Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Акушерская эмболия (O88), Венозные осложнения в послеродовом периоде (O87), Венозные осложнения во время беременности (O22)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации

  • Российское общество акушеров-гинекологов
  • Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов – реаниматологов"
  • Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

 
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:O22, O87, O88

Год утверждения (частота пересмотра):2022

Возрастная категория:Взрослые,Дети

Год окончания действия:2024
ID:723
 

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию


Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца[1].
                                                                                                              
[1] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;
Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью;
022 Венозные осложнения и геморрой во время беременности:
022.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности;
022.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности;
022.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности;
022.4 Геморрой во время беременности;
022.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности;
022.8 Другие венозные осложнения во время беременности;
022.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное;
Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
087 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде
Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде:
087.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде
087.2 Геморрой в послеродовом периоде
087.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде
087.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде
087.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные
088 Акушерская эмболия:
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде
088.2 Акушерская эмболия сгустками крови
088.8 Другая акушерская эмболия

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Венозные тромбоэмболические осложнения:
  1. Тромбоз глубоких вен
  2. Тромбоэмболия легочной артерии.

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
  • дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз;
  • проксимальный тромбоз - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба;

Классификация по характеру проксимальной части тромба:
  • Неэмболоопасные:
- окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены;
- пристеночный - верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.
  • Эмболоопасные:
- флотирующий - свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА [1].

Классификация ТЭЛА (МКБ-10):
  1. Тромбоэмболия мелких ветвей - тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%.
  2. Субмассивная - локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких).
  3. Массивная - поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких).

Классификация тромбофилии[2]:
  • Врожденная тромбофилия:
- мутация гена фактора V (мутация Лейден - F5 G1691A);
- мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А;
- дефицит АТ;
- дефицит протеина С
- дефицит протеина S.
  • Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром (АФС).

Классификация тромбофилии по степеням риска [3],[4] [14–19]:
  • Тромбофилия высокого риска:
- АФС
- гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5);
- гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2);
- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина);
- дефицит АТ;
- дефицит протеина С
- дефицит протеина S.
  • Тромбофилия низкого риска
- гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A);
- гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А [5]
                                                                                                                                  

[1] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[2] ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34
[3] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

[4] ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34
[5] ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34

Этиология и патогенез


1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения [1–4].

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона [1],[2],[3].

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола [4].

Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию. [5]
                                                                                                                                        

[1] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[2] ESC 2019 Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543_603.
[3] Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing, NICE guideline Published: 26 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng158
[4] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[5] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.

Эпидемиология


1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2 случаев на 1000 родов [5–7].

Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом [8]. Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА[1]. Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [5,9]. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов [5] .

Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА. [5,9]. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3–5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин [5–7,10]. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти [11–13].
                                                                                                                              

[1] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.

В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37—38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб [1][20–22].

Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3—4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5—6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распро- страненности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной.

При осмотре пациента выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно снижение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым признаком проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза[2].

Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней [23,24].
                                                                                                                                                            

[1] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[2] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015

Диагностика


2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз венозных тромбоэмболий устанавливаетя на основании:
1. Жалоб и анамнеза
2. Физикального обследования
3. Результатов лабораторных и инструментальрых исследований

2.1 Жалобы и анамнез
Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.

При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО). [1]
                                                                                                                                                    

[1] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

2.2 Физикальное обследование
 
  • При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей [25, 26]/
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки[27]:
  • боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности,
  • полоса гиперемии в проекции поражённой вены,
  • при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
  • местное повышение температуры кожных покровов,
  • в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.

При тромбозе глубоких вен выявляют:
  • отёк всей конечности либо ее части;
  • цианоз кожных покровов,
  • усиление рисунка подкожных вен;
  • наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности;
  • боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.
  • Рекомендовано при ТГВ определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении) [28,29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, оценить ЧСС, АД, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей[26,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при осмотре пациента выявляют:
  • бледность или цианоз кожных покровов,
  • набухание шейных вен,
  • тахипное и тахикардию,
  • возможно снижение артериального давления,
  • признаки венозного тромбоза

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА.
  • У пациенток с подозрением на ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированного индекса Geneva[1] (Приложение Г1)[31,32].
  • Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)Для оценки прогноза для женщин во время беременности или в послеродовом периоде и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2)[30].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
                                                                                                                                 

[1] 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014

2.3 Лабораторные диагностические исследования
 
  • Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы)[33][1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.
 
  • Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта)[34–36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска (например: беременность, прием эстроген содержащих контрацептивов) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии [34].
 
  • Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии [6,8,37– 41].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина S и С), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности [36]. Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА [42].
 
  • При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови (Приложение А3.1) [36,40,42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: исследование на дефицит протеина S (Определение активности протеина S в крови) следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно [41,44–46].
 
  • При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно- генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови (Приложение А3.1). [14,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов [15,17,49,50].
Уровень убедительности рекомендаций– В (уровень достоверности доказательств- 3).
 
  • При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо выполнить определение содержания антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину в крови 1[27].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии [27].

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики [25].
 
  • Не рекомендуется использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии [51–56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Определение концентрации D-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня D-димера как критерия назначения антитромботических средствили коррекции их дозы в акушерской практике. [51–56].
 
  • Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано исследование уровня тромбоцитов в крови и провести контроль уровня через неделю от начала терапии для исключения гепарин - индуцированной тромбоцитопении[2] [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2).

  • При использовании гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение уровня АЧТВ [58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) [59].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 5)
Комментарий: исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО) [60].

  • При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Xа активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) [59,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем анти- Ха активности (В03.005.007

Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6–1,0 единиц / мл, измеренной через 4 часа после инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ.
Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении[3][62–65].
                                                                                                                  

[1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
[2] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015
[3] ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society 2019
 
2.4 Инструментальные диагностические исследования
 
  • У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза [29].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно [66,67]. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента [68].
 
  • При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[69–71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены [7,23,72–74].
 
  • При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002)[75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[69][75–79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ [5,72].
 
  • Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)[30,69,75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней[1] [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Проведение ЭКГ (A12.10.001) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА[69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.[2], [3].
 
  • Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА [30,80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА.[4], [5].
 
  • Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов [29,30].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: У пациенток с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭХОКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца [81–84] .
 
  • В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) [43,80,85] [6].[7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от ангиопульмонографии в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий [43,80,85].
 
  • В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей (A06.12.010) [80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия или МСКТ ангиопульмонография обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода [86–89].
 
  • При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002) [75][90].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других [24].
                                                                                                                                                        
[1] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[2] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[3] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[4] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[5] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[6] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
[7] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society, 2020.

2.5 Иные диагностические исследования

Не проводятся.

Лечение


3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
 
3.1 Консервативные методы лечения
 
  • Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендована консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня [1]. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга[91].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов) [2],[3] [92–110].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни гепарин натрия**, ни НМГне проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натрия**для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик. [98,111]. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).
 
  • При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки [4],[5] [99–102].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) [32,35,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в Приложение Б2.
 
  • При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) проводить с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска [6],[7],[8][58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения [9],,[10],[11]. При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, имплантации кава-фильтра – неопределенно долго [12].
 
  • Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня D -димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО [51–54]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде. [15,97,113].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.

Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:
необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5.

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%.[13]
 
  • Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ**[14][114,115].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Варфарин** не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности[15],[16] [116–119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ [118–121].
 
  • Назначение антагонистов витамина К, таких как варфарин**, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ [122–124].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (варфарин**) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR) [10,41,42,125–127].

Соответствует инструкции к антагонистам витамина К (варфарин**).

В этих случаях терапия варфарина** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии варфарином**, а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью во время родоразрешения. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин**. [128][17],[18]
 
  • У пациенток, получающих варфарин** (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса,(МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) при его отсутствии СЗП [129–131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорождённого у женщин с терапией варфарином** высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути [132–134].
 
  • Не рекомендуется применение прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xа фактора во время беременности и в период грудного вскармливания [19],[20] [135].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны.[21],[22]. Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде [136].
 
  • Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия [137–140].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукс натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее [137,138,141–144].
 
  • Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения группы гепарина [57,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Соответствует инструкции к препаратам группы гепарина.
 
  • Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту** для тромбопрофилактики во время беременности[145–149]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ. [150]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Экстренная инактивация гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.
 
  • Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов[69] (Приложение Б1).
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендовано проведение поддерживающей кислородотерапии пациентам с ТЭЛА и SaO2 <90% [151].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при нестабильной гемодинамике (например, остановка сердечной̆ деятельности, критическое нарушении ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторной недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.
 
  • При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения [69]. (Приложение А3.6)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомией.
 
  • При остановке сердечной деятельности, возможной причиной которой является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения [152].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. Как только тромболитическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60-90 мин. При остановке кровообращения с наличием сердечного ритма.
 
  • Рекомендовано внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) для лечения массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистым коллапсом.[23] ,[24],[25],[26] [145]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • При подозрении на развитие ВТЭО терапия антитромботическими средствами (гепарина натрия**, НМГ) при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноза [29,128]..
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА. [6,153].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 5)
Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для тромболизиса - массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI - Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным транспищеводной ЭХОКГ или результатам КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного изсердечных тропонинов в крови [154].

  • При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начать терапию рекомендовано в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА.[27] [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания[28] [155,156].

Основные правила использования антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

  • Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, гепарина натрия**, варфарина** [29],[30][60].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: женщины должны быть информированы, что НМГ, НФГ** или варфарин** – препараты, при которых возможно грудное вскармливание [31],[32] [157].

  • Прямые оральные антитромботические средства (ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию [33], [34][67,141,158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 
3.2. Хирургическое лечение:
 
  • Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности рекомендовано решать мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки, с привлечением врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога- реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта [29,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести[69,159,160] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска80.

  • Установка кава-фильтра путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений [161,162].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств-4)

  • Имплантация кава-фильтра во время беременности рекомендована при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии [163,164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: количество исследований по применению кава-фильтра во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены [163–165].

  • Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств [153].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
3.3 Анестезия и антикоагулянтная терапия

  • Рекомендовано, при возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5[35] [127,166].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5, Приложение Б4 и Б5) [36] [153,166,167].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ (Приложение А3.5) [157,166].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Профилактическое введение гепарина натрия** рекомендовано продолжить не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера. Лечебная доза НФГ** может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ**[146] (Приложение А3.5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
[1] Приказ министерства здравоохранения об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» №1130н от 12.11.2020г
[2] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015
[3] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[4] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[5] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[6] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[7] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[8] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[9] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[10] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[11] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018.
[12] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society 2020
[13] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Heart Journal (2020)
[14] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[15] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[16] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[17] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[18] Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».
[19] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[20] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[21] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[22] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[23] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[24] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[25] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020)
[26] 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014
[27] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020)
[28] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020)
[29] 74 Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141

[30] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[31] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[32] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[33] American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141
[34] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[35] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[36] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
Отсутствует.

Медицинская реабилитация


4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

  • Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, начиная с первых дней заболевания [122,168].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:

необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3 компрессионного класса. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.

Вне беременности клинические симптомы посттравматического синдрома сохраняются в 25–50% случаев после ТГВ, а тяжелое течение наблюдаются примерно в 5–10% случаев [121]. При долгосрочном наблюдении в течение 3-16 лет у женщин с ТГВ, случившемся во время беременности, развивался ПТС любой степени в 42% случаев и тяжелый ПТС в 7% случаев, при этом проксимальный постнатальный ТГВ является самым сильным фактором риска развития ПТС  (ОШ 6,3; 95% ДИ 2,0 - 19,8) [168].

  • В случае ТГВ и выраженного отека нижней конечности в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека)[58,169].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий:

компрессионная терапия - подобранные по размеру градуированные эластичные компрессионные чулки (GCS; класс 2, что соответствует давлению 23-32 мм рт. ст.). Данные исследований, проведенных на небеременных пациентках, показывают, что частота посттравматического синдрома может быть снижена на 50%, при использовании компрессионной терапии в течение двух лет [9]. Несмотря на то, что недавно опубликованное плацебо-контролируемое исследование «SOX» не смогло подтвердить положительный эффект компрессионной терапии на частоту ПТС, за счет низкого уровня комплаентности (55,6%) [123] и из-за недостатков в дизайне этого исследования, многие руководства по-прежнему рекомендуют компрессионное лечение [21]. Нет сомнений в том, что применение компрессионного трикотажа улучшает симптомы у пациентов за счет уменьшения боли и отека ног [124]. За счет применения компрессионного трикотажа, уменьшается диаметр венозных сосудов и увеличивается скорость кровотока в общей бедренной вене, что приводит к снижению венозного застоя и улучшению функции вен в долгосрочной перспективе [95,164,170].

Госпитализация


6. Организация оказания медицинской помощи
В соответствие с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869) пациентки, которым показаны антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде соответствуют критериям для определения этапности оказания медицинской помощи, консультирования и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А (Б) группы (уровня) (например: заболевания сердечно- сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов)

Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза показана консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня [1]. Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга[2].

При оказании медицинской помощи необходимо учитывать приказ от 3 декабря 2007 г. N 736.

Показано стационарное наблюдение и лечение беременных и родильниц с легочной тромбоэмболией тромбоэмболией в стационаре, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [3], [4], [5].

Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1661н):

тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии) (I74, I74.2, I74.3, I74.8); пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца (I74 I81 - I82 I51.3)
                                                                                                                                                   

[1] Приказ министерства здравоохранения об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» №1130н от 12.11.2020г

[2] VTE in Pregnancy Guideline. SOGC Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada (2014)
[3] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020)
[4] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2014
[5] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

Профилактика


5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
 
5.1. Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности.
 
  • Всем беременным пациенткам рекомендовано проходить документально фиксируемую оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача или до беременности [146] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности - 40-50% - возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности [72,171]. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникают во время беременности, имея равномерное распределение на протяжении всего срока беременности, однако две трети случаев фатальных случаев ТЭЛА возникали в первом триместре беременности [40,172].
 
  • Повторную оценку факторов риска следует повторить в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний [59,107,146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • При наличии четырех или более баллов (Приложение Г3) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов [1],[2][91,157].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • При наличии трех баллов (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов (Приложение Г3) [3] [91,153,157].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести консультацию акушера- гинеколога и гематолога перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности [4], [5] [173–175].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Женщинам с предшествующим ВТЭО (за исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с большим хирургическим вмешательством и не имеющих других факторов риска) рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности (Приложение Г4) [6], [7],[8] [176–178].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: данные, полученные во многих исследованиях, свидетельствуют, что риск рецидива во время беременности невысокий, если предшествующее ВТЭО было спровоцировано преходящим большим фактором риска, который более не присутствует Вне беременности риск рецидива ниже у лиц с ВТЭО, осложнившим расширенное хирургическое вмешательство, по сравнению с лицами, у которых ВТЭО был спровоцирован другими преходящими и не связанными с хирургическим вмешательством, факторам риска[179–181].
 
  • Если первоначальный эпизод ВТЭО был спровоцирован расширенным оперативным вмешательством при отсутствии других факторов риска антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28 недель [128,146,182] .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и в течение 6 недель после родов[183,184].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Надежная доказательная база о необходимости этих рекомендаций отсутвует, так как данные о риске ВТЭО у женщин с активными онкологическими заболеваниями немногочисленны в виду того, что во время беременности они встречаются редко. Само по себе онкологическое заболевание ассоциировано с высоким риском ВТЭО.

  • В ряде сообщений было показано, что риск ВТЭО был повышен у беременных с раком шейки матки, яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидными лейкозами [183,184].У женщин, поступающих с тяжелой рвотой, рекомендована тромбопрофилактика НМГ, а при разрешении неукротимой рвоты тромбопрофилактику можно прекратить через 6-7 дней [59,115,146,185] .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • У женщин с синдромом гиперстимуляции яичников рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ в первом триместре в течении 3 месяцев после регресса клинической картины[9]. Доказательных данных по длительности тромбопрофилактики при СГЯ в случае отсутствия беременности недостаточно. Минимально необходимый период – до полного регрессирования клинических симптомов СГЯ. [186,187].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО и тремя другими факторами риска рекомендовано рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ начиная с первого триместра[10][186].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения [146,188,189].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: применение компрессионного трикотажа подходящего размера и при условии обеспечения постепенного наращивания компрессии с давлением на голень 14-15 мм рт. ст. при беременности и в послеродовом периоде рекомендовано женщинам, находящиеся в стационаре после кесарева сечения, имеющие высокий риск развития ВТЭО (например, предшествующее ВТЭО, более четырех факторов риска, выявленных в антенатальный период или более чем два фактора риска, выявленных в послеродовый период), а также женщины, путешествующие на большие расстояния в течение более чем 4 часов [189]. Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов вне беременности. В небольших исследованиях было показано, что применение компрессионного трикотажа значимо улучшает венозный отток у беременных женщин и усиливает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностной и глубокой бедренной вен у пациентов на поздних стадиях беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование чулок с градуированной компрессией могут облегчать симптомы у беременных женщин с острым проксимальным ТГВ [11] [95,188,190].
 
  • Рекомендовано использование компрессионного трикотажа у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактики, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактики у хирургических пациентов [12] [153,191]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
5.2. Рекомендации по профилактике ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями.
 
  • Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейден, гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерозигот Лейден и протромбина) показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов[146].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5).

  • Женщины с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина должны наблюдаться совместно с гематологом. При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС, рекомендовано назначить тромбопрофилактику повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) (Приложение Г4) антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина, рекомендованы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов[13], [14][91,157].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Решение о назначении антикоагулянтной терапии женщинам с наследственными тромбофилиями зависит от наличия ВТЭО в анамнезе, наследственной тромбофилии, отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО и дополнительных факторах риска (кесарево сечение, ожирение и длительная иммобилизация) [192]. Женщины с АФС и предшествующим ВТЭО имеют высокий риск рецидива ВТЭО во время беременности. В проведенном в Канаде исследовании установлено, что АФС был связан со скорректированным отношением шансов развития ТЭЛА 12,9 (95% ДИ 4,4-38,0) и ТГВ 5,1 (95% ДИ 1,8-14,3) Поэтому это требует применение высоких профилактических доз во время беременности, однако некоторые авторы рекомендуют применение либо средних (75% от терапевтической дозы), либо полных терапевтических доз НМГ, особенно в случае АФС с рецидивированием предшествующего ВТЭО или артериальными тромбозами
 
  • Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами рекомендовано осуществлять совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области[15] [174,193,194].
Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • При бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден), гомозиготной мутации гена протромбина, наличие более чем одного варианта тромбофилии (включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина) рекомендована антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения тромбопрофилактика. [91,157,192].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска (Приложение Г3). Так, при наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика назначается с момента регистрации факта беременности, при выявлении двух факторов риска тромбопрофилактика проводиться с 28 недель, и при наличии только одного фактора риска тромбопрофилактика назначается только в послеродовом периоде 10 дней[16].
 
  • Антенатальная тромбопрофилактика не рекомендована рутинно женщинам с тромбофилией низкого риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г4) [146,195].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика беременным не рекомендована при наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 5).
Комментарий: Нет данных о клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов при беременности [17,49,50].

  • У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет, рекомендовано направить на проведение обследования на тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности (Приложение Г3) [146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений не рекомендовано проведение антикоагулянтной профилактики антенатально [194,196].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 
5.3. Тромбопрофилактика после родоразрешения:

  • У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м2) следует проводить профилактику НМГ в дозах, соответствующих массе тела на протяжении 10 дней после родов [17][7,197–199].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 
  • У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска (Приложение Г3) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска), следует применять НМГ в профилактических дозах, скорректированных в соответствие с массой тела на протяжении 10 дней после родов[18] [72,200–202].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 
  • При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий, и рекомендована тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов [146,183].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином** в стандартном режиме, как до беременности. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином** [146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • НМГ рекомендованы для профилактики и лечения ВТЭО в послеродовом периоде. [34,146].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Частота таких осложнений как кровотечение, гепарин- индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороз ниже у женщин, получающих НМГ по сравнению с НФГ** [60].
 
  • Всем женщинам с наличием в анамнезе подтвержденного ВТЭО рекомендовано проводить тромбопрофилактику НМГ или варфарином** на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения[19] [91,157].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: использование варфарина** не рекомендовано у женщин с дефицитом протеина С или S в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи [203].
 
  • У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6- недельную послеродовую тромбопрофилактику [20] [177–181].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • У всех женщин после операции кесарева сечения следует проводить тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска [21] [201,204,205].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 42)
Комментарий: Большинство женщин, у которых развиваются ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включающие беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторное оперативное вмешательство, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по меньшей мере, удваивает риск послеродового ВТЭО по сравнению с вагинальным родоразрешением. Риск послеродового ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза больше, чем после вагинального родоразрешения [198,201].
 
  • Послеродовую тромбопрофилактику рекомендовано проводить в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин со средним (промежуточным) риском (Приложение Г4) [146,183,184].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Терапию НМГ рекомендовано прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза[206].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 
  • Женщинам с наличием в анамнезе или имеющейся на данный момент аллергической реакцией на НМГ рекомендовано предложить альтернативный препарат или альтернативные методы профилактики [138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
 
  • У женщин с очень высоким риском тромбоза рекомендовано использовать гепарин натрия** при сроке незадолго до родов, и вскоре после родов, если присутствует повышенный риск кровотечения или в случае, когда может потребоваться применение методов регионарной анестезии [22] (Приложение А3.5) [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • В случае применения гепарина натрия** после кесарева сечения (или другой операции) рекомендовано контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ**, затем каждые 2–3 дня вплоть до прекращения терапии гепарином натрия**[146,207].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

[1] Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. ANZJOG ,2012
[2] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[3] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[4] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018
[5] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[6] ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018
[7] American College of Chest Physicians (2012) Treatment and prevention of heparin- induced thrombocytopenia; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
[8] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[9] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[10] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

[11] Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015
[12] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[13] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[14] American College of Chest Physicians (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis
[15] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[16] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015
[17] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[18] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[19] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[20] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[21] Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
[22] Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
    1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов - 1. Kohlhepp L.M. et al. Physiological changes during pregnancy // Anaesthesist. 2018. Vol. 67, № 5. P. 383–396. 2. Szecsi P.B. et al. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb. Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727. 3. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperlum // Semin. Thromb. Hemost. 2003. Vol. 29, № 2. P. 125–130. 4. Cerneca F. et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal pregnancy increased levels of procoagulants and reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagulable state, combined with a reactive fibrinolysis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. Vol. 73, № 1. P. 31–36. 5. Heit J. et al. Trends in the Incidence of Venous Thromboembolism during // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706. 6. GHERMAN R.B. et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94, № 5. P. 730–734. 7. Simpson E.L. et al. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2001. Vol. 108, № 1. P. 56–60. 8. O’Herlihy C. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008 // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2011. Vol. 118, № 11. P. 1403–1404. 9. Article O. Pregnancy , the postpartum period and prothrombotic defects : risk of venous thrombosis in the MEGA study. 2008. № November 2007. P. 632–637. 10. Sharma S., Monga D. Venous thromboembolism during pregnancy and the post- partum period: Incidence and risk factors in a large Victorian health service // Aust. New Zeal. J. Obstet. Gynaecol. 2008. Vol. 48, № 1. P. 44–49. 11. Bødker B. et al. Maternal deaths in Denmark 2002-2006 // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. Vol. 88, № 5. P. 556–562. 12. Clark S.L. et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199, № 1. P. 36.e1- 36.e5. 13. Samuelsson E., Hellgren M., Högberg U. Pregnancy-related deaths due to pulmonary embolism in Sweden // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007. Vol. 86, № 4. P. 435–443. 14. Zotz R.B., Gerhardt A., Scharf R.E. Inherited thrombophilia and gestational venous thromboembolism // Women’s Heal. 2007. Vol. 3, № 2. P. 215–225. 15. Domagala T.B. et al. Mutations C677T and A1298C of the 5,10- methylenetetrahydrofolate reductase gene and fasting plasma homocysteine levels are not associated with the increased risk of venous thromboembolic disease // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2002. Vol. 13, № 5. P. 423–431. 16. McColl M.D. et al. Prothrombin 20210 G→A, MTHFR C677T mutations in women with venous thromboembolism associated with pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 107, № 4. P. 565–569. 17. Den Heijer M., Lewington S., Clarke R. Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies // J. Thromb. Haemost. 2005. Vol. 3, № 2. P. 292–299. 18. Den Heijer M. et al. Homocysteine lowering by B vitamins and the secondary prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A randomized, placebo- controlled, double-blind trial // Blood. 2007. Vol. 109, № 1. P. 139–144. 19. Robertson L. et al. Thrombophilia in pregnancy: A systematic review // Br. J. Haematol. 2006. Vol. 132, № 2. P. 171–196. 20. Verso M., Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients // J. Clin. Oncol. 2003. Vol. 21, № 19. P. 3665– 3675. 21. Flinterman L.E. et al. Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity // J. Thromb. Haemost. 2008. Vol. 6, № 8. P. 1262–1266. 22. Paauw J.D. et al. The incidence of PICC line-associated thrombosis with and without the use of prophylactic anticoagulants // J. Parenter. Enter. Nutr. 2008. Vol. 32, № 4. P. 443– 447. 23. James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. 2005. P. 216–219. 24. Bates S.M. et al. Diagnosis of DVT Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis , 9th ed : American College of Chest Physicians. 2012. № i. 25. Ataullakhanov F.I. et al. Classic and Global Hemostasis Testing in Pregnancy and during Pregnancy Complications // Semin. Thromb. Hemost. 2016. Vol. 42, № 7. P. 696–716. 26. Gloviczki P. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J. Vasc. Surg. Elsevier Inc., 2011. Vol. 53, № 5 SUPPL. P. 2S-48S. 27. Silverman N.S., Metz T.D. ACOG Practice Bulletin No. 197 Clinical Management Guidelines for Inherited Thrombophilias in Pregnancy // ACOG Pract. Bull. 2018. Vol. 132, № 1. P. e18–e34. 28. Нарушения венозного оттока. 2016. P. 1–27. 29. Directory P., Scholar G. Российские Клинические Рекомендации По Профилактике И Лечению Венозных Тромбоэмболических Осложнений (Втэо) // Флебология. 2015. Vol. 9, № 2. P. 4–52. 30. Konstantinides S. V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Respir. J. 2019. Vol. 54, № 3. 31. Le Gal G. et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144, № 3. P. 165–171. 32. Klok F.A. et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. 2008. Vol. 168, № 19. P. 2131–2136. 33. Тромбоэластометрии И.П., Гемостаза И.П., Акушерской У.Ж.В. Изменение показателей тромбоэластометрии и плазменного гемостаза у женщин в акушерской практике. P. 3–7. 34. Bates S.M. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. // Blood Adv. 2018. Vol. 2, № 22. P. 3317–3359. 35. Syndrome A. P R AC T I C E. 2012. Vol. 120, № 6. P. 1514–1521. 36. Arkel Y.S. Protein Z , protein S levels are lower in patients with thrombophilia and subsequent pregnancy complications. 2005. № April 2004. P. 497–501. 37. Lockwood C.J. et al. The role of decidualization in regulating endometrial hemostasis during the menstrual cycle, gestation, and in pathological states // Semin. Thromb. Hemost. 2007. Vol. 33, № 1. P. 111–117. 38. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb. Res. 2004. Vol. 114, № 5-6 SPEC. ISS. P. 409–414. 39. Lindqvist P., Dahlbäck B., Marŝál K. Thrombotic risk during pregnancy: A population study // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94, № 4. P. 595–599. 40. Jacobsen A.F., Skjeldestad F.E., Sandset P.M. Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-control study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, № 2. P. 233.e1-233.e7. 41. Liu S. et al. Epidemiology of Pregnancy-associated Venous Thromboembolism: A Population-based Study in Canada // J. Obstet. Gynaecol. Canada. Elsevier Masson SAS, 2009. Vol. 31, № 7. P. 611–620. 42. Middeldorp S. Is thrombophilia testing useful? // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2011. Vol. 2011. P. 150–155. 43. Quinn D.A. et al. new england journal. 2006. P. 2317–2327. 44. Pintao M.C. et al. Protein S levels and the risk of venous thrombosis: Results from the MEGA case-control study // Blood. 2013. Vol. 122, № 18. P. 3210–3219. 45. Croles F.N. et al. Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis // BMJ. 2017. Vol. 359. P. j4452. 46. Dahlbäck B. Vitamin K-Dependent Protein S: Beyond the Protein C Pathway // Semin. Thromb. Hemost. 2018. Vol. 44, № 2. P. 176–184. 47. With M. et al. The Ne w E n g l a nd Jo u r n a l o f Me d ic i ne PROTHROMBIN AND FACTOR V MUTATIONS IN WOMEN WITH A HISTORY OF THROMBOSIS DURING PREGNANCY AND THE PUERPERIUM. 2000. 48. Franco R.F., Reitsma P.H. Genetic risk factors of venous thrombosis // Hum. Genet. 2001. Vol. 109, № 4. P. 369–384. 49. Peng F. et al. Single nucleotide polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are common in US Caucasian and Hispanic American populations. // Int. J. Mol. Med. 2001. Vol. 8, № 5. P. 509–511. 50. Eichinger S. Homocysteine, vitamin B6 and the risk of recurrent venous thromboembolism // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2003. Vol. 33, № 5–6. P. 342–344. 51. Kovac M. et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy. 2010. Vol. 148. P. 27–30. 52. To M.S., Hunt B.J. OBSTETRIC CASE REPORTS A negative D-dimer does not exclude venous thromboembolism ( VTE ) in pregnancy Early fundoscopy , magnetic resonance imaging and venometry in the diagnosis of venous sinus thrombosis. 2008. Vol. 28, № February. 53. Damodaram M. et al. D-dimers as a screening test for venous thromboembolism in pregnancy : Is it of any use ? 2009. Vol. 29, № February. P. 101–103. 54. Pol L.M. Van Der et al. Blood Reviews Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism // YBLRE. Elsevier Ltd, 2016. 55. Goodacre S. et al. The DiPEP study: an observational study of the diagnostic accuracy of clinical assessment, D-dimer and chest x-ray for suspected pulmonary embolism in pregnancy and postpartum // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 126, № 3. P. 383– 392. 56. Langlois E. et al. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study // J. Thromb. Haemost. 2019. Vol. 17, № 8. P. 1329–1334. 57. Cuker A. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Heparin-induced thrombocytopenia // Blood Adv. 2018. Vol. 2, № 22. P. 3360–3392. 58. Guidelines E.C.P. et al. American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy , and Pregnancy * American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines ( 8th Edition ). 2008. 59. Bates S.M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. Springer US, 2016. Vol. 41, № 1. P. 92– 128. 60. McLintock C. et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012. 61. Linnemann B. et al. Treatment of pregnancy-associated venous thromboembolism - Position paper from the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH) // Vasa - Eur. J. Vasc. Med. 2016. Vol. 45, № 2. P. 103–118. 62. Barbour L.A., Oja J.L., Schultz L.K. A prospective trial that demonstrates that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191, № 3. P. 1024–1029. 63. Crowther M.A. et al. Pharmacokinetic profile of a low-molecular weight heparin (reviparin) in pregnant patients: A prospective cohort Study // Thromb. Res. 2000. Vol. 98, № 2. P. 133–138. 64. Rey E., Rivard G.E. Prophylaxis and treatment of thromboembolic diseases during pregnancy with dalteparin // Int. J. Gynecol. Obstet. 2000. Vol. 71, № 1. P. 19–24. 65. Smith M.P. et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 190, № 2. P. 495–501. 66. Article R. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy : a systematic review. 2006. № October 2005. P. 496–500.

Информация


Список сокращений

АВК - антагонисты витамина К
АТ - антитромбин
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИМТ - индекс массы тела
КПК - концентрат протромбинового комплекса
MHO - международное нормализованное отношение
МСКТ – компьютерная мультиспиральная томография
НМГ - низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина)
НПВС - нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
НФГ - Гепарин натрия**
ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия
ПТС - посттромботический синдром
РКИ - рандомизированное клиническое испытание
СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников
СКВ - системная красная волчанка
СЗП - свежезамороженная плазма
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭхоКГ - Эхокардиография сердца
rs - обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека

Термины и определения

Тромбофилия — нарушение свертываемости крови, характеризующееся предрасположенностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови
 
Критерии оценки качества медицинской помощи
 


 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
 
  1. Шмаков Роман Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  2. Пырегов Алексей Викторович – д.м.н., профессор, директор института анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Председатель комитета по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и гинекологии ассоциации анестезиологов- реаниматологов. (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  3. Вавилова Татьяна Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава. России. Конфликт интересов отсутствует.
  4. Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  5. Андреева Маргарита Дарчоевна - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС КубГМУ. Конфликт интересов отсутствует.
  6. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой  ФГБОУ  ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует.
  7. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.
  8. Беженарь Виталий Федорович - д.м.н., профессор, руководитель клиники акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в СЗФО (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует.
  9. Безруких Вадим Андреевич – гематолог, младший научный сотрудник Перинатального центра ФГБУ "Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова"
  10. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует.
  11. Бицадзе Виктория Омаровна - д.м.н., главный научный сотрудник НОКЦ «Клиническая гемостазиология» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова, профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. Конфликт интересов отсутствует
  12. Бобров Сергей Александрович – к.м.н., доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП И ДПО, ФГБОУ ВО «Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, акушер-гинеколог, гематолог ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта».
  13. Виноградова Мария Алексеевна - к.м.н., заведующий отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  14. Воробьев Александр Викторович – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медико- профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует.
  15. Долгушина Наталья Витальевна - доктор медицинских наук,профессор, заместитель директора – руководитель Департамента организации научной деятельности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  16. Зазерская Ирина Евгеньевна - д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова" Минздрава России.
  17. Зайнуллина Марина Сабировна – д.м.н., профессор, главный врач СПб ГБУЗ "Родильного дома № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева", профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Конфликт интересов отсутствует.
  18. Каримова Галия Насибуллаевна – к.м.н., младший научный сотрудник института акушерства, ФГБУ «Национальный медицинский  исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  19. Кинжалова Светлана Владимировна – д.м.н., руководитель отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Член Ассоциации анестезиологов-реаниматологов (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.
  20. Кириенко Александр Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, академик РАН, Почетный президент Ассоциации флебологов РоссииКонфликт интересов отсутствует.
  21. Корнюшина Екатерина Амировна - к.м.н., старший научный сотрудник отдела перинатологии, акушер-гинеколог отделения патологии беременности ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Конфликт интересов отсутствует
  22. Корзо Татьяна Марковна - к.м.н., акушер-гинеколог, гематолог клиники "Мать и дитя". Конфликт интересов отсутствует
  23. Крутова Виктория Александровна – д.м.н., профессор, главный врач клиники, проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО Кубанский Государственный университет Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Южном федеральном округе (г. Краснодар). Конфликт интересов отсутствует.
  24. Куликов Александр Вениаминович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент Ассоциации ААР, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.
  25. Леонтьев Станислав Геннадьевич - д.м.н., главный научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных исследований в хирургии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конфликт интересов отсутствует.
  26. Любасовская Людмила Анатольевна – к.м.н., заведующий отделением клинической фармакологии антимикробных и иммунобиологических препаратов ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  27. Макацария Александр Давидович – д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует.
  28. Малышкина Анна Ивановна – д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ЦФО (г. Иванова). Конфликт интересов отсутствует.
  29. Минаева Екатерина Алексеевна - аспирант, ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  30. Николаева Мария Геннадьевна - Д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ АГМУ МЗ РФ; с.н.с. Алтайского филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует
  31. Оленев Антон Сергеевич – к.м.н., главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Департамента Здравоохранения города Москвы, заведующий филиалом - «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ». Конфликт интересов отсутствует.
  32. Папаян Людмила Петровна - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории свертывания крови ФГБУ «Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии» ФМБА России. Конфликт интересов отсутствует.
  33. Пасман Наталья Михайловна- д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Института медицины и психологии В.Зельмана Новосибирского государственного университета. Конфликт интересов отсутствует.
  34. Пепеляева Наталья Александровна - к.м.н., заведующая родового отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует.
  35. Письменский Сергей Викторович - заведующий учебной частью, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, врач отделения анестезиологии- реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  36. Полушкина Евгения Сергеевна – к.м.н., старший научный сотрудник института акушерства, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  37. Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, главный врач ГБУЗ «ГКБ № 40» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Департамента здравоохранения г. Москв, (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  38. Прялухин Иван Александрович – к.м.н., начальник отдела метологии проектов Департамента организации проектной деятельности, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  39. Путилова Наталья Викторовна – д.м.н., доцент, руководитель научного отделения антенатальной охраны плода ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ. Конфликт интересов отсутствует.
  40. Радзинский Виктор Евсеевич - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  41. Распопин Юрий Святославович — заведующий отделением анестезиологии- реанимации КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, врач анестезиолог- реаниматолог высшей квалификационной категории, г. Красноярск. Конфликт интересов отсутствует
  42. Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н., трансфузиолог, акушер- гинеколог, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения и детоксикации. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  43. Ройтман Евгений Витальевич — д.б.н., профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, ведущий научный сотрудник ФГБНУ Научный Центр неврологии РАН, Президент Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу, г. Москва.
  44. Роненсон Александр Михайлович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», ученый секретарь Ассоциации ААР, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Министерства здравоохранения РФ, научный редактор онлайн- журнала «Вестник акушерской анестезиологии», г. Тверь. Конфликт интересов отсутствует.
  45. Савельева Галина Михайловна – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  46. Садыков Валентин Фидаильевич - врач отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  47. Семенов Юрий Алексеевич - к.м.н., министр здравоохранения Челябинской области (г. Челябинск). Конфликт интересов отсутствует.
  48. Тетруашвили Нана Картлосовна- доктор медицинских наук, руководитель 2 АОПБ ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  49. Фаткуллин Ильдар Фаридович - д.м.н. профессор, заслуженный деятель науки РТ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. В.С.Груздева (г.Казань). Конфликт интересов отсутствует.
  50. Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (г.Москва). Конфликт интересов отсутствует.
  51. Хизроева Джамиля Хизриевна – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии и руководитель лаборатории патологии гемостаза медико- профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Конфликт интересов отсутствует.
  52. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва) по научной работе. Конфликт интересов отсутствует.
  53. Хруслов Максим Владимирович – к.м.н., главный внештатный сотрудник Комитета Здравоохранения, заместитель главного врача по медицинской части- начальник РСЦ. Конфликт интересов отсутствует.
  54. Широков Дмитрий Михайлович к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации. ФГБНУ «Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии. ФГБОУ ВО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт- Петербург. Конфликт интересов отсутствует.
  55. Шифман Ефим Муневич - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врачи акушеры-гинекологи
  2. врачи анестезиологи-реаниматологи
  3. врачи гематологи
  4. ординаторы акушеры-гинекологи

Таблица 1. 

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)




Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


 

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Связанные документы:
  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
  • Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств».
  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
  • Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N 60869)
  • Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология т. 9, выпуск 2, № 4, 2015.
  • Клинические рекомендации «Антифосфолипидный синдром и беременность» http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85
  • ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e1-e17.
  • American College of Chest Physicians (2012) VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141 (2 Suppl):e691S–e736S
  • American College of Chest Physicians (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice. Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e419S– e3494S
  • American College of Chest Physicians (2012) Treatment and prevention of heparin- induced thrombocytopenia; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
  • 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Stavros V. Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, European Heart Journal (2020) 41, 543_603.
  • Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green- top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
  • Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015.
  • VTE in Pregnancy Guideline. SOGC Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Canada 36(6):527–53 . (2014)
  • Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. ANZJOG 52:14–22 (2012)
  • Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing, NICE guideline Published: 26 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng158
  • 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ( ESC ). Task A. et al. 2014
  • ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology: July 2018 - Volume 132 - Issue 1 - p e18-e34

 
Приложени А3.1. Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях.



* Если все же скрининг во время беременности необходим, пороговые значения уровней свободного антигена протеина S во втором и третьем триместрах было выявлено менее 30% и менее 24% соответственно

** - нижняя граница референтного интервала может отличаться для различных лабораторных методов.
 

Приложение А3.2. Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия** и оральными антитромботическими средствами



Приложение А3.3. Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их использовании.



Приложение А3.4. Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА[59,208,209].



Приложение А3.5. Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии.



Сокращения: НМГ - низкомолекулярные гепарины (АТХ группа гепарина), П/К - подкожно, НФГ**- нефракционированный гепарин (гепарин натрия**).

Приложение А3.6. Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска[1] [30]


 
Сокращения: АД — артериальное давление, СВ — сердечный выброс, СН — сердечная недостаточность, ПЖ — правый желудочек, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЦВД — центральное венозное давление, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
                                                                                                                                                               

[1] 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society Journal (2020)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача
 
Приложение Б1. Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов.


 
Примечание: а — в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b — тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, c — КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода, d — рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчёт клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний, e — таблица классификации степени тяжести ТЭЛА и риска ранней ( внутрибольничной или 30-дневной) смерти.

Сокращения: 

КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография, КВУЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен, ТЭЛА— тромбоэмболия легочной артерии, НМГ — низкомолекулярные гепарины(АТХ группа: Группа гепарина), ТГВ — тромбоз глубоких вен.

 
Приложение Б2. Рекомендуемая схема контроля за лечением гепарина натрия**.



Приложение Б 4. Алгоритм назначения гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166].



Приложение Б 5. Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166].


 
Приложение В. Информация для пациента

Пациентки, имеющие в анамнезе повышенную кровоточивость и/или наследственную патологию в системе гемостаза, принимающие антитромботические препараты должны информировать своего лечащего врача перед любой планируемой инвазивной процедурой (операцией) и различными вариантами местной анестезии в акушерстве и гинекологии. При умеренных и высоких факторах риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде пациентки должны знать о необходимости проведения фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара. Пациентки должны быть информированы о разрешенных антитромботических препаратах во время беременности и грудного вскармливания, необходимо информированное согласие пациентки на прием препаратов, влияющих на свертывающий потенциал крови.

Образец:

Я, ФИО                                                        , подтверждаю, что:
имела/не имела в прошлом повышенную кровоточивость, имела/не имела наследственную патологию в системе гемостаза,
принимала/не принимала препараты, снижающие свертывание крови (антитромботические средства): указать, какие                                                               и когда                                                                                                        

Мне разъяснено, что я имею                                 (умеренную, высокую) степень риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, поэтому мне                  необходимо проведение фармакологической и нефармакологической тромбопрофилактики даже после выписки из стационара.

Я проинформирована о препаратах влияющих на свертывание крови, разрешенных к применению во время беременности и грудного вскармливания (антитромботических средств), об их побочных эффектах и осложнениях, в случая появления которых я должна немедленно проинформировать лечащего врача.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
 
Приложение Г1.
 
Название:Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА (The Geneva prognostic score)[151].

Источник:    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности ТЭЛА

Содержание:




Приложение Г2
 
Название. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI PE Severity Index (PESI), and its simplified version (sPESI) [210, 211].

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/ ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка вероятности смерти в ближайшие 30 суток

Содержание:

 


Примечание: ДИ – доверительный интервал
 
Приложение Г3.
 
Название:Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности

Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка факторов риска развития ВТЭО

Содержание:


  • Ключ:
  • Если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с первого триместра.
  • Если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28 недели.
  • Если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью, по меньшей мере, 10 дней.
  • При антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики.
  • В случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде, рассмотреть возможность тромбопрофилактики.
  • В послеродовом периоде умеренный риск (2 балла) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 10 дней, высокий и очень высокий риск (3 балла и более) - компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 6 недель.
 
Пояснение:
У пациентов с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт в отношении тромбоза и кровотечения при беременности.
 
Приложение Г4.
 
Название: Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или тромбофилией

Источник: Bates S.M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric- associated venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. Springer US, 2016. Vol. 41, № 1. P. 92–128; Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тип: шкала оценки

Назначение: длительность тромбопрофилактики в зависимости от степени риска развития ВТЭО

Содержание:

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх