Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.4), Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20-Q28), Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.
Код протокола:
Рубрика по МКБ-10:
O99.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.
Q20-Q28 Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения.
I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца.
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ —артериальная гипертония
АС —аортальный стеноз
АК —антагонисты кальция
АЧТВ —активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ —Всемирная организация здравоохранения
ВПС —врожденный порок сердца
ГИТ —гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ДМЖП —дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП —дефект межпредсердной перегородки
ИАПФ —ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИЭ —инфекционный эндокардит
КР—класс рекомендаций
КС—кесарево сечение
ЛА —легочная артерия
ЛЖ —левый желудочек
ЛП —левое предсердие
МА —мерцательная аритмия
МНО —международное нормализованное отношение
МА —мерцательная аритмия
МС—митральный стеноз
НГ —нефракционированный гепарин
НК —недостаточность кровообращения
НМГ —низкомолекулярный гепарин
ОАП —открытый артериальный проток
ОЦК —объем циркулирующей крови
ПЖ —правый желудочек
ПМК —пролапс митрального клапана
ПП —правое предсердие
ППС —приобретенный порок сердца
ПС—пороки сердца
СН —сердечная недостаточность
ССЗ —сердечно-сосудистые заболевания
ССС —сердечно-сосудистая система
ТЭхоКГ —трансторакальная эхокардиодопплерография
ТФН —толерантность к физической нагрузке
ТЭО —тромбоэмболические осложнения
УД —уровень доказательств
ФВ —фракция выброса
ФК —функциональный класс
ФН —физическая нагрузка
ФР —фактор риска
ЧСС —частота сердечных сокращений
ЧПЭхоКГ —чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ —Электрокардиография - 12 – канальная
β-АБ —β-адреноблокаторы
PAI-1, PAI-2 —ингибитор активатора плазминогена
TAFI —активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
pro-BNP – натрийуретический пептид
Категория пациентов: женщины фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременные.
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики.
Дата разработки протокола: 2014 г.
Категория пациентов: женщины фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременные.
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация [2,3]
|
ПС у беременных с оценкой материнского риска
ВОЗ I
|
• Неосложненный, небольшой или умеренный - Стеноз легочной артерии - ОАП - ПМК • Успешно коррегированные простые ПС (устранение ДМПП, ДМЖП, ОАП, аномальный легочный венозный дренаж) • МА, наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы, изолированные формы |
| ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ II или III |
ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП • После коррекции Фалло • Большинство аритмий ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий) • Легкая дисфункция ЛЖ • Гипертрофическая кардиомиопатия • Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV
• Синдром Марфана без дилатации аорты
• Заболевания аорты, связанные с двустворчатым строением при размере аорты <45 мм • Коррегированная коарктация аорты ВОЗ III • Механический искусственный клапан
• Системный ПЖ
• Операция Фонтена • ВПС синего типа (некоррегированные) • Другие сложные ВПС • Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Марфана • Заболевания аорты, связанные с двустворчатым строением Дилатация аорты 45-50 мм |
| ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ IV (беременность противопоказана!) |
• ЛГ любой этиологии
• Тяжелая дисфункция системного желудочка (ФВ ЛЖ <30%, NYHA III -IV) • Предыдущая перипартумная кардиомиопатия с любой остаточной дисфункцией ЛЖ
• Выраженный МС, выраженный симптоматический АС
• Синдром Марфана с расширением аорты > 45 мм
• 2-хстворчатый аортальный клапан с дилатацией аорты >50мм
• Выраженная коарктация аорты
|
|
Класс риска
|
Кардиоваскулярный риск у беременных по материнской смертности |
| I | Нет риска материнской смертности. Нет или легкое нарушение заболевания. |
| II | Небольшой риск материнской смертности или небольшое нарушение заболевания. |
| III |
Значительное увеличение риска материнской смертности или тяжелой заболеваемости (нарастание симптомов СН). Требуется консультация Эксперта.
Если принято решение о пролонгировании беременности, необходимо наблюдение у специалистов в течение беременности, кардиомониторинг в родах и в послеродовом периоде.
|
| IV |
Чрезвычайно высокий риск материнской смертности или тяжелой заболеваемости.
Беременность противопоказана.
Если беременность наступила, рекомендуется прерывание.
Если беременность пролонгируется, равно как для класса III.
|
Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.
Тактика ведения беременности в группе низкого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III):
• Беременность не противопоказана.
• Роды через естественные родовые пути.
• Обезболивание в родах (эпидуральная анестезия).
• Кесарево сечение при сопутствующей акушерской патологии (25%).
• Профилактика ИЭ при родах [5].
Тактика ведения беременности в группе высокого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV):
• Беременность не рекомендуется и противопоказана (КР IIIC).
• Высокий процент смертности 8 – 35%.
• Прерывание беременности: в малые сроки миниаборт.
• В большие сроки: предпочтение – роды через естественные родовые пути.
• Летальность при КС в 50 – 70%.
• Профилактика ТЭО со II триместра и ИЭ при родах [5].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) исследования:
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• определение ТФН
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
Дополнительные исследования:
• СМАД
• Холтер ЭКГ
• ЭхоКГ с применением Стресс-ЭхоКГ, ЧП ЭхоКГ
• проба с ФН: Тредмилл тест, ВЭМ (субмаксимальный тест до 80-85%)
• внутрисердечное электрофизиологическое исследование
• рентгенография органов грудной клетки
• радионуклидная cцинтиграфия миокарда (после завершения органогенеза плода, с применением свинцового щита)
• МРТ сердца
• коронароангиография
• ЭхоКГ плода
• коагулограмма (определение маркеров тромбофилии – при необходимости)
• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.
Анамнез: диагностика ПС и особенности его течения при предыдущей беременности, случайные находки.
Физикальное обследование: аускультативно патологические шумы в сердце, хрипы в легких, выбухание и пульсация шейных вен. Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы, дисфункцией щитовидной железы, электролитных нарушений, анемией и другими патологическими состояниями.
Лабораторные исследования: повышение уровня pro-BNP.
Инструментальные исследования: ЭКГ признаки, ЭхоКГ признаки ПС[7].
Консультация узких специалистов:
Диагностические критерии
Жалобы: на боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки, цианоз, отеки.
Анамнез: диагностика ПС и особенности его течения при предыдущей беременности, случайные находки.
Физикальное обследование: аускультативно патологические шумы в сердце, хрипы в легких, выбухание и пульсация шейных вен. Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы, дисфункцией щитовидной железы, электролитных нарушений, анемией и другими патологическими состояниями.
Лабораторные исследования: повышение уровня pro-BNP.
Инструментальные исследования: ЭКГ признаки, ЭхоКГ признаки ПС[7].
Консультация узких специалистов:
с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности:
- аритмолога;
- кардиохирурга;
- эндокринолога;
- окулиста;
- гематолога;
- нефролога.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз: нет.
Лечение
Цели лечения:
• максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.
• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.
1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.):
Тактика лечения [4]
1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.):
требования к диетическим назначениям и ограничениям:
• нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления
• поваренной соли и жидкости. При наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной соли.
• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.
• отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
• требования к режиму работы, отдыха, реабилитации:
• достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
• постельный режим и кислород при приступах одышки.
• при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой.
• умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим).
• не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.
• индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.
• санация хронических очагов инфекции.
Медикаментозное лечение [4]:
• метопролол
• бисопролол
• карведилол
• небиволол
• изоптин
• ацетилсалициловая кислота
• метилдопа
• амлодипин
• нифедипин
• фуросемид
• гидрохлортиазид
• спиронолактоны
• лидокаин
• нитроглицерин
• атропин
• варфарин
• аденозинтрифосфат
• эноксопарин натрия
• надропарин кальция
Большую роль в благоприятном исходе беременности для матери и ребенка играет предгравидарная подготовка женщин фертильного возраста с ВПС, которая включает в себя следующие мероприятия:
Определение времени беременности. Пациентки с системным ПЖ или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до достижении 20-25 летнего возраста, чем после 30 лет [11].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [4]:
Хирургическое вмешательство
При неэффективности медикаментозного лечения в течение определенного периода, при нарастании СН:
- хирургическая коррекция ПС, хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/польза, как в отношении матери, так и плода
- вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия
Начиная с 6-й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8 – ом акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз [9,10]:
I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок.
III-этап – в сроке 36 – 38 недель для подготовки и выбора метода родоразрешения.
Большую роль в благоприятном исходе беременности для матери и ребенка играет предгравидарная подготовка женщин фертильного возраста с ВПС, которая включает в себя следующие мероприятия:
• лечение сопутствующих заболеваний – АГ, сахарный диабет, хронические заболевания почек и др.
• избегать приема тератогенных препаратов, с наступлением беременности прием препаратов должен быть прекращен или пересмотрен врачом-специалистом.
• обсуждение приема антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие варфарин, должны быть осведомлены о потенциальном тератогенном действии препарата на плод в виде кровоизлияний в головной мозг, особенно в случае приема его в дозе, превышающей в 5 мг в сутки.
• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].
Дальнейшее ведение
Дальнейшее ведение
Все женщины фертильного возраста с ПС, в том числе беременные, подлежат диспансерному учету в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских, областных, республиканских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае наступления беременности такие пациенты подлежат амбулаторному обследованию и лечению.
Определение времени беременности. Пациентки с системным ПЖ или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до достижении 20-25 летнего возраста, чем после 30 лет [11].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [4]:
Выздоровление или улучшение клинического состояния у пациенток фертильного возраста после хирургического лечения, снижение частоты госпитализаций, снижение кардиоваскулярнных осложнений и улучшение перинатальных исходов. При консервативной терапии — отсутствие прогрессирования СН, повышение ТФН.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Верапамила гидрохлорид (Verapamil hydrochloride) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Метилдопа (Methyldopa) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Трифосаденин (Triphosadenine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Тип госпитализации: плановая, экстренная.
Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].
Показания для экстренной госпитализации: ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV. ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV, при прогрессировании СН беременных до 30 недель беременности направляют в кардиологические стационары по месту жительства в экстренном порядке, после 30 недель в специализированные акушерские стационары.
Роды и послеродовый период особенно опасны для женщин с ПС. Послеродовая перестройка происходит в основном в первые трое суток после родов. Этот период может осложниться отеком легких, нарастанием правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной СН, обусловленной перераспределением объемов крови между большим и малым кругом кровообращения, резким сдвигом в градиентах давления и некомпенсированной гипоксемией. Поэтому критическими периодами считаются 48-72 часа после родоразрешения [6].
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Туленов М.Т. Кардиологическая тактика у беременных женщин при пороках сердца. (Докт. дис.) ВНЦХ АН СССР, г. Москва, 1979г. 2) Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006; 92:1520–1525. 3) Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, Leduc L. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010; Jul 24. 4) The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) (European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197). 5) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis(new version 2009).European Heart Journaldoi:10.1093/285. 6) Вraunwald’s. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 th edition. 74:1965-1971.2005. 7) Andrus B., Baldwin J. Valvular Heart Disease.— NY: Wiley, 2006. Feigenbaum's Echocardiography. — 6th ed. / H. Feigenbaum, W. F. Armstrong, T. Ryan. NY: LippincottWilliams&Wilkins;, 2005. 8) Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease. EurHeart J 2007; 28: 230-68. 9) Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 4- ое. – М., Издательство «Триада-Х» 2008-816 c. 10) Сейсембеков Т.З., Серманизова Г.К. Тактика ведения беременных с пороками сердца. // Методические рекомендации – Астана, 2011 г.- 35 с. 11) Head CE, Thorne SA. Congenital heart disease in pregnancy. Postgrad Med J 2005; 81:292-8.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Серманизова Галия Куттыбаевна – PhD – докторант, кардиолог, АО «ННЦМД», врач высшей квалификационной категории.
2) Укыбасова Талшын Мукадесовна – д.м.н., АО «ННЦМД», профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Абдрахманов Аян Сулейменович – д.м.н., АО «ННКЦ», профессор, заведующий отделением интервенционной аритмологии.
Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказанных данных по методам диагностики и лечения.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.