Бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (бүйректің жіті зақымдануы)
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Острая почечная недостаточность неуточненная (N17.9)
Нефрология
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау және
әлеуметтік даму министрлігінің
«Денсаулық сақтауды дамыту
республикалық орталығы» ШЖҚ РМК
Сараптамалық кеңесінің
2014 жылғы «12» желтоқсандағы
№ 9 хаттамасымен ұсынылған
Бүйрек функциясының жіті жеткліксіздігі (БФЖЖ) – метаболизмнің бүйректермен сыртқа шығарылатын (экскрецияланатын) азотты (несепнәр, креатининді қоса алғанда) және азотты емес өнімдерінің қордалануына алып келетін шумақшалық сүзу жылдамдығының жылдам (сағаттар-күндер) төмендеуінің (электролиттері деңгейінің, қышқылды-сілтілік тепе-теңдіктің, сұйықтық көлемінің бұзылуымен) салдарынан дамитын синдром [1].
2004 жылы АDQI (Жіті диализдің сапасын жақсарту жөніндегі бастама) «бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі» терминін алмастырған «бүйректің жіті зақымдануы» (БЖЗ) тұжырымдамасы мен БЖЗ-ның реті бойынша көрсетілген әрбір сатысының: қауіп (Risk), зақымдану (Injury), жеткіліксіздік (Failure), жоғалту (Loss), бүйрек функциясының ақтық созылмалы жеткіліксіздігі (End stage renal disease) – алғашқы әріптері бойынша RIFLE аталған жіктемені ұсынды – 2-кесте [2].
Аталмыш термин мен жаңа жіктемелер бүйректің жіті зақымдануын неғұрлым ерте верификациялау, консервативті әдістердің әсері болмаған кезде бүйректің толықтыруышы емін (БТЕ) ерте бастау және бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігінің жағымсыз аяқталатын ауыр нысандарының дамуын болдырмау мақсатымен ендірілді. [1]
КІРІСПЕ БӨЛІМ
Хаттама атауы: Бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (бүйректің жіті зақымдануы).
Хаттама коды:
АХЖ-10 код(тар)ы:
Бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (N17)
N17.0 Тубулярлы некрозбен бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
Тубулярлы некроз: ҚН. жіті
N17.1 Жіті қыртыстық некрозбен бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
Қыртыстық некроз: ҚН. жіті. бүйректік
N17.2 Сүйек кеміктік некрозбен бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
Сүйек кеміктік (папиллярлық) некроз: ҚН. жіті. бүйректік
N17.8 Басқа да бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
N17.9 Нақтыланбаған бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
ANCA Антинейтрофилді антиденелер
АNА Антинуклеарлы антиденелер
АҚ Артериялық қысым
АDQI Жіті диализ сапасын жақсарту жөніндегі бастама
AKIN Acute Kidney Injury Network – бүйректің жіті зақымдануын зерделеу жөніндегі топ
LVAD Left Ventricular Assist Device
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Бүйрек ауруларының жаһандық аяқталу нәтижелерін жақсарту жөніндегі бастама
MDRD Modification Diet of Renal Disease
RVAD Right Ventricular Assist Device
ҚН қосымша нақтылаусыз
АРБ-II ангиотензин рецепторының бөгеушілері-II
ББС Бауырлық-бүйректік синдром
ГУС Гемолизді-уремиялық синдром
АІҚК Асқазан-ішек қан кетуі
БТЕ Бүйректің толықтырушы емі
КГД кезектесетін (мерзімдік) гемодиализ
ӨЖЖ Өкпені жасанды жолмен желдету
ААФ-б Ангиотензинге айналдыратын ферменттің баяулатқыштары
КИ–БЖЗ Контрасттық индукцияланған (ынталандырылған) БЖЗ
ҚСЖ Қышқылдық-сілтілік жағдай
СЕҚҚП Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар
БФЖЖ Бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі
БЖЗ Бүйректің жіті зақымдануы
ЖТН Жіті тубулярлы некроз
ЖТИН Жіті тубулоинтерстициялық нефрит
АҚК Айналатын қан көлемі
ҚТБ Қарқынды терапия бөлімшесі
БЖТЕ Бүйректің жалғастырылған толықтырушы емі
ЖГС Жалғастырылған вена-веналық гемосүзу
ЖВВГД Жалғастырылған вена-веналық гемодиализ
ЖВВГДС Жалғастырылған вена-веналық гемодиасүзу
ШСЖ Шумақшалық сүзу жылдамдығы
RIFLE Қауіп, зақым, жеткіліксіздік, жоғалту, БФАСЖ
БФАСЖ бүйрек функциясының ақтық созылмалы жеткіліксіздігі
БФСЖ Бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
БСС Бүйректің созылмалы сырқаты
ОВҚ Орталық веналық қысым
ЭКЖО Экстракорпоралды жарғақшалық оттектену
Хаттаманың әзірленген күні: 2014 жыл
Пациенттер санаты: БФЖЖ (БЖЗ) бар ересектер мен жүкті әйелдер.
Хаттаманы пайдаланушылар: нефролог, гемодиализ бөлмшесінің дәрігері, анестезиолог-реаниматолог дәрігер, жалпы тәжірибе дәрігері, терапевт, токсиколог, уролог.
Жіктемесі
БЖЗ себепетір мен жіктемесі
Негізгі даму тетігі бойынша БЖЗ 3 топқа бөлінеді:
• бүйрекалдылық;
• бүйректік (реналды);
• бүйрексоңғылық.
· Морфологиялық жіктемесі морфологиялық өзгерістердің және үдерістің орналасу сипатына негізделген:
· жіті тубулярлы некроз;
· жіті қыртыстық некроз;
· жіті тубулоинтерстициялық нефрит.
Несеп шығарудың үлкендігіне қарай 2 нысаны көрсетіледі:
· олигуриялық (диурез 500 мл/тәу мөлшерінен кем);
· олигуриялық емес (диурез 500 мл/тәу мөлшерінен көп).
Қосымша ажыратады:
· катаболизмдік емес нысаны (қан несепнәрінің тәулік сайынғы өсімі 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л мөлшерінен кем);
· гиперкатаболизмдік нысаны (қан несепнәрінің тәулік сайынғы өсімі 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л мөлшерінен көп).
БФЖЖ/БЖЗ-на күдігі бар науқастардың көпшілігінде бүйрек функциясының бастапқы жай-күйі туралы ақпарат болмайтындықтан, креатининнің паценттің жасы мен жынысына қарай салыстырылған негіздік деңгейі сарапшылар ұсынған ADQI-ді пайдалана отырып, MDRD формуласы бойынша берілген ШСЖ деңгейі (75 мл/мин) кезінде есептеледі )1-кесте) [2].
Есептелетін негіздік креатинин (қысқартумен ADQI) – 1-кесте
| Жасы, жыл | Еркектер, мкмоль/л | Әйелдер, мкмоль/л |
| 20-24 | 115 | 88 |
| 25-29 | 106 | 88 |
| 30-39 | 106 | 80 |
| 40-54 | 97 | 80 |
| 55-65 | 97 | 71 |
| 65-тен жоғары | 88 | 71 |
RIFLE кластары бойынша БЖЗ жіктемесі (2004) – 2-кесте
| Кластары | Шумақшалық сүзу бойынша критерийлер | Несеп шығару бойынша критерийлер |
| Қауіп | ↑Scr* 1,5 есеге немесе ↓ ШС** 25%-ға | <0,5 мл/кг/сағат ≥6 сағат |
| зақымдану | ↑Scr 2 есеге немесе ↓ ШС 50%-на | <0,5 мл/кг/сағат ≥12 сағат |
| жеткіліксіздік |
↑Scr 3 есеге немесе ↓ ШС 75% -на Scr≥354 мкмоль/л кемінде 44,2 мкмоль/л өрістеумен |
<0,3 мл/кг/сағат ≥24 сағат немесе анурия ≥12 сағат |
| жоғалту | Тұрақты БЖЗ; бүйрек функциясын толық жоғалту >4 апта | |
| бүйрек функциясының ақтық созылмалы жеткіліксіздігі |
АСБФЖ>3 ай |
|
Сол жылы (2012) жарияланған KDIGO аясындағы БЖЗ жөніндегі Практикалық Клиникалық ұсынымдарға сәйкес, БЖЗ-ның келесі анықтамасы берілді, онда көрсетілген қос топтың да ұсыныстары ескерілген [3].
|
БЖЗ былай анықталады: SCr көрсеткішінің 48 сағат ішінде ≥0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л) мөлшеріне артуы; немесе Бастапқы деңгеймен салыстырғанда SCr көрсеткішінің ≥1,5 есеге дейін артуы (егер бұл белгілі болса немесе алдыңғы (өткен) 7 күн ішінде орын алғаны жорамалданып отырса); немесе несептің көлемі 6 сағатта <0,5 мл/кг/сағат |
БЖЗ сатыларын келесі критерийлер бойынша стратификациялау ұсынылады:
4-кесте
БЖЗ сатылары (KDIGO, 2012)
| Сатылары | Плазма креатинині | Бөлетін несеп көлемі |
| 1 | бастапқыдан 1,5-1,9 есеге жоғары немесе 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л) мөлшеріне артуы. | 6-12 сағатта <0,5 мл/кг/сағат |
| 2 | Бастапқыдан 2,0-2,9 есе жоғары. | ≥ 12 сағатта <0,5 мл/кг/сағат |
| 3 | Бастапқыдан 3,0 есе жоғары немесе ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) мөлшеріне дейін артуы немесе БТЕ басталуы немесе жасы <18 жас пациенттерде, есептелетін ШСЖ-ның <35 мл/мин/1,73м2 мөлшеріне дейін төмендеуі. | ≥ 24 сағатта <0,3 мл/кг/сағат немесе ≥12 сағат ішіндегі анурия |
Диагностикасы
Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі [1]:
Амбулатория кезеңінде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау:
Стационардан шығарылғаннан кейін:
· жалпы қан анализі;
· жалпы несеп анализі;
· қанның биохимиялық талдауы (креатинин, несепнәр, калий, натрий, кальций);
· несептегі ақуызды анықтау (сандық сынама);
· бүйректің УДЗ.
Амбулатория кезеңінде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
· қанның биохимиялық талдауы (ақуыз фракциялар, М-градиент, жалпы және иондалған кальций, фосфор, липидтік спектр);
· ревматизмдік фактор;
· иммунологиялық талдаулар:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидтік антиденелер, кардиолипиндік антигенге антидене, С3, С4, СН50 комплементінің фракциялары;
· қан мен несептегі еркін гемоглобин;
· бүйрек тамырларының УДДГ;
· құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ.
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет зерттеп-қараудың ең аз тізбесі:
Шұғыл емдеуге жатқызу қажеттігіне орай, 12.3-тармағына сәйкес, бөлінетін несеп көлемі (олигурия, анурия) туралы деректер және/немесе креатининнің көтерілуі жеткілікті болады.
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау:
· ЖҚА;
· қанның биохимиялық талдауы (қан сарысуының креатинині, қан сарысуының несепнәрі, калий, натрий, қан сарысуының жалпы ақуызы және ақуызды фракциялар, АЛТ, АСТ, жалпы және тура билирубин, СРА);
· қанның ҚСЖ;
· коагулограмма (ПУ-ХҚҚ, БІТУ, фибриноген);
· жалпы несеп анализі (несеп шығару болған кезде!);
· бүйректің УДЗ;
· ЭКГ.
Ескерту:
· пациенттің барлық ургентті түсімдер, жоспарланып отырған рентген-контрасты зерттеулер, сондай-ақ операциялық араласулар БЖЗ даму қаупіне бағалануы тиіс;
· барлық ургенттік түсімдер несепнәрдің, креатининнің және электролиттер деңгейінің талдауымен сүйемелденуі тиіс;
· БЖЗ дамуы күтілген кезде пациентті алғашқы 12 сағаттың ішінде нефролог тексеріп-қарауы, БТЕ-не көрсетімдер анықталуы тиіс, ал пациент экстракорпоралды гемотүзету бөлімі бар көпбейінді стационарға жолдануы тиіс.
Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау:
· Зимницкий бойынша несеп анализі;
· Реберг сынамасы (тәуліктік);
· тәуліктік альбуминурия/протеинурия немесе альбумин/креатинин, протеин/креатинин қатынасы;
· несеп ақуыздарының электрофорезі + несептің М-градиенті;
· калийдің, натрийдің, кальцийдің несеппен сыртқа шығарылуы;
· несеп қышқылының тәуліктік сыртқа шығарылуы;
· несепті Бенс-Джонс ақуызына талдау;
· қоздырғыштың антибиотиктерге сезімталдығын анықтаумен несепті бактериологиялық зерттеу;
· қанның биохимиялық талдауы (жалпы және иондалған кальций, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидтік спектр);
· ревматизмдік фактор;
· иммунологиялық талдаулар:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидтік антиденелер, кардиолипиндік антигенге антиденелер, С3, С4, СН50 комплементінің фракциялары;
· паратгормон;
· қандағы және несептегі еркін гемоглобин;
· шизоциттер;
· қан прокальцитонині;
· қуықтың УДЗ;
· бүйрек тамырларының допплерографиясы;
· ЭхоКГ;
· көкірек қуысы ағзаларының рентгенографиясы;
· көз түбін тексеріп-қарау;
· қуықасты безін тік ішек арқылы УДЗ;
· өкпеқап қуыстарының УДЗ;
· кіші жамбас ағзаларының УДЗ;
· кеуде сегментінің, құрсақ сегментінің, кіші жамбас ағзаларының КТ (көп ағзалық зқымданумен жүйелік ауруға күдіктенген кезде, жаңа өспелерді, көшікті (метастазды) зақымдануларды жоққа шығару үшін паранеопластикалық нефропатияға күдіктенген кезде; сепсис кезінде – инфекцияның біріншілік көзін табу мақсатымен);
· несептің осмолярлығы, несептің осмолялдығы;
· бүйректің пункциялық биопсиясы (БЖЗ кезіндегі күрделі диагностикалық жағдайларда пайдаланылады, этиологиясы белгісіз бүйректік БЖЗ, анурия кезеңі 4 аптадан көпке созылған БЖЗ, нефроздық синдроммен, өкпенің некроздаушы васкулит типі бойынша жайылған (диффузиялық) зақымдануымен ассоциацияланған БЖЗ кезінде көрсетілген);
· терінің, бұлшықеттердің, тік ішек сілемейлісінің, қызылиектің биопсиясы – амилоидоз диагностикасы үшін, сондай-ақ жүйелік ауруды растау (верификациялау) мақсатымен;
· электроэенцефалография – неврологиялық симптоматика болған кезде;
· В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА;
· HBV-ДНК және HCV-РНК-ға ПТР – вирус-ассоциацияланған нефропатияны жоққа шығару үшін;
· коагулограмма 2 (ФМӨК, этанолды тест, антитромбин III, тромбоциттер функциялары);
· А, М, G, E иммуноглобулиндерінің болуына ИФА;
· мидың КТ/МРТ;
· кеуде сегментінің, құрсақ сегментінің, кіші жамбас ағзаларының МРТ (көп ағзалық зқымданумен жүйелік ауруға күдіктенген кезде, жаңа өспелерді, көшікті (метастазды) зақымдануларды жоққа шығару үшін паранеопластикалық нефропатияға күдіктенген кезде; сепсис кезінде – инфекцияның біріншілік көзін табу мақсатымен);
· екі қолдан да алынған қанды стерильділікке үш мәрте себу;
· қанды гемоөсіріндіге себу;
· жарадан, катетерлерден, трахеостомадан, есіннен алып себу;
· фиброэзофагогастродуоденоскопия – БТЕ кезінде антикоагулянттарды пайдаланғанда асқазан-ішектік қан кету қаупі жоғары болғандықтан, жалақжаралық-ойықжаралық зақымдардың болуын жоққа шығару; паранеопластикалық үдеріске күдіктенген кезде жаңа өспелерді жоққа шығару;
· колоноскопия – БТЕ кезінде антикоагулянттарды пайдаланғанда асқазан-ішектік қан кету қаупі жоғары болғандықтан, жалақжаралық-ойықжаралық зақымдардың болуын жоққа шығару; паранеопластикалық үдеріске күдіктенген кезде жаңа өспелерді жоққа шығару.
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар:
· шағымдар мен анамнезді, уытты затпен жанасуға қатысты деректердің жинау;
· гидротеңгерім, несеп шығару туралы деректер;
· физикалық тексеріп-қарау;
· АҚ-ды өлшеу, «Артериялық гипертензия» клиникалық хаттамасына сәйкес АҚ-ды түзету.
· өкпенің ісінуі кезінде клиникалық хаттамаға сәйкес шұғыл көмек көрсету.
Диагностикалық критерийлер***:
Жалпы шағымдар:
· бөлінетін несеп көлемінің азаюы немесе несептің болмауы;
· шеткі (перифериялық) ісінулер;
· ентігу;
· шөлдеу;
· ауыздың құрғауы;
· әлсіздік;
· лоқсу, құсу;
· тәбеттің болмауы.
· Телімді (спецификалық) шағымдар – БЖЗ этиологиясына байланысты.
Анамнез:
· қант мөлшерінің азаюына (гиповолемияға) әкелетін жай-күйлерді айқындау (қан кету, диарея, жүрек кемістігі (жеткіліксіздігі), операциялар, жарақаттар, гемотрансфузиялар). Таяу арада бастан өткерген гастроэнтерит, қанды диарея кезінде, әсіресе, балаларда ГУС туралы ұмытпау керек;
· жүйелік аурулардың, тамыр ауруларының (бүйрек артерияларының стенозы болуы мүмкін) болуына, қызба көріністеріне, инфекциядан кейінгі гломерулонефриттің мүмкіндігіне назар аударылсын;
· артериялық гипертонияның, қант диабетінің немесе қатерлі жаңа өспелердің болуы (қанда кальцийдің көбеюінің ықтималдығы);
· жиі кіші дәретке шыққысы келу, еркектерде кіші дәрет шапшымасының (ағынының) әлсіреуі – қуықасты безінің ауруынан туындаған бүйрексоңғылық обструкцияның белгілері. Нефролитиаз кезінде бүйректің шаншуы несеп шығарудың азаюына ұласуы мүмкін;
· пациент қандай дәрілік заттарды қабылдағанын, бұл препараттарды көтере алмау жағдайлары болған жоқ па – соларды анықтау. Келесі препараттарды қабылдауына ерекше назар аудару қажет: ААФб, АРБ-II, СЕҚҚП, аминогликозидтер, рентгенконтрасты заттарды енгізу. Уытты, улайтын заттармен жанасуды айқындау;
· бұлшықеттердің зақымдануының симптомдары (ауырсыну, бұлшықеттердің ісіп кетуі, креатинкиназаның жоғарылауы, бұрын болған миоглобинурия), метаболизмдік аурулардың болуы рабдомиолизге нұсқауы мүмкін;
· бұрын болған бүйрек аурулары мен артериялық гипертония және креатинин мен несепнәрдің көтерілу жағдайлары туралы мәліметтер.
БЖЗ бар, кезек күттірмейтін жағдайлар кезінде диагностикалау үшін қажет негізгі тармақтар:
· Бүйрек функциясының бұзылуының болуы: БЖЗ немесе БСС?
· бүйрек қанағынының бұзылуы – артериялық немесе веналық.
· Обструкцияның салдарынан несептің кері ағуының бұзылуы бар ма?
· Анамнездегі бүйрек ауруы, нақты диагнозы?
Физикалық зерттеп-қарау
Физикалық зерттеп-қарау кезіндегі негізгі бағыттар мыналар:
· Ағзаның гидраттану дәрежесін анықтау науқасты бақылау тактикасын айқындау үшін бірінші кезекті маңызға ие (шөлдеу, терінің, сілемейлілердің құрғақтығы, немесе ісінулердің болуы; салмақ қосу немесе жоғалту; ОВҚ деңгейі; ентігу).
· Терінің түсі, бөртулер шығу. Термометрия.
· Орталық нерв жүйесінің жай-күйін бағалау
· Өкпенің жай-күйін бағалау (ісіну, сырылдар, қан кету және т.б).
· Жүрек-қантамыр жүйесін бағалау (гемодинамика, АҚ, тамыр соғуы. Ірі тамырлардағы солқылдату (пульсация). Көз түбі.
· Гепатоспленомегалияның болуы, бауыр мөлшерінің кішіреюі.
· Саусақпен сезу (пальпация) көп жылауықтар (поликистоздар) кезінде үлкейген бүйректі, ісіктер, үрпінің обструкциясы кезінде үлкейген қуықты анықтай алады.
· Несеп шығаруды бағалау (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
Алғашқы кезең: аурудың дебютінде БЖЗ клиникалық көрінулері телімді емес. Негізгі аурудың симптомдары басым болады.
Олигурияның даму кезеңі:
· Олигурия, анурия;
· Шеткі және қуыстық ісінулер;
· Лоқсумен, құрысулармен, бастың ауыруымен және бағдарсыздықпен болатын тез өрістейтін гипонатриемия мидың ісінуінің хабаршысы болып табылады;
· Азотемияның клиникалық көріністері – ашығу, жүрекқаптың уремиялық қабынуы, ауыздан аммиактың иісі шығу;
· қанда калийдің артуы;
· бүйрекүсті бездерінің жіті жеткіліксіздігі;
· метаболизмдік ацидоз, ауыр алкалоз,
· өкпенің кардиогенді емес ісінуі,
· ересектердің респираторлық дисстресс-синдромы,
· бірқалыпты қаназдық,
· асқазан-ішектен көп (ағыл-тегіл) қан кету (науқастардың 10-30%-да, тромбоциттердің дисфункциясы және ТТІҰ-синдромы жағдайында сілемейлі қабықтың ишемиясынан, жалақжаралық гастриттен, энтероколиттен туындаған),
· шартты-патогенді флораның жандануы (бактериялық немесе зеңдік, уремиялық иммун тапшылығы жағдайында 50%-дан астам бүйректік БЖЗ-мен ауыратын науқастарда дамиды. Өкпенің, қуықтың зақымдануы тән, стоматит, паротит, операциялық жараларға инфекция жұғуы тән);
· септицемиямен, инфекциялық эндокардитпен, перитонитпен, кандидасепсиспен жалпыланған инфецииялар.
Несеп шығарудың қалпына келу кезеңі:
· бүйректің азот бөлу функциясының қалыптануы;
· полиурия (тәулігіне 5-8 литр);
· сусыздану құбылыстары;
· гипонатриемия;
· гипокалиемия (ырғақсыздық (аритмия) қаупі);
· гипокальциемия (тетания және бронхоспазм қаупі).
Зертханалық зерттеулер:
ЖҚА: ЭШЖ жоғарылауы, қаназдық.
ЖНА: 0,5г/тәу мөлшердегі бірқалыптыдан ауыр деңгейге дейінгі – 3,0г/тәуліктен көп протеинурия, макро/микрогематурия, цилиндрурия, несептің салыстырмалы тығыздығының төмендеуі
Қанның биохимиялық талдауы: гиперкреатининемия, ШСЖ төмендеуі, электролиттік бұзылыстар (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
Қанның ҚСЖ: ацидоз, бикарбонаттар деңгейінің төмендеуі.
Сараланған-диагностикалық зертханалық белгілері [1].
| Зерттеулер | Мінездемесі | БЖЗ себептері |
| Несептің |
• Эритроциттік цилиндрлер, дисморфты эритроциттер • Протеинурия ≥ 1г/л |
Түйіршікті сырқаттар Васкулиттер ТМА |
| • Лейкоциттер, лейкоциттік цилиндрлер | ЖТИН | |
|
• Протеинурия ≤ 1г/л • Төменмолекулалы ақуыздар • Эозинофилурия |
ЖТИН Атероэмболдық сырқат |
|
| • Көрінетін гематурия |
Бүйрексоңғылық себептер Жіті ГН Жарақат |
|
|
• Гемоглобинурия • Миоглобинурия |
Теңбілдену болатын аурулар | |
| • Түйіршікті немесе эпителийлік цилиндрлер |
ЖТН Жіті ГН, васкулит |
|
| Қан | • Қаназдық |
Қан кету, гемолиз БСС |
| • Шизоциттер, тромбоцитопения | ГУС | |
| • Лейкоцитоз | Сепсис | |
| Қанның биохимиялық зерттеуі |
• ↑ несепнәр • ↑ креатинин • К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl-, HCO3 өзгерістері |
БЖЗ, БСС |
| • Қанда нәруыздың көбеюі, гипоальбуминемия | Нефроздық синдром, бауыр циррозы | |
| • Қанда нәруыздың көбеюі | Миеломалы сырқат және т.б . парапротеинемиялар | |
| • ↑ несеп қышқылы | Ісік ыдырауының синдромы | |
| • ↑ ЛДГ | ГУС | |
| • ↑ Креатинкиназа | Жарақаттар және метаболизмдік сырқаттар | |
| Биохимиялық | • Na (FENa) сыртқа шығарылатын фракциясын есептеу үшін Na+, креатинин | Бүйрекалдылық және бүйректік БЖЗ |
| • Бенс-Джонс ақуыздары | Көптік миелома | |
| Телімді иммунологиялық зерттеулер | • АНА, екі иірмелі (спиральды) ДНК-ға антидене | ЖҚЖ |
| • р- және с-АНЦА | Ұсақ тамырлар васкулиті | |
| • анти-ГНЖ-антиденелер | Анти-ГНЖ-нефрит (Гудпасчер синдромы) | |
| • ↑АСЛ-О титрі | Стрептококтан кейінгі ГН | |
| • Криоглобулинемия, кейде + ревматизмдік фактор | Криоглобулинемия (эссенциалды немесе әртүрлі аурулар кезіндегі) | |
| • Антифосфолипидтік антиденелер (антикардиолипиндік антиденелер, жегілік антикоагулянт) | АФС-синдром | |
| •↓ С3, ↓С4, ↓CH50 | ЖҚЖ, инфекциялық эндокардит, шунт-нефрит | |
| •↓ С3, ↓CH50 | Стрептококтан кейінгі ГН | |
| •↓С4, ↓CH50 | Эссенциалды аралас криоглобулинемия | |
| •↓ С3, ↓CH50 | II типтегі ЖӨГН | |
| • Прокальцитониндік тест | Сепсис | |
| Несепті зерттеу | • несептің NGAL | БЖЗ ерте диагностикасы |
Аспаптық зерттеулер:
· ЭКГ: ырғақтың және жүрек өткізгіштігінің бұзылуы.
· Көкірек қуысы ағзаларының рентгенографиясы: өкпеқап қуыстарына сұйықтықтың жиналуы, өкпенің ісінуі.
· Ангиография: БЖЗ-ның тамырлық себептерін (бүйрек артериясының стенозын, құрсақ қолқасының қабаттанатын аневризмасын, төменгі қуыс венаның өрлемелі тромбозын) жоққа шығару үшін.
· Бүйректің, құрсақ қуысының УДЗ: бүйрек көлемінің үлкеюі, бүйрек түбекшелерінде немесе несеп шығару жолдарында конкременттердің болуы, әртүрлі ісіктерді диагностикалау.
· Бүйректерді радиоизотопты сканерлеу: бүйрек перфузиясын бағалау, обструктивті патологияны диагностикалау.
· Компьютерлік және магнитті-резонанстық томография.
· Көрсетімдер бойынша бүйрек биопсиясы: БЖЗ кезіндегі күрделі диагностикалық жағдайларда пайдаланылады, этиологиясы белгісіз бүйректік БЖЗ, анурия кезеңі 4 аптадан көпке созылған БЖЗ, нефроздық синдроммен, жіті нефриттік синдроммен, өкпенің некроздаушы васкулит типі бойынша жайылған (диффузиялық) зақымдануымен ассоциацияланған БЖЗ кезінде көрсетілген.
Мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер:
· ревматологтың консультациясы – жүйелік аурудың жаңа симптомдары немесе белгілері пайда болған кезде;
· гематологтың консультациясы – қан ауруларын жоққа шығару үшін;
· токсикологтың консультациясы – уланған жағдайда;
· реаниматологтың консультациясы – операциядан кейінгі асқынулар, БЖЗ, шоктың салдары, кезек күттірмейтін жай-күйлер;
· отоларингологтың консультациясы – инфекция ошағын анықтап, кейін санациялау үшін;
· хирургтың консультациясы – хирургиялық патологияға күдіктенген кезде;
· урологтың консультациясы - бүйрексоңғылық БЖЗ-н диагностикалау және емдеу кезінде;
· травматологтың консультациясы – жарақаттар кезінде;
· стоматологтың консультациясы – созылмалы инфекция ошақтарын анықтап, кейін санациялау үшін;
· акушер-гинекологтың консультациясы – жүкті әйелдерде; гинекологиялық патологияға күдіктенген кезде; инфекция ошақтарын анықтау және оларды кейін санациялау мақсатымен;
· окулистің консультациясы – көз түбінің өзгерістерін бағалау үшін;
· кардиологтың консультациясы – ауыр артериялық гипертензия, ЭКГ тарапынан бұзылыстар болған жағдайда;
· неврологтың консультациясы – неврологиялық симптоматика болған кезде;
· инфекционистің консультациясы – вирусты гепатиттер, зоонозды және т.б инфекциялар болған кезде;
· психотерапевтің консультациясы – пациенттің жасанды бүйрек аппаратына «байланып қалуы» және оған «тәуелді боп қалу» қорқынышы науқастың психикалық жай-күйіне теріс ықпал етуі, емдеуден саналы түрде бас тартуға алып келуі мүмкін болғандықтан, есін білетін пациенттерге міндетті түрде консультация беру.
· клиникалық фармакологтың консультациясы –дәрілік заттарды арнаулы терапевтік индекспен тағайындау кезінде, креатинин клиренсін ескере отырып, дәрілік препараттардың мөлшерлемесін түзету және комбинациялау үшін.
Дифференциалды диагноз
БЖЗ 2-3-сатыларына сәйкес келетін бұзылыстар кезінде БСС-н жоққа шығару керек, содан соң БЖЗ нысанын, морфологиясы мен этиологиясын нақтылау керек.
БЖЗ және БСС сараланған диагнозы [1].
| Белгілері | БЖЗ | БСС |
| Несеп шығару | Олиго-, анурия →полиурия | Полиурия→Анурия |
| Несеп | Әдеттегідей, қан аралас | Түссіз |
| Артериялық гипертензия | 30% жағдайда, СҚГ және ретинопатиясыз | 95% жағдайда СҚГ және ретинопатиямен |
| Шеткі ісінулер | жиі | Тән емес |
| Бүйрек мөлшері (УДЗ) | қалыпты | Кішірейген |
| Креатининнің өсімі | 0,5 мг/дл/тәу | 0,3-0,5 мг/дл/тәу |
| Бүйрек анамнезі | болмайды | Көбіне көп жылдық |
БЖЗ-ның, БСС-на БЖЗ-ның және БСС-ның сараланған диагнозы [1].
| Белгілері | БЖЗ | БСС-на БЖЗ | БСС |
| Бүйрек ауруының анамнезі | Жоқ немесе қысқа | Ұзақ | Ұзақ |
| БЖЗ-на дейінгі қандағы креатинин | Қалыпты | Көтерілген | Көтерілген |
| БЖЗ жағдайындағы қандағы креатинин | Көтерілген | Айтарлықтай көтерілген | Көтерілген |
| Полиурия | Сирек | Жоқ | Әрқашан дерлік |
| БЖЗ-на дейінгі анамнездегі полиурия | Жоқ | Ұзақ | Ұзақ |
| АГ | Сирек | Жиі | Жиі |
| ҚД | Сирек | Сирек емес | Сирек емес |
| Анамнездегі никтурия | Жоқ | Бар | Бар |
| Тудырушы фактор (шок, жарақат..) | Жиі | Жиі | Сирек |
| Креатининнің жіті өсімі >44 мкмоль/л | Әрқашан | Әрқашан | Ешқашан |
| Бүйрек мөлшерінің УДЗ | Қалыпты немесе үлкейген | Қалыпты немесе кішірейген | Кішірейген |
БЖЗ диагнозын растау үшін, алдымен, оның бүйрексоңғылық нысанын жоққа шығарады. Обструкцияны (жоғарғы несеп жолдарын, инфрақуықтық) анықтау үшін зерттеп-қараудың алғашқы кезеңінде УДЗ және динамикалық нефросцинтиграфияны қолданады. Стационарда обструкцияны растау (верификациялау) үшін хромоцистоскопияны, сандық венаішілік урографияны, КТ және МРТ, жоғарыдан дәрі жіберіп тексеруді пайдаланады. Бүйрек артериясының окклюзиясын диагностикалау үшін УДДГ, бүйректің рентгенконтрасты ангиографиясы көрсетілген.
Бүйрекалдылық және бүйректік БЖЗ-ның сараланған диагностикасы [1].
| Көрсеткіштер | БЖЗ | |
| Бүйрекалдылық | Бүйректік | |
| Несептің салыстырмалы тығыздығы | > 1020 | < 1010 |
| Несептің осмолярлығы (мосм/кг) | > 500 | < 350 |
| Несеп осмолярлығының плазма осмолярлығына қатынасы | > 1,5 | < 1,1 |
| Несеп натрийінің шоғырлануы (концентрациясы) (ммоль\л) | < 20 | > 40 |
| Na (FE Na)1 сыртқа шығарылатын фракциясы | < 1 | > 2 |
| Плазмалық несепнәр/креатининдік қатынас | > 10 | < 15 |
| Несеп несепнәрі деңгейінің плазма несепнәріне қатынасы | > 8 | < 3 |
| Несеп креатининінің плазма креатининіне қатынасы | > 40 | < 20 |
| Бүйрек функциясы жеткіліксіздігінің индексі2 | < 1 | > 1 |
2* (несеп Na +/несеп креатинині) / (плазма креатинині) х 100
Сондай-ақ, жалған олигурия, анурия себептерін жоққа шығару қажет.
| Жоғары экстрареналды жоғалтулар | Ағзаға сұйықтық түсуінің азаюы | Несептің табиғи емес жолдармен шығарылуы |
|
Ыстық климат Қызба Диарея Гастростома ӨЖЖ |
Психогенді олигодипсия Су тапшылығы Өңештің ісіктері Руминация Өңештің ахалазиясы Өңештің тарылуы (бітелісі) лоқсу емқателік (ятрогендік) |
Клоака (қуық-тікішектік қосымша бірлескен (қосымша) сағасы) Несеп жолдарының жарақаты Нефростома кезінде несептің ағып кетуі |
Емдеу тактикасы
Емдеу мақсаттары:
• жіті жағдайдан шығару (шокты жою, гемодинамиканы тұрақтандыру, жүрек ырғағын тұрақтандыру және т.б);
• несеп шығаруды қалпына келтіру;
• азотемияны, дизэлектролитемияны жою;
• қышқылдық-негізгі жай-күйді түзету;
• ісінулерді, құрысуларды тоқтату;
• артериялық қысымды қалыптандыру;
• БСС қалыптасуын, БДЗ-ның БСС-на түр өзгертуін болдырмау.
Емдеу тактикасы:
Ем консервативті (этиологиялық, патогенездік, симптоматикалық), хирургиялық (урологиялық, тамырлық) және белсенді – бүйректің толықтырушы емі – диализдік әдістер (БТЕ) болып бөлінеді.
БЖЗ-н емдеу қағидалары
| БЖЗ нысаны | Емдеу | Емдеу әдістері |
| Бүйрекалдылық | Консервативті | Инфузиялық және шокқа қарсы терапия |
| Жіті ураттық нефропатия | Консервативті |
Инфузиялық сілтілендіргіш терапия, аллопуринол, уратоксидаза |
| ТҮГН, аллергиялық ЖТИН | Консервативті | Иммуносупрессивті терапия, плазмаферез |
| Бүйрексоңғылық | Хирургиялық (урологиялық) | Несеп жолдарының жіті обструкциясын жою |
| ИБП | Хирургиялық | Бүйрек артерияларының ангиопластикасы |
| ЖӨН, миореналды синдром, КАЖ | Белсенді (диализдік) |
Жіті ГД, гемодиафильтрация (ГДС), жіті ІД |
БЖЗ-ның түрлі сатыларында диализдік әдістемелерді қолдану
(шамамен алынған сызбанұсқа)
| Бүйректік БЖЗ көріністері мен сатылары | Емдеу және профилактикалау әдістері |
| Экзонефротоксинді сәйкестендірумен клиникаға дейінгі сатысы | кезектесетін ГФ, ЖГС, ПА, ГС |
|
Ерте гиперкалиемия (рабдомиолиз, гемолиз) Ерте теңгерілмеген ацидоз (метанол) Гиперволемиялық артық сулану (диабет) Гиперкальциемия (D дәруменімен улану, көптік миелома) |
кезектесетін ГФ ЖГС кезектесетін ультрасүзу кезектесетін ГД, жіті ІД |
| БЖЗ | кезектесетін ГД, жіті ІД, ЖГС |
| ОППН |
Плазмосорбция, гемосүзу, гемодиасүзу, Альбуминді диализ |
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Алғашқы тәуліктерде төсектік режим, содан кейін палаталық, жалпы.
Емдәм: калораж бен дәрумендер құрамы жеткілікті болған кезде ас тұзын (негізінен, натрийді) және сұйықтықты (алынатын сұйықтықтың көлемі алдыңғы (өткен) күндегі несеп шығаруды ескере отырып есептеледі + 300 мл). Ісінулер болған кезде, әсіресе, олардың өрістеу кезеңінде тағамдағы ас тұзының болуы тәулігіне 0,2-0,3 грамға дейін шектеледі, тәуліктік рациондағы ақуыздың болуы, негізінен, жануарлық шығу тегіндегі ақуыздар есебінен 0,5-0,6 г/дене салмағының кг мөлшеріне дейін шектеледі.
Дәрі-дәрмекпен емдеу [4]
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар):
• Госпитальға дейінгі кезеңде БЖЗ-на әкелген себептерді нақтылаусыз қандай да бір препарат тағайындау мүмкін емес.
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
• фуросемид 40 мг таңертең1 таблетка, несеп шығаруды бақылай отырып аптасына 2-3 рет;
• адсорбикс 1 капсула х күніне 3 рет – креатинин деңгейін бақылай отырып.
Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолданылу мүмкіндігі бар):
• калий антагонисті - кальций глюконаты немесе хлориді 10% 20 мл в/і 2-3 минут бойына, №1 (ЭКГ-да өзгерістер болмаған кезде сол мөлшерде қайталап енгізу, әсері болмаған кезде – гемодиализ);
• 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ қысқа әсерлі, адами еритін инсулин в/і кап 15-30 ЕД әр 3 сағат сайын, 1-3 тәулік, қандағы калий деңгейі қалыптанғанға дейін;
• натрий гидрокарбонаты 4-5% в\і кап. Мөлшерді мына формула бойынша есептеу: Х= ВЕ*салмақ (кг)/2;
• натрий гидрокарбонаты 8,4% в\і кап. Мөлшерді мына формула бойынша есептеу: Х= ВЕ*0,3* салмақ (кг);
• 5% декстроза 500 мл в\і кап, АҚК тапшылығын толықтырғанға дейін;
• натрий хлориді 0,9% в\і кап 500 мл немесе 10% 20 мл в\і тәулігіне 1-2 рет - АҚК тапшылығын толықтырғанға дейін;
• фуросемид 200-400 мг в\і перфузор арқылы, сағат сайынға несеп шығаруды бақылаумен;
• допамин 3 мкг/кг/мин в\і кап, 6-24 сағат бойына, артериялық қысымды бақылай отырып, ЖЖЖ -2-3 тәулік;
• адсорбикс 1 капсула х күніне 3 рет – креатинин деңгейін бақылай отырып.
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен):
• норадреналин, мезотон, рефортан, инфезол, альбумин, коллоидтық және кристалды ерітінділер, жаңа мұздатылған плазма, антибиотиктер, гемотрансфузиялық препараттар және басқалары;
• метилпреднизолон, таблеткалар 4 мг,16 мг, жиынында еріткішпен бірге болатын, инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 250мг, 500 мг;
• циклофосфамид, венаішілік енгізу үшін ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 200 мг;
• торасемид, таблеткалар 5, 10, 20мг;
• ритуксимаб, венаішілік инфузиялар үшін құты 100 мг, 500 мг;
• қалыпты адами иммуноглобулин, 10% инфузиялар үшін ерітінді 100 мл.
Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем:
• өкпенің ісінуін, гипертониялық күрт асқынуды, құрысу синдромы тоқтату.
Емдеудің басқа түрлері:
Диализдік терапия [5]
БЖЗ кезінде БТЕ жүргізу қажет болғанда пациент 2-ден 6 аптаға дейін, бүйрек функциясы қалпына келгенге дейін диализделеді.
Бүйректің толықтырушы емін қажет ететін БЖЗ бар пациенттерді емдеу кезінде мына сауалдарға жауап беру керек:
• БТЕ-н қашан бастаған жақсы?
• БТЕ-нің қай түрін пайдалану керек?
• Қай қолжетімділік жақсырақ?
• Еритін заттектер клиренсінің қай деңгейін ұстану керек?
БТЕ басталуы
БЖЗ кезінде БТЕ сеанстарын өткізуге абсолютті көрсетімдер мыналар болып табылады:
- RIFLE,AKIN,KDIGO [2-4] ұсынымдарына сәйкес азотемияның өрлемелі деңгейі мен несеп шығарудың бұзылуы.
- Уремиялық уланудың клиникалық көріністері: asterixis, жүрекқаптық сұйықтық немесе энцефалопатия.
- Түзетілмейтін метаболизмдік ацидоз (рН<7,1, түбегейлердің тапшылығы -20 және одан көп ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л және/немесе ЭКГ-дағы айқын өзгерістер (брадиаритмия, ырғақтың диссоциациясы, электр өткізгіштігінің ауыр дәрежедегі бәсеңдеуі).
-дәрі-дәрмектік емге (диуретиктерге) төзімді артық сулану (күпсек).
БЖЗ кезінде БТЕ сеанстарын өткізуге салыстырмалы түрдегі көрсетімдерге уремиялық уланудың клиникалық көріністері дамуының шынайы қатері бар кезде несепнәр азоты мен қан креатинині деңгейінің анық сауығу белгілерінсіз, қатты және үдемелі ұлғаюы жатады.
БТЕ әдістерімен «бүйрек қолдауын» жүргізуе көрсетімдер мыналар болып табылады: толықққанды тамақтануды қамтамасыз ету, жүректің ірклісті кемістігі кезінде сұйықтықты алып тастау және көп ағзалық жеткіліксіздігі бар пациентте адекватты гидротеңгерімді ұстап тұру.
Емнің ұзақтығы бойынша БТЕ-нің мынадай түрлері бар:
• БТЕ-нің 8 сағаттан аспайтын уақытқа созылатын, үзілісі кезекті сеанстың ұзақтығынан көп болатын (орташа алғанда 4 сағат), кезектесетін (үзік-үзік) әдістемесі (стационарлық гемодиализ МЭС-н қараңыз)
• ұзақ уақыт бойына (24 сағат және одан көп) бүйрек функциясын алмастыруға арналған БТЕ-нің ұзартылған әдістері (ҰБТЕ). ҮБТЕ шартты түрде мыналарға бөлінеді:
- жартылай ұзартылған, 8-12 сағат (жартылай ұзартылған гемо(диа)сүзу МЭС-н қараңыз)
- ұзартылған, 12-24 сағат (ұзартылған гемо(диа)сүзу МЭС-н қараңыз)
- тұрақты, тәуліктен астам (тұрақты гемо(диа)сүзу МЭС-н қараңыз)
ҰБТЕ таңдау критерийлері:
1) Бүйректік:
• ауыр кардиореспираторлық жеткіліксіздігі бар науқастардағы БЖЗ/КАЖ (ОИМ, бөгдетропты қолдаудың жоғары мөлшерлері, өкпенің қайталанушы интерстициялық ісінуі, өкпенің жіті зақымдануы)
• жоғары гиперкатаболизм (сепсис, панкреатит, мезентерийлік тромбоз және т.б) жағдайындағы БЖЗ / КАЖ на фоне высокого гиперкатаболизма
2) ҰБТЕ-не бүйректен тысқары көрсетімдер
• ауқымды артық жүктеме, инфузиялық терапияны қамтамасыз ету
• Сепсистік шок
• ЖРДС немесе ЖРДС қаупі
• Ауыр панкреатит
• Көлемді рабдомиолиз, күйік ауруы
• Гиперосмолярлы комалар, жүктіәйелдер преэклампсиясы
БТЕ әдістері:
• Кезектесетін және ұзартылған гемодиализ
• БДЗ емдеу кезіндегі баяу төменағынды гемодиализ (БТГД) (slow low effective dialysis - SLED) –неғұрлым қысқа уақыт аралығында (6-8 с - 16-24 с) гемодинамиканың ауытқуларынсыз пациенттің гидротеңгерімін бақылау мүмкіндігі.
• ұзартылған вена-веналық гемосүзу (ҰГС),
• ұзартылған вена-веналық гемодиасүзу (ҰВВГДС).
KDIGO ұсынымдары (2012 ж.) бойынша КГД-ге қарағанда, ҰБТЕ кезінде гепариннің орнына цитратпен аумақтық антикоагуляцияны пайдалануды ұсынады (егер қарсы көрсетімдер жоқ болса). Антикоагуляцияның бұл типі гепарин индукцияланған тромбоцитопениясы және/немесе қан кетудің жоғары қаупі (ТТІҰ синдромы, коагулопатиясы) бар пациенттерде, жүйелік антикоагуляция абсолютті қарсы көрсетілген кезде өте пайдалы.
Жалғастырылған вена-веналық гемосүзу (ЖГС) қан сорғысы, жоғары ағынды немесе жоғары кеуекті диализаторы және алмастыратын сұйықтығы бар экстракорпоралды контур болып табылады.
Жалғастырылған вена-веналық гемодиасүзу (ЖВВГДС) - қан сорғысы, жоғары ағынды немесе жоғары кеуекті диализаторы, сондай-ақ алмастыратын және диализдейтін сұйықтығы бар экстракорпоралды контур.
Соңғы деректер бойынша, БЖЗ бар пациенттерде, әсіресе, БЖЗ және циркуляторлық шок, сондай-ақ бауыр функциясының жеткіліксіздігі және/немесе лактат ацидоы бар пациенттерде диализаттағы буфер және БТЕ үшін алмастыратын сұйықтық ретінде бикарбонатты (лактат емес) пайдалануға ұсыныс берілген.
Ең соңында, KDIGO БЖЗ бар пациенттерде БТЕ-нің кезектесетін немесе ұзартылған режимдері кезінде аптасына қамтамасыз етілген kt/v – 3,9 мөлшерін, эффлюенттің қамтамасыз етілген 20 – 25 мл/кг/сағат көлемін (яки эффлюенттің үлкен есептік көлемін) ұсынады.
8-кезде. БТЕ әдістерін салыстыру (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)
| Терапевтік мақсат | Гемодинамика | БТЕ қалаулы әдісі |
| Сұйықтықты алып тастау |
Тұрақты Тұрақсыз |
Оқшауланған УФ МНУФ |
| Несепнәр клиренсі |
Тұрақты Тұрақсыз |
КГД ҰБТЕ:ҰВВГД, ҰВВГС, ЖВВГДС |
| Қатер төндіретін гиперкалиемия | Тұрақты /Тұрақсыз | Кезектесетін ГД |
| Қатер төндіретін метаболизмдік ацидоз |
Тұрақты Тұрақсыз |
КГД ҰБТЕ |
| Ауыр гиперфосфатемия | Тұрақты /Тұрақсыз | ҰБТЕ |
| Мидың ісінуі | Тұрақсыз | ҰБТЕ |
БЖЗ кезінде балама ретінде ішастарлық диализді (ІД) пайдаланады [6]. Емшараның техникасы соншалық қарапайым және оны жүзеге асыру үшін жоғары білікті персонал қажет емес. Ол, сондай-ақ КГД немесе ҰБТЕ жүргізу мүмкіндігі жоқ жағдайларда да пайдаланылады. Егер пациентте диализге өміріне қатер төндіретін көрсетімдерр болмаса, катаболизм ең аз күшейген пациенттерге ІД көрсетілген. Бұл – гемодинамикасы тұрақсыз пациенттер үшін идеалды нұсқа. Қысқа мерзімді диализ үшін құрсақ қуысына кіндіктен 5-10 см төмен деңгейде, алдыңғы құрсақ қабырғасы арқылы ригидті диализдік катетер ендіреді. Құрсақ қуысына 1,5-2,0 л стандартты ішастарлық диализдік ерітіндінің алмастырушы инфузиясын жүргізеді. Мүмкін болатын асқынулар катетерді енгізу кезіндегі ішектің перфорациясы мен перитонитті қамтиды.
Жіті ІД педиатрлық тәжірибеде БЖЗ бар ересек пациенттерге ҰБТЕ беретін бірқатар артықшылықтар береді. («Ішастарлық диализ» хаттамасын қараңыз).
Уытты БЖЗ, сепсисе, гипербилирубинемиямен бауыр функциясының жеткіліксіздігі кезінде плазма алмасу, телімді сорбенттерді қолданумен гемосорбция, плазмасорбция өткізу ұсынылады.
Хирургиялық араласу:
• тамырлық қол жеткізулерді анықтау;
• емдеудің экстракорпорал әдістерін жүргізу;
• несеп шығару жолдарының обструкциясын жою.
Бүйректің бүйрексоңғылық жіті зақымдануының терапиясы
Бүйрексоңғылық БЖЗ емдеу, әдетте, урологтың міндетті түрде қатысуын талап етеді. Емнің негізгі міндеті – бүйректің қайтымсыз зақымдануынан сақтану үшін, несептің кері ағуының бұзылысын барынша тезірек жою. Мәселен, қуықасты безінің гипертрофиясының салдарынан болған обструкция кезінде Фолей катетерін енгізу тиімді болады. Альфа – адренобөгеушілермен емдеу немесе қуықасты безін хирургиялық жолмен алып тастау қажет болуы мүмкін. Егер несеп жүйесінің обструкциясы үрпі не қуық мойеы деңгейінде орналасқан болса, әдетте, үрпі арқылы катетер орнату жеткілікті. Несеп бөлу жолдары обструкциясының еғұрлым жоғары деңгейі кезінде тері арқылы нефростома салу талап етіледі. Әдетте, бұл шаралар несеп шығарудың толық қалпына келуіне, өзекішілік қысымың төмендеуіне және шумақшалық сүзудің қалпына келуіне алып келеді.
Несепағарлардың обструкциясы кезінде, цистоскопия уақытында оның себептерін жоюға тырысуға болады, сондай-ақ несепағар катетерлерінің немесе стенттерінің көмегімен тастардың, ұйындылардың немесе іріңнің пассажын қамтамасыз етуге болады, егер барлық амал-тәсілдер сәтсіз болса, операциялық араласу қажет.
Алдын алуы
• вирусты, бактериялық, зеңдік инфекциялардың профилактикалау;
• электролиттік теңгерімнің бұзылыстарын профилактикалау;
• эклампсияны, жүрек-қантамыр жеткіліксіздігін, ТТІҰ-синдромын профилактикалау.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- Пайдаланылған әдебиеттер тізімі: 1) Острое почечное повреждение. Учебное пособие. А.Б.Канатбаева, К.А.Кабулбаев, Е.А.Карибаев. Алматы 2012. 2) Bellomo, Rinaldo, et al. "Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204. 3) KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5) Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT—CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6) Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.
Ақпарат
Хаттаманы әзірлеушілердің біліктілік деректері көрсетілген тізім:
1) Туғанбекова Салтанат Кеңесқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Ұлттық медицина ғылыми орталығы» АҚ, бас директордың ғылыми істер жөніндегі орынбасары, Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігінің штаттан тыс бас нефрологы
2) Қабылбаев Қайрат Абдуллаұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК, нефрология модулінің жетекшісі
3) Ғайыпов Әбдіжаппар Еркінұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлттық медицина ғылыми орталығы» АҚ экстракорпоралды гемотүзету бөлімінің басшысы, дәрігер-нефролог
4) Ноғайбаева Әсем Төлегенқызы – «Ұлттық кардиохирургия ғылыми орталығы» АҚ экстракорпоралды гемотүзету зертханасы бөлімшесінің нефролог дәрігері;
5) Жүсіпова Гүлнәр Дәрігерқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана медицина университеті» АҚ, дәрігер-клинический фармаколог, жалпы және клиникалық фармакология кафедрасының ассистенті
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензент: Сұлтанова Бағдат Ғазизқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ үздіксіз медициналық білім беру университеті» АҚ, нефрология және гемодиализ кафедрасының меңгерушісі
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: хаттаманы 3 жылдан кейін және/немесе дәлелділіктің неғұрлым жоғары деңгейі бар диагностикалаудың/емдеудің жаңа әдістері пайда болған кезде қайта қарау.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.