Войти

Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера). Микроскопический полиангиит.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Гранулематоз вегенера (M31.3), Другие уточненные некротизирующие васкулопатии (M31.8)
Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября  2016 года
Протокол №11

Системные васкулиты(СВ)-группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления.
АНЦА-СВ – некротизирующие васкулиты с отсутствием (или небольшим количеством) иммунных депозитов, с преимущественным поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол и мелких артерий), при которых имеется гиперпродукция АНЦА со специфичностью к миелопероксидазе (МПО) или протеиназе-3 (ПР-3).
Микроскопический полиангиит–некротизирующий васкулит с отсутствием/ небольшим количеством иммунных депозитов, с преимущественным поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол), возможно поражение артерий мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита. Часто присоединяется геморрагический альвеолит. Отсутствует гранулематозная воспалительная реакция.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)–некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
M31.3 Гранулематоз Вегенера M31.3 Гранулематоз Вегенера
M31.8
 
Другие уточненные некротизирующие васкулопатии M31.8
 
Другие уточненные некротизирующие васкулопатии
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, ревматологи,   отоларингологи,  пульмонологи, офтальмологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация и номенклатура системных васкулитов (ChapelHill, 2012)  
 Васкулит сосудов большого калибра  Гигантоклеточный артериит (ГКА)  
 Артериит Такаясу  
 Васкулит сосудов среднего калибра  Узелковый полиартериит (УП)  
 Болезнь Кавасаки  
 
 
 
 Васкулит мелких сосудов
 
 АНЦА-ассоциированные васкулиты
 Микроскопический полиангиит (МПА)  
 Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) (ГПА)  
 Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарга-Стросса) (ЭГПА)  
 
 Иммунокомплексные васкулиты
 Криоглобулинемическийваскулит  
 IgA-ассоциированный васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)  
 Гипокомплементный уртикарный васкулит  
 Васкулит, ассоциированный с аутоантителами к базальным мембранам клубочковых капилляров почек  
 Васкулиты с вариабельным поражением сосудов  Болезнь Бехчета  
 Синдром Когана  
 
 Васкулиты с поражением одного органа
 Кожный лейкоцитокластический васкулит  
 Кожный артериит  
 Первичный васкулит центральной нервной системы  
 Изолированный аортит  
 
 Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями
 Васкулит, ассоциированный с системной красной волчанкой (СКВ)  
 Васкулит, ассоциированный с ревматоидным артритом (РА)  
 Васкулит, ассоциированный с саркоидозом  
 
 
 Васкулиты известной (предполагаемой) этиологии
 HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит  
 Медикаментозно- индуцированный иммунокомплексный васкулит  
 Медикаментозно- индуцированный АНЦА-васкулит  
 Паранеопластический васкулит  

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-7,12,15,21]

Диагностические критерии:

Особенности клинического течения ГПА:
ГПА свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек.
У подавляющего большинства больных (более 90%), развивается некротизирующее гранулематозное воспаление ВДП:
·          язвенно- некротический ринит;
·          синусит;
·          поражение органа слуха;
·          вовлечение трахеи и гортани с формированием подскладочной гранулемы.  Патология ВДП может осложняться перфорацией носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, развитием тяжелого деструктивного пансинусита с распространением гранулематозной ткани в орбиту, потерей слуха, стенозом гортани.
Поражение легких (50-70%) характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, которое при рентгенографическом исследовании определяется в виде узлов или инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей. В каждом пятом случае поражение легких протекает бессимптомно, с отсутствием жалоб на кашель и скудной аускультативной картиной даже при тяжелом поражении.
Поражение почек отмечается у 80% пациентов.
Для поражения органа зрения(50%) свойственно формирование псевдотумора орбиты вследствие образования периорбитальной гранулемы, что у каждого пятого больного приводит к слепоте.
Поражение кожи(25-35%)в первую очередь характеризуется геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей.
Для поражения периферической нервной системы свойственно развитие асимметричного сенсорно - моторного множественного мононеврита (20-30%), значительно реже наблюдается дистальная симметричная полинейропатия. У каждого четвертого больного ГПА с поражением органа слуха развивается вторичный (одонтогенный) неврит V, VII пары черепно-мозговых нервов.
Поражение сердца при ГПА не превышает 20%. Как и у всех больных АНЦА-СВ, при ГПА возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульта, периферической артериальной окклюзии), при этом отмечено повышение риска ОИМ, но не стенокардии. 
Поражение желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) встречается редко (5%).

Особенности клинического течения МПА.
У 50%больных МПА проявляется в виде тяжёлого лёгочно-почечного синдрома. Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при ГПА или ЭГПА.
МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления, вследствие чего МПА не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы.
Патология легких (35-70%) при МПА представлена некротизирующим альвеолитом. При рентгенологическом обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Поражение легких при МПА протекает тяжело (особенно при наличии антител к протеиназе-3), у половины больных осложняется легочным кровотечением, что в каждом втором случае становится фатальным. При МПА с гиперпродукцией антител к миелопероксидазе описаны случаи фиброзирующего альвеолита.
Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением (40-55%), особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3.
Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedoreticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей.
Для поражения органа зрения (30%) свойственно развитие  склерита и эписклерита.
Поражение периферической нервной системы (30%) проявляется асимметричным     сенсорно- моторным множественным мононевритом.
Поражение ЖКТ (10%) характеризуется болями в животе, диареей, иногда кровотечением вследствие развития ишемических язв желудка и кишечника. 

Особенности поражения почек при АНЦА-СВ.
Заболевания, относящиеся к АНЦА-СВ, имеют единые морфологические изменения в почках, сходный патогенез, клиническое течение и прогноз. К отличительным особенностям клинического течения АНЦА- ассоциированного ГН относят:
·          сочетание с другими системными проявлениями некротизирующего васкулита;
·          склонность к быстропрогрессирующему течению (БПГН) со снижением СКФ более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев;
·          умеренная артериальная гипертензия;
·          протеинурия, не превышающая 3 г в сутки.
АНЦА-ГН может проявляться бессимптомной протеинурией и микрогематурией (редко макрогематурией), БПГН, остронефритическим синдром. Не свойственно развитие нефротического синдрома или злокачественной артериальной гипертензии. Наиболее часто БПГН развивается при МПА (40- 55%), особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3. ГН может быть  дебютным проявлением АНЦА-СВ или присоединяться в ходе последующих обострений, в связи с чем, требуется внимательное мониторирование показателей поражения почек на всем протяжении болезни.
 
Классификационные критерии Гранулематоза Вегенера (ACR,1990):

Критерии Характеристика
1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа.
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании Узелки, инфильтраты или полости в легких
3. Изменения мочи Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи.
4. Данные биопсии Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Классификационные     критерии микроскопического полиангиита
(Zashin и соавт, 1990)
·          лихорадка, недомогание, похудание;
·          артрит, миалгия;
·          легочные инфильтраты, часто с фатальным кровотечением;
·          быстро прогрессирующий гломерулонефрит;
·          кожные проявления (некротизирующий васкулит мелких сосудов);
·          моно- и полинейропатия;
·          серология: pANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), антимиелопероксидаза.
      Диагноз  МПА  основывается  на  клинической  картине,  данных  иммунологического  и  морфологического  исследования.
 
Жалобы:
·          заложенность  носа;
·          упорный  насморк с серозно - кровянистым или гнойным  отделяемым;
·          носовые кровотечения;
·          боль  в  области  придаточных  пазух;
·          осиплость голоса,  боли  в  горле;
·          кашель  с  отделением  значительного количества гнойно-кровянистой  мокроты, кровохарканье;
·          повышенную  температуру  тела;
·          затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения;
·          покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение;
·          боли в глазу или области орбит;
·          лихорадка, слабость, похудание;
·          сыпь,  язвы,  узелки, пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище;
·          артралгии,  миалгии;
·          кашель,  боли  в  грудной  клетке, кровохарканье;
·          боли в  животе;
·          головные боли.
 
Анамнез:
·          гнойные или кровянистые выделения из носа;
·          эпизоды афтозного стоматита;
·          эпизоды внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;
·          обращение  к   пульмонологу  по поводу рецидивирущих  пневмоний;
·          признаки системности: лихорадка, слабость, похудание, выпадение волос,  затруднения при глотании и др.;
·          высыпания на коже  -  сыпь,  язвы,  узелки, пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище;
·          начало заболевания связано с перенесенным стрессом, переохлаждением.
 
Физикальное обследование:
·          сухие  или  гнойно-кровянистые  корочки на  слизистой  оболочке носа,  отечность  спинки   носа;
·          боли   при постукивании пальцем   в  проекции   придаточных  пазух;
·          язвенный  стоматит,  глоссит, хейлит;
·          односторонний  экзофтальм ( поражение  орбиты ), эписклерит;
·          гнойный  отит;
·          недеструктивный олигоартрит;
·          поражение кожи:  сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы,   пальпируемая   пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки;
·          множественный мононеврит;
·          поражение почек - ишемическое поражение.

Лабораторные исследования:
·          ОАК - нормохромная анемия, тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
·          биохимический анализ крови (креатинин,  общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, СРБ, глюкоза)-  увеличение  показателей  СРБ,  креатинина, снижение  содержания  альбуминов,  повышение гамма-глобулинов, увеличение  показателей  креатинина;
·          иммунологическое исследование (АNA, ENA, ANCA, РФ, криоглобулины) Серологическим   маркером болезни  является  АНЦА.  Почти  у  всех  больных  ГВ определяют  цитоплазматические ц-АНЦА (Пр3АНЦА),увеличение титров  РФ.   При   микроскопическом полиангиите АНЦА реагирующие с миелопероксидазой – перинуклеарные п-АНЦА (МПО АНЦА);
·          АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину);
·          коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ;
·          бактериологическое  исследование крови: исключение инфекции;
·          ОАМ -  протеинурия, гематурия;
·          Суточная протеинурия.
 
Инструментальные   исследования:
·          Обзорная рентгенография легких (для выявления сосудистых поражений органов дыхания, инфильтратов, полостей, гранулематозных изменений, увеличения лимфатических узлов средостения);
·          УЗИ  органов брюшной полости (для выявления  органического поражения органов желудочно-кишечного тракта);
·          ЭКГ (для выявления электрофизиологического  поражения сердца);
·          ЭХОКГ (для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца);
·          ФГДС (для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта);
·          Рентгенография пораженных суставов (для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов)
·          УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография для выявления стенозов, окклюзий, тромбов, аневризм;
·          КТ   и  МРТ легких-  для выявления стенозов  гортани, трахеи и  бронхов, утолщения  стенки  сегментарных  и  субсегментарных  бронхов, ателектазов  и  признаков  поражения  периферических  легочных  артерий.
·          КТ  и  МРТ  синусов  и  головного  мозга для выявления деструктивно-некротических   процессов в костной ткани; 
·          Функциональные легочные тесты – спирография, бодиплетизмография для выявления нарушения дыхательной функции;
 
Диагностический   алгоритм:



Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4,7, 23-29]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
·          заложенность  носа;
·          упорный  насморк с серозно- кровянистым или гнойным  отделяемым;
·          носовые кровотечения;
·          боль  в  области  придаточных  пазух;
·          осиплость голоса,  боли  в  горле;
·          кашель  с  отделением  значительного количества гнойно-кровянистой  мокроты, кровохарканье;
·          повышенную  температуру  тела;
·          затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения;
·          покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение;
·          боли в глазу или области орбит;
·          лихорадка, слабость, похудание;
·           сыпь,  язвы,  узелки, пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище;
·          артралгии,  миалгии;
·          кашель,  боли  в  грудной  клетке, кровохарканье;
·          боли в  животе;
·          головные боли.
 
Анамнез:
·         гнойные или кровянистые выделения из носа;
·         эпизоды афтозного стоматита;
·         эпизоды внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;
·         обращение  к   пульмонологу  по поводу рецидидивирущих  пневмоний;
·         признаки системности: лихорадка, слабость, похудание, выпадение волос,  затруднения при глотании и др.;
·         высыпания на коже  -  сыпь,  язвы,  узелки, пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище;
·         начало заболевания связано с перенесенным стрессом, переохлаждением.
 
Физикальное обследование:
·          сухие  или  гнойно- кровянистые  корочки на  слизистой  оболочке носа,  отечность  спинки   носа;
·          боли   при постукивании пальцем   в  проекции   придаточных  пазух;
·          язвенный  стоматит,  глоссит, хейлит;
·          односторонний  экзофтальм ( поражение  орбиты ), эписклерит;
·          гнойный  отит;
·          недеструктивный олигоартрит;
·          поражение кожи:  сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы,   пальпируемая   пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки;
·          множественный мононеврит;
·          поражение почек - ишемическое поражение.

Лабораторные исследования:
·          ОАК - нормохромная анемия,тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
·          биохимический анализ крови (креатинин,  общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, СРБ, глюкоза)- увеличение  показателей  СРБ,  креатинина, снижение  содержания  альбуминов,  повышение гамма- глобулинов, увеличение  показателей  креатинина. При МПА частая находка – изменения показателей печеночных проб, сопровождающееся увеличением активности ЩФ в крови (в 50% случаев);
·          иммунологическое исследование (АNA, ENA, ANCA, РФ, криоглобулины) Серологическим   маркером болезни  является  АНЦА.  Почти  у  всех  больных  ГВ определяют  цитоплазматические ц-АНЦА (Пр3АНЦА), увеличение титров  РФ.   При   микроскопическом полиангиите АНЦА,  реагирующие с миелопероксидазой – перинуклеарные п-АНЦА (МПО АНЦА);
·          АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину);
·          коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ;
·          бактериологическое обследование крови: исключение инфекции;
·          ОАМ -  протеинурия, гематурия;
·          Суточная протеинурия;
·          ЭКГ.

Лабораторные исследования:
·          Метод  ИФА  (иммуноферментного анализа)  - определение АНЦА с определением специфичности к протеиназе-3 (ПР-3) или миелопероксидазе (МПО);
·          Метод непрямой иммунофлуоресценции –  определение АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлуоресцентного свечения (цАНЦА) или антитела к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА;
АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА)  и антитела к ПР-3/цАНЦА и антитела к МПО/пАНЦА специфичны для МПА.
Повышение уровня ANCA у больных в стадии ремиссии является фактором риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет дифференцировать обострение самого заболевания от интеркуррентной инфекции.
Наличие ANCA в сыворотках крови больных некротизирующими васкулитами на момент изменения ими режима терапии (переход после индукции ремиссии циклофосфаном на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируется с высоким риском развития обострений;
 
Клинические показания для определения АНЦА включают:
·          гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий;
·          кровохарканье/легочное кровотечение, особенно в сочетании с гломерулонефритом;
·          кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями;
·          множественные очаги поражения легких при рентгенологическом исследовании;
·          хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей;
·          затяжное течение синусита или отита;
·          подскладочный стеноз гортани/трахеи;
·          множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия;
·          псевдотумор орбиты.
 
Инструментальные   исследования:
·          Обзорная рентгенография легких (для выявления сосудистых поражений органов дыхания, инфильтратов, полостей, гранулематозных изменений, увеличения лимфатических узлов средостения);
·          УЗИ  органов брюшной полости (для выявления  органического поражения органов желудочно-кишечного тракта);
·          ЭКГ (для выявления электрофизиологического  поражения сердца);
·          ЭХОКГ (для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца);
·          ФГДС (для выявления язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта);
·          Рентгенография пораженных суставов (для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов)
·          УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография для выявления стенозов, окклюзий, тромбов, аневризм;
·          КТ   и  МРТ легких -  для выявления стенозов  гортани, трахеи и  бронхов, утолщения  стенки  сегментарных  и  субсегментарных  бронхов, ателектазов  и  признаков  поражения  периферических  легочных  артерий.
·          КТ  и  МРТ  синусов  и  головного  мозга для выявления деструктивно-некротических   процессов в костной ткани; 
·          Функциональные легочные тесты – спирография, бодиплетизмографиялоя выявления нарушения дыхательной функции; 
·          Бронхоскопия – для выявления органического поражения бронхиального дерева, дифференциальной диагностики  с опухолевыми и специфическими процессами;
·          Бронхоальвеолярный лаваж для исключения опухолевых и специфических процессов; 

Гистологическое исследование при АНЦА- СВ.
Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.
При биопсии слизистой носа у больных ГПА обнаруживают деструктивно- продуктивный васкулит и гигантоклеточные некротизирующие гранулёмы. Биопсия ткани орбиты в случае ГПА с псевдотумором орбиты необходима для дифференциальной диагностики с различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями, в частности с IgG- ассоциированным заболеванием. Диагностическая ценность крайне редко выполняемой открытой биопсии легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизистой оболочки носа и придаточных пазух.
Биопсия почки (c обязательным применением иммунолюминисцентной микроскопии) позволяет подтвердить диагноз АНЦА-ГН при наличии фибриноидного некроза капилляров клубочка и артериол, экстракапиллярного пролиферативного ГН с эпителиальными и/или фибро-эпителиальными “полулуниями” в клубочках в сочетании с отсутствием иммунных депозитов в ткани почки. Показаниями к диагностической биопсии почки являются:
·          нефропатия неясного генеза с протеинурией более 1 г/л, постоянной или рецидивирующей клубочковой гематурией;
·          острая или подострая почечная недостаточностьс симптомами ГН или с системными проявлениями.
 
Классификационные критерии Гранулематоза Вегенера (ACR,1990):

Критерии Характеристика
1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа.
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании Узелки, инфильтраты или полости в легких
3. Изменения мочи Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи.
4. Данные биопсии Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Классификационные     критерии микроскопического полиангиита
(Zashin и соавт, 1990)
·          лихорадка, недомогание, похудание;
·          артрит, миалгия;
·          легочные инфильтраты, часто с фатальным кровотечением;
·          быстро прогрессирующий гломерулонефрит;
·          кожные проявления (некротизирующий васкулит мелких сосудов);
·          HNO-симптом;
·          моно- и полинейропатия;
·          серология: pANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), антимиелопероксидаза.
      Диагноз  МПА  основывается  на  клинической  картине,  данных  иммунологического  и  морфологического  исследования.
 
Бирмингемский индекс активности СВ (BirminghamVasculitisActivity, ScoreBVAS)


Фазы клинического течения СВ. 

Клиническая фаза Бирмингемский индекс активности Характеристика
Полная ремиссия 0- 1 балл Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С- реактивного белка.
Частичная ремиссия 50% от исходного Уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного.
Легкое обострение < 5 баллов Появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5.
Тяжелое обострение > 6 баллов Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения.
 

Диагностический алгоритм на стационарном уровне:


Перечень основных диагностических мероприятий: 

Диагностические мероприятия Обоснование
1. ОАК
 
Определение количественного содержания формулы
основных клеток крови, определение активности заболеванию по уровню СОЭ
2. ОАМ Оценка наличия патологического мочевого осадка
3. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок и белковые фракции, электролиты крови, печеночные пробы, трансаминазы,  липидный спектр, СРБ, неоптерин,  глюкоза, альфа-трипсин)
 
Оценка активности заболевания  по уровню повышения острофазовых показателей, оценка функции жизненно важных органов
4. Иммунологическое исследование (АNA, антитела к ДНК I, II),  ANCA, РФ, криоглобулины)
 
Подтверждение аутоиммунного характера заболевания, дифференциация и исключение других аутоиммунных заболеваний
5.  Антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину, антитела к бета-2 гликопротеиду)
 
Исключение антифосфолипидного синдрома при наличии тромбоэмболических осложнений
6. Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ, свертываемость крови, фибринолитическая активность плазмы, протромбиновый индекс,  количество тромбоцитов.
 
 
Оценка коагуляционной системы крови
7. ЭКГ Оценка электрофизиологических параметров сердца
8. ЭХОКГ Визуализация наличия клапанных, мышечных, структурных  повреждений сердца
9. ФГДС Определение состояния слизистой ЖКТ для исключения язвенного поражения
10. Рентгенография органов грудной клетки Оценка состояния органов внешнего дыхания
11. Рентгенография суставов Исключение эрозивно-деструктивного поражения суставов
12. Биопсия  слизистого и кожно-мышечного лоскута Морфологическая оценка поражения сосудов кожи, слизистых, мышц
13.  УЗИ органов брюшной полости Оценка состояния внутренних органов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 
Диагностические мероприятия Обоснование
1. МРТ головного мозга без/с контрастированием   Оценка неврологических поражений головного мозга
 
2. УЗДГ сосудов  конечностей и органов брюшной полости Визуализация артериальных и венозных тромбозов
3. КТГ органов грудной  клетки  Диагностика тромбоэмболии ветвей   легочной артерии
 
4. Аортопульмонография Выявление
тромбоэмболии ветвей   легочной артерии, диагностика аневризм легочной артерии и ее ветвей
 
5. Колоноскопия Выявление  язвенного поражения  слизистой ЖКТ и источника кровотечения
6. Ангиография сосудов Наличие тромбоэмболических  сосудистых осложнений
7.  Биопсия почек Диагностика амилоидоза и гломерулярной болезни почек

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3,4,5,6,7]:
 

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Синдром  Черджа-Стросса  
 Наличие легочно-  почечного  синдрома
Биопсия тканей легкого,
почек,  КТ  и  МРТ  легких, синусов  и  головного  мозга
 
Аллергия  в  анамнезе, характерны  эозинофилия, отсутствие гранулем, распада верхних  дыхательных  путей  и  легочной ткани,  частое  развитие  бронхиальной астмы 
Системная красная волчанка Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких Иммунологические исследования АНА, антител к ДНК2.
 
Положительные тесты АНА, антител к ДНК2, эритематозные высыпания.
Геморрагический васкулит  Поражение кожи, суставов, почек, ЖКТ. Биопсия   тканей,  сосудов, АНЦА.
 
 Возраст, преимущественно   дети  до 18  лет, геморрагические  кожные высыпания,  в  биоптатах  выявляют  лейкоцито-кластический  васкулит или некротический васкулит  мелких  сосудов,  геморрагическое  поражение  ЖКТ   и  гломерулонеф-рит
Лимфоматоидный гранулематоз
(срединная гранулема)
Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, ЦНС, легких Биопсия   тканей,  сосудов, АНЦА.
 
Инфильтрация стенок сосудов, окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. Формируются, но не развиваются воспалительные гранулемы. Течение болезни злокачественное.
 

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азатиоприн (Azathioprine)
Алпростадил (Alprostadil)
Бетаметазон (Betamethasone)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Диклофенак (Diclofenac)
Дипиридамол (Dipyridamole)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Мелоксикам (Meloxicam)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метотрексат (Methotrexate)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Омепразол (Omeprazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Трамадол (Tramadol)
Триамцинолон (Triamcinolone)
Триметоприм (Trimethoprim)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-7,12,15,21]

Тактика лечения [1-5,7,9,10]

Показания для амбулаторного лечения:
·          Ремиссия.
·          Минимальная степень активности.
 
Немедикаментозное лечение:
·          терапевтические изменения стиля жизни: отказ от вредных привычек, избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция, методы нетрадиционного лечения.
·          диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
·          для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, отказа от курения, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета-адреноблокаторов.
 
Медикаментозное лечение:
·          Характериобъемтерапиизависятотинтенсивности заболевания иосложнений;
 
Цели лечения:
·          достижение клинико-лабораторной ремиссии.
·          снижение риска обострений.
·          предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.
·          снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.
·          увеличение продолжительности жизни.
 
Этапы терапии:
·          Индукция ремиссии (3-6 месяцев).
·          Поддержание ремиссии (2-5 лет).
·          Эскалационная терапия.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Глюкокортикоиды:
·          триамцинолон 4г, 40мг;
·          бетаметазон 0,1%, мазь, крем;
·          дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка;
·          метилпреднизолон 4мг, 16мг в таблетках;
·          преднизолон, 5 мг, таблетка;
·          преднизолон, 30 мг, ампула.

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·          циклоспорин 25 мг, 100 мг, капсула;
·          азатиоприн (имуран) 50 мг, таблетка;
·          циклофосфамид 50 мг, драже;
·          метотрексат 2,5 мг, таблетка, раствор для инъекций 7,5 мг, 10 мг., 15 мг., 20 мг.
 
Нестероидные противовоспалительные средства:
·          диклофенак 50 мг., 3,0 мл.таблетка, раствор для инъекций;
·          мелоксикам  15 мг.таблетка.
 
Таблица сравнения препаратов:
Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата Форма выпуска, дозирование Длительность курса лечения Уровень доказатель-ности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизо-лон
 
Внутрь4мг, 2 раз в сутки 3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Преднизолон
 
Внутрь5 мг 2 раза в сутки 3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Преднизолон Раствор для инъекций. Вводится в/в, в/м по  30-180 мг1 раз в сутки 3-5 дней A (1,2,11, 23, 27)
Гидрокортизон суспензия для инъекций, вводится  в/м2мл-10 мл1 раз в сутки 4 инъекции на курс лечения В (1,2,11, 23, 27)
Триамцинолон Таблетки, внутрь0,004-0,008 мг3-4 раза в сутки 3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Бетаметазон Мазь, крем для местного применения1-2 гр в сутки1-2 раза в день 3-5 лет В (1,2, 27)
Дексаметазон Таблетки, внутрь 0,5-1,5 мг/сут1 раз в день 3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
Циклоспорин А Внутрь 25 мг., 50-100 мг1-2 раза в сутки 3-5 лет А (1,2,8,9,10, 11, 12,13,26,27)
Азатиоприн Внутрь 50-100мг1-2 раз в сутки 3-5 лет В (1,2,7,27)
Циклофосфамид Внутрь, драже 50 мг, 1-2 раз в сутки по 50-100 мг 3-5 лет В (1,2,27)
Метотрексат Раствор для инъекций; 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг. 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю 3-5 лет С (1,2,27)
Метотрексат Таблетки 2,5 мг, 5 мг.
По 2,5-17,5 мг/нед. Назначается 1 раз в неделю
3-5 лет В (1,2,27)
Нестероидные противовоспалительные средства
Диклофенак натрия Табл. 50 мг.  По 50 мг. 1-2 раза/в сутки Курсы по 10-15 дней, по требованию В (1,2,27)
Диклофенак натрия Раствор для инъекций 3,0 мл. /в сутки
 
Курсы по 10-15 дней, по требованию В (1,2,27)
Мелоксикам Табл. 15 мг. По 15 мг 1 раз в сутки Курсы по 10-15 дней, по требованию В (1,2,27)

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Антиагреганты:
·          Дипиридамол 0,25 в таблетках.

Антисекреторные средства:
·          Омепразол 20 мг.капсула.
 
Таблица сравнения дополнительных лекарственных средств:

Название препарата Форма выпуска, дозирование Длительность курса лечения Уровень доказатель-ности
Антиагреганты
 
Дипиридамол Внутрь75-150 мг, 3 раза в сутки 1-3 месяца, курсами С (1,2,27)
Антисекреторные средства
Омепразол Капсулы 20 мг. Назначается внутрь по20-40 мг, 1-2 раза в сутки Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС А(29,30,31,32)

Показания для консультации специалистов:
·          консультация дерматолога – при васкулите с поражением кожи;
·          консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
·          консультация офтальмолога – при поражении глаз у пациентов с  гранулематозом с полиангиитом;
·          консультация отоларинголога – при поражении ЛОР-органов пригранулематозе с полиангиите;
·          консультация нефролога – при поражении почек при системных некротизирущих васкулитах;
·          консультация пульмонолога – при поражениилѐгких при гранулематозе с полиангиитом, микроскопическом полиартериите;
·          консультация инфекциониста и фтизиатра – выявление носительства вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулѐза.
 
Профилактические мероприятия [1-5]:
Первичная профилактика: этиология большинства первичных СВ неизвестна, в связи с этим первичную профилактику этих заболеваний не проводят.
 
Вторичная профилактика:
·          на предотвращение инфицированности определенных групп риска (вакцинация против вируса гепатита В).

Мониторинг состояния пациента:
·          диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения, своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·          распознование осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности васкулитов;
·          посещение ревматолога не реже 2 раза в 3 месяца;
·          каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
·          денситометрия   для диагностики остеопороза);
·          рентгеногафия костей таза для  выявления асептического некроза головки бедренной кости);
·          своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
·          офтальмологическое обследование.
 
Индивидуальная карта наблюдения пациента с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера), микроскопическимполиангиитом.

Тяжесть течения Рекомендации
Легкое течение без выраженных органных поражений и осложнений ·        Частота наблюдения – 2-3 раза в год
·        Осмотр ревматолога при каждом посещении
·        Осмотр офтальмолога, стоматолога, нефолога, дерматолога,  по показаниям
·        ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении
·        Иммунологические анализы по показаниям
·        Рентгенография ОГК – 2 раза в год
·        ФГДС –  1 раз в год
·         Медикаментозная индукция ремиссии
·        Коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии
 Умеренное
течение  средней тяжести  с наличием органных поражений
·        Частота наблюдения –4  раза в год
·        Осмотр ревматолога при каждом  посещении
·        Осмотр офтальмолога, стоматолога, нефролога, пульмонолога, дерматолога, ангиохирурга, гематолога по показаниям
·        ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении
·        Иммунологические анализы  - 2-4 раза в год
·        Коагулограмма по требованию
·        Рентгенография ОГК – 2 раза в год и по требованиию
·        ФГДС –  2 раза в год и по требованию
·        МРТ головного мозга- по требованию
·        КТГ ОГК, придаточных пазух носа  – по требованию
·        Медикаментозная индукция ремиссии
·        Коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии
·        Стационарное лечение при усилении активности заболевания
·        Экстренная госпитализации при наличии угрожающих жизни состояниях ( острые тромбозы, кишечное кровотечение)
Тяжелое течение  с выраженными  органными  поражениями и осложнениями ·        Частота наблюдения – 6-8 раз в год
·        Осмотр ревматолога при каждом посещении
·        Осмотр офтальмолога, стоматолога, нефролога, дерматолога,  ангиохирурга,  пульмонолога, гематолога по показаниям
·        ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови при каждом посещении
·        Иммунологические анализы  - 2-4 раза в год
·        Коагулограмма- по требованию
·        Рентгенография ОГК – 2 раза в год и по требованиию
·        ФГДС –  2 раза в год и по требованию
·        МРТ головного мозга- по требованию
·        КТГ ОГК, придаточных пазух носа  – по требованию
·        Медикаментозная индукция ремиссии
·        Коррекция побочных действий иммуносупрессивной и ГКС-терапии
·        Стационарное лечение при усилении активности заболевания
·        Экстренная госпитализации при наличии угрожающих жизни состояниях ( острые тромбозы, кишечное кровотечение)

Индикаторы эффективности лечения:
·          достижение  минимальной активности  и/или клинико-лабораторной ремиссии
·          отсутствие осложнений
·          сохранение трудоспособности.
·          замедление прогрессирования деструктивных процессов  в  легких –контроль-  ежегодная  динамика рентгенграфии  легких;
·          замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·     сбор жалоб, анамнез.
 
Медикаментозное лечение:
НПВП:
·     метилпреднизолон 500-1000мг в/в.

Анальгетики:
·     трамадол 50-100  мг  в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (смотреть КП по соответствующим нозологиям):
·     лечение острой сердечной недостаточности (отек легких);
·     лечение  легочного  кровотечения;
·     лечение пищеводного,   кишечного  кровотечения;
·    лечение острого   нарушения  мозгового  кровообращения.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4,7, 23-29]

Тактика лечения [1-5,7,9,10]

Немедикаментозное лечение:
·          терапевтические изменения стиля жизни: отказ от вредных привычек, избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция, методы нетрадиционного лечения.
·          диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
·          для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, отказа от курения, потребления кофеин содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета-адреноблокаторов.
 
Медикаментозное лечение:
·          Характер и объем терапии зависят от интенсивности заболевания и осложнений.

Цели лечения:
·          достижение клинико-лабораторной ремиссии.
·          снижение риска обострений.
·          предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.
·          снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.
·          увеличение продолжительности жизни.
 
Этапы терапии:
·          Индукция ремиссии (3-6 месяцев).
·          Поддержание ремиссии ( 2-5 лет).
·          Эскалационная терапия.
 
Перечень основных лекарственны хсредств:
 
Глюкокортикоиды:
·          гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций;
·          метилпреднизолон 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора;
·          триамцинолон 4г, 40мг;
·          бетаметазон 0,1%, мазь, крем;
·          дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка;
·          метилпреднизолон 4мг, 16мг в таблетках;
·          преднизолон, 5 мг, таблетка;
·          преднизолон, 30 мг, ампула.
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
·          циклоспорин 25 мг, 100 мг, капсула;
·          азатиоприн (имуран) 50 мг, таблетка;
·          циклофосфамид 50 мг, драже;
·          циклофосфамид 200 мг, флакон;
·          метотрексат 2,5 мг, таблетка, раствор для инъекций 7,5 мг, 10 мг., 15 мг., 20 мг. Генно-инженерно-биологические препараты:
·          ритуксимаб 500 мг.раствор для в/в инфузий.
Нестероидные противовоспалительные средства:
·          диклофенак 50 мг., 3,0 мл.таблетка, раствор для инъекций;
·          мелоксикам  15 мг.таблетка.
 
Таблица сравнения препаратов:

Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата Форма выпуска, дозирование Длитель-ность курса лечения Уровень доказатель-ности
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизо-лон
 
в/в250-1000 мг; 1 раз в сутки; 3 дня A  (1,2,11, 23, 27)
Метилпреднизо-лон
 
Таблетки по 4 мг, 16 мг. Внутрь по  4мг2 раза в сутки 3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Преднизолон внутрь
5 мг 
2 раза в сутки
3-5 лет A (1,2,11, 23, 27)
Преднизолон в/в, в/м
30-180 мг
1 раз в сутки
3-5 лет A (1,2,11, 23, 27)
Гидрокортизон в/м
2мл-10 мл
1 раз в сутки
На курс 4 инъекции В (1,2,11, 23, 27)
Триамцинолон внутрь
0,004-0,008 мг
3-4 раза в сутки
3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Бетаметазон Мазь, крем для местного применения
1-2 гр в сутки
1-2 раза в день
10-15 дней В (1,2, 27)
Дексаметазон внутрь
0,5-1,5 мг/сут
1 раз в день
3-5 лет A  (1,2,11, 23, 27)
Иммуносупрессивные лекарственные средства:
Циклоспорин А
 
Внутрь
25 мг., 50-100 мг
1-2 раза в сутки
3-5 лет А (1,2,8,9,10, 11, 12,13,26,27)
Азатиоприн Внутрь
50-100мг
1-2 раз в сутки
3-5 лет В (1,2,7,27)
Циклофосфамид 200 мг, порошок для приготовления раствора
200-600 гр
По схеме
6 месяцев В (1,2,27)
Циклофосфамид Внутрь, драже 50 мг
50-100 мг
1-2 раз в сутки
6-12 месяцев В (1,2,27)
Метотрексат Раствор для инъекций; 7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг.
7,5 мг., 10 мг., 15 мг., 20 мг/нед.
1 раз в неделю
3-5 лет В (1,2,27)
Метотрексат Таблетки 2,5 мг, 5 мг
2,5-17,5 мг/нед
1 раз в неделю
3-5 лет В (1,2,27)
Моноклональные антитела
Ритуксимаб  Раствор 500 мг.для внутривенных инфузий, 1-2 года А,В (1,2,3,4,5,14,15, 16,17,24,25,27)
       
Нестероидные противовоспалительные средства
Диклофенак натрия Табл. 50 мг. 
50 мг. 1-2 раза/в сутки
Курсы по 10-15 дней, по требованию В (1,2,27)
Диклофенак натрия Раствор для инъекций
 3,0 мл. /в сутки
Курсы по 10-15 дней, по требованию В (1,2,27)
Мелоксикам Табл. 15 мг.
15 мг. 1 раз в сутки
Курсы по 10-15 дней, по требова-нию В (1,2,27)

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Противовирусные препараты:
·          интерферон альфа  3 млн. раствор для инъекций.
Антиагреганты:
·          дипиридамол 0,25 в таблетках.
·          алпростадил 20 мкг.ампула.
Антикоагулянты:
·          гепарин 5000 МЕ, флакон;
·          эноксапарин 0,4 мл, шприц;
·          надропарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц.
Гастропротекторы:
·          омепразол 20 мг.капсула.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Название препарата Форма выпуска, дозирование Длительность курса лечения Уровень доказатель-ности
Противовирусные препараты
Интерферон-альфа Подкожно 3 млн. – 18 млн. в сутки, 3 раза в неделю 3-6 месяцев В (1,2,27)
Антиагреганты
 
Дипиридамол Внутрь75-150 мг
3 раз в сутки
1-3 месяца, курсами С (1,2,27)
Алпростадил
 
Амп. 20 мг,  в/в 1 раз в сутки 5-10 дней
 
С (1,2,27)
Антикоагулянты
Гепарин флакон 5000 Ед Вводится  в/в, п/к,5000-10000 ед, 1-2 раза в день 5-10 дней С (1,2,27)
Эноксапарин шприц 0,4 мл. Вводится в/в, п/к, 0,4-0,8 мл, 1-2 раза в сутки 5-10 дней С (1,2,27)
Надропарин шприц 0,3 мл, 0,4 мл. Вводится  в/в, п/к по 0,3-0,6 мл1-2 раза в сутки 5-10 дней С (1,2,27)
Антисекреторные средства
Омепразол Капсулы 20 мг. Внутрь по 20-40 мг1-2 раза в сутки На фоне приема НПВС и ГКС А  (29,30,31,32)

Лечение АНЦА- ассоциированных СВ.
С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-СВ целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, других осложнений (сердечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС).

Стандартная схема патогенетического лечения: назначается в дебюте АНЦА-СВ или при развитии рецидива на фоне снижения или отмены поддерживающего лечения.

(УД –А): Для индукции ремиссии генерализованного АНЦА-СВ рекомендуется использовать комбинацию ЦФ и ГК. Запоздалое назначение ЦФ способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидивированию заболевания.

(УД –С): В  период индукции ремиссии показано применение высоких доз ГК как важной составляющей терапии.
ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели.
+МП в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ по 1,25 мг на 25% в месяц до достижения дозы ПЗ 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.
или:ЦФвнутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки при достижении ремиссии.
+ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 25% в месяц до достижения дозы 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки, в дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.
Лечение ЦФ продолжают в течение 3- 12 месяцев.

(УД –А): Генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом. Показания к назначению ритуксимаба (РТМ) в первую очередь включают рефрактерное или рецидивирующее течение заболевания.
РТМ в/в 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель
Для снижения риска инфузионных реакций введение РТМ осуществляют на фоне премедикациив/в МП 250- 500 мг и антигистаминными препаратами (хлоропирамина гидрохлорид 20 мг в/м).
Лечение РТМ сочетают с назначением ГК в стандартной дозе, поддерживающей терапией АЗА, ММФ. Рутинного сочетания ЦФ и РТМ следует избегать, однако при тяжелом течении заболевания, в том числе при развитии БПГН, для  ускорения лечебного эффекта возможно сочетание РТМ и ЦФ в стандартной дозе на протяжении одного или нескольких месяцев.
После лечения РТМ возможно развитие рецидива АНЦА-СВ, в связи с чем пациенты должны находиться под наблюдением с периодическим (1 раз в 2- 4 месяца) определением содержания СД 20 В- клеток в циркуляции. Надежные предикторы развития рецидива заболевания не установлены. При развитии рецидива после ремиссии, индуцированной РТМ, рекомендован повторный курс РТМ, при этом могут быть эффективны более низкие дозы РТМ (500- 1000 мг). Для снижения риска рецидива можно рассматривать превентивное назначение повторного курса РТМ.

Альтернативные препараты назначают больным с рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания.
ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ.
Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством.

(УД –А):Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека.  Присоединяют при неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяжелого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с геморрагическим альвеолитом.

Поддерживающее лечение после проведения индукционного курса:
ПЗ внутрь5- 10 мг  однократно утром (после еды)

+(УД –А): АЗА 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год.
Длительность поддерживающей терапии АЗА в сочетании с ГК должна составлять не менее 24 месяцев.
или:

(УД –В):Лефлуномид 20- 30 мг/ сутки.
или:
ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев.

Антимикробные средства (триметоприм/ сульфаметоксазол) применяют для лечения больных ГПА в случаях с доказанным носительством Staph. aureus, для профилактики пневмоцистной инфекции у больных, длительное время получающих лечение ЦФ.

Программный гемодиализ.
Необходимости проведения программного гемодиализа не мешает активной патогенетической терапии. Более того, при успешном лечении, впоследствии может исчезнуть потребность в гемодиализе.
 
Показания к хирургическому лечению:
Осложнения:
−          ХБП, терминальная стадия;
−         Субглоточные стенозы при гранулематозе с полиангиитом;
 
·          Трансплантация почки  больным АНЦА-СВ в стадии терминальной почечной недостаточности имеет ограничения в связи повышенным риском инфекций на фоне применения иммунодепрессантов и нередко сопутствующего тяжелого поражения дыхательных путей. Частота рецидивов болезни после трансплантации снижена до 17%. Рецидивы чаще возникают после пересадки почки от донора- родственника. Надежные предикторы развития рецидива в пересаженном органе не установлены.
·          Реконструктивные операции на ЛОР- органах проводят в специализированных центрах в период полной ремиссии заболевании.
 
Показания к операции:
·          Субглоточный стеноз при гранулематозе с полиангиитом;
 
Противопоказания к операции:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·          ОНМК (менее 3 месяцев);
·          терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация дерматолога – при васкулите с поражением кожи;
·          консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
·          консультация офтальмолога – при поражении глаз у пациентов  с гранулематозом с полиангиитом;
·          консультация отоларинголога – при поражении ЛОР-органов при гранулематозе с полиангиитом;
·          консультация нефролога – при поражени почек при системных некротизирущих васкулитах;
·          консультация пульмонолога – при поражении лѐгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите;
·          консультация инфекциониста и фтизиатра – носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулѐза.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          прогрессирование основного заболевания и осложнений.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Достижение  минимальной активности  и/или клинико-лабораторной ремиссии.
·          Отсутствие осложнений.
·          Замедление прогрессирования деструктивных процессов  в  легких.
·          Замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль.
 
Дальнейшее ведение: на амбулаторном уровне на основании  карты мониторинга состояния.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации по СМП:
·     впервые выявленный системный васкулит;
·     уточнение диагноза;
·     подбор иммуносупрессивной терапии;
·     высокая активность;
·     развитие осложнений.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·     развитие тяжелых инфекционных  осложнений болезни или тяжелых побочных действий лекарственной терапии;
·     легочное  кровотечение;
·     отек  легких;
·     острый венозный или артериальный  тромбоз;
·     кишечное, пищеводное кровотечение;
·     острое нарушение мозгового кровообращения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 2) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход К.,Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 4) Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 5) Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с. 6) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 7) Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 720 8) Бекетова Т.В. Под ред Насонова Е.Л. АНЦА-ассоциированные системные васкулиты. Москва, 2015. 48 стр. 9) Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 10) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11) Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003. 12) Васкулиты. Гринштейн Ю.И., Красноярск: ИПК "Платина", 2003., 224 с. 13) Системная красная волчанка- Донецк: КП Регион, 2003 - 464 с. 14) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003. 15) Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16) Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верхняя Волга, Ярославль, 1999. 17) Ревматология. Клинические лекции. Под ред. Профессора Бадокина В.В. Москва, 2014г. 18) Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. 19) Watts RA, Lane SE, Bentham G, Scott DGI Epidemiology of systemic vasculitis - a 10 year study. Arthritis Rheum 2000;4 22-427. 20) de Lind van Wijngaarden RA, van Rijn L, Hagen EC, Watts RA, Gregorini G, Tervaert JW, Mahr AD, Niles JL, de Heer E, Bruijn JA, BajemaIM.Hypotheses on the etiology of antineutrophil cytoplasmic autoantibody associated vasculitis: the cause is hidden, but the result is known. J Clin Am SocNephrol 2008; 3: 237-252. 21) Corral-Gudino L, Borao-Cengotita-Bengoa M, Lerma-Marquez JL, del Pino-Montes J. Differences in the incidence of microscopic polyangiitis and granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s). J Rheumatol 2011; 38: 2494-2496. 22) Fujimoto S, Watts R, Kobayashi S, et al. Comparison of the epidemiology of anti-neutrophil cytoplasmic antibodyassoci-atedvasculitis between Japan and the UK. Rheumatology 2011;50:1916-1920. 23) Mukhtyar C, Guillevin L, Cid M, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis, 2009; 68: 310-317. 24) Groot K, Harper L, Jayne D, Suarez L, et al. Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in anti-neutrophil cytoplasmic antibody–associated vasculitis. A randomized trial. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-680. 25) Stone J, Merkel P, Spiera R et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-232. 26) Guerry M-JCJ, Brogan P, Bruce IN et al. Recommendations for the use of rituximab in anti-neutrophil cytoplasm anti-body-associated vasculitis. Rheumatology 2012;51(4):634-643. 27) Davies A, Merli F, Mihaljevic B, et al. Pharmacokinetics and safety of subcutaneous rituximab in follicular lymphoma (SA-BRINA): stage 1 analysis of a randomised phase 3 study. The Lancet Oncology 2014; 15: 343–352. 28) Бекетова Т.В., Александрова Е.Н., Новоселова Т.М., Сажина Е.Г., Николаева Е.В., Смирнов А.В., Сороцкая В.Н., Земерова Е.В., Нам И.Ф., Никитина Н.М., Архангельская Г.С., Багаутдинова З.Р., Дашков И.Н., Черных С.Ю., Жирнова О.В., Лушпаева Ю.А., Маснева Л.В., Афанасьева И.П., Арсеньев А.Е., Кондратенко И.В., Башкова И.Б., Глухова С.И., Насонов Е.Л. Российский опыт применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (Ритуксимаб) при системных васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Научно-практическая ревматология. 2014; №2. 29) Guillevin L, Lhote F, Amouroux J, Gherardi R, Callard P, Casassus P. Antineutrophil cytoplasmic antibodies, abnormal an-giograms and pathological findings in polyarteritisnodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the classification of vasculitides of the PolyarteritisNodosa Group. Br J Rheumatol 1996; 35: 958-964.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:  
АГ- артериальная гипертония
АТ- антитела
ANCA- аутоантитела к  компонентам цитоплазме   нейтрофилов
ГК-глюкокортикостероиды
КТ- компьютерная томография
КФК-креатининфосфокиназа
МНО-междунородное нормализованное отношение НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
СВ- системный васкулит.
СРБ- С- реактивный белок
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
ЦНС  - центральная нервная система
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ- электрокардиограмма
ЭХОКГ- эхокардиография
МРТ- магнитно-резонансная томография
МНН -международное непатентованное название
ГИБТ - генно-инженерно-биологическая терапия
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Машкунова Ольга Васильевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, врач-ревматолог высшей категории.
2)      Ан Ирина Константиновна – главный внештатный областной ревматолог Управления здравоохранения ВКО, заведующая ревматологическим отделением «Городской клинической больницы №3» г. Усть-Каменогорск.
3)      Дошаканова Асель Байдаулетовна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением стратегии развития и организации офтальмологической службы КазНИИГБ.
4)      Нарманова Орынгуль Жаксылыковна – доктор медицинских наук, нефролог «Республиканский диагностический центр».
5)      Байжуманова Айгуль Сапарадиевна – ассистент кафедры оториноларингологии АО «Медицинский университет Астана».
6)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов:  нет.
 
Список рецензентов:
1)      Исаева Б.Г. – профессор, заведующая кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии, д.м.н. КазНМУим.С.Д. Асфендиярова.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх