Войти

ВИЧ-инфекция у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других состояний (B23), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненная (B24), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20), Острый вич-инфекционный синдром (B23.0)

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (далее - ВИЧ), характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (далее - СПИД) [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ВИЧ-инфекция у взрослых
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней;
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований;
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней;
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний;
B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная.

Сокращения, используемые в протоколе:
AZT ZDV - зидовудин
3TC - ламивудин
COBI - кобицистат
ddI – диданозин
DRV - дарунавир
DRV/c - дарунавир, бустированный кобицистатом
DRV/r - дарунавир, бустированный ритонавиром
DTG - долутегравир
EFV - эфавиренз
ETV - этравирин
FTC - эмтрицитабин
HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита B
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита B
HLA-B*5701 - аллель 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека
IgG - иммуноглобулин G
IgM - иммуноглобулин M
LPV/r - лопинавир, бустированный ритонавиром
MVC - маравирок
NVP - невирапин
RAL - ралтегравир
RPV - рилпивирин
RTV - ритонавир
TDF - тенофовир
TPV - типранавир
АВС - абакавир
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АРВП - антиретровирусный препарат
АРТ - антиретровирусная терапия
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ВГD - вирус гепатита D
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВН - вирусная нагрузка
ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБ – иммунный блоттинг
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИИ - ингибиторы интегразы
ИП - ингибиторы протеазы
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
ИХА – иммунохроматографический анализ
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ (ВИЧ-инфицированные)
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МАК – микобактериум авиум комплекс
НИОТ - нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОИ - оппортунистические инфекции
ПМЛ – прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категории пациентов: взрослые, беременные и подростки.

Пользователи протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, клинической лабораторной диагностики, фтизиатры.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 


Классификация


Клиническая классификация
Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых и подростков [2].

Клиническая стадия 1
• бессимптомное течение ВИЧ-инфекции;
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2
• необъяснимая умеренная потеря веса (<10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей (синусит, ангина, средний отит, гнойный фарингит);
• опоясывающий лишай;
• ангулярный хейлит;
• рецидивирующие язвы полости рта;
• зудящая папулезная (или иная) сыпь;
• онихомикозы;
• себорейный дерматит.

Клиническая стадия 3
• необъяснимая сильная потеря веса (>10% от фактической массы тела);
• необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца;
• необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца);
• персистирующий кандидозный стоматит;
• волосатая лейкоплакия полости рта;
• туберкулез легких;
• тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема, гнойный
• миозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия);
• острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит;
• необъяснимые анемия (<8 г/дл);
• нейтропения (<0.5 x 109/л) и/или хроническая тромбоцитопения (<50 x 109/л), поддающиеся стандартной терапии.

Клиническая стадия 4
• синдром кахексии, обусловленный ВИЧ;
• пневмоцистная пневмония;
• тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
• хронический герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный длительностью более месяца или висцеральный любой локализации);
• кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов или легких);
• внелегочный туберкулез;
• саркома Капоши;
• цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов);
• токсоплазмоз центральной нервной системы;
• ВИЧ-энцефалопатия;
• внелегочный криптококкоз, включая менингит;
• диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями;
• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• хронический криптоспоридиоз;
• хронический изоспориаз;
• диссеминированные грибковые инфекции (внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз);
• лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома;
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
• ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия с клиническими проявлениями;
• рецидивирующий сепсис (включая сальмонеллезный);
• инвазивный рак шейки матки;
• атипичный диссеминированный лейшманиоз.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических исследований

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);
• иммуноблоттинг (ИБ);
• число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней;
• ПЦР на ВИЧ (- ВН).

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);
• ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;
• ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg;
• тест на сифилис (ИФА);
• тест на беременность перед началом АРТ;
• уровень глюкозы натощак;
• холестерин (ЛПВП, ЛПНП);
• триглицериды;
• липаза;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих абакавир;
• генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК (лейкоцитарная формула, подсчет тромбоцитов и эритроцитов, гемоглобин, СОЭ);
• ОАМ;
• биохимические показатели функции печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
• креатинин, рСКФ;
• лактатдегидрогеназа;
• ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к токсоплазме;
• ИХА/ИФА на IgМ, IgG-антитела к цитомегаловирусу;
• спинномозговая пункция с микроскопией и бактериологическим
исследованием;
• рентгенография органов грудной клетки;
• посев крови на стерильность;
• ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы на:
Характерных жалоб нет, возможны длительная лихорадка, потеря веса, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез:
Заболевание начинается постепенно.

Эпидемиологический анамнез:
• потребление инъекционных наркотиков;
• половые контакты (гетеро- или гомосексуальные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный) с ВИЧ-статус партнерами (если известно);
• переливание крови или продуктов крови;
• трансплантация органов и тканей;
• передача от матери ребенку (если известно).

Физикальное обследование

Общее состояние:
• потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия.

Основные физиологические показатели:
• температура тела (лихорадка более месяца);
• частота дыхания (одышка в покое);
• патологическое увеличение лимфатических узлов, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Кожные покровы: дерматиты, везикулезные, папулезные высыпания.

Органы зрения: ретинит.

Ротоглотка: стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка.

Органы дыхания: кашель, одышка, хрипы.

Сердце: кардиомиопатия.

Органы пищеварения: диарея более 1 месяца, увеличение печени и селезенки, дисфагия.

Мочеполовая система и перианальная область: признаки следующих заболеваний: нефропатия, инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки).

Неврологический и психический статус: нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ; анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия,
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Биохимический анализ крови:
• иммунохроматографический/иммуноферментный анализ: обнаружение суммарных антител к ВИЧ;
• иммунный блоттинг: обнаружение специфических антител к ВИЧ;
• иммунограмма: уменьшение числа лимфоцитов CD4 ниже показателей нормы;
• полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ: определяемая вирусная нагрузка.

Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки: внебольничная, пневмоцистная пневмония, туберкулез легких.
ФГДС: воспалительные и язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
Колоноскопия: воспалительные и язвенные поражения слизистой толстого кишечника;
МРТ/КТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия, объемные процессы;
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия.

Показания для консультации специалистов:
• консультация фтизиатра: при признаках/подозрении на туберкулез, МАК-комплекс;
• консультация невропатолога: при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энфефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферической полинейропатии;
• консультация психиатра: при признаках/подозрении психического расстройства. ВИЧ-энцефалопатии/деменции;
• консультация психотерапевта (психолога): при психологических проблемах;
• консультация офтальмолога: при признаках/подозрении на ретинит;
• консультация кардиолога: при признаках/подозрении кардиомиопатии;
• консультация онколога: при признаках/подозрении на злокачественное новообразование;
• консультация гинеколога: признаках/подозрении на рак шейки матки.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: проводится с оппортунистическими инфекциями и другими вторичными заболеваниями по результатам консультаций специалистов.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции:
Заболевание
Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов.
Положительный тест Пауля-Буннеля.
В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре.
Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология,серология, РСК, РНИФ, кожная проба
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики
Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма.
Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре.
Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4.
Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный.
Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА)
Глистные инвазии. Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче.
Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы.
Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез. При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

 


Лечение


Цели лечения:
• снижение вирусной нагрузки;
• улучшение качества и продление жизни пациента;
• восстановление функции иммунной системы;
• снижение риска развития тяжелых, угрожаемых жизни ОИ и других вторичных заболеваний;
• снижение риска распространения ВИЧ-инфекции другим лицам.

Тактика лечения
Режим и диета при ВИЧ-инфекции зависит от поражения отдельных систем и органов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных медикаментов:
Курс лечения АРТ – пожизненный, применяется тройная схема, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.

НИОТ с целью: подавления обратной транскриптазы – фермента ВИЧ.
Рекомендуется включение в тройную схему одного из нижеследующих препаратов:
• абакавир (ABC) 300мг таблетка; 300 мг 2 раза в сутки;
• диданозин (ddI) 100мг таблетка, 250 мг капсула, 400 мг 2 раза в сутки;
• зидовудин (ZDV или AZT) 100 мг капсула, 300мг таблетка; 300мг 2 раза в сутки;
• ламивудин (3TC) 100мг таблетка, 150 мг таблетка; 150 мг 2 раза в сутки;
• тенофовир (TDF) 300 мг таблетка; 300мг 1 раз в сутки;
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула; 200 мг 1 раз в сутки.

ННИОТ с целью: усиления действия НИОТ при подавлении обратной транскриптазы – фермента ВИЧ
Рекомендуется в тройную схему одного из нижеследующих препаратов:
• невирапин (NVP) 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки;
• эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка; 600 мг 1 раз в сутки;
• этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка; 200 мг 2 раза в сутки;
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка; 25 мг 1 раз в сутки.

ИП с целью: подавления функции протеазы ВИЧ.
Рекомендуется в тройную схему одного из нижеследующих препаратов:
• лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетки 2 раза в сутки;
• ритонавир (RTV) 100 мг таблетка; 100 мг 2 раза в сутки;
• фосампренавир (FPV) 700 мг таблетка;
• кобицистат* (COBI) 150 мг таблетка; 150 мг 1 раз в сутки;
• саквинавир* (SQV) 500 мг таблетка; 600 мг 3 раза в сутки;
• атазанавир* (ATV) 150, 200, 300 мг капсулы; 400 мг один раз в день;
• дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка; 600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза в сутки;
• типранавир* (TPV) 250 мг капсула; применяется усиленный ритонавиром, 2 раза в сутки 500 мг+200 мг ритонавира.

ИИ с целью: блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени.
Рекомендуется в тройную схему одного из нижеследующих препаратов:
• ралтегравир (RAL) 400 мг таблетка; 400 мг 2 раза в сутки;
• долутегравир (DTG) 50 мг таблетка; 50 мг 1 раз в сутки.

Комбинированные препараты в фиксированных дозировках:
С целью подавление вирусной репликации.

Рекомендуется тройная терапия из нижеследующих препаратов:
• абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка; 2 раза в сутки;
• дарунавир/кобицистат (DRV/COBI) 800/150мг*;
• долутегравир 50 мг/абакавир 600 мг/ламивудин 300мг (DTG/ABC/3TC)*;
• зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка; 1 раз в сутки;
• ламивудин/зидовудин/невирапин (3TC/AZT/NVP) 150 мг/300 мг/200 мг таблетка; 2 раза в сутки;
• рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC) 1 раз в сутки;
• тенофовир/ламивудин (TDF/3TC) 1 раз в сутки;
• тенофовир/ламивудин/эфавиренз (TDF/3TC/ EFV) 1 раз в сутки;
• тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/150 таблетка; 1 раз в сутки;
• тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV) 1 раз в сутки;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг /эмтрицитабин 200 мг /тенофовир 300 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки.
* При регистрации в Республике Казахстан.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

АРТ следует начинать у пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ лимфоцитов ≤ 500 кл/мкл.

В приоритетном порядке АРТ назначается всем пациентам в 3-4 стадии ВИЧ-инфекции или пациентам с количеством CD4+ лимфоцитов ≤ 350 кл/мкл.

Вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4+ лимфоцитов назначается:
− пациентам с активной формой туберкулеза;
− пациентам с коинфекцией гепатита B с тяжелым поражением печени;
− беременным;
− ВИЧ-позитивным лицам в дискордантных парах (для снижения риска трансмиссии ВИЧ неинфицированным партнерам), при условии предварительного консультирования обоих партнеров;
− при подготовке ВИЧ-инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий.

Характеристика схем АРТ:
Схема АРТ состоит не менее, чем из трех антиретровирусных препаратов. Предпочтение отдается комбинированным препаратам в фиксированных дозировках.

АРТ первой линии – терапия, назначенная пациенту впервые.

Таблица 2. Схемы АРТ первой линии:
  Комбинация НИОТ Третий препарат
Первый
препарат
Второй
препарат
Предпочтительная схема
2НИОТ + 1 ННИОТ
3TC (или FTC) TDF
EFVa
NVPb
Альтернативные схемы
2НИОТ + 1 ННИОТ
 
3TC AZT или ABCс EFVа
3TC AZT или ABCс NVPb
3 НИОТ 3TC AZTе АВС
3TC AZTе TDF
Отдельные группы пациентов (см. далее *)
2НИОТ + 1 ИП/р
3TC (или FTC)
TDF
(или ABC или AZT или ddIс)
LPV/r
DRV/rd
a EFV не назначают лицам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе и в I триместре беременности.
b NVP использовать у лиц с низким числом лимфоцитов CD4 (у женщин с СД4 менее 250/мкл, у мужчин с СД4 менее 400/мкл)
с вместо AZT при умеренной анемии или гранулоцитопении (уровень гемоглобина> 90 г/л или количество нейтрофилов> 1000 клеток/мкл) рекомендуется назначать ABC, или TDF, а при более выраженной анемии или гранулоцитопении – АВС или TDF.

 

d использование комбинированного препарата фиксированной дозировки DRV/c (при регистрации)

При невозможности использования вышеперечисленных препаратов ddI может быть назначен в качестве НИОТ в комбинации 3TC/FTC +EFV.

* Отдельные группы пациентов:
• женщины фертильного возраста;
• беременные;
• пациенты с низким (≤ 50 клеток/мкл) уровнем CD4+- лимфоцитов;
• пациенты с нейрокогнитивными расстройствами;
• пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек;
• пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз;
• пациенты, получающие противотуберкулезные препараты.

Женщины, у которых на фоне АРТ не исключена беременность и рождение ребенка:
Рекомендуемые схемы АРТ:
− при количестве CD4+ лимфоцитов от 50 до 250 клеток/мкл и нормальном уровне АЛТ или АСТ – NVP в сочетании с АВС, или TDF, или AZT + 3ТС, или FTC;
− при любом количестве CD4+ лимфоцитов – LPV/r или DRV/r или ATV/r в сочетании с АВС, или TDF, или AZT + 3ТС, или FTC.

Беременные:
Рекомендуемые схемы АРТ: назначается схема из предпочтительных АРВП – 2 НИОТ + 1 ИП/r, или 2НИОТ + 1 ННИОТ, или 2 НИОТ + 1 ИИ.
LPV/r в сочетании с AZT/3TC. В качестве третьего компонента схемы АРТ являются LPV/r в таблетках (400/100 мг 2 раза в сутки).
При непереносимости LPV/r можно использовать (в порядке приоритетности) – DRV/r (600/100 мг 2 раза в сутки), NVP (при CD4 < 250 клеток/мкл и нормальном уровне АЛТ и АСТ). Частота назначения LPV/r и DRV/r – не реже 2 раз в сутки.
При непереносимости LPV/r и DRV/r, можно назначить ATV/r или другие ИП/р. В качестве нуклеозидной основы рекомендуется ZDV/3TC. Применение EFV не рекомендуется в I триместрe беременности.

Больные с исходно низким (≤ 50 клеток/мкл) количеством CD4+ лимфоцитов:
Рекомендуемые схемы АРТ:
DTG или
DRV/r или
LPV/r в сочетании с АВС или TDF + 3TC или FTC.
Для лечения пациентов с низким уровнем CD4+-лимфоцитов рекомендуется применять схемы, включающие бустированный ИП.
В качестве нуклеозидной основы рекомендуется применять комбинацию ABC с 3TC или TDF с 3TC в стандартных дозах (или комбинированный препарат TDF/FTC). Однако у пациентов с ВН более 100 000 копий/мл препараты, содержащие ABC, применять не рекомендуется.

Пациенты с когнитивными расстройствами:
Рекомендуемая схема АРТ:
LPV/r или
DRV/r в сочетании с AZT /3TC.

Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек:
Рекомендуемая схема АРТ:
АВС или
3ТС + EFV или
NVP.
В качестве альтернативы третьим препаратом можно назначить FPV/r из-за минимального влияния на функцию почек либо LPV/r.
ТDF не рекомендуется больным с почечной недостаточностью.

Пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз:

Больным с сочетанной инфекцией ВИЧ-инфекция и хроническим гепатитом В, B+D рекомендуются:
• при нормальном уровне активности АЛТ/АСТ или при повышении его не
более чем в 2,5 раза выше верхней границы нормы (ВГН) – EFV или RPV (при наличии противопоказаний к приему EFV и при уровне РНК ВИЧ < 100000 копий/мл) в сочетании с TDF+3TC или TDF/FTC;
• при уровне активности АЛТ или АСТ более чем в 2,5 раза выше ВГН – DTG, бустированный RTV ИП (DRV/r или LPV/r) в сочетании с TDF+3TC или TDF/FTC.

ВИЧ-инфекция и ХГС:
При количестве CD4+ лимфоцитов более 500 клеток/мкл рекомендуют начинать терапию только ХГС.
При снижении числа CD4+ лимфоцитов менее 500 клеток/мкл рекомендуют начать АРТ одновременно с терапией ХГС.
При количестве CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл начинают лечение ВИЧ-инфекции, а затем присоединяют терапию ХГС.
Не рекомендуется сочетание рибавирина с зидовудином (увеличивается частота развития анемии), диданозином (повышается вероятность декомпенсации заболевания печени).
Оптимальным сочетанием НИОТ является TDF + 3TC или FTC в стандартных дозировках. При невозможности применять TDF назначают АВС.
Стандартная схема АРТ для больных ВИЧ+ХГС, получающих лечение ХГС ПегИФН и рибавирином:
• при нормальном уровне активности АЛТ/АСТ или повышении его не более чем в 2,5 раза выше ВГН – EFV, RPV (при наличии противопоказаний к приему EFV и при уровне РНК ВИЧ < 100000 копий/мл) или DTG (при наличии противопоказаний к приему EFV и при уровне РНК ВИЧ >100000 копий/мл) в сочетании с АВС или TDF + 3TC или TDF/FTC.
• при уровне активности АЛТ/АСТ более чем в 2,5 раза выше ВГН – DTG или бустированный ИП (LPV/r или DRV/r) в сочетании с АВС или TDF + 3TC или TDF/FTC.
У больных при сочетании ВИЧ-инфекции и ХГС, не получающих лечения ХГС, в состав схемы АРТ может быть включено сочетание ZDV+3TC.

Пациенты, получающие противотуберкулезные препараты:
Все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4.
Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают АРТ.
Больным ВИЧ/ТБ, имеющим выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл), необходимо начать АРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ.
При наличии туберкулезного менингита начало АРТ следует отложить до завершения фазы интенсивной терапии ТБ.
В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является EFV, который назначают вместе с двумя НИОТ.
В схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают 3TC или FTC и TDF в сочетании с EFV.
С рифампицин рекомендуется назначать DTG в дозе 50 мг 2 раза в сутки.
При отсутствии EFV рекомендована схема лечения - 3TC (или FTC) + ZDV + ABC (или TDF).

Изменение схемы АРТ при развитии непереносимости АРВ-препаратов
В таблице 3 представлены варианты замены антиретровирусных препаратов при развитии нежелательныхэффектов.

Таблица 3. Смена АРВ-препаратов при развитии лекарственной непереносимости
Исходный препарат
Токсическая реакция
Альтернативный препарат
(в порядке приоритетности)
АZТ (ZDV) Анемия, нейтропения, астения, бессонница, головная боль, тошнота ABC, TDF или ddI
ddI
Панкреатит
Периферическая невропатия
Другие НИОТ
3TC Специфические токсические реакции не выявлены Другие НИОТ
TDF Нефропатия, нарушение минерализации костей ABC, ZDV, DTG
АВС Реакция гиперчувствительности TDF, ZDV или ddI
LPV/r Диарея DRV/r, ННИОТ или DTG RAL,
Нарушения липидного и углеводного обмена
NVP Сыпь, многоформная эритема, лихорадка LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL
Гепатотоксичность DRV/r, ETV, LPV/r, ETV или DTG, RAL
EFV Гепатотоксичность DRV/r, LPV/r, ETV или DTG, RAL
Сыпь, многоформная эритема, лихорадка LPV/r, ETV, DRV/r или DTG, RAL
Психические расстройства NVP, ETV, LPV/r, DRV/rа или DTG, RAL

 

Изменение схемы АРТ при развитии лекарственной резистентности к АРВП:
Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка более 1000 копий/мл по результатам двух последовательных измерений, проведенных с интервалом в 2-4 недели, но не ранее, чем через шесть месяцев после начала использования АРВ-препаратов.

Таблица 4. Схемы АРТ второй линии:
Схемы первой линии
Схема второй линии АРТ
(в порядке приоритетности)
3TC (или FTC)+TDF
+EFVили NVP
AZT + 3TC или ABC + ddI +LPV/r или DRV/r
3TC+AZT или ABC+EFV
TDF + 3TC (или FTC) или ABC + ddI + LPV/r или DRV/r
3TC+AZT или ABC+NVP
TDF + 3TC (или FTC)+ LPV/r или DRV/r
3ТС+AZT+АВС
FTC+TDF+ EFVили NVP
FTC+TDF+ LPV/r или DRV/r
3ТС++AZT+TDF
ABC + ddI + EFVили NVP
ABC + ddI +LPV/r или DRV/r
3TC+TDF
+LPV/r или DRV/r
AZT + 3TC или ABC + ddI +DTG или RAL

 

Медикаментозное лечение, оказываемые на стационарном уровне
Основные лекарственные средства, имеющие 100% вероятность применения: см пункт Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.

НИОТ:
Рекомендуется монотерапия из нижеследующих препаратов:
• абакавир (ABC) 300мг таблетка;
• диданозин (ddI) 100мг таблетка, 250 мг капсула;
• зидовудин (ZDV или AZT) 100 мг капсула, 300мг таблетка;
• ламивудин (3TC) 100мг, 150 мг таблетка;
• тенофовир (TDF) 300 мг таблетка;
• эмтрицитабин (FTC) 200 мг, капсула;

ННИОТ:
Рекомендуется монотерапия из нижеследующих препаратов:
• невирапин (NVP) 200 мг таблетка;
• эфавиренз (EFV) 200 мг, 600 мг таблетка;
• этравирин (ETV) 100 мг, 200 мг таблетка;
• рилпивирин* (RPV) 25 мг таблетка;

ИП:
Рекомендуется монотерапия из нижеследующих препаратов:
• лопинавир/Ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка;
• ритонавир (RTV) 100 мг таблетка;
• фосампренавир (FPV) 700 мг таблетка;
• обицистат* (COBI) 150 мг таблетка;
• саквинавир* (SQV) 500 мг таблетка;
• атазанавир* (ATV) 150, 200, 300 мг капсулы;
• дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка; 600 мг в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза в сутки;
• типранавир* (TPV) 250 мг капсула; применяется усиленный ритонавиром, 2 раза в сутки 500 мг+200 мг ритонавира.

ИИ:
Рекомендуется тройная монотерапия из нижеследующих препаратов:
• ралтегравир (RAL) 400 мг таблетка;
• долутегравир (DTG) 50 мг таблетка;

Комбинированные препараты в фиксированных дозировках:
• абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка;
• дарунавир/кобицистат (DRV/COBI) 800/150мг*;
• долутегравир 50 мг/абакавир 600 мг/ламивудин 300мг (DTG/ABC/3TC)*;
• зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка; 1 раз в сутки;
• ламивудин/зидовудин/невирапин (3TC/AZT/NVP) 150 мг/300 мг/200 мг таблетка;
• рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC);
• тенофовир/ламивудин (TDF/3TC);
• тенофовир/ламивудин/эфавиренз (TDF/3TC/ EFV);
• тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/150 таблетка;
• тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV) 1 раз в сутки;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг /эмтрицитабин 200 мг /тенофовир 300 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки;
• элвитегравир 150 мг/кобицистат 150 мг* 1 таблетка 1 раз в сутки.

Медикаментозное лечение, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.
 
Хирургические вмешательства: нет.

Профилактика оппортунистических заболеваний:
• туберкулеза (при исключении у пациента активного туберкулеза) –однократно изониазид (5 мг/кг), но не более 0,3 г в сутки + пиридоксин (при наличии) в дозе 25 мг/сут не менее 6 месяцев;
• пневмоцистной пневмонии в случае CD4 < 200 клеток/мкл, токсоплазмоза, в случае CD4 < 100 клеток/мкл – котримоксазол (960 мг 3 раза/неделю). Отменить профилактику если у пациента более 3 месяцев количество CD4+ - лимфоцитов стабильно превышает 200 кл/мкл, возобновить при падении количества CD4+ - лимфоцитов <200 кл/мкл;
• инфекции, вызванной МАК - в случае CD4 < 50 клеток/мкл –азитромицин (1200 мг 1 раз в неделю). Отменить профилактику если у пациента более 3 месяцев количество CD4+ лимфоцитов стабильно превышает 100 кл/мкл, возобновить при падении количества CD4+ лимфоцитов <100 кл/мкл.

Дальнейшее ведение:
• Диспансерное наблюдение пациентов получающих АРТ осуществляется совместно ПМСП и территориальным центром СПИД с кратностью посещений не менее 1 раза в 3 месяца.
• Лабораторный мониторинг за пациентом на АРТ.
• Для оценки результатов АРТ используются показатели — ВН и число лимфоцитов CD4.
• Вирусная нагрузка определяется перед началом АРТ. В дальнейшем следует измерять ВН первый раз не позднее 3 месяцев, затем 1 раз в 6 месяцев, при достижении неопределяемого уровня ВН.
• В случае отсутствия снижения ВН через 6 месяцев от начала лечения на 1 lоg10 или последовательного двукратного повышения ВН после исходной супрессии, следует провести генотипический тест на определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
• Число лимфоцитов CD4 нужно измерять через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев, при необходимости чаще в течение 1-го года АРТ, далее не реже 1 раз в год (за исключением случаев неэффективности лечения).
• Лабораторные исследования необходимо проводить не менее одного раза в 6 месяцев.

Таблица 4. Сроки проведения лабораторных исследований
  Сроки
Перед началом лечения
2
нед
4
нед
12
нед
24
нед
48
нед
Вирусная нагрузка х     х х х
Число лимфоцитов CD4 х     х х х
Общий анализ крови х   х х х х
Биохимические показатели функции печениb х
x
NVP
x
NVP
x
NVP
х х
Холестерин, триглицериды х         х
Показатели функции почек (креатинин) х
x
TDF
x
TDF
х х х

х - лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов;
x (АРВ-препарат) - исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.
b Пациентам с хроническими гепатитами биохимические показатели определяют согласно клиническому протоколу диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В и С у взрослых в РК.
 

Индикаторы эффективности лечения:
Критерии эффективности лечения представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Критерии эффективности лечения
Показатель Вирусологические Иммунологические Клинические
Вирусная нагрузка Число CD4 Клиническая стадия Переносимость
Срокиа 24 недели 48 недель и далее
24-48 недель и
далее
Через 12 недель
после начала
АРТ клинические
проявления должны
отсутствовать
Постоянная оценка
Цельb <50-500 копий/мл <50-500 копий/мл Повышение от исходного уровня как минимум на 50 клеток/мкл Стадия 1 или 2
Через 3 месяца после начала приема АРВ-препарата клинически проявляющиеся побочные эффекты должны отсутствовать (а также субклинические, которые со временем могут проявиться клинически)
а Время оценки после начала АРТ указано приблизительно.

 

b Вирусная нагрузка уменьшается постепенно: у большинства пациентов (за исключением имеющих изначально высокую вирусную нагрузку) через 24 недели АРТ она должна быть < 50 копий/мл либо демонстрировать выраженную тенденцию снижения до этого уровня.

Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом:
При расхождении между вирусологическими и иммунологическими показателями, приоритет за вирусологическими.

Лабораторный мониторинг:
Число лимфоцитов CD4 необходимо определять каждые 3 месяца, по стабилизации СД4 лимфоцитов на фоне АРТ - 1 раз в 6 месяцев.
Цель АРТ - снижение ВН до неопределяемого уровня (пороговый уровень <50-500 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы). ВН определяют перед началом АРТ, далее через 3 месяца после начала лечения, при устойчивом вирусологическом ответе кратность обследования не реже - 1 раз в 6 месяцев.

В динамике:
При показателях ВН до 199 коп/мл – развитие резистентности маловероятно.
При показателях ВН от 200 до 400 коп/мл – развитие резистентности возможно, необходимо усилить работу по соблюдению приверженности к АРТ.
При показателях ВН 400 коп/мл – высокий риск развития резистентности к получаемой АРТ.
 

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Экстренная:
• тяжелое течение оппортунистических, других вторичных и сопутствующих заболеваний;
• синдром иммунной реконституции (воспалительный синдром восстановления иммунитета - ВСВИ);
• нежелательные явления на прием АРВ препаратов, 3, 4 степени тяжести:
III степень (тяжелая) - повседневная жизнь существенно нарушена, часто требуется дополнительная помощь близких, медицинская помощь и лечение, возможно в стационаре;
IV степень (крайне тяжелая, жизнеугрожающая) - нормальная повседневная жизнь невозможна, требуется постоянная помощь посторонних, серьезное лечение, чаще всего в стационаре.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ Консультативное совещание клинических Экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии 7 октября 2010, Киев, Украина Европейское региональное бюро ВОЗ/ ЮНИСЕФ Технический отчет. 2) Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здоровья здрaвооxрaнения. ВОЗ 2014. 3) Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ (обновленная версия 2013 г.). Протокол 4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: ведение больных с ко-инфекцией. 4) Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ 2013. 5) Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. 2010 г. 527с. 6) British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy 2012, в редакции ноября 2013, английский язык. British HIV Association, HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 1), 1–85. 7) Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents May 12, 2013. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines 8) European AIDS Cinical Society (EACS*)Guidelines. Version 7.0. October 2013. Редакция 7, октябрь 2013 9) Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS, 2014 Последнее обновление: май, 2014 год

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Байсеркин Бауржан Сатжанович – доктор медицинских наук, ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК, генеральный директор.
2) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
3) Абишев Асылхан Тореханович – кандидат медицинских наук ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК заместитель генерального директора.
4) Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович – кандидат медицинских наук, доцент ГУ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» МЗСР РК заведующий отдела клинического мониторинга.
5) Трумова Жанна Зиапеденовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.
Асфендиярова» профессор модуля "ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль"
6) Сорокина Марина Евгеньевна – кандидат медицинских наук ГУ «Областной СПИД центр Павлодарской области» заведующая лечебно-профилактическим отделом.
7) Нургожина Гульнара Сериковна – ГУ «Городской СПИД центр» Управление здравоохранения города Астаны, заведующая лечебно-профилактическим отделом.
8) Аманжолова Лайла Кусаиновна – кандидат медицинских наук РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК национальный координатор по лечению внелегочного туберкулеза, ТБ/ВИЧ.
9) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», клинический фармаколог.

Указание конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» проректор по учебной и научной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

Диагностика нарушений познавательной деятельности (нейрокогнитивных расстройств)

Оценку нарушений познавательной деятельности (когнитивных функций) целесообразно проводить у всех ВИЧ-инфицированных пациентов без отягощающих факторов(тяжелые психиатрические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, в том числе алкоголем, текущие оппортунистические инфекции центральной нервной системы, другие неврологические заболевания) в течение 6 мес. со времени постановки диагноза. Данный подход позволяет точно определить исходные показатели и, соответственно, более точно оценить дальнейшие изменения. Для раннего скрининга когнитивных функций необходимо задать пациенту 3 вопроса (S.Simionietal. AIDS 2009, EACS 2012):
1. Часто ли у Вас бывают случаи потери памяти (например, Вы забываете значительные события, даже самые недавние, назначенные встречи и т.д.)?
2. Чувствуете ли Вы, что стали медленнее думать, строить планы, решать проблемы?
3. Бывает ли Вам трудно сосредоточить внимание (например, на разговоре, на книге, на фильме)?

На каждый вопрос пациент может дать один из следующих ответов: a) никогда, b) редко, c) определенно да.

Считается, что у пациента имеется патология, если он ответил «определенно да» хотя бы на один вопрос. В случае выявления патологии по возможности необходимо провести нейропсихологическое обследование пациента.

Нейропсихологическое обследование должно включать в себя тесты для изучения следующих характеристик познавательной деятельности: слухоречевая и зрительная память, счет, скорость восприятия информации, внимание, , двигательные навыки. (Antinorietal.Neurology, 2007). В случае выявления патологии требуется обследование пациента у невролога, проведение МРТ головного мозга и исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) на вирусную нагрузку и, если есть к тому показания, провести исследование генотипической резистентности к препаратам в двойной пробе СМЖ и плазмы крови. Если у пациента выявлена патология нейрокогнитивных функций на этапе скрининга или при дальнейшем нейропсихологическом обследовании, необходимо рассмотреть возможность включения в схему препаратов, потенциально воздействующих на центральную нервную систему. К ним относятся либо те препараты, проникновение которых в СМЖ было продемонстрировано в исследованиях, проведенных у здоровых ВИЧ-инфицированных пациентов(концентрация выше IC90 у более чем 90% обследуемых пациентов), либо те, для которых доказана краткосрочная (3–6 мес.) эффективность воздействия на когнитивные функции или на снижение ВН на СМЖ, при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами (EACS 2012).

 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх