

Код протокола:

Коды МКБ -10:

B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная;

B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний;

B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней;

B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований;

B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

Сокращения, используемые в протоколе:

3TC – ламивудин

AZT ZDV –зидовудин

CD4 – T-лимфоциты, несущие на своей поверхности рецепторы CD4

COBI – кобицистат

ddI – диданозин

DRV – дарунавир

DRV/c – дарунавир, бустированный кобицистатом

DRV/r – дарунавир, бустированный ритонавиром

DTG – долутегравир

EFV – эфавиренз

ETV – этравирин

FTC – эмтрицитабин

HBcAg – ядерный антиген вируса гепатита B

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита B

HLA-B*5701 аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин M

LPV/r – лопинавир, бустированный ритонавиром

MVC – маравирок

NVP – невирапин

RAL – ралтегравир

RPV – рилпивирин

RTV – ритонавир

TDF – тенофовир

TPV – типранавир

АВС – абакавир

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АРВП – антиретровирусный препарат

АРТ – антиретровирусная терапия

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВГD – вирус гепатита D

ВГВ – вирус гепатита B

ВГС – вирус гепатита С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВН – вирусная нагрузка – количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы

ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ

ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ

ИП/р – ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХА – иммунохроматографический анализ

МАК – микобактериум авиум комплекс

МНО – международное нормализованное отношение

НИОТ – нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ОИ – оппортунистические инфекции

ПМЛ – прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категории пациентов: дети.

Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация: ВИЧ/СПИД у детей [2 ВОЗ 2012, Протокол «Лечение и помощь при ВИЧ-инфекции у детей»]

Клиническая стадия 1

• бессимптомное течение;

• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2

• персистирующая гепатоспленомегалия неясного происхождения;

• зудящая папулезная сыпь;

• распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека

(множественные бородавки);

• распространенный молюск;

• онихомикозы;

• рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта;

• линейная эритема десен;

• ангулярный хейлит;

• необъяснимое увеличение околоушных слюнных желез;

• опоясывающий лишай;

• бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония;

• рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит).

Клиническая стадия 3

• умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечение;

• туберкулез легких;

• туберкулез периферических лимфоузлов;

• необъяснимая хроническая диарея (14 дней и более);

• необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5оС перемежающаяся или постоянная, дольше месяца);

• постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель);

• кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев);

• волосистая лейкоплакия полости рта;

• острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит;

• тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;

• хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы;

• клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония;

• необъяснимая анемия (гемоглобин <80 г/л) или нейтропения – число нейтрофилов < 0,5 х 10 9 л), или постояная тромбоцитопения ((< 50 х 10 9 л).

Клиническая стадия 4

• необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или выраженные нарушения питания, не поддающиеся стандартному лечение;

• пневмоцистная пневмония;

• рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит);

• хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца. либо висцеральный любой локализации);

• внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит);

• саркома Капоши;

• кандидозный эзофагит;

• токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных);

• ВИЧ-энцефалопатия;

• ЦМВ-инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца;

• внелегочный криптококкоз, включая криптококковый менингит;

• диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз);

• хронический криптоспоридиоз (с диарейным синдромом);

• хронический изоспороз;

• диссеминированная инфекция, вызваниая атипичными микобактериями;

• кандидоз трахеи, бронхов или легких;

• лимфома головного мозга или В-клеточная неходжкинская лимфома;

• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

• ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия;

• лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• при перинатальном контакте в 1–1,5 месяца жизни и в 3-4 месяцев жизни проводится ПЦР с определением провирусной ДНК или РНК ВИЧ проводится в сроки;

≥ 18 месяцев:

• иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);

• иммуноблоттинг;

• число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание);

• полимеразная цепная реакция на ВИЧ (вирусная нагрузка);

• общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ;

• биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глобулины, общий билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина;

• активность печеночных ферментов (АЛТ/АСТ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);

• ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;

• ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg;

• тест на беременность у девочек-подростков;

• уровень глюкозы натощак;

• рентгенография органов грудной клетки;

• ЭКГ;

• УЗИ органов брюшной полости;

• тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих абакавир;

• генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК (лейкоцитарная формула, подсчет тромбоцитов и эритроцитов, гемоглобин, СОЭ);

• ОАМ;

• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

• креатинин, рСКФ;

• лактатдегидрогеназа;

• ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к токсоплазме;

• ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к цитомегаловирусу;

• спинномозговая пункция с микроскопией и бактериологическим исследованием;

• рентгенография органов грудной клетки;

• посев крови на стерильность.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы на: на длительную лихорадку, потерю веса, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез: заболевание начинается постепенно.

Эпидемиологический анамнез:

• передача от матери ребенку (если известно);

• потребление инъекционных наркотиков ( у подростков);

• половые контакты (гетеро- или гомосексуу альные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный) с ВИЧ-статус партнерами (у подростков);

• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.

Физикальное обследование

Общее состояние:

• задержка роста;

• потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия.

Основные физиологические показатели:

• температура тела (лихорадка более месяца);

• частота дыхания (одышка в покое);

• патологическое увеличение лимфатических узлов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Кожные покровы: дерматиты, герпетические, папулезные высыпания, грибковые поражения кожи и ногтей, контагиозный моллюск, множественные бородавки.

Органы зрения: ретинит.

Ротоглотка: увеличение околоушных слюнных желез, стоматит, язвенно-некротические поражения (гингивит, периодонтит), разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка, стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка.

Органы дыхания: кашель, одышка, хрипы, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит), рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции.

Сердце: кардиомиопатия.

Органы пищеварения: диарея более 1 месяца, увеличение печени и селезенки, дисфагия.

Мочеполовая система и перианальная область: признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки).

Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ; анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия,

Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Биохимический анализ крови:

• иммунохроматографический/ иммуноферментный анализ: обнаружение суммарных антител к ВИЧ;

• иммунный блоттинг: обнаружение специфических антител к ВИЧ;

• иммунограмма: уменьшение числа лимфоцитов CD4 ниже показателей нормы;

• полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная загрузка, обнаружение специфических антител к ВИЧ (ИБ);

• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки: внебольничная, пневмоцистная пневмония, туберкулез легких;

ФГДС: воспалительные и язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;

Колоноскопия: воспалительные и язвенные поражения слизистой толстого кишечника;

МРТ/КТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия, объемные процессы;

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия.

Показания для консультации специалистов:

• консультация фтизиатра: при признаках/подозрении на туберкулез, МАК-комплекс;

• консультация невропатолога: при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энфефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферической полинейропатии;

• консультация психиатра: при признаках/подозрении психического расстройства. ВИЧ-энцефалопатии/деменции;

• консультация психотерапевта (психолога): при психологических проблемах;

• консультация офтальмолога: при признаках/подозрении на ретинит;

• консультация кардиолога: при признаках/подозрении кардиомиопатии;

• консультация онколога: при признаках/подозрении на злокачественное новообразование.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика и критерии дифференциальной диагностики: проводится с оппортунистическими инфекциями (ОИ) и другими вторичными заболеваниями по результатам консультаций специалистов.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.	Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы.	Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз	Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема.	Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения.	Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром	Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции	Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденит	Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов	Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен.	Серология в нарастающем титре.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.)	Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха.	Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна.	Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма).	Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония)	Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция	Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Туберкулез	Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром.	Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких	Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии.	Увеличение околоушных слюнных желез	При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний.	Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Лечение

Цели лечения:

Цель лечения - увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированного ребенка и улучшение качества жизни.

• клинические: продление жизни и улучшение ее качества

• иммунологические: восстановление иммунной системы для предотвращения прогрессирования заболевания;

• предотвращение разрушения и/или восстановление иммунной системы;

• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

Тактика лечения

Режим и диета:

Регулярная оценка статуса питания и связанных с ним симптомов имеет большое значение для раннего выявления нарушений питания и задержки физического развития, и является частью планового клинического мониторинга ВИЧ-инфицированных детей.

У детей 1 года жизни оценку питания проводят раз в 1 месяц, у более старших детей - раз в три месяца. При этом оценивают:

• тип вскармливания;

• частоту и длительность кормлений, объема съеденной пищи;

• полноценность рациона.

У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.

У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Курс лечения АРТ – пожизненный, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.

Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).

Дозы антиретровирусных препаратов:

НИОТ с целью: подавления обратной транскриптазы – фермента ВИЧ.

Абакавир (ABC)

Рекомендуемая доза:

Возраст младше 16 лет или вес меньше 37,5 кг: 8 мг/кг 2 раза в сутки.

Внимание: однократный прием препарата в сутки у детей пока не одобрен, но уже есть фармакокинетические данные в поддержку такого подхода.

Максимальная доза:

300 мг 2 раза в сутки.

Диданозин (ddI)

Рекомендуемая доза

Возраст младше 3 месяцев: 50 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки.

Возраст от 3 месяцев до 13 лет: 90–120 мг/м2 2 раза в сутки.

Максимальная доза

200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.

Эмтрицитабин (FTC)

Рекомендуемая доза

Раствор для приема внутрь: 6 мг/кг.

Капсулы: 200 мг 1 раз в сутки (при весе более 33 кг).

Максимальная доза

200 мг (капсула) 1 раз в сутки.

Ламивудин (3TC)

Рекомендуемая доза

• Возраст младше 30 дней: 2 мг/кг 2 раза в сутки.

• Возраст старше 30 дней: 4 мг/кг 2 раза в сутки.

• Вес более 50 кг: 150 мг 2 раза в сутки.

Внимание: однократный прием препарата в сутки у детей пока не одобрен, но уже есть фармакокинетические данные в поддержку перевода детей на однократный прием после того, как АРТ подавила репликацию вируса.

Максимальная доза

150 мг 2 раза в сутки.

Тенофовир (TDF)

Рекомендуемая доза

300 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше.

Зидовудин (AZT)

Рекомендуемая доза

• Раствор для приема внутрь: 180–240 мг/м2 2 раза в сутки (суточная доза 360–480 мг/м2).

• У детей с поражением нервной системы используют максимальные терапевтические дозы.

Максимальная доза

300 мг 2 раза в сутки.

ННИОТ с целью усиления действия НИОТ при подавлении обратной транскриптазы – фермента ВИЧ:

Эфавиренз (EFV)

Рекомендуемая доза

• Раствор для приема внутрь: 19,5 мг/кг в сутки.

• Капсулы или таблетки: 15 мг/кг 1 раз в сутки.

• Вес более 40 кг: 600 мг 1 раз в сутки.

Максимальная доза

600 мг 1 раз в сутки.

Невирапин (NVP)

Рекомендуемая доза

160–200 мг/м2 2 раза в сутки.

Максимальная доза

200 мг 2 раза в сутки.

Этравирин (ETV)

Рекомендуемая доза

• Вес от 16 кг до <20 кг: 100 мг этравирина 2 раза в сутки.

• Вес от 20 кг до <25 кг: 125 мг этравирина 2 раза в сутки.*

• Вес от 25 кг до <30 кг: 150 мг этравирина 2 раза в сутки.*

• Вес > 30 кг: 200 мг этравирина 2 раза в сутки

*необходимо использовать таблетки с дозировкой 25 мг (в РК не зарегистрирована)

Максимальная доза

200 мг 2 раза в сутки.

ИП с целью: подавления функции протеазы ВИЧ

Все ИП назначают вместе с фармакологическим усилителем – низкой дозой ритонавира.

Лопинавир/ритонавир (LPV/r)

Рекомендуемая доза лопинавира

230–350 мг/м2 2 раза в сутки.

Максимальная доза

Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

Атазанавир, усиленный ритонавиром (ATV/r)

Рекомендуемая доза атазанавира

Ранее не получавшие лечения

• Вес от 15 кг до <25 кг: 150 мг атазанавира + 80 мг ритонавира.

• Вес от 25 кг до <32 кг: 200 мг атазанавира + 100 мг ритонавира.

• Вес от 32 кг до <39 кг: 250 мг атазанавира + 100 мг ритонавира.

Ранее получавшие лечение

• Вес от 25 кг до <32 кг: 200 мг атазанавира + 100 мг ритонавира.

• Вес от 32 кг до <39 кг: 250 мг атазанавира + 100 мг ритонавира.

Максимальная доза

Атазанавир 300 мг + ритонавир 100 мг, 1 раз в сутки

Дарунавир, усиленный ритонавиром (DRV/r)

Рекомендуемая доза: дарунавира 10–20 мг/кг 2 раза в сутки.

Максимальная доза

Дарунавир 600 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

ИИ с целью блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени:

Долутегравир

Ранее не получавшие лечения

Возраст от 12 лет и вес от 40 кг: 50 мг один раз в сутки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Показания к началу АРТ

АРТ назначается всем детям до 5 лет, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, критерием для начала АРТ, является возраст ребенка.

У детей в возрасте 5 лет и старше АРТ необходимо начинать с количеством СД4 лимфоцитов менее или равно ≤ 500 клеток/мм3 :

- приоритетно - с количеством СД4 лимфоцитов менее или равно ≤350 клеток/мм3;

- с количеством СД4 лимфоцитов 350-500 клеток/мм3;

- с ВН > 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

Клинические критерии начала АРТ у детей:

• АРТ следует назначать всем детям с III или IV клинической стадией ВИЧ-инфекции, независимо от количества СД4 лимфоцитов;

• при активной форме туберкулеза (ТБ) независимо от количества СД4 лимфоцитов;

• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.

Клиническая стадия ВИЧ-инфекции	Рекомендации по лечению в зависимости от возраста
Клиническая стадия ВИЧ-инфекции	До 5 лет	5 лет и старше
1	Лечить всех	В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3
2	Лечить всех	В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3
3	Лечить всех	Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН
4	Лечить всех	Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН

Выбор первой схемы АРТ:

Детям до 3 лет, не находившихся под воздействием АРВП в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV /r (1В).

Детям до 2 лет, которые подвергались воздействию ННИОТ при перинатальной АРВ-профилактике у матери или получали однократную дозу NVP после рождения, назначают 2 НИОТ +LPV /r (1В).

Если нет достоверных данных об экспозиции ребенкка с АРВ-препаратами в перинатальном периоде, назначают 2 НИОТ + NVP или LPV / r (2С).

Детям старше 3 лет назначают 2 НИОТ +EFV или NVP или LPV / r (1В).

Рекомендуемые комбинации 2 НИОТ:

• 3ТС +АВС;

• 3ТС +AZT (1С).

Детям с установленной ВИЧ-энцефалопатией предпочтительно назначить:

3 НИОТ +ННИОТ или ИП (2С).

Комбинация 3 НИОТ включает: AZT + 3TC +ABC (2С). AZT назначается в максимальной терапевтической дозе.

TDF + 3TC или TDF + FTC назначается в следующих случаях:

- гиперчувствительность на АВС и невозможность назначить AZT (тяжелая анемия, нейтропения);

- хронический вирусный гепатит В;

- фактическое или предстоящее назначение лечения хронического вирусного гепатита С комбинацией ребитол + пегилированный интерферон (2С).

Детям до 3 лет с туберкулезом схемой выбора является комбинация 3НИОТ или 2НИОТ+ NVP, при этом NVP назначается в дозе 400 мг/м2 в сутки (2С).

Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).

Схемы АРТ первого ряда для детей

Возраст	Предпочтительные схемы	Альтернативные схемы
<3 лет или масса тела <10 кг	2 НИОТ + 1 ИП/r ABC или AZT+3TC+LPV/r	2 НИОТ + 1 ННИОТ (NVP) ABC или AZT+3TC+NVP
≥3 лет<10 лет масса тела <35 кг	2 НИОТ + 1 ННИОТ (EFV предпочтительно) ABC+3TC+EFV	2 НИОТ + 1 ННИОТ или 2 НИОТ + 1 ИП/r или 2 НИОТ + 1 ИИ ABC или AZT+3TC+NVP AZT+3TC+ EFV TDF+3TC или FTC+EFV TDF+3TC или FTC+ NVP 2 НИОТ+ RAL ABC+3TC+ RAL
≥10 лет<15 лет	ABC+3TC+EFV TDF+3TC или FTC+EFV	AZT+3TC+ EFV или NVP TDF+3TC или FTC+ NVP ABC+3TC+NVP ABC+3TC+DRV/r или RAL
туберкулез (схема в зависимости от возраста)	2 НИОТ + NVP 2 НИОТ + EFV	или 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC)

Все АРВ препараты применять согласно показаниям в Инструкции по медицинскому применению.

Детям до 3 лет с туберкулезом NVP назначается в дозе 400 мг/м2 в сутки (2С).

EFV не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг; у детей старше 3 лет EFV предпочтительнее невирапина.

Детям, получавшие ННИОТ с целью ППМР, следует назначить ИП/r.

У детей до 3 лет рекомендуется использовать жидкие лекарственные формы АРВ препаратов, более старшего возраста - перевод на таблетированные формы.

У подростков допустимо использовать комбинированные формы АРВ препараты с фиксированными дозами, если они соответствуют возрасту/весу.

Старшим детям с низкой приверженностью можно назначить схему из трех НИОТ.

Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста и массы тела.

Дозы АРВ-препаратов необходимо пересматривать не реже 1 раза в три месяца в соответствии с возрастом, массой/площадью тела ребенка.

Дозы подсчитываются в мг/кг массы тела или в мг/м2 на площади поверхности тела (более точный расчет).

Величина поверхности тела ребенка рассчитывается по формулам:

1)М2=√(РОСТ в СМ х ВЕС в КГ)/3600 или

2) М2 = (4 х вес + 7) : ( вес+90) (4, 7, 90 – постоянные величины)

Перерасчет доз также рекомендуется проводить при увеличении массы тела на 10% и более.

Схемы АРТ второго ряда:

Схема АРТ 2 ряда назначается в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели от начала терапии, с включением не менее трех новых препаратов, один из которых должен принадлежать к новому классу. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность.

Схемы АРТ второго ряда для детей

Неэффективная схема первого ряда	Предпочтительная схема второго ряда
Неэффективная схема первого ряда	НИОТ/ННИОТ	Ингибитор протеазы^а
2 НИОТ^а + 1 ННИОТ AZT+3TC+NVP (EFV)	Основная схема –ABC (TDF) + 3TC (FTC)	+ LPV/r
	Альтернативная схема - ddI + ABC (TDF)	LPV/r

		+ LPV/r или SQV\|r или другой ИП/r
2 НИОТ^а + 1 ННИОТ ABC+3TC+EFV(NVP)	Основная схема – AZT + 3TC	+ LPV/r или SQV/r или другой ИП/r

	Альтернативная схема – ddI+AZT	или другой ИП/r
2 НИОТ +ИП	ddI^б + EFV или NVP
AZT + 3TC + LPV ИП/r*)	АВС (TDF) + 3ТС(FTC) + ЕТV*** ABC(TDF)+3TC (FTC)+EFV

2 НИОТ^а + 1 ИП	ddI+AZT
ABC + 3TC + LPV/r	AZT + 3TC (FTC) + ЕТV*** AZT +3TC (FTC) + EFV ddI+AZT	ИП/r
Три НИОТ *
AZT + 3TC + ABC	ddI^б + EFV или NVP

^а Можно продолжить лечение ламивудином в составе схемы второго ряда;

^б эфавиренц не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг;

*** Этравирин рекомендуется детям с 6 лет и массой тела 16 кг и более.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения:

НИОТ

Абакавир (ABC), 300 мг;

Зидовудин (AZT), 300 мг;

Диданозин (ddI), 200 мг;

Эмтрицитабин (FTC), 200 мг;

Ламивудин (3TC), 150 мг;

Тенофовир (TDF), 300 мг.

ННИОТ

Эфавиренз (EFV), 600 мг;

Лопинавир/ритонавир (LPV/r);

Атазанавир, усиленный ритонавиром (ATV/r);

Атазанавир 300 мг + ритонавир 100 мг, 1 раз в сутки;

Дарунавир, усиленный ритонавиром (DRV/r);

Дарунавир 600 мг + ритонавир.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Хирургические вмешательства:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.

Профилактические мероприятия:

Профилактика пневмоцистной пневмонии показана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами.

Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 150/750 мг/м² в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например, в понедельник, вторник и среду), назначают в возрасте 4-6 недель. Продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно).

Детям с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции профилактику пневмоцистной пневмонии продолжают до возраста 12 месяцев.

Постоянная профилактика пневмоцистной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, долей лимфоцитов СД4<15% (если данные имеются) или пневмоцистной пневмонией в анамнезе.

Таблица: Лекарственные формы и дозы котримоксазола (ТМП/СМК) для детей с ВИЧ-иифекцией

Рекомендованиая доза для приема 1 раз в сутки а	Суспензия или сироп (5 мл сиропа. 40/200 мг)	Детская таблетка (20/100 мг)	Обычная таблетка для взрослых (80/400 мг)	Двойная таблетка для взрослых (160/800 мг)
<6месяцев 20/100 мг	2,5 мл	1 таблетка	1/4 таблетки, можно смешать с пищей	-
6 месяuев-5 лет 40/200 мг	5 мл в	2 таблетки	1/2 таблетки	-
6-14 лет 80/400 мг	10 мл в	4 таблетки	1 таблетка	1/2 таблетки
>14 лет 160/800 мг	-	-	2 таблетки	1 таблетка
а - в некоторых странах дозу определяют в соответствии с массой тела ребенка. Соответствие возраста и массы тела приведено ниже (по данным исследования СНАР).
Bозpacт		Вес
<6 месяцев		<5 кг
6 месяцев-5 лет		5-15 кг
6-14 лет		15-30 кг
>14 лет		>30 кг
б - Деление таблеток на четверти - не лучший способ; он годится лишь в крайнем случае, когда нет суспензии или сиропа.
в -Начиная с 6-месячного возраста, дети уже могут проглотить раскрошенную таблетку.

Профилактика токсоплазмоза:

Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4 <100/мкл) и антителами к токсоплазме, которые не получают ТМП/СМК и атоваквона, необходима профилактика токсоплазмоза и ПЦП другими препаратами, например дапсоном с пириметамином.

Показаниями к проведению профилактики служат выявление антител к токсоплазме и тяжелый иммунодефицит (доля лимфоuитов СD4 <15%).

Таблица:

Противомикробный препарат	Доза	Частота приема	Способ применения	Продолжительность лечения
Препарат первого ряда
ТМП/СМК	960 мг/м 2	1 раз в сутки	Внутрь	До восстановления CD4 > 200/мкл
Альтернативный:	Рифампицин (R) в течение 4 месяцев.		применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.

Дальнейшее ведение:

Плановое клиническое обследование детей с ВИЧ-инфекцией, у которых нет показаний к АРТ, нужно проводить не реже одного раза в 3-6 месяцев. Проводится физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы. У каждого ребенка необходимо отмечать диаграмму физического развития (рост и вес).

Обследование на СД4 лимфоциты проводится при постановке на «Д» учет, далее 1 раз в 3 месяца у детей до 2-х летнего возраста и 1 раз в 6 месяцев старше 2-х лет, по показаниям чаще.

Перечень дополнительных медикаментов: в соответствии с нозологией ОИ и коинфекции.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинический мониторинг необходимо проводить не реже чем 1 раз в 3 месяца, с оценкой:

• физического развития;

• психомоторного развития и неврологических симптомов у детей с энцефалопатией;

• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).

Лабораторный мониторинг:

Число лимфоцитов CD4 необходимо определять каждые 3 месяца, по стабилизации СД4 лимфоцитов на фоне АРТ – 1 раз в 6 месяцев.

Цель АРТ – снижение ВН до неопределяемого уровня (пороговый уровень <50-500 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы). ВН определяют перед началом АРТ, далее через 3 месяца после начала лечения, при устойчивом вирусологическом ответе кратность обследования не реже – 1 раз в 6 месяцев.

В динамике:

При показателях ВН до 199 коп/мл – развитие резистентности маловероятно.

При показателях ВН от 200 до 400 коп/мл – развитие резистентности возможно, необходимо усилить работу по соблюдению приверженности к АРТ.

При показателях ВН 400 коп/мл – высокий риск развития резистентности к получаемой АРТ.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• средне-тяжелое и тяжелое течение оппортунистических, других вторичных и сопутствующих заболеваний;

• прогрессирование болезни, определяемое как переход из одной клинической стадии в другую (2 в 3, 3 в 4 стадию);

• тяжелый ВИЧ-ассоциированный иммунодефицит;

• синдром иммунной реконституции (воспалительный синдром восстановления иммунитета - ВСВИ);

• появление признаков токсичности/непереносимости АРВ препаратов тяжелой и крайне тяжелой, жизнеугрожающей степени тяжести.

Показания для плановой госпитализации:

• дети в возрасте до 1 года при подборе схемы и начале АРТ;

• дети с сопутствующей ВИЧ ко-инфекции ВГВ и ВГС при начале АРТ.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1. Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ Консультативное совещание клинических Экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии 7 октября 2010, Киев, Украина Европейское региональное бюро ВОЗ/ ЮНИСЕФ Технический отчет. 2. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья здрaвооxрaнения. ВОЗ 2014. 3. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2013 г.). Протокол 4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с ко-инфекцией. 4. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ 2013. 5. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. 2010 г. 527с. 6. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2012, в редакции ноября 2013, английский язык. British HIV Association, HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 1), 1–85. 7. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents May 12, 2013. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 8. European AIDS Cinical Society (EACS*)Guidelines. Version 7.0. October 2013. Редакция 7, октябрь 2013 9. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS, 2014 Последнее обновление: май, 2014 год.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола:

1) Байсеркин Бауржан Сатжанович – доктор медицинских наук, ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК, генеральный директор.

2) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.

3) Абишев Асылхан Тореханович – кандидат медицинских наук ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК заместитель генерального директора.

4) Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович – кандидат медицинских наук, доцент ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК заведующий отдела клинического мониторинга.

5) Трумова Жанна Зиапеденовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор модуля "ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль"

6) Сорокина Марина Евгеньевна – кандидат медицинских наук ГУ «Областной СПИД центр Павлодарской области» заведующая лечебно-профилактическим отделом.

7) Нургожина Гульнара Сериковна – ГУ «Городской СПИД центр» Управление здравоохранения города Астаны, заведующая лечебно-профилактическим отделом.

8) Аманжолова Лайла Кусаиновна – кандидат медицинских наук РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК национальный координатор по лечению внелегочного туберкулеза, ТБ/ВИЧ.

9) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

10) Усенова Гайни ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК, врач-педиатр отдела клинического мониторинга.

11) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», клинический фармаколог.

Указание конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( ВИЧ_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.