ВИЧ-инфекция: антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

Определение
Антиретровирусная терапия (АРТ)
– метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности. ВИЧ-инфекция – хроническое медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое ВИЧ, протекающее со специфическим поражением иммунной системы, приводящее к появлению вторичных инфекционных или опухолевых заболеваний и развитию синдрома приобретённого иммунного дефицита (СПИД).

Код (коды) по МКБ-10 (подробно в Приложении 1):
B20–В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

Пациенты в стабильном состоянии.
Согласно ВОЗ, пациенты на фоне АРТ находятся в стабильном состоянии с учетом следующих критериев: АРТ в течение 1 года, отсутствие активных заболеваний или беременности, хорошее понимание необходимости пожизненного проведения терапии и доказательства успешного лечения (при двух определениях уровень вирусной нагрузки ниже 1000 копий/мл).

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом МЗ КР № 903 от 10.10.2017 г.

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

Клиническая картина

Cимптомы, течение

 
4. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у взрослых и подростков:

Клиническая стадия 1
  • бессимптомное течение ВИЧ-инфекции;
  • персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2
  • необъяснимая умеренная потеря веса (<10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
  • рецидивирующие инфекции дыхательных путей (синусит, ангина, средний отит, гнойный фарингит);
  • опоясывающий лишай;
  • ангулярный хейлит;
  • рецидивирующие язвы полости рта;
  • зудящая папулезная (или иная) сыпь;
  • онихомикозы;
  • себорейный дерматит.
Клиническая стадия 3
  • необъяснимая сильная потеря веса (>10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
  • необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца;
  • необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца);
  • персистирующий кандидозный стоматит;
  • волосатая лейкоплакия полости рта;
  • туберкулез легких;
  • тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия);
  • острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит;
  • необъяснимые анемия (<80г/л), нейтропения (<0.5x109/л) и/или хроническая тромбоцитопения (<50x109/л).
Клиническая стадия 4
  • синдром кахексии, обусловленный ВИЧ;
  • пневмоцистная пневмония (Возбудитель Pneumocystis jirovecii);
  • тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
  • хронический герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный длительностью более месяца или висцеральный любой локализации);
  • кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов или легких);
  • внелегочный туберкулез;
  • саркома Капоши;
  • цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов);
  • токсоплазмоз центральной нервной системы;
  • ВИЧ-энцефалопатия;
  • внелегочный криптококкоз, включая менингит;
  • диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями;
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • хронический криптоспоридиоз;
  • хронический изоспориаз;
  • диссеминированные грибковые инфекции (внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз);
  • лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинская лимфома;
  • ВИЧ-ассоциированная нефропатия или ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия с клиническими проявлениями;
  • рецидивирующий сепсис (включая сальмонеллезный);
  • инвазивный рак шейки матки;
  • атипичный диссеминированный лейшманиоз.

Диагностика


5. Оценка сопутствующих заболеваний и состояний до начала АРТ

Потеря веса
  • умеренная потеря веса (<10%);
  • выраженная потеря веса (>10%);
  • кахексия.
 ИМТ Расчет по формуле: ИМТ= m÷h÷h
где – масса тела человека (в килограммах), а – рост человека (в метрах).
Пример: вес – 50 кг, рост – 1,65 м. Расчет: 50 ÷ 1,65 ÷ 1,65 = 18,38 Интерпретация:
16 и менее – выраженный дефицит массы тела 16 – 18,5 – недостаточная масса тела (дефицит)
18,5 – 25,9 – норма
26 – 30 – избыточная масса тела (предожирение)
31 – 35 – ожирение первой степени 36 – 40 – ожирение второй степени
41 и более – ожирение третьей степени (морбидное)
Ротоглотка
  • стоматит;
  • язвенно-некротические поражения;
  • разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка.
Генерализованная лимфаденопатия
  • увеличение не менее 2-х групп лимфатических узлов на протяжении более трех месяцев (чаще всего увеличиваются шейные, надключичные и подмышечные группы лимфоузлов);
  • диаметр увеличенных узлов колеблется от 0,5 до двух сантиметров, порой могут достигать 4-5 см, в этом случае узлы легко определяются визуально.
Сердечно-сосудистые заболевания
  • оценка риска ССЗ по Фремингемской шкале у всех мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет, не имеющих ССЗ (https://www.easycalculation.com/ru/medical/framingham.php)
  • ЭКГ;
  • выявление гипертензии;
  • определение липидов;
  • определение глюкозы.
Заболевания легких
  • если в анамнезе – заболевание легких, то следует сделать рентгенографию ОГК;
  • пикфлоуметрия – скрининг на ХОБЛ для пациентов с высоким риском.
Заболевания печени
  • оценка факторов риска хронического заболевания печени: вирусные гепатиты, ожирение, диабет, употребление алкоголя, резистентность к инсулину, гиперлипидемия, прием гепатотоксичных препаратов;
  • АЛТ/АСТ, билирубин;
  • УЗИ печени (по показаниям).
Заболевания почек
  • оценка факторов риска хронической болезни почек: гипертензия, диабет, ССЗ, семейный анамнез, вирусные гепатиты, низкое количество клеток CD4, курение, возраст (старше среднего), сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами;
  • определение СКФ при факторах риска ХБП (http://www.dr- denisov.ru/blog/2010-04-18-257);
Заболевания костей
  • оценка факторов риска переломов у пациентов старше 40 лет: женский пол, гипогонадизм, переломы бедра в семейном анамнезе, низкий ИМТ (≤18,5), дефицит витамина D, курение, недостаток физических нагрузок, низкотравматичный перелом в анамнезе, избыточное потребление алкоголя (>3 стандартных доз в день*), прием стероидов (минимум 5 мг в течение >3 месяцев);
  • биохимия крови на выявление заболеваний костей: кальций, фосфаты (PO4), щелочная фосфатаза.
Нейрокогнитивные расстройства
  • использовать опросник для скрининга (Приложение 5.3).
Депрессия
  • использовать опросник для скрининга (Приложение 5.4).
Рак
  • маммография для женщин старше 40 лет;
  • цервикальные ПАП-мазки для женщин, живущих половой жизнью;
  • анальные ПАП-мазки
  • УЗИ и тест на альфа-фетопротеин (по показаниям).
Клинический скрининг
на ТБ
  • снижение массы тела;
  • ночная потливость;
  • кашель;
  • лихорадка.
Симптомы ИППП
  • синдром выделения из влагалища;
  • синдром боли живота у женщин;
  • синдром выделения из уретры;
  • синдром язвы на половых органах;
  • синдром паховой гранулемы;
  • синдром отека мошонки;
  • синдром аноректальных инфекций.
Репродуктивное и сексуальное здоровье
  • осмотр шейки матки
  • исследование per vaginum
  • мазок на цитологию
  • опрос о методах контрацепции
  • качественный антенатальный и перинатальный уход.

*Стандартная доза алкоголя [standarddrink, onedrink] – это количество алкоголя, которое утилизируется организмом человека в течение часа.
По данным ВОЗ стандартная доза алкоголя составляет 10 г чистого этанола. Одна стандартная доза алкоголя - это:
  • 30 мл 40% водки (2/3 рюмки);
  • 50 мл 25% ликера (1 рюмка);
  • 70 мл 18% крепленого вина (1/2 бокала);
  • 100 мл 12% сухого вина (2/3 бокала);
  • 250 мл 5% пива (1/2 бутылки);
  • 360 мл 3,5% пива.
 
Оказание услуг ЛЖВ осуществляется в соответствие с СОП «Внедрение дифференцированного подхода при предоставлении услуг ЛЖВ» (Приложение 5.2).
 
6. Диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне до начала АРТ:
  • ОАК (гемоглобин, подсчет тромбоцитов и эритроцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);
  • ОАМ;
  • биохимические показатели функции печени (АлАТ, АсАТ, билирубин);
  • холестерин, ЛПВП, ЛПНП;
  • ИФА на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);
  • ИФА на сифилис (по показаниям);
  • тест на беременность (у женщин репродуктивного возраста);
  • сывороточный креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ);
  • рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
  • ЭКГ (по показаниям);
  • УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);
  • Gen-Хpеrt (согласно алгоритма диагностики ТБ), микроскопия мазка мокроты.

Предварительный диагноз:
                                                                                                                            

(клиническая   стадия   по   ВОЗ   c   указанием всех оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний)
 
Обоснование диагноза:
                                                                                                                             
 
7. План ведения:
  1. Проведение послетестового консультирования при ВИЧ-инфекции.
  2. Полное обследование.
  3. Консультирование о соблюдении конфиденциальности (УК КР, Статья № 145 «Разглашение врачебной тайны»).
  4. Консультирование об ответственности за заражение ВИЧ (УК КР, Статья № 117).
  5. Консультирование о раскрытии статуса перед своим половым партнером и приглашение на обследование на ВИЧ.
  6. Консультирование по оценке готовности к АРТ.
  7. Консультирование по формированию приверженности к АРТ.
  8. Консультирование о побочных эффектах АРТ и эффективности лечения.
  9. Выявление показаний для профилактической терапии ОИ (ПТИ, ПТК и др.).
  10. Консультирование о профилактике ОИ (критерии назначения и отмены ПТИ и ПТК и мониторинг уровня приверженности).
  11. Оценка потребности в услугах ухода и поддержки (социальная, правовая, психологическая поддержка и др.).
  12. Дата следующего визита.
 
7.1. Подготовка ВИЧ-позитивных лиц к АРТ.
 
Перед началом АРТ необходимо:
  • провести подробное обсуждение желания и готовности (Приложение 5.5) пациентов начать АРТ, получить информированное согласие на проведение АРТ (Приложение 5.6);
  • при готовности начать АРТ обсудить режим лечения АРВ-препаратами, дозировок, графика приема, возможных преимуществ, возможных нежелательных эффектов и необходимого наблюдения и мониторинговых визитов;
  • провести оценку статуса питания пациента (Приложение 5.7) и сопутствующих заболеваний;
  • выяснить прием других лекарственных препаратов, для того чтобы оценить возможные взаимодействия, противопоказания и коррекции дозы;
  • если имеются проблемы психического здоровья или злоупотребления наркотиками, или же другие потенциальные факторы, препятствующие началу АРТ или приверженности лечению, следует предоставить ему необходимую поддержку сообщества и членов социальной группы и через определенные интервалы повторно оценивать его готовность начать АРТ;
  • обратить внимание пациента на то, что многие нежелательные эффекты носят временный характер или могут контролироваться, и что АРВ-препараты, ассоциирующиеся с нежелательными эффектами, могут быть заменены на другие;
  • лицам, начинающим АРТ, следует дать рекомендации относительно безопасного секса, в частности, использования презервативов, и относительно необходимости избегать других рискованных действий, например, использования общих инъекционных принадлежностей, для того чтобы предотвратить передачу ВИЧ другим людям.
 
Повторный визит
 
  • КСТ:
- кашель в настоящее время

да/нет;

- повышенная температура (в цифрах);
- потеря веса (отметить текущую и предыдущую массу тела);
- ночная потливость - да/нет.
  • ТБ в анамнезе - да/нет Если да, то указать год
  • РГ ОГК/ФГ
  • АД
  • ЧД
  • ЧСС
  • ИМТ
  • Увеличение лимфоузлов - да/нет
  • Симптомы ИППП - да/нет.
  • Жалобы и анамнез заболевания.
  • Опрос по приему АРТ и других ЛС
  • Физикальный осмотр (особое внимание уделить осмотру кожи и видимых слизистых оболочек, лимфатических узлов, печени, селезенки и др.). При необходимости описать Status localis.
  • Диагноз (при изменении клинической стадии ВИЧ- инфекции с обоснованием диагноза).
  • Консультирование:

- о соблюдении конфиденциальности (УК КР, Статья № 145 «Разглашение врачебной тайны»);

- об ответственности за заражение ВИЧ (УК КР, Статья № 117);

- о раскрытии статуса перед своим половым партнером и приглашение на обследование на ВИЧ.

  • Перед началом АРТ – оценка готовности к лечению, указать дату начала АРТ. Получить письменное информированное согласие пациента.
 

План дальнейшего ведения пациента:

  • Регулярная оценка приверженности к АРТ (ежемесячный подсчет уровня приверженности в %, см. Приложение 5.9).
  • Консультирование по безопасному поведению.
  • Привлечение близкого окружения ЛЖВ в программы лечения, ухода и поддержки.
  • Перенаправление в программы снижения вреда по необходимости.
  • Дата следующего визита.
 
8. Показания для консультации специалистов:
  • Специалист ЦПБС или РЦ «СПИД»: признаки или подозрение на неэффективность АРТ, смена схемы АРТ;
  • Инфекционист: признаки или подозрение на оппортунистические инфекции, вирусный гепатит;
  • Фтизиатр: признаки или подозрение на туберкулез, МАС-комплекс;
  • Невропатолог: признаки или подозрение на криптококковый менингит, ВИЧ- энцефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфому головного мозга, периферическую полинейропатию;
  • Психиатр: признаки или подозрение на психическое расстройство, депрессию, ВИЧ- энцефалопатию;
  • Психотерапевт (психолог): при психологических проблемах;
  • Офтальмолог: признаки или подозрение на ретинит (исследование  глазного дна, особенно при числе лимфоцитов СD4<100 клеток/мкл);
  • Кардиолог: признаки или подозрение на кардиомиопатию;
  • Онколог: признаки или подозрение на злокачественное новообразование;
  • Гинеколог: признаки или подозрение на рак шейки матки;
  • Другие специалисты – по показаниям.

Лечение


10. Антиретровирусная терапия
 
10.1. Цели АРТ:
  • Клиническая:
    • улучшение качества и продление жизни пациента;
    • снижение риска развития тяжелых, угрожающих жизни ОИ и других вторичных заболеваний.
  • Вирусологическая:
  • снижение вирусной нагрузки.
  • восстановление функции иммунной системы.
  • снижение риска передачи ВИЧ другим лицам.
  • Иммунологическая:
  • Эпидемиологическая:
 
10.2. Когда начинать АРТ у подростков и взрослых.
АРТ следует начинать у всех подростков и взрослых людей, живущих с ВИЧ, независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ и при любом количестве лимфоцитов CD4.
 
В приоритетном порядке:
  • АРТ следует начинать у всех пациентов с продвинутой клинической стадией ВИЧ- инфекции (клиническая стадия 3-4 по классификации ВОЗ) или пациентам с количеством лимфоцитов CD4 ≤ 350 клеток/мкл.

0.3. Схемы АРТ первой линии.

 
а EFV не назначают лицам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе.
б
вместо AZT при анемии или гранулоцитопении (уровень гемоглобина> 90 г/л или количество лимфоцитов> 1000 клеток/мкл) рекомендуется назначать TDF (или ABC).
в
NVP использовать у лиц с низким числом лимфоцитов CD4 (у женщин менее 250/мкл, у мужчин менее
400/мкл).
г
DTG, RPV, EFV400 при доступности. EFV400 является менее предпочтительным препаратом в сравнении с DTG.
д DTG использовать у детей старше 12 лет.
е RPV использовать при количестве CD4>200 клеток/мкл и ВН ВИЧ <100000 копий/мл. Ингибиторы протонной помпы противопоказаны.
ж Наиболее предпочтительной является комбинация фиксированных доз TDF/3TC/DTG (TLD).
 
10.4. Режимы дозирования АРВП для взрослых и подростков.
 
Международное непатентованное
наименование
Доза
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ):
Ламивудин (3TC) (таблетки 150 мг) 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки
Абакавир (ABC) (таблетки 300 мг) 300 мг 2 раза в сутки или 600 мг 1 раз в сутки
Зидовудин (AZT) (таблетки 300 мг) 300 мг 2 раза в сутки
Эмтрицитабин (FTC) (таблетки 200мг) 200мг 1 раз в сутки
Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ):
Тенофовир (TDF) (таблетки 300 мг) 300 мг 1 раз в сутки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ):
Эфавиренц (EFV) (таблетки 600 мг) 600 мг 1 раз в сутки

Эфавиренц (EFV400) (таблетки 400 мг) 400 мг 1 раз в сутки
Невирапин (NVP) (таблетки 200 мг) 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней; затем 200 мг 2
раза в сутки
Рилпивирин (RPV) (таблетки 25 мг) 25 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы протеазы (ИП)
Лопинавир/ритонавир (LPV/r) 400 мг/100 мг 2 раза в сутки
Если пациент получает рифампицин, то доза LPV/r составляет (LPV 800 мг+RTV 200 мг 2 раза в сутки или
LPV 400 мг+RTV 400 мг 2 раза в сутки)
Дарунавир+ритонавир (DRV/r) 800мг+100мг 1 раз в суткиа или 600 мг+100мг 2 раза в
суткиб
Атазанавир+ритонавир (ATV/r) 300мг+100мг 1 раз в сутки
Ингибиторы интегразы (ИИ)
Долутегравир (DTG) (таблетка 50 мг) 50 мг 1 раз в сутки
Комбинированные препараты в фиксированных дозировках
Абакавир/ламивудин (ABC/3TC) 600/300 мг 1 раз в сутки
Ламивудин/зидовудин (3TC/AZT) 150/300 мг 2 раза в сутки
Эмтрицитабин/тенофовир (FTC/TDF) 200/300 мг 1 раз в сутки
Эфавиренц/эмтрицитабин/тенофовир
(EFV/FTC/TDF)
600/200/300 мг 1 раз в сутки
Тенофовир/ламивудин/долутегравир
(TDF/3TC/DTG)
300/300/50 мг 1 раз в сутки
аДля лиц, ранее не принимавших ингибиторы протеазы.
бДля лиц, ранее принимавших ингибиторы протеазы.

10.5. Мониторинг ответа на АРТ и установление неэффективности лечения.
 
10.5.1. Лабораторный мониторинг АРТ (Подробно в приложении 5.2).
 
 
 
 
Показатели
АРТ, получающих более 12
месяцев
АРТ, получающих менее 12 месяцев
(или БЕЗ АРТ)
У пациентов в стабильном состоянии У пациентов в не стабильном состоянии У пациентов с 1-2 клинической стадией с числом лимфоцитов CD4
более 200 клеток/мкл
У пациентов с 3-4 клинической стадией и/или число лимфоцитов
CD4 менее 200 клеток/мкл
 
Вирусная нагрузка
Каждые 12 месяцев Каждые 6 месяцев
 
При подозрении на вирусологическую неэффективность АРТ повторить через 3 месяца
 
Количество лимфоцитов CD4
Не проводить, если доступен рутинный мониторинг вирусной нагрузки. Каждые 6 месяцев.
 
Каждые 3 месяца при решении вопроса об отмене или назначении медикаментозной профилактики ОИ (количество лимфоцитов CD4 менее 200 клеток
/мкл).
Каждые 6 месяцев. Каждые 6 месяцев.
 
Каждые 3 месяца при решении вопроса об отмене или назначении медикаментозной профилактики ОИ (количество лимфоцитов CD4 менее 200
клеток/мкл).
 
10.5.2. Клиническая, иммунологическая и вирусологическая неэффективность АРТ.
 
Неэффективность Определение Комментарии
Вирусологическая ВН выше 1000 копий /мл по данным двух последовательных измерений с интервалом в 3 месяца с поддержкой приверженности к АРТ (консультирование, таблетницы, психологическая поддержка и др.) после первого определения вирусной
нагрузки.
Пациент должен получать АРТ как минимум в течение 6 месяцев.
Иммунологическая Количество лимфоцитов CD4 менее 250 клеток/мкл после появления клинических признаков неэффективности лечения
ИЛИ
персистирующий уровень CD4 <100 клеток/мкл.
При отсутствии признаков сопутствующей или недавно перенесенной инфекции, вызывающей транзиторное снижение уровня лимфоцитов CD4.
Клиническая Впервые выявленные или рецидивирующие заболевания/клинические состояния, указывающие на тяжелый иммунодефицит (состояние 4-й клинической стадии по ВОЗ) после 6 месяцев эффективной терапии. Это состояние необходимо дифференцировать от ВСВИ, наблюдающегося после начала АРТ. На неэффективность лечения могут указывать также некоторые заболевания, соответствующие клинической стадии 3 (легочный ТБ и некоторые тяжелые бактериальные инфекции).
Дискордантный ответ на АРТ Это ситуация, при которой
несмотря на неопределяемую ВН устойчивого повышения количества лимфоцитов CD4 не наблюдается.
Отсутствие иммунологической
эффективности наблюдается тем чаще, чем старше пациент.
Другими причинами могут быть: прием некоторых лекарственных препаратов (интерферон, кортикостероиды, миелосупрессивная
химиотерапия и др.); аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, системная красная волчанка), цирроз печени и другие сопутствующие заболевания.
При необходимости рекомендуется повторное обследование после
тщательной подготовки пациента.
 
10.6. Мониторинг и замена препаратов в связи с побочным действием АРВ- препаратов.
 
10.6.1. Виды побочных эффектов (Приложение 5.8).
 
10.6.2. Замена препаратов в связи с побочным действием АРВ-препаратов.
 
  • При развитии побочных эффектов или во избежание нежелательных лекарственных взаимодействий может потребоваться замена схемы лечения или одного из компонентов.
  • В большинстве случаев замена схемы лечения или одного из компонентов требуется при 3-й (тяжелой) или 4-й (угрожающей жизни) степени тяжести клинических и лабораторных проявлений токсичности.
  • Слишком поздняя замена препаратов или переход на другую схему лечения может привести к неблагоприятным последствиям и повлиять на приверженность лечению, вызвав преждевременную отмену препарата, развитие резистентности и неэффективность лечения.
  • Если требуется прервать прием препарата, например, в случае возникновения тяжелых или угрожающих жизни побочных реакций, важно рассмотреть данные о периоде полувыведения различных АРВ-препаратов. Если пациент получал схему АРТ с TDF/FTC + EFV или NVP, то можно прерывать АРТ сразу. Если в состав схемы АРТ входят другие НИОТ (AZT, 3TC, ABC), то отмену препаратов призводят ступенчато, т.е. сначала останавливают прием ННИОТ, а НИОТ продолжают принимать в течение 7 суток и после этого останавливают прием.
 
10.6.3. Важнейшие взаимодействия АРВ-препаратов.
 
АРВ-
препарат
Ключевые взаимодействия Проявление токсичности Предлагаемые меры
ATV/r, DRV/r, LPV/r
 
Рифампицин Снижение концентрации ИП на 72% Рифампицин не используется.
Заменить рифампицин на рифабутин
Ловастатин и симвастатин
Повышение риска серьезных нежелательных явлений, таких как миопатия, включая рабдомиолиз
Использовать альтернативный препарат из группы статинов
Гормональные
контрацептивы
Снижение эффективности
как гормональных
контрацептивов, так и АРВ-препаратов
Использовать альтернативные или
дополнительные методы контрацепции
Метадон Снижение дозы метадона Коррекция доз метадона по мере
необходимости
Астемизол и терфенадин Тяжелые и угрожающие жизни реакции в виде
нарушения ритма сердца
Использовать альтернативный антигистаминный препарат
(лоратадин или цетиризин)
 
 
 
 
 
DTG
Поливалентные
катионы, включая Mg, Al, Fe, Ca и Zn
Риск образования
хелатных связей
Принимать DTG не менее чем за 2
часа до и не менее чем через 6 часов после приема добавок, содержащих поливалентные катионы, в том числе (но не ограничиваясь перечисленным): поливитаминно-минеральные добавки с содержанием Fe, Ca, Mg или Zn, минеральные добавки, катионсодержащие слабительные и антациды, содержащие Mg, Al, Fe, Ca и Zn. Мониторинг
вирусологической эффективности
 
 
 
 
EFV
Метадон Снижение концентрации
метадона
Коррекция дозы метадона по
необходимости
Гормональные контрацептивы Существует возможность ослабления эффекта длительнодействующих чисто прогестероновых
имплантируемых систем
Использовать альтернативные или дополнительные методы контрацепции для предотвращения передачи ВИЧ и нежелательных беременностей
Астемизол и
терфенадин
Тяжелые и угрожающие
жизни реакции в виде нарушения ритма сердца
Использовать альтернативный
антигистаминный препарат (лоратадин или цетиризин)
 
 
 
 
 
NVP
Рифампицин Снижается сывороточная
концентрация NVP на 58%
Заменить NVP на EFV
Метадон Снижение концентрации
метадона
Коррекция дозы метадона по
необходимости
Астемизол и
терфенадин
Тяжелые и угрожающие
жизни реакции в виде нарушения ритма сердца
Использовать альтернативный
антигистаминный препарат (лоратадин или цетиризин)
Итраконазол и
кетоконазол
Снижение концентрации
противогрибковых препаратов до субтерапевтического
уровня
Использовать альтернативный
противогрибковый препарат (флуцитозин или флуконазол)
(https://arvt.ru)
 
10.7. Схемы АРТ второй и третьей линий.

 
10.7.1 Стратегия перехода на схему второй линии.



10.7.2.   Схемы АРТ второй линии.
Обзор схем АРТ второй линии для взрослых пациентов и подростков.



10.7.3.  Схемы АРТ третьей линии.
  • Схемы АРТ третьей линии должны включать новые препараты с минимальным риском перекрестной устойчивости к ранее использовавшимся препаратам, такие как ИИ, ННИОТ второго поколения и ИП (условная рекомендация, низкое качество доказательств).
  • Пациенты с неудачей терапии второй линии, для которых нет новых АРВ- препаратов, должны продолжить лечение по переносимой схеме (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
     

Обзор вариантов последовательности АРТ первой, второй и третьей линии у взрослых, подростков.


Группа пациентов



 
Схемы первой линии



 
Схемы второй линии



 
Схемы третьей линии



 


 




 




 




 


Взрослые и подростки



 
2 НИОТ + EFV (или NVP) 2 НИОТ + ATV/r
или LPV/r
DRV/ra + DTGб ± 1–2 НИОТ
2 НИОТ + DRV/ra



 


 




 


2 НИОТ + DTG
2 НИОТ + ATV/r
или LPV/r
DRV/ra + 2 НИОТ ± ННИОТ
2 НИОТ + DRV/r Оптимизация схемы с
использованием
генотипического профиля
Беременные или




кормящие грудью женщины



 
2 НИОТ + EFV (или NVP) 2 НИОТ + ATV/r или
LPV/r
DRV/ra + DTGб ± 1–2 НИОТ
2 НИОТ + DRV/ra



 
a У пациентов, ранее получавших ИП, рекомендуемая доза DRV/r должна составлять 600 мг/100 мг два раза в день.
б DTG данные по безопасности и эффективности у беременных женщин и детей до 12 лет ограничены. Недавние исследования в Ботсване показали безопасность и эффективность применения DTG у беременных.


11. Профилактика оппортунистических инфекций.
  • Профилактическая терапия изониазидом (ПТИ) не менее 6 месяцев – изониазид (5 мг/кг), но не более 0,3 г один раз в сутки + пиридоксин (при наличии) в дозе 10-25 мг в сутки.
  • Профилактическая терапия котримоксазолом (ПТК) (при количестве лимфоцитов CD4<200 клеток/мкл или при наличии активного ТБ) – котримоксазол (960 мг 1 раз в сутки).
  • Профилактика инфекции, вызванной МАС (при количестве лимфоцитов CD4<50 клеток/мкл) – азитромицин по 1200 мг 1 раз в неделю.
  • Более подробная информация по профилактике ОИ изложена в КП «Профилактика, диагностика и лечение ОИ», «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией».

12. Диспансерное наблюдение пациентов.
  • Определяет систему комплексных лечебно-профилактических, социально- психологических и санитарно-гигиенических мероприятий, которые направлены на продление и улучшение качества жизни, сохранение трудоспособности ЛЖВ.
  • Предусматривает проведение консультирования, медицинский осмотр, лабораторное и инструментальное обследование ЛЖВ (Приложением 5.2.)
  • Во время посещения пациентов необходимы:
–   оценка клинической стадии ВИЧ-инфекции в зависимости от результатов медицинского осмотра (опрос, осмотр и пальпация) и выявления ОИ (клинический скрининг на туберкулез, симптомы ИППП и др.) и других заболеваний;
–   оценка динамики течения ранее выявленных ОИ и других заболеваний и эффективности их лечения;
–   выявление сопутствующих заболеваний и состояний, определение их тяжести и необходимости их лечения.
  • Мониторинг приверженности АРТ (Приложение 5.9)
  • Консультирование по приверженности АРТ.
  • Выдача АРВ препаратов.
  • Сроки проведения лабораторных исследований после начала АРТ, в зависимости от состояния.
     

Все проведенные мероприятия должны сопровождаться записью в амбулаторной карте больного и переноситься в соответствующую графу карты здоровья (обоснование изменения стадии ВИЧ-инфекции, интерпретация результатов лабораторно- инструментальных исследований, дата показания АРТ, письменное информированное согласие на прием АРТ, дата готовности приема, дата назначения и начала АРТ, схема АРТ, режим приема, даты показаний, назначений и начала ПТИ, ПТК и др., дата последующего приема).

 
13.  Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)
 
ВСВИ представляет собой спектр клинических признаков и симптомов, которые предположительно ассоциируются с восстановлением иммунитета за счет ответа на проведение АРТ. Воспалительный синдром восстановления иммунитета сам по себе означает, что АРТ действует, поэтому её нужно продолжать и в то же время лечить ОИ. Это общепризнанное явление, которое наблюдается у 10%–30% лиц, приступающих к АРТ, обычно в течение первых 4–8 недель от начала лечения. Низкие дозы глюкокортикоидов (20—60 мг/сутки в пересчете на преднизолон) позволяют смягчить клинические проявлениясиндрома восстановления иммунитета.

Госпитализация


9. Показания для госпитализации в стационар:
  • тяжелое течение оппортунистических и других вторичных заболеваний;
  • воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ);
  • нежелательные явления на прием АРВП 3-й и 4-й степени тяжести:
3 степень (тяжелая) - повседневная жизнь существенно нарушена, часто требуется дополнительная помощь близких, медицинская помощь и лечение, возможно в стационаре;

4 степень (крайне тяжелая, жизнеугрожающая) - нормальная повседневная жизнь невозможна, требуется постоянная помощь посторонних, серьезное лечение, чаще всего в стационаре.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Информация


Планируемая дата обновления
Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов
Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов
Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП
1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:
Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта
Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:
1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.
В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».
Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ - атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК - амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ - антиретровирусная терапия
АРВП - антиретровирусный препарат
АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза
АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза
анти-HBeAg - антитела к HBeAg
анти-HBsAg - антитела к HBsAg
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БВ - бактериальный вагиноз
ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин
ВГН – верхняя граница нормы
ВВК - вульвовагинальный кандидоз
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита C
ВГD - вирус гепатита D
ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЛС - взаимодействие лекарственных средств
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПГ - вирус простого герпеса
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета
ГК - гормональная контрацепция
ГКС - глюкокортикостероид
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат
ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы
ПТМ - поддерживающая терапия метадоном
ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами
ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В
ИК – инфекционный контроль
ИОМ - информационно-образовательные материалы
ИМТ – индекс массы тела
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИП - ингибитор протеазы
ИРТ - инфекции репродуктивного тракта
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КВВ - кандидозный вульвовагинит
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы
КОК -комбинированные оральные контрацептивы
КОН - положительный аминный тест
КПР- контрацептивы прогестинового ряда
КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ
КС - кесарево сечение
КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ
ЛГВ - лимфогранулема венерическая
ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ
ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы
ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ
ЛПРД - лечение партнера путем доставки
ЛПТ - лицо, получающее тестирование
ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики
МБТ - микобактерия туберкулёза
МЕ - международная единица
МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра
мкл - микролитр
МЛА - метод лактационной аменореи
МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину
МНО - международное нормализованное отношение
МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами
НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
НКЛ - непосредственно контролируемое лечение
ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НПО - неправительственная организация
НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат
ОГК - органы грудной клетки
ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения
ОЗ - организация здравоохранения
ОИ - оппортунистические инфекции
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом
ПАВ - психоактивные вещества
ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования
ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза
ПВТ - противовирусная терапия
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон
ПКП - постконтактная профилактика
ПКС - плановое кесарево сечение
ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПППД - препараты прямого противовирусного действия
ПТИ - профилактическая терапия изониазидом
ПЦП - пневмоцистная пневмония
ПЦР - полимеразная цепная реакция
/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)
- рибонуклеиновая кислота
РС(СР) - работники секса (секс-работники)
СК - саркома Капоши
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
СЭС - система электронного слежения
ТиК - тестирование и консультирование
ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками
ТБ - туберкулез
ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности
УВО - устойчивый вирусологический ответ
УЗИ - ультразвуковое исследование
УТП - ускоренная терапия партнера
ХБП - хроническая болезнь почек
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы
ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон
APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов
Е - этамбутол
FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)
H - изониазид
Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину
Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам
HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В
HBeAg - e-антиген вируса гепатита В
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
МАС - Mycobacteriumavium сomplex
МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени
СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)
LEEP – петлевая электроэксцизия
LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче
R - рифампицин
RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов
Z - пиразинамид
Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину
ABC - абакавир
ATV - атазанавир
AZT - зидовудин
DRV - дарунавир
DTG - долутегравир
EFV - эфавиренц
EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)
LPV - лопинавир
NVP - невирапин
/r - ритонавир
TDF – тенофовир
TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир
RPV - рилпивирин
FTC – эмтрицитабин
3TC - ламивудин

Терминологический словарь
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.
ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.
Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.
Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.
ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.
ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.
ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.
ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.
ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.
ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.
ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.
КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.
ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».
МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.
НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.
ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.
СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.
ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.
КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям




Приложение 1
 
Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10)

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) В20 – В24


В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
  Исключен: острый инфекционный синдром, вызванный ВИЧ (В23.0)
В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением туберкулеза
В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis
carinii
В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных
болезней
В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых инфекционных и паразитарных болезней. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями инфекции БДУ
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
В21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных
новообразований
В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых злокачественных
новообразований
В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
проявляющаяся в виде других уточненных болезней
В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии. Вызванное ВИЧ
слабоумие
В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями угасания жизни
Истощающая болезнь (синдром резкого похудания)
В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний
В23.0 Острый ВИЧ- инфекционный синдром
В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной
лимфаденопатии.
В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточнённых состояний
В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) БДУ СПИД-ассоциированный комплекс (САК) БДУ
R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
ВИЧ-позитивные БДУ

Приложение 2
 
Стандартная операционная процедура (СОП)

НАЗВАНИЕ:
«Применение дифференцированного подхода при предоставлении услуг ЛЖВ».
 
РАЗРАБОТЧИКИ:
    Дата Подпись
Подготовлено ФИО врача    
Проверено ФИО заведующего    
Утверждено ФИО руководителя    
 
НАЗНАЧЕНИЕ:
Данная СОП описывает внедрение дифференцированного подхода при предоставлении услуг ЛЖВ.
 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Дифференцированная помощь – это пациент-ориентированный подход к оказанию медицинской помощи, позволяющий адаптировать услуги в соответствии с потребностями различных групп ЛЖВ с целью снижения необоснованной нагрузки на организацию здравоохранения, а также облегчения доступа к услугам для пациентов (снижение затрат времени и средств на дорогу, уменьшения времени ожидания в клиниках).

Такой подход позволяет больше внимания уделять пациентам с более тяжелыми состояниями, которые требуют своевременной диагностики и лечения ОИ, дополнительной поддержки в отношении приверженности лечению, определения вирусной нагрузки и возможных изменений режима лечения, определение лекарственной устойчивости ВИЧ или другой специализированной медицинской помощи.

АРТ более 12 месяцев, стабильное состояние (пациентам можно безопасно уменьшить частоту посещений клиники):
  • доказательства эффективности АРТ (уровень ВН при двух последовательных измерениях <1000 копий/мл);
  • отсутствуют активные оппортунистические и сопутствующие заболевания;
  • нет беременности/ не кормит грудью;
  • нет побочных эффектов лечения ВИЧ-инфекции, требующих постоянного мониторинга состояния;
  • пациент хорошо осознает необходимость лечения (АРТ) на протяжении всей жизни;
  • уровень лимфоцитов CD4 более 200 клеток/ мкл.
 
АРТ более 12 месяцев, нестабильное состояние (пациентам необходима поддержка в отношении приверженности к лечению, определение ВН, переход ко второй или третьей линии АРТ при наличии показаний, мониторинг лекарственной устойчивости к ВИЧ):
  • ВН более 1000 копий/мл
  • активные оппортунистические и сопутствующие заболевания;
  • беременность/ кормление грудью;
  • побочные эффекты лечения ВИЧ-инфекции, требующие постоянного мониторинга состояния;
  • уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.
 
АРТ менее 12 месяцев (или без АРТ), продвинутые стадии заболевания (пациентам требуется пакет ускоренных мер по лечению и уходу, чтобы начать АРТ, предотвратить смерть и улучшить состояние здоровья):
  • активные ВИЧ-индикаторные заболевания и патологические состояния, соответствующие 3 или 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции;
  • уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.

АРТ менее 12 месяцев (или без АРТ), удовлетворительное состояние (пациентам требуется поддержка соблюдения режима лечения и удержание в системе оказания медицинской помощи)
  • уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/ мкл.
  • отсутствуют активные ВИЧ-индикаторные заболевания и патологические состояния, соответствующие 3 или 4 клинической стадии ВИЧ-инфекции;
  • уровень лимфоцитов CD4 более 200 клеток/ мкл. 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АГ – артериальная гипертензия
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АРТ – антиретровирусная терапия
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АРВП – антиретровирусные препараты
БА – бронхиальная астма
ВГВ – вирусный гепатит В
ВГС – вирусный гепатит С
ВН – вирусная нагрузка
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
НПО – неправительственная организация
ПАВ – психоактивные вещества
ПАП-мазок – мазок по Папаниколау
ОЗ – организация здравоохранения
ОИ – оппортунистические инфекции
ПТИ – профилактическая терапия изониазидом
ПТК - профилактическая терапия котримоксазолом
СД – сахарный диабет
СОП – стандартная операционная процедура
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТБ - туберкулёз
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЦОВП - центр общеврачебной практики
ЦПБС - центр по профилактике и борьбе со СПИД
ЦСМ - центр семейной медицины
ЭКГ – электрокардиография
CD4 – Т-лимфоциты, имеющие на своей мембране специфический рецептор CD4
 
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕДУРЕ:
К выполнению процедур, описанных в данной СОП, допускаются специалисты, прошедшие соответствующий курс обучения по вопросам лечения, ухода и поддержки при ВИЧ- инфекции.
 
ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЛИЦА:
  • Врачи и медицинские сестры отделов ОДН ЦПБС.
  • Врачи и медицинские сестры ЦСМ, ЦОВП, медико-санитарных частей учреждений уголовно-исполнительной системы.
  • Не медицинские специалисты - социальные работники, психологи, «равные» консультанты.

 
МАТЕРИАЛ:

  • Абмулаторная карта пациента с ВИЧ.
  • Карта здоровья.
  • Медицинский шкаф для хранения медицинских карт, который имеет санкционированный доступ (закрывается на ключ) с полками для распределения карт.
  • Рабочие журналы - журнал регистрации ЛЖВ, журнал регистрации оказанных услуг, журнал выдачи лекарственных средств.
  • Бланк информированного согласия на получение услуг (получение АРТ и др.)











Приложение 3

Методика диагностики и лечения ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных нарушений у пациентов без явных отягощающих факторов



1К явным отягощающим факторам относятся: 1. Тяжелые психиатрические заболевания 2. Злоупотребление психотропными препаратами 3. Злоупотребление алкоголем 4. Последствия ОИ ЦНС или других неврологических заболеваний 5. Текущие ОИ ЦНС или другие неврологические заболевания
2Можно использовать следующие три вопроса для направления процедуры оценки:
  1. Часто ли у Вас бывают случаи потери памяти (например, Вы забываете значительные события, даже самые недавние, назначенные встречи и т.д.)?
  2. Чувствуете ли Вы, что стали медленнее соображать, строить планы, решать проблемы?
  3. Бывает ли Вам трудно сосредоточить внимание (например, на разговоре, на книге, на фильме)? Считается, что у ВИЧ-позитивного пациента имеются когнитивные нарушения, если он ответил "да" на один или более вопросов, хотя это не всегда может быть связано с ВИЧ.
3См. Депрессия: выявление и диагностика
4НП обследование должно включать в себя тесты для изучения следующих когнитивных характеристик: речевая беглость, исполнительские функции, скорость восприятия информации, внимание/рабочая память, вербальное и визуальное научение, вербальная и визуальная память, двигательные навыки и оценка повседневной деятельности.
5НКН определяется нарушением когнитивной функции при вышеуказанном нейропсихологическом тесте, где данные сравниваются с возрастными нормами и проводится их соответствие уровню образования пациента и считаются клинически значимыми
6Неврологический осмотр, МРТ головного мозга и исследование СМЖ нужны для того, чтобы в дальнейшем исключить другие патологии и затем охарактеризовать ВИЧ-ассоциированные НКН, используя определение концентрации РНК ВИЧ в СМЖ и, если есть к тому показания, определение генотипической резистентности к препаратам (GDR) в двойной пробе СМЖ и плазмы крови 7Забарьерная репликация ВИЧ в СМЖ: либо определяемая ВН ВИЧ в СМЖ и неопределяемая ВН ВИЧ в плазме крови; либо определяемая ВН ВИЧ и в СМЖ, и в плазме крови, при этом ВН ВИЧ в СМЖ выше, чем в плазме крови.
8Включая все случаи, которые не соответсвуют определению забарьерной репликации ВИЧ в СМЖ
9Схема АРТ, состоящая из препаратов 3 разных классов
10AРВ-препараты с потенциальным полезным или наносящим ущерб действием на ЦНС

Определение препаратов, потенциально воздействующих на ЦНС АРВП:
  1. либо те, проникновение которых в СМЖ было доказано в исследованиях, которые проводились на здоровых ВИЧ-позитивные пациентах (концентрация выше IC90 у более чем 90% обследуемых пациентов)
  2. эффективность воздействия на когнитивную функцию или на краткосрочное снижение вирусной нагрузки в СМЖ (3-6 месяцев), при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами.
  • Препараты с доказанным хорошим проникновением в СМЖ:

- НИОТ: AZT, ABC*
- ННИОТ: EFV**, NVP
- ИП/р: IDV/r, LPV/r, DRV/r*
- ИИ: DTG
–Другие классы:
- MVC

  • Препараты с доказанной клинической эффективностью:

- НИОТ: AZT, ABC
- ИП/р: LPV/r

* Когда принимается дважды в день. Прием один раз в день, обычный в клинической практике, не изучался достаточно широко с точки зрения воздействия на ЦНС и проникновения в СМЖ, поэтому неизвестно, как он может повлиять на деятельность ЦНС. Предпочтительным бустером для ИП является RTV.
** Не следует использовать EFV из-за воздействия препарата на нейрокогнитивную функцию, выявленного входе рандомизированных контролируемых испытаний, а также из-за возможного негативного воздействия на ЦНС через его психоневрологическое воздействие.

Приложение 4

Депрессия: выявление и диагностика
  • Распространенность депрессии среди ВИЧ-позитивных лиц (20-40%, согласно имеющимся данным) гораздо выше, чем среди общего населения (7%).
  • Депрессия существенно снижает дееспособность пациента и ослабляет действенность лечения.

Кого обследовать?
 
Рекомендовано обследование всех пациентов с ВИЧ-инфекцией ввиду высокой распространённости депрессии
Признаки особо высокого риска:
  • депрессия в семейном анамнезе;
  • депрессивный эпизод в собственном анамнезе;
  • пожилой возраст;
  • подростковый возраст;
  • наличие в анамнезе наркотической зависимости, психиатрических, неврологических или тяжелых соматических заболеваний;
  • использование EFV и других нейротропных препаратов (в том числе наркотиков);
  • употребление нейротропных средств и рекреационных наркотиков;
  • в рамках исследования нарушения нейрокогнитивной функции.
 
Как обследовать?
  • Скрининг каждые 1-2 года
  • Два основных вопроса:

1. Часто ли в последние месяцы Вы испытывали чувства подавленности, грусти и безнадежности?
2. Потеряли ли Вы интерес к видам деятельности, которые раньше Вам нравились?

  • Особые симптомы у мужчин: стресс, синдром выгорания, вспышки гнева, погружение в работу или алкоголь.
  • Исключить органическую причину (гипотиреоз, гипогонадизм, болезнь Аддисона, не-АРВ препараты, недостаток витамина B12)
Как ставить диагноз?
Симптомы (оценивать регулярно):
 А. Как минимум 2 недели подавленного настроения
ИЛИ
В. Потеря интереса
ИЛИ
С. Сниженное чувство удовольствия
И 4 из 7 следующих факторов:
  1. изменение массы тела на ≥ 5% за месяц или длительное изменение аппетита;
  2. бессонница или частая сонливость;
  3. изменения скорости мышления и движения;
  4. усталость;
  5. чувство вины и собственной бесполезности;
  6. снижение концентрации внимания и способности принимать решения;
  7. суицидальные настроения или попытка суицида (EFV связан с более высоким риском возникновения склонности к самоубийству).

Приложение 5

 
Оценка готовности ВИЧ-позитивных пациентов начать и продолжать АРТ





1WEMS: Ожидание (> 3 секунд), отклик, отражение, резюме
2Пациенты, приходящие к врачу, могут находиться на разных стадиях готовности: неосознанность, осознание или подготовка. Прежде всего, нужно определить ту стадию, на которой находится пациент, а затем – поддержать его и далее действовать соответственно. В случае позднего обращения за медицинской помощью (CD4 <350 клеток/мкл), следует начать АРТ незамедлительно. Пациент нуждается в пристальном наблюдении и оптимальной поддержке. Назначьте дату следующего посещения в ближайшее время, т.е. через 1-2 недели.
3VAS – это визуальная аналоговая шкала с диапазоном от 0 до 10 (0 = я не справлюсь, 10 = я уверен, что справлюсь).


4Рекомендуемые вопросы по приверженности: «Как часто в последние 4 недели Вы пропускали прием препаратов для лечения ВИЧ: каждый день, более 1 раза в неделю, раз в неделю, раз в две недели, раз в месяц, никогда?» / «Случалось ли Вам пропускать два или более приемов подряд?».
5Отражение: ответное повторение того, что пациент сказал или выразил невербальным образом (например, гнев или разочарование) БЕЗ введения новых элементов путем новых вопросов или сообщений.
6Приверженность долгосрочному лечению

Приложение 6

 

Приложение 7
Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)

Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧ-положительных больных:
  1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-положительных пациентов в бессимптомной стадии.
  2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.
  3. Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.
  4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.
  5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

Методики оценки нутриционного статуса
  • Пищевой анамнез и анализ диеты
  • Физикальный осмотр
 
Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:
  • выступание костей скелета;
  • потеря эластичности кожи;
  • тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;
  • депигментация кожи и волос;
  • отеки;
  • мышечная слабость;
  • снижение умственной и физической работоспособности.
 
Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

Масса тела сравнивается обычно с исходной массой тела. За рекомендуемую массу может быть принята исходная масса тела.

На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела.
 
Биохимические методы

В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента.

Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

  • Общий белок
  • Альбумин (по возможности)
  • Трансферрин (по возможности)
  • Транспортные белки (по возможности)
  • Баланс азота (по возможности)
  • Креатинин сыворотки крови
  • Определение рСКФ.
 
Комплексные методы оценки нутриционного статуса
По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:
  • Снижение массы тела более чем на 10%.
  • Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
  • Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
  • Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.
  • Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:
    • Потеря массы тела за последние 6 месяцев.
    • Изменения в питании (оценка диеты).
    • Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
    • Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
    • Активность заболевания (степень метаболического стресса).
Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:
  • С нормальным состоянием питания.
  • С умеренным истощением.
  • С тяжелым истощением.
  • Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
  • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
  • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
  • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.
 
Пищевой анамнез и анализ диеты
У людей, живущих с ВИЧ, часто возникают вопросы относительно того, какие продукты употреблять, особенно если принять во внимание тот факт, что симптомы заболевания и принимаемые препараты АРТ зачастую влияют на аппетит и возможность употреблять ту или иную пищу. Универсального и однозначного ответа на эти вопросы не существует, но есть общие рекомендации (таблица 1).

Таблица 1

Рекомендации по рациону питания для людей, живущих с ВИЧ
 
Пищевая группа Предлагаемая норма в день Продукты, составляющие одну порцию
Жидкости Не менее 8-10 стаканов – 1 стакан на каждые 7 кг веса тела 1 стакан нежирного молока, молочный коктейль, нектар, фруктовый сок, овощной сок, электролитный напиток, вода, бульон, травяной чай, напиток из блендера.
Примечание. Питательные жидкости помогут решить проблему калорий и белков. Вода и чай могут быть не самым лучшим выбором в решении проблемы веса.
Избегайте принятия алкоголя.
Начинайте и заканчивайте день со стакана воды.
Хлебопродукты, крупы и макаронные изделия Не менее 8 порций Выбирайте цельнозерновые продукты: 1 кусок хлеба; половина булочки для гамбургера, рогалик, печенье, булочка, кусок зернового хлеба; полчашки
приготовленных хлопьев, риса, макарон; 1 небольшая картофелина или половина 1
большой картофелины; три четверти чашки готового завтрака из злаков; 6 простых крекеров; 3 пшеничных крекера.
Мясо, птица, рыба, соя, яйца, сухие бобы и горох, орехи, семечки Не менее 3-х порций Выбирайте постное мясо и ограничивайте потребление жареной пищи: 85 г приготовленного мяса, рыбы, птицы; 2 яйца; 4 ст. ложки арахисового масла; 1 чашка приготовленных бобов; полчашки орехов.
Примечание. Половина грудки цыпленка -
это около 85 г или 1 порция, 85 г мяса – это кусок размером и толщиной с колоду карт.
Молоко, сыр, йогурт. Не молочные источники кальция Не менее 3-х порций; 4 порции для беременных женщин, кормящих матерей и подростков; 5 порций для беременных и подростков и для
кормящих матерей и подростков
Выбирайте нежирные или обезжиренные продукты: 1 чашка молока, обогащенное соевое молоко или молоко с пониженным содержанием лактозы; 1 чашка йогурта; 50 г сыра; полчашки творога.
Примечание. Другие богатые кальцием продукты – 100 г сардин или лосося с
костями, 2 чашки листового салата.
Фрукты Не менее 3-х порций Целый фрукт, такой как яблоко среднего размера, банан или апельсин; половина грейпфрута; долька дыни; три четверти чашки сока; полчашки ягод; четверть чашки сухофруктов.
Примечание. Выбирайте фрукты, богатые витамином А и С, каждый день. Тщательно
мойте все фрукты перед едой.
Овощи Не менее 3-х порций Полчашки приготовленных овощей; 1 чашка нарезанных сырых овощей; 1 чашка листовых сырых овощей, таких как шпинат
или салат; три четверти чашки овощного сока.

Пищевая группа Предлагаемая норма в день Продукты, составляющие одну порцию
    Примечание. Выбирайте овощи, богатые витамином А и С, каждый день. Тщательно
мойте все сырые овощи перед едой.
Жиры, сладости и
масла
Продукты этой группы можно употреблять
умеренно, если нет проблем с массой тела. Если существует проблема веса, то небольшое количество жиров, сладостей и масел может быть включено в диету в дополнение к рекомендованному количеству продуктов из
других групп.
Примерами жиров и масел могут быть: сливочное масло, сало, майонез, крем,
соусы, масло авокадо, оливковое масло и оливки. Сладости: сахар, мед, джем, желе, сироп, конфеты, желатин, большинство десертов.

 
Пирамида здорового питания



Приложение 8
 

Степени тяжести клинических и лабораторных проявлений токсичности
 





Приложение 9
 
Оценка приверженности к АРТ

Под строгим соблюдением (высоким уровнем приверженности) подразумевается ежедневный прием всех препаратов в указанное время, в дозах, назначенных врачом, на протяжении всего времени лечения, соблюдая предписания по приему жидкости и пищи. Несоблюдение режима лечения (низкий, или недостаточный уровень приверженности) имеет отрицательные последствия для пациентов. Несоблюдение режима лечения повышает риск прогрессирования болезни.

Текущий контроль соблюдения режима АРТ (проводится медицинскими и социальными работниками)

Оценить соблюдения режима терапии можно по формуле: (Nв-Nо) /Nд х100%
Nв – количество выданных таблеток; Nо – количество оставшихся таблеток;
Nд – количество таблеток, которые пациент должен принять.

В идеале этот показатель должен быть равен 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо.

Способы поддержки приверженности:
  • постоянное разъяснение необходимости АРТ и соблюдения режима лечения;
  • своевременное преодоление заблуждений пациента;
  • регулярная оценка соблюдения режима АРТ;
  • помощь «равных» консультантов, близких;
  • оценка психического здоровья;
  • оценка поведенческих навыков, необходимых для соблюдения режима лечения;
  • инновационные методы повышения приверженности (таблетницы, «помощники», sms-уведомления и др.);
  • обращение за помощью в специализированные социальные службы и другие учреждения;
  • привязка режима лечения к образу жизни пациента (режиму питания, сна, работы);
  • демонстрация пациенту таблеток перед выбором схемы лечения;
  • информирование по вопросам, связанным с побочными эффектами;
  • оказание поддержки и лечение побочных эффектов;
  • информирование об исключении перерывов в лечении и неправильного применения препаратов;
  • регулярное общение с пациентом.
 
Журнал мониторинга приверженности к АРТ (%)
 
Ф.И.О. Домашний адрес Схема АРТ январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
                               
                               
                               
                               

Приложение 10

Информация для пациентов

 
ВИЧ-инфекция – что это означает?
ВИЧ-инфекция – это заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Основная особенность ВИЧ-инфекции – преимущественное поражение иммунной системы, из-за чего организм человека с течением времени становится беззащитным даже перед сравнительно безобидными микроорганизмами, а также злокачественными опухолями. Последнюю стадию ВИЧ- инфекции называют СПИДом – синдромом приобретенного иммунодефицита.
 
Лечение ВИЧ-инфекции
Зачем нужна антиретровирусная терапия (АРТ)?
Ответ прост: АРТ подавляет размножение ВИЧ, препятствует разрушению клеток иммунной системы. У человека с ВИЧ, получающего АРТ, иммунные клетки вырабатываются так же, как у человека без ВИЧ. АРТ повышает продолжительность жизни ВИЧ-позитивных людей, улучшает качество жизни – принимая АРТ, можно работать, иметь семью и жить полноценной жизнью.

Когда нужно начинать терапию?
Оптимальное время, когда необходимо начать АРТ, определяет врач. Для этого осуществляется наблюдение за состоянием здоровья, проводятся общие обследования крови, мочи и при необходимости - специальные обследования (определение вирусной нагрузки и иммунного статуса). Особенности поведения или употребление наркотиков формально не являются противопоказанием к началу лечения.
 
Начиная лечение, ВИЧ-позитивный человек принимает на себя ряд обязанностей:
  • проходить медицинское обследование по установленному графику;
  • принимать лекарственные препараты строго в соответствии с предписаниями врача;
  • незамедлительно сообщать врачу обо всех нарушениях в приеме препаратов;
  • незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья, поскольку они могут быть связаны с приемом препаратов;
  • не принимать никакие другие препараты, не посоветовавшись со своим врачом.
 
От чего зависит эффективность терапии? Что такое приверженность?
Эффективность терапии зависит, в первую очередь, от того, насколько Вы точно соблюдаете предписания врача.

Приверженность лечению – это соблюдение режима приема назначенных препаратов именно так, как они были назначены – то есть вовремя и с соблюдением необходимых условий (по приему пищи и других).

«Неполная» приверженность - это ситуации, когда Вы принимаете препарат нерегулярно (например, один день – приняли, а потом несколько дней не принимали). Такие ситуации приводят к тому, что вирус может выработать устойчивость к препаратам и принимаемое лечение не будет эффективным.

Высокая приверженность терапии обычно наблюдается в том случае, если Вы сами положительно настроены на лечение, ожидаете хорошего результата терапии, доверяете Вашему врачу, ощущаете эмоциональную и практическую поддержку от близких людей.
 
Что такое побочный эффект препаратов?
Схема АРТ содержит не менее трех препаратов, однако количество принимаемых в день таблеток может составлять от одной до нескольких, в зависимости от их состава и дозировки. Например, одна таблетка может иметь в своем составе три препарата и принимается один раз в день.

Три препарата принимают для того, чтобы лечение было максимально эффективным и не появились формы вируса, устойчивые к антиретровирусным препаратам.

Лекарства против ВИЧ достаточно эффективны, но в то же время оказывают на организм и его органы дополнительное влияние – не всегда отрицательное, но отличающееся от цели лечения. Это влияние и есть побочный эффект. Словосочетание
«побочный эффект» иногда можно заменить на «побочное явление», «нежелательное явление» или «токсичность препарата».

Побочные эффекты появляются потому, что препараты, действуя на причину развития болезни, могут вместе с тем вмешиваться в нормальные процессы, происходящие в организме человека. Каждый, кто начинает лечение ВИЧ-инфекции, переживает, что у него могут возникнуть побочные эффекты. В связи с этим будет полезно знать, какую комбинацию препаратов Вам собирается назначить врач.

При приеме антиретровирусных препаратов иногда могут возникнуть побочные эффекты. Первым делом при этом нужно связаться с врачом или любым другим медицинским работником и получить консультацию. Многие побочные эффекты проходят сами собой через некоторое время, многие можно преодолеть.
 
Взаимодействие препаратов
АРВ-препараты могут взаимодействовать с некоторыми другими лекарствами.
  • Когда Вы впервые соглашаетесь принимать АРТ, Вы должны сказать своему врачу, какие другие лекарства принимаете.
  • Если после начала АРВ-терапии Вам необходимо принимать какие-либо другие препараты, убедитесь, что врач, который их Вам назначает, знает о том, что Вы принимаете АРТ, а также в случае необходимости свяжитесь со своим лечащим врачом.
  • Лекарства на травах, гомеопатические препараты и традиционные лекарства также могут влиять на действие АРТ. Поэтому, если Вы принимаете что-либо из вышеперечисленного, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу. Не начинайте принимать какие-либо из указанных выше препаратов, когда Вы уже получаете АРТ, без совета с врачом.

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР
 
1. Процент ЛЖВ, которым был впервые поставлен диагноз и которые были впервые включены в программы оказания помощи при ВИЧ-инфекции и получают эту помощь.
- Что он измеряет
Взаимосвязь программ тестирования на ВИЧ с оказанием помощи при ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Число людей, которые были включены в программу оказания помощи при ВИЧ-инфекции и получали клинические услуги по оказанию помощи за отчетный период (с учетом получения по крайней мере одной из следующих услуг: клиническая оценка (определение клинической стадии ВИЧ-инфекции), ИЛИ определение числа лимфоцитов CD4/ВН, ИЛИ получение АРТ).
Знаменатель
Общее число людей, у которых была впервые диагностирована ВИЧ-инфекция, за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
  • Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица
  • Пациенты с ТБ.
- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
2. Количество ЛЖВ, которые начали АРТ в течение 30 дней после выявления ВИЧ- инфекции.
Что он измеряет
- Ранее начало АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, которые начали АРТ в течение 30 дней после выявления ВИЧ-инфекции.
- Знаменатель
Общее число случаев ВИЧ-инфекции за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Административно-территориальные единицы (области).
- Уровень
ЦПБС.
 
3. Процент ЛЖВ, которые получают помощь при ВИЧ-инфекции.
- Что он измеряет
Охват помощью при ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Число ЛЖВ, которые получали помощь при ВИЧ-инфекции за отчетный период (с учетом получения по крайней мере одной из следующих услуг: клиническая оценка (определение клинической стадии ВИЧ-инфекции), ИЛИ определение числа лимфоцитов CD4/ВН, ИЛИ получение АРТ).
Знаменатель
Оценочное число ЛЖВ. Если оценочное число недоступно, используются фактическое число людей, живущих с ВИЧ.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
  • Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.
- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
4. Процент ЛЖВ, которые прошли клинический скрининг на ТБ в рамках помощи и лечения при ВИЧ-инфекции.
- Что он измеряет
Охват скринингом на ТБ в рамках помощи при ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ-инфекции за отчетный период, которым был проведен и зафиксирован клинический скрининг на ТБ в ходе последнего посещения.
Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ-инфекции за отчетный период.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 6, 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области)
  • Положительный скрининг (хотя бы 1 симптом положительный), отрицательный скрининг.
- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
5. Процент ЛЖВ, отвечающих критериям назначения котримоксазола, которые его получали.
- Что он измеряет
Доступ к ПТК (профилактика ОИ).
- Числитель
Число ЛЖВ, отвечающих критериям назначения котримоксазола, которые его получали в течение отчетного периода.
Знаменатель
Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода, которые отвечают критериям назначения котримоксазола.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области)
  • Пациенты с ТБ.
- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
6. Процент ЛЖВ, с первичными показателями числа лимфоцитов CD4 <200 клеток/мкл в течение отчетного периода.
- Что он измеряет
Позднюю диагностику ВИЧ-инфекции.
- Числитель
Общее число ЛЖВ, у которых при первом обследовании был выявлен уровень лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ, которым впервые было проведено обследование числа лимфоцитов CD4.
- Расчет
Числитель/знаменатель
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше).
  • Административные единицы (области)
  • Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.
- Уровень
ЦПБС.
 
7. Процент взрослых и детей, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа ЛЖВ, на момент окончания отчетного периода.
- Что он измеряет
Достигнутый прогресс в предоставлении АРТ всем ЛЖВ.
- Числитель
Число людей, получающих АРТ на момент окончания отчетного периода.
Знаменатель
Оценочное число ЛЖВ. В случае отсутствия данных по оценочному числу ЛЖВ, в качестве знаменателя используется число ЛЖВ, посетивших ОЗ за последние 12 месяцев.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 3, 6, 9, 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области, города, районы)
  • Схемы АРТ 1, 2, 3 линии
  • Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.
- Уровень
ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.
 
8. Процент ЛЖВ, продолжающих получать антиретровирусную терапию спустя 12 (24, 36, 48, 60) месяцев с момента ее начала.
- Что он измеряет
Достигнутый прогресс в повышении выживаемости среди ЛЖВ за счет их удержания в программе АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, которые сейчас живы и продолжают получать АРТ спустя 12 месяцев с момента ее начала. Для числителя неважно, чтобы люди получали АРТ непрерывно в течение всего 12-месячного периода. Люди, пропустившие один или два визита к врачу или не явившиеся для получения препаратов и временно прекратившие лечение в течение этих 12 месяцев, но зарегистрированные в качестве пациентов, которые продолжают получать терапию на 12-й месяц, - включаются в числитель.
- Знаменатель
Общее число ЛЖВ за отчетный период, которые начали получать АРТ, включая тех, кто умер с момента ее начала, прекратил лечение или зарегистрирован как пациент, потерянный для последующего наблюдения в ОЗ.
- Расчет
Числитель/знаменатель. Если отчетный период длится с 1 января по 31 декабря 2017 года, расчет этого индикатора осуществляется учетом всех пациентов, начавших АРТ в любой момент времени в период с 1 января по 31 декабря 2016 года.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных
  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области).
- Уровень
ЦПБС.
 
9. Процент ЛЖВ, получающих АРТ, у которых наблюдается вирусная супрессия (менее 1000 копий/мл).
- Что он измеряет
Вирусологическую эффективность АРТ.
- Числитель
Число ЛЖВ, получающих АРТ, у которых наблюдается подавление вирусной нагрузки (<1000 копий/мл).
- Знаменатель

Общее число ЛЖВ, получающих АРТ на конец отчетного периода.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Пол
  • Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
  • Административно-территориальные единицы (области)
  • Ключевые группы населения - МСМ, СР, ЛУИН, лица, находящиеся в местах лишения свободы и трансгендерные лица.
- Уровень

ЦПБС.
 
10. Смертность от причин, связанных со СПИДом.
- Что он измеряет
Смертность ЛЖВ от причин, связанных со СПИДом.
- Числитель
Общее число умерших от заболеваний, связанных со СПИДом, в течение отчетного периода. В число заболеваний, связанных со СПИДом, входят все заболевания, соответствующие 4-ой клинической стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ.
- Знаменатель
Население (100 000 человек).
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Административно-территориальные единицы (области)
  • Случаи смерти, связанные с ТБ.
- Уровень

ЦПБС.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх