ВИЧ-инфекция у взрослых
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД) [1].
Название протокола: ВИЧ-инфекция у взрослых
Код (коды) по МКБ-10:
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категории пациентов: взрослые, беременные и подростки.
Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, клинической лабораторной диагностики, фтизиатры.
Классы рекомендаций:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
|
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Клиническая стадия 1
Клиническая стадия 2
Клиническая стадия 3
Клиническая стадия 4
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы на:
Анамнез:
Физикальное обследование
Общее состояние:
Основные физиологические показатели:
Органы зрения: ретинит.
Ротоглотка: стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка.
Органы дыхания: кашель, одышка, хрипы.
Сердце: кардиомиопатия.
Органы пищеварения: диарея более 1 месяца, увеличение печени и селезенки, дисфагия.
Мочеполовая система и перианальная область: признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки).
Неврологический и психический статус: нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром.
Биохимический анализ крови:
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции:
Заболевание
|
Сходные симптомы | Отличительные симптомы | Лабораторные тесты |
Инфекционный мононуклеоз | Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка | Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. |
Положительный тест Пауля-Буннеля.
В крови атипичные мононуклеары более 10%.
|
Краснуха | Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема | Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. | Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. |
Токсоплазмоз | Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. | Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. | Бактериология,серология, РСК, РНИФ, кожная проба |
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). | Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром | Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. | Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики |
Аденовирусная инфекция | Лихорадка, назофарингит, лимфаденит | Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов | Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. |
Энтеровирусная инфекция | Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. | Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. | Серология в нарастающем титре. |
Сепсис | Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. | Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) | Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. |
Хронический вирусный гепатит | Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. | Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. | Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. |
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). | Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) | Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция | Посевы кала, крови, серология (РПГА) |
Глистные инвазии. | Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. | Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. | Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче. |
Туберкулез | Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. | Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких | Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. |
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. | Увеличение околоушных слюнных желез. | При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. | Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования. |
Лечение
Тактика лечения
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных медикаментов:
Рекомендуется тройная терапия из нижеследующих препаратов:
АРТ следует начинать у пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ лимфоцитов ≤ 500 кл/мкл.
В приоритетном порядке АРТ назначается всем пациентам в 3-4 стадии ВИЧ-инфекции или пациентам с количеством CD4+ лимфоцитов ≤ 350 кл/мкл.
Вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4+ лимфоцитов назначается:
Характеристика схем АРТ:
АРТ первой линии – терапия, назначенная пациенту впервые.
Таблица 2. Схемы АРТ первой линии:
Комбинация НИОТ | Третий препарат | ||
Первый
препарат
|
Второй
препарат
|
||
Предпочтительная схема
2НИОТ + 1 ННИОТ
|
3TC (или FTC) | TDF |
EFVa
NVPb
|
Альтернативные схемы
2НИОТ + 1 ННИОТ
|
3TC | AZT или ABCс | EFVа |
3TC | AZT или ABCс | NVPb | |
3 НИОТ | 3TC | AZTе | АВС |
3TC | AZTе | TDF | |
Отдельные группы пациентов (см. далее *)
2НИОТ + 1 ИП/р
|
3TC (или FTC) |
TDF
(или ABC или AZT или ddIс)
|
LPV/r
DRV/rd
|
* Отдельные группы пациентов:
Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек:
Больным с сочетанной инфекцией ВИЧ-инфекция и хроническим гепатитом В, B+D рекомендуются:
Таблица 3. Смена АРВ-препаратов при развитии лекарственной непереносимости
Исходный препарат
|
Токсическая реакция |
Альтернативный препарат
(в порядке приоритетности)
|
АZТ (ZDV) | Анемия, нейтропения, астения, бессонница, головная боль, тошнота | ABC, TDF или ddI |
ddI |
Панкреатит
Периферическая невропатия
|
Другие НИОТ |
3TC | Специфические токсические реакции не выявлены | Другие НИОТ |
TDF | Нефропатия, нарушение минерализации костей | ABC, ZDV, DTG |
АВС | Реакция гиперчувствительности | TDF, ZDV или ddI |
LPV/r | Диарея | DRV/r, ННИОТ или DTG RAL, |
Нарушения липидного и углеводного обмена | ||
NVP | Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL |
Гепатотоксичность | DRV/r, ETV, LPV/r, ETV или DTG, RAL | |
EFV | Гепатотоксичность | DRV/r, LPV/r, ETV или DTG, RAL |
Сыпь, многоформная эритема, лихорадка | LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL | |
Психические расстройства | NVP, ETV, LPV/r, DRV/rа или DTG, RAL |
Таблица 4. Схемы АРТ второй линии:
Схемы первой линии
|
Схема второй линии АРТ
(в порядке приоритетности)
|
3TC (или FTC)+TDF
+EFVили NVP
|
AZT + 3TC или ABC + ddI +LPV/r или DRV/r
|
3TC+AZT или ABC+EFV |
TDF + 3TC (или FTC) или ABC + ddI + LPV/r или DRV/r
|
3TC+AZT или ABC+NVP |
TDF + 3TC (или FTC)+ LPV/r или DRV/r
|
3ТС+AZT+АВС |
FTC+TDF+ EFVили NVP
FTC+TDF+ LPV/r или DRV/r |
3ТС++AZT+TDF |
ABC + ddI + EFVили NVP
ABC + ddI +LPV/r или DRV/r
|
3TC+TDF
+LPV/r или DRV/r
|
AZT + 3TC или ABC + ddI +DTG или RAL
|
ИИ:
Комбинированные препараты в фиксированных дозировках:
Другие виды лечения: нет.
Таблица 4. Сроки проведения лабораторных исследований
Сроки | ||||||
Перед началом лечения |
2
нед
|
4
нед
|
12
нед
|
24
нед
|
48
нед
|
|
Вирусная нагрузка | х | х | х | х | ||
Число лимфоцитов CD4 | х | х | х | х | ||
Общий анализ крови | х | х | х | х | х | |
Биохимические показатели функции печениb | х |
x
NVP
|
x
NVP
|
x
NVP
|
х | х |
Холестерин, триглицериды | х | х | ||||
Показатели функции почек (креатинин) | х |
x
TDF
|
x
TDF
|
х | х | х |
х - лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов;
x (АРВ-препарат) - исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.
b Пациентам с хроническими гепатитами биохимические показатели определяют согласно клиническому протоколу диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В и С у взрослых в РК.
Таблица 5. Критерии эффективности лечения
Показатель | Вирусологические | Иммунологические | Клинические | ||
Вирусная нагрузка | Число CD4 | Клиническая стадия | Переносимость | ||
Срокиа | 24 недели | 48 недель и далее |
24-48 недель и
далее
|
Через 12 недель
после начала
АРТ клинические
проявления должны
отсутствовать
|
Постоянная оценка |
Цельb | <50-500 копий/мл | <50-500 копий/мл | Повышение от исходного уровня как минимум на 50 клеток/мкл | Стадия 1 или 2 |
Через 3 месяца после начала приема АРВ-препарата клинически проявляющиеся побочные эффекты должны отсутствовать (а также субклинические, которые со временем могут проявиться клинически)
|
Лабораторный мониторинг:
В динамике:
Госпитализация
Экстренная:
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- 1) Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ Консультативное совещание клинических Экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии 7 октября 2010, Киев, Украина Европейское региональное бюро ВОЗ/ ЮНИСЕФ Технический отчет. 2) Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья здрaвооxрaнения. ВОЗ 2014. 3) Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2013 г.). Протокол 4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с ко-инфекцией. 4) Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ 2013. 5) Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. 2010 г. 527с. 6) British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2012, в редакции ноября 2013, английский язык. British HIV Association, HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 1), 1–85. 7) Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents May 12, 2013. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 8) European AIDS Cinical Society (EACS*)Guidelines. Version 7.0. October 2013. Редакция 7, октябрь 2013 9) Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS, 2014 Последнее обновление: май, 2014 год
Информация
Список разработчиков протокола:
Указание конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Диагностика нарушений познавательной деятельности (нейрокогнитивных расстройств)
Оценку нарушений познавательной деятельности (когнитивных функций) целесообразно проводить у всех ВИЧ-инфицированных пациентов без отягощающих факторов(тяжелые психиатрические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, в том числе алкоголем, текущие оппортунистические инфекции центральной нервной системы, другие неврологические заболевания) в течение 6 мес. со времени постановки диагноза. Данный подход позволяет точно определить исходные показатели и, соответственно, более точно оценить дальнейшие изменения. Для раннего скрининга когнитивных функций необходимо задать пациенту 3 вопроса (S.Simionietal. AIDS 2009, EACS 2012):
На каждый вопрос пациент может дать один из следующих ответов: a) никогда, b) редко, c) определенно да.
Считается, что у пациента имеется патология, если он ответил «определенно да» хотя бы на один вопрос. В случае выявления патологии по возможности необходимо провести нейропсихологическое обследование пациента.
Нейропсихологическое обследование должно включать в себя тесты для изучения следующих характеристик познавательной деятельности: слухоречевая и зрительная память, счет, скорость восприятия информации, внимание, , двигательные навыки. (Antinorietal.Neurology, 2007). В случае выявления патологии требуется обследование пациента у невролога, проведение МРТ головного мозга и исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) на вирусную нагрузку и, если есть к тому показания, провести исследование генотипической резистентности к препаратам в двойной пробе СМЖ и плазмы крови. Если у пациента выявлена патология нейрокогнитивных функций на этапе скрининга или при дальнейшем нейропсихологическом обследовании, необходимо рассмотреть возможность включения в схему препаратов, потенциально воздействующих на центральную нервную систему. К ним относятся либо те препараты, проникновение которых в СМЖ было продемонстрировано в исследованиях, проведенных у здоровых ВИЧ-инфицированных пациентов(концентрация выше IC90 у более чем 90% обследуемых пациентов), либо те, для которых доказана краткосрочная (3–6 мес.) эффективность воздействия на когнитивные функции или на снижение ВН на СМЖ, при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами (EACS 2012).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.