ВИЧ-инфекция: антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»

 
4. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых и подростков:

Клиническая стадия 1

• бессимптомное течение ВИЧ-инфекции;
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2

• необъяснимая умеренная потеря веса (<10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей (синусит, ангина, средний отит, гнойный фарингит);
• опоясывающий лишай;
• ангулярный хейлит;
• рецидивирующие язвы полости рта;
• зудящая папулезная (или иная) сыпь;
• онихомикозы;
• себорейный дерматит.

Клиническая стадия 3

• необъяснимая сильная потеря веса (>10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
• необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца;
• необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца);
• персистирующий кандидозный стоматит;
• волосатая лейкоплакия полости рта;
• туберкулез легких;
• тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия);
• острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит;
• необъяснимые анемия (<80г/л), нейтропения (<0.5x109/л) и/или хроническая тромбоцитопения (<50x109/л).

Планируемая дата обновления

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».

МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.

НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.

ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.

СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.

ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям

Приложение 2
 
Стандартная операционная процедура (СОП)

НАЗВАНИЕ:
«Применение дифференцированного подхода при предоставлении услуг ЛЖВ».
 
РАЗРАБОТЧИКИ:
 
НАЗНАЧЕНИЕ:
Данная СОП описывает внедрение дифференцированного подхода при предоставлении услуг ЛЖВ.
 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Дифференцированная помощь – это пациент-ориентированный подход к оказанию медицинской помощи, позволяющий адаптировать услуги в соответствии с потребностями различных групп ЛЖВ с целью снижения необоснованной нагрузки на организацию здравоохранения, а также облегчения доступа к услугам для пациентов (снижение затрат времени и средств на дорогу, уменьшения времени ожидания в клиниках).

Такой подход позволяет больше внимания уделять пациентам с более тяжелыми состояниями, которые требуют своевременной диагностики и лечения ОИ, дополнительной поддержки в отношении приверженности лечению, определения вирусной нагрузки и возможных изменений режима лечения, определение лекарственной устойчивости ВИЧ или другой специализированной медицинской помощи.

АРТ более 12 месяцев, стабильное состояние (пациентам можно безопасно уменьшить частоту посещений клиники):

• доказательства эффективности АРТ (уровень ВН при двух последовательных измерениях <1000 копий/мл);
• отсутствуют активные оппортунистические и сопутствующие заболевания;
• нет беременности/ не кормит грудью;
• нет побочных эффектов лечения ВИЧ-инфекции, требующих постоянного мониторинга состояния;
• пациент хорошо осознает необходимость лечения (АРТ) на протяжении всей жизни;
• уровень лимфоцитов CD4 более 200 клеток/ мкл.

 
АРТ более 12 месяцев, нестабильное состояние (пациентам необходима поддержка в отношении приверженности к лечению, определение ВН, переход ко второй или третьей линии АРТ при наличии показаний, мониторинг лекарственной устойчивости к ВИЧ):

• ВН более 1000 копий/мл
• активные оппортунистические и сопутствующие заболевания;
• беременность/ кормление грудью;
• побочные эффекты лечения ВИЧ-инфекции, требующие постоянного мониторинга состояния;
• уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.

 
АРТ менее 12 месяцев (или без АРТ), продвинутые стадии заболевания (пациентам требуется пакет ускоренных мер по лечению и уходу, чтобы начать АРТ, предотвратить смерть и улучшить состояние здоровья):

• активные ВИЧ-индикаторные заболевания и патологические состояния, соответствующие 3 или 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции;
• уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.

АРТ менее 12 месяцев (или без АРТ), удовлетворительное состояние (пациентам требуется поддержка соблюдения режима лечения и удержание в системе оказания медицинской помощи)

• уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.
• отсутствуют активные ВИЧ-индикаторные заболевания и патологические состояния, соответствующие 3 или 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции;
• уровень лимфоцитов CD4 более 200 клеток/ мкл. 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АГ – артериальная гипертензия
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АРТ – антиретровирусная терапия
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АРВП – антиретровирусные препараты
БА – бронхиальная астма
ВГВ – вирусный гепатит В
ВГС – вирусный гепатит С
ВН – вирусная нагрузка
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
НПО – неправительственная организация
ПАВ – психоактивные вещества
ПАП-мазок – мазок по Папаниколау
ОЗ – организация здравоохранения
ОИ – оппортунистические инфекции
ПТИ – профилактическая терапия изониазидом
ПТК - профилактическая терапия котримоксазолом
СД – сахарный диабет
СОП – стандартная операционная процедура
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТБ - туберкулёз
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦОВП - центр общеврачебной практики
ЦПБС - центр по профилактике и борьбе со СПИД
ЦСМ - центр семейной медицины
ЭКГ – электрокардиография
CD4 – Т-лимфоциты, имеющие на своей мембране специфический рецептор CD4
 
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕДУРЕ:
К выполнению процедур, описанных в данной СОП, допускаются специалисты, прошедшие соответствующий курс обучения по вопросам лечения, ухода и поддержки при ВИЧ- инфекции.
 
ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЛИЦА:

• Врачи и медицинские сестры отделов ОДН ЦПБС.
• Врачи и медицинские сестры ЦСМ, ЦОВП, медико-санитарных частей учреждений уголовно-исполнительной системы.
• Не медицинские специалисты - социальные работники, психологи, «равные» консультанты.

¹К явным отягощающим факторам относятся: 1. Тяжелые психиатрические заболевания 2. Злоупотребление психотропными препаратами 3. Злоупотребление алкоголем 4. Последствия ОИ ЦНС или других неврологических заболеваний 5. Текущие ОИ ЦНС или другие неврологические заболевания
²Можно использовать следующие три вопроса для направления процедуры оценки:

1. Часто ли у Вас бывают случаи потери памяти (например, Вы забываете значительные события, даже самые недавние, назначенные встречи и т.д.)?
2. Чувствуете ли Вы, что стали медленнее соображать, строить планы, решать проблемы?
3. Бывает ли Вам трудно сосредоточить внимание (например, на разговоре, на книге, на фильме)? Считается, что у ВИЧ-позитивного пациента имеются когнитивные нарушения, если он ответил "да" на один или более вопросов, хотя это не всегда может быть связано с ВИЧ.

³См. Депрессия: выявление и диагностика
⁴НП обследование должно включать в себя тесты для изучения следующих когнитивных характеристик: речевая беглость, исполнительские функции, скорость восприятия информации, внимание/рабочая память, вербальное и визуальное научение, вербальная и визуальная память, двигательные навыки и оценка повседневной деятельности.
⁵НКН определяется нарушением когнитивной функции при вышеуказанном нейропсихологическом тесте, где данные сравниваются с возрастными нормами и проводится их соответствие уровню образования пациента и считаются клинически значимыми
⁶Неврологический осмотр, МРТ головного мозга и исследование СМЖ нужны для того, чтобы в дальнейшем исключить другие патологии и затем охарактеризовать ВИЧ-ассоциированные НКН, используя определение концентрации РНК ВИЧ в СМЖ и, если есть к тому показания, определение генотипической резистентности к препаратам (GDR) в двойной пробе СМЖ и плазмы крови ⁷Забарьерная репликация ВИЧ в СМЖ: либо определяемая ВН ВИЧ в СМЖ и неопределяемая ВН ВИЧ в плазме крови; либо определяемая ВН ВИЧ и в СМЖ, и в плазме крови, при этом ВН ВИЧ в СМЖ выше, чем в плазме крови.
⁸Включая все случаи, которые не соответсвуют определению забарьерной репликации ВИЧ в СМЖ
⁹Схема АРТ, состоящая из препаратов 3 разных классов
¹⁰AРВ-препараты с потенциальным полезным или наносящим ущерб действием на ЦНС

Определение препаратов, потенциально воздействующих на ЦНС АРВП:

1. либо те, проникновение которых в СМЖ было доказано в исследованиях, которые проводились на здоровых ВИЧ-позитивные пациентах (концентрация выше IC90 у более чем 90% обследуемых пациентов)
2. эффективность воздействия на когнитивную функцию или на краткосрочное снижение вирусной нагрузки в СМЖ (3-6 месяцев), при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами.

• Препараты с доказанным хорошим проникновением в СМЖ:

- НИОТ: AZT, ABC*
- ННИОТ: EFV**, NVP
- ИП/р: IDV/r, LPV/r, DRV/r*
- ИИ: DTG
–Другие классы:
- MVC

• Препараты с доказанной клинической эффективностью:

- НИОТ: AZT, ABC
- ИП/р: LPV/r

* Когда принимается дважды в день. Прием один раз в день, обычный в клинической практике, не изучался достаточно широко с точки зрения воздействия на ЦНС и проникновения в СМЖ, поэтому неизвестно, как он может повлиять на деятельность ЦНС. Предпочтительным бустером для ИП является RTV.
** Не следует использовать EFV из-за воздействия препарата на нейрокогнитивную функцию, выявленного входе рандомизированных контролируемых испытаний, а также из-за возможного негативного воздействия на ЦНС через его психоневрологическое воздействие.

Приложение 4

Депрессия: выявление и диагностика

• Распространенность депрессии среди ВИЧ-позитивных лиц (20-40%, согласно имеющимся данным) гораздо выше, чем среди общего населения (7%).
• Депрессия существенно снижает дееспособность пациента и ослабляет действенность лечения.

Кого обследовать?
 
Рекомендовано обследование всех пациентов с ВИЧ-инфекцией ввиду высокой распространённости депрессии
Признаки особо высокого риска:

• депрессия в семейном анамнезе;
• депрессивный эпизод в собственном анамнезе;
• пожилой возраст;
• подростковый возраст;
• наличие в анамнезе наркотической зависимости, психиатрических, неврологических или тяжелых соматических заболеваний;
• использование EFV и других нейротропных препаратов (в том числе наркотиков);
• употребление нейротропных средств и рекреационных наркотиков;
• в рамках исследования нарушения нейрокогнитивной функции.

 
Как обследовать?

• Скрининг каждые 1-2 года
• Два основных вопроса:

1. Часто ли в последние месяцы Вы испытывали чувства подавленности, грусти и безнадежности?
2. Потеряли ли Вы интерес к видам деятельности, которые раньше Вам нравились?

• Особые симптомы у мужчин: стресс, синдром выгорания, вспышки гнева, погружение в работу или алкоголь.
• Исключить органическую причину (гипотиреоз, гипогонадизм, болезнь Аддисона, не-АРВ препараты, недостаток витамина B12)

Как ставить диагноз?
Симптомы (оценивать регулярно):
 А. Как минимум 2 недели подавленного настроения
ИЛИ
В. Потеря интереса
ИЛИ
С. Сниженное чувство удовольствия
И 4 из 7 следующих факторов:

1. изменение массы тела на ≥ 5% за месяц или длительное изменение аппетита;
2. бессонница или частая сонливость;
3. изменения скорости мышления и движения;
4. усталость;
5. чувство вины и собственной бесполезности;
6. снижение концентрации внимания и способности принимать решения;
7. суицидальные настроения или попытка суицида (EFV связан с более высоким риском возникновения склонности к самоубийству).

Приложение 7
Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)

Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧ-положительных больных:

1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-положительных пациентов в бессимптомной стадии.
2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.
3. Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.
4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.
5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

Методики оценки нутриционного статуса

• Пищевой анамнез и анализ диеты
• Физикальный осмотр

 
Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:

• выступание костей скелета;
• потеря эластичности кожи;
• тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;
• депигментация кожи и волос;
• отеки;
• мышечная слабость;
• снижение умственной и физической работоспособности.

 
Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

Масса тела сравнивается обычно с исходной массой тела. За рекомендуемую массу может быть принята исходная масса тела.

На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела.
 
Биохимические методы

В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента.

Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

• Общий белок
• Альбумин (по возможности)
• Трансферрин (по возможности)
• Транспортные белки (по возможности)
• Баланс азота (по возможности)
• Креатинин сыворотки крови
• Определение рСКФ.

 
Комплексные методы оценки нутриционного статуса
По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:

• Снижение массы тела более чем на 10%.
• Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
• Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
• Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.
• Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:
  • Потеря массы тела за последние 6 месяцев.
  • Изменения в питании (оценка диеты).
  • Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
  • Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
  • Активность заболевания (степень метаболического стресса).

Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

• С нормальным состоянием питания.
• С умеренным истощением.
• С тяжелым истощением.
• Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
• Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
• Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
• Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

 
Пищевой анамнез и анализ диеты
У людей, живущих с ВИЧ, часто возникают вопросы относительно того, какие продукты употреблять, особенно если принять во внимание тот факт, что симптомы заболевания и принимаемые препараты АРТ зачастую влияют на аппетит и возможность употреблять ту или иную пищу. Универсального и однозначного ответа на эти вопросы не существует, но есть общие рекомендации (таблица 1).

Таблица 1

Рекомендации по рациону питания для людей, живущих с ВИЧ
 

Степени тяжести клинических и лабораторных проявлений токсичности
 

Приложение 9
 
Оценка приверженности к АРТ
Под строгим соблюдением (высоким уровнем приверженности) подразумевается ежедневный прием всех препаратов в указанное время, в дозах, назначенных врачом, на протяжении всего времени лечения, соблюдая предписания по приему жидкости и пищи. Несоблюдение режима лечения (низкий, или недостаточный уровень приверженности) имеет отрицательные последствия для пациентов. Несоблюдение режима лечения повышает риск прогрессирования болезни.

Текущий контроль соблюдения режима АРТ (проводится медицинскими и социальными работниками)

Оценить соблюдения режима терапии можно по формуле: (Nв-Nо) /Nд х100%
Nв – количество выданных таблеток; Nо – количество оставшихся таблеток;
Nд – количество таблеток, которые пациент должен принять.

В идеале этот показатель должен быть равен 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо.

Способы поддержки приверженности:

• постоянное разъяснение необходимости АРТ и соблюдения режима лечения;
• своевременное преодоление заблуждений пациента;
• регулярная оценка соблюдения режима АРТ;
• помощь «равных» консультантов, близких;
• оценка психического здоровья;
• оценка поведенческих навыков, необходимых для соблюдения режима лечения;
• инновационные методы повышения приверженности (таблетницы, «помощники», sms-уведомления и др.);
• обращение за помощью в специализированные социальные службы и другие учреждения;
• привязка режима лечения к образу жизни пациента (режиму питания, сна, работы);
• демонстрация пациенту таблеток перед выбором схемы лечения;
• информирование по вопросам, связанным с побочными эффектами;
• оказание поддержки и лечение побочных эффектов;
• информирование об исключении перерывов в лечении и неправильного применения препаратов;
• регулярное общение с пациентом.

 
Журнал мониторинга приверженности к АРТ (%)
 

Приложение 10

Информация для пациентов
 
ВИЧ-инфекция – что это означает?
ВИЧ-инфекция – это заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Основная особенность ВИЧ-инфекции – преимущественное поражение иммунной системы, из-за чего организм человека с течением времени становится беззащитным даже перед сравнительно безобидными микроорганизмами, а также злокачественными опухолями. Последнюю стадию ВИЧ- инфекции называют СПИДом – синдромом приобретенного иммунодефицита.
 
Лечение ВИЧ-инфекции
Зачем нужна антиретровирусная терапия (АРТ)?
Ответ прост: АРТ подавляет размножение ВИЧ, препятствует разрушению клеток иммунной системы. У человека с ВИЧ, получающего АРТ, иммунные клетки вырабатываются так же, как у человека без ВИЧ. АРТ повышает продолжительность жизни ВИЧ-позитивных людей, улучшает качество жизни – принимая АРТ, можно работать, иметь семью и жить полноценной жизнью.

Когда нужно начинать терапию?
Оптимальное время, когда необходимо начать АРТ, определяет врач. Для этого осуществляется наблюдение за состоянием здоровья, проводятся общие обследования крови, мочи и при необходимости - специальные обследования (определение вирусной нагрузки и иммунного статуса). Особенности поведения или употребление наркотиков формально не являются противопоказанием к началу лечения.
 
Начиная лечение, ВИЧ-позитивный человек принимает на себя ряд обязанностей:

• проходить медицинское обследование по установленному графику;
• принимать лекарственные препараты строго в соответствии с предписаниями врача;
• незамедлительно сообщать врачу обо всех нарушениях в приеме препаратов;
• незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья, поскольку они могут быть связаны с приемом препаратов;
• не принимать никакие другие препараты, не посоветовавшись со своим врачом.

 
От чего зависит эффективность терапии? Что такое приверженность?
Эффективность терапии зависит, в первую очередь, от того, насколько Вы точно соблюдаете предписания врача.

Приверженность лечению – это соблюдение режима приема назначенных препаратов именно так, как они были назначены – то есть вовремя и с соблюдением необходимых условий (по приему пищи и других).

«Неполная» приверженность - это ситуации, когда Вы принимаете препарат нерегулярно (например, один день – приняли, а потом несколько дней не принимали). Такие ситуации приводят к тому, что вирус может выработать устойчивость к препаратам и принимаемое лечение не будет эффективным.

Высокая приверженность терапии обычно наблюдается в том случае, если Вы сами положительно настроены на лечение, ожидаете хорошего результата терапии, доверяете Вашему врачу, ощущаете эмоциональную и практическую поддержку от близких людей.
 
Что такое побочный эффект препаратов?
Схема АРТ содержит не менее трех препаратов, однако количество принимаемых в день таблеток может составлять от одной до нескольких, в зависимости от их состава и дозировки. Например, одна таблетка может иметь в своем составе три препарата и принимается один раз в день.

Три препарата принимают для того, чтобы лечение было максимально эффективным и не появились формы вируса, устойчивые к антиретровирусным препаратам.

Лекарства против ВИЧ достаточно эффективны, но в то же время оказывают на организм и его органы дополнительное влияние – не всегда отрицательное, но отличающееся от цели лечения. Это влияние и есть побочный эффект. Словосочетание
«побочный эффект» иногда можно заменить на «побочное явление», «нежелательное явление» или «токсичность препарата».

Побочные эффекты появляются потому, что препараты, действуя на причину развития болезни, могут вместе с тем вмешиваться в нормальные процессы, происходящие в организме человека. Каждый, кто начинает лечение ВИЧ-инфекции, переживает, что у него могут возникнуть побочные эффекты. В связи с этим будет полезно знать, какую комбинацию препаратов Вам собирается назначить врач.

При приеме антиретровирусных препаратов иногда могут возникнуть побочные эффекты. Первым делом при этом нужно связаться с врачом или любым другим медицинским работником и получить консультацию. Многие побочные эффекты проходят сами собой через некоторое время, многие можно преодолеть.
 
Взаимодействие препаратов
АРВ-препараты могут взаимодействовать с некоторыми другими лекарствами.

• Когда Вы впервые соглашаетесь принимать АРТ, Вы должны сказать своему врачу, какие другие лекарства принимаете.
• Если после начала АРВ-терапии Вам необходимо принимать какие-либо другие препараты, убедитесь, что врач, который их Вам назначает, знает о том, что Вы принимаете АРТ, а также в случае необходимости свяжитесь со своим лечащим врачом.
• Лекарства на травах, гомеопатические препараты и традиционные лекарства также могут влиять на действие АРТ. Поэтому, если Вы принимаете что-либо из вышеперечисленного, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу. Не начинайте принимать какие-либо из указанных выше препаратов, когда Вы уже получаете АРТ, без совета с врачом.

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР
 
1. Процент ЛЖВ, которым был впервые поставлен диагноз и которые были впервые включены в программы оказания помощи при ВИЧ-инфекции и получают эту помощь.
- Что он измеряет
Взаимосвязь программ тестирования на ВИЧ с оказанием помощи при ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Число людей, которые были включены в программу оказания помощи при ВИЧ-инфекции и получали клинические услуги по оказанию помощи за отчетный период (с учетом получения по крайней мере одной из следующих услуг: клиническая оценка (определение клинической стадии ВИЧ-инфекции), ИЛИ определение числа лимфоцитов CD4/ВН, ИЛИ получение АРТ).
- Знаменатель
Общее число людей, у которых была впервые диагностирована ВИЧ-инфекция, за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
• Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица
• Пациенты с ТБ.

- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
2. Количество ЛЖВ, которые начали АРТ в течение 30 дней после выявления ВИЧ- инфекции.
Что он измеряет
- Ранее начало АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, которые начали АРТ в течение 30 дней после выявления ВИЧ-инфекции.
- Знаменатель
Общее число случаев ВИЧ-инфекции за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.
 
3. Процент ЛЖВ, которые получают помощь при ВИЧ-инфекции.
- Что он измеряет
Охват помощью при ВИЧ-инфекции.

- Числитель
Число ЛЖВ, которые получали помощь при ВИЧ-инфекции за отчетный период (с учетом получения по крайней мере одной из следующих услуг: клиническая оценка (определение клинической стадии ВИЧ-инфекции), ИЛИ определение числа лимфоцитов CD4/ВН, ИЛИ получение АРТ).
- Знаменатель
Оценочное число ЛЖВ. Если оценочное число недоступно, используются фактическое число людей, живущих с ВИЧ.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
• Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.

- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
4. Процент ЛЖВ, которые прошли клинический скрининг на ТБ в рамках помощи и лечения при ВИЧ-инфекции.
- Что он измеряет
Охват скринингом на ТБ в рамках помощи при ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ-инфекции за отчетный период, которым был проведен и зафиксирован клинический скрининг на ТБ в ходе последнего посещения.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ-инфекции за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области)
• Положительный скрининг (хотя бы 1 симптом положительный), отрицательный скрининг.

- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
5. Процент ЛЖВ, отвечающих критериям назначения котримоксазола, которые его получали.
- Что он измеряет
Доступ к ПТК (профилактика ОИ).
- Числитель

Число ЛЖВ, отвечающих критериям назначения котримоксазола, которые его получали в течение отчетного периода.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода, которые отвечают критериям назначения котримоксазола.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области)
• Пациенты с ТБ.

- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
6. Процент ЛЖВ, с первичными показателями числа лимфоцитов CD4 <200 клеток/мкл в течение отчетного периода.
- Что он измеряет
Позднюю диагностику ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Общее число ЛЖВ, у которых при первом обследовании был выявлен уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, которым впервые было проведено обследование числа лимфоцитов CD4.
- Расчет
Числитель/знаменатель
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше).
• Административные единицы (области)
• Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.

- Уровень
ЦПБС.
 
7. Процент взрослых и детей, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа ЛЖВ, на момент окончания отчетного периода.
- Что он измеряет
Достигнутый прогресс в предоставлении АРТ всем ЛЖВ.
- Числитель
Число людей, получающих АРТ на момент окончания отчетного периода.
- Знаменатель
Оценочное число ЛЖВ. В случае отсутствия данных по оценочному числу ЛЖВ, в качестве знаменателя используется число ЛЖВ, посетивших ОЗ за последние 12 месяцев.
- Расчет

Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 3, 6, 9, 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
• Схемы АРТ 1, 2, 3 линии
• Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.

- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
8. Процент ЛЖВ, продолжающих получать антиретровирусную терапию спустя 12 (24, 36, 48, 60) месяцев с момента ее начала.
- Что он измеряет
Достигнутый прогресс в повышении выживаемости среди ЛЖВ за счет их удержания в программе АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, которые сейчас живы и продолжают получать АРТ спустя 12 месяцев с момента ее начала. Для числителя неважно, чтобы люди получали АРТ непрерывно в течение всего 12-месячного периода. Люди, пропустившие один или два визита к врачу или не явившиеся для получения препаратов и временно прекратившие лечение в течение этих 12 месяцев, но зарегистрированные в качестве пациентов, которые продолжают получать терапию на 12-й месяц, - включаются в числитель.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ за отчетный период, которые начали получать АРТ, включая тех, кто умер с момента ее начала, прекратил лечение или зарегистрирован как пациент, потерянный для последующего наблюдения в ОЗ.
- Расчет
Числитель/знаменатель. Если отчетный период длится с 1 января по 31 декабря 2017 года, расчет этого индикатора осуществляется учетом всех пациентов, начавших АРТ в любой момент времени в период с 1 января по 31 декабря 2016 года.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

• Пол
• Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
• Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.
 
9. Процент ЛЖВ, получающих АРТ, у которых наблюдается вирусная супрессия (менее 1000 копий/мл).
- Что он измеряет
Вирусологическую эффективность АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, получающих АРТ, у которых наблюдается подавление вирусной нагрузки (<1000 копий/мл).
- Знаменатель