Бронхылық демікпе
P-T-002
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)
Смешанная астма (J45.8)
Анықтамасы
Анықтамасы
Анықтамасы
Бронх демікпесі (БД) – оның негізгі патогенетикалық механизмдері қабынулармен шартталған бронхтардың гипербелсенділігі, ал негізгі клиникалық көріністері бронхтарылу салдарынан тұншығу ұстамасы (көбінесе эспираторлық мінездегі), бронх сілемейлі қабатының гиперсекрециясы мен ісінулері болып табылатын, тыныс жолдарының созылмалы ауруы. Тұншығу ұстамалары, сонымен қатар бронх демікпесіне тəн жөтел, кеудедегі «бітелу» сезімі, ысқырмалы шалғайлық сырылдар, көп жағдайда түнгі немесе таңертеңгі уақыттарда пайда болады жəне жартылай немесе толық қайтымды (аяқ астынан немесе ем салдарынан) бронхиалдық обструкциямен бірге жүреді.
Хаттама коды: P-T-002 "Бронхылық демікпе"
Терапевтикалық саладағы поликлиникалар үшін
Терапевтикалық саладағы поликлиникалар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
J45 Демікпе
J45.0 Аллергиялық компоненттер басым демікпе
J45.1 Аллергиялық емес демікпе
J45.8 Аралас демікпе
J45.9 Анықталмаған демікпе
J46 Демікпелік статус
Жіктемесі
Жіктемесі
Демікпе жіктемесі клиникалық көріністер мен өкпе функцияларының көрсеткіштерін бірлесіп бағалауға негізделеді:
1. Этиологиясы бойынша:
- атопиялық (экзогендік);
- атопиялық емес (эндогендік);
- аралас.
- атопиялық (экзогендік);
- атопиялық емес (эндогендік);
- аралас.
2. Аурудың ауырлығы бойынша бөледі:
I баспалдақ (жеңіл интермиттирлеуші):
- күндіз симптомдардың саны аптасына 2 рет;
- күндіз симптомдардың саны аптасына 2 рет;
- асқынулар арасындағы тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының (ТШШЖ) болмауы жəне қалыпты көрсеткіші, түнде симптомдардың саны айына 2 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ - 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20% аз.
- ОФВ1 немесе ПСВ - 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20% аз.
II баспалдақ (жеңіл персистирлеуші):
- күндіз симптомдардың саны > аптасына 1 рет, бірақ <күніне 1 рет;
- ұстамалар белсенділікті бұзады; түнгі симптомдар > айына 2 рет;
- күндіз симптомдардың саны > аптасына 1 рет, бірақ <күніне 1 рет;
- ұстамалар белсенділікті бұзады; түнгі симптомдар > айына 2 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ. 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20%-30%.
III баспалдақ (персистирлеуші, орташа ауырлықтағы):
- симптомдар күнделікті, ұстамалар белсенділікті бұзады;
- түнгі симптомдар > аптасына 1 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ – 60- 80% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
- симптомдар күнделікті, ұстамалар белсенділікті бұзады;
- түнгі симптомдар > аптасына 1 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ – 60- 80% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
IV баспалдақ (ауыр персистирлеуші):
- симптомдар үнемі, физикалық белсенділік шектелген;
- түнгі симптомдар жиі; ОФВ1 немесе ПСВ < 60% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
- симптомдар үнемі, физикалық белсенділік шектелген;
- түнгі симптомдар жиі; ОФВ1 немесе ПСВ < 60% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
3. Ағым фазалары бойынша:
- асқыну;
- тұрақсыз ремиссия;
- ремиссия;
- тұрақты ремиссия (2 жылдан астам).
- асқыну;
- тұрақсыз ремиссия;
- ремиссия;
- тұрақты ремиссия (2 жылдан астам).
Қауіп-қатерлі факторлар
Қауіп-қатерлі факторлар: кене аллергендері, үйдегі тозаңдар (өте ұсақ болғандықтан, жай көзге көрінбейді), темекі тарту (науқас өзі темекі тартады немесе басқалар тартқанда, түтінмен дем алады), түбітпен қапталған жануарлар аллергендері, тарақан аллергендері, бөлмеден тыстағы тозаңдар мен зеңдік саңырауқұлақтар, бөлме ішіндегі зеңдік саңырауқұлақтар, физикалық белсенділік, дəрілер.
Диагностикасы
Диагностика критерийлері
Шағымдар мен анамнез:
- жөтел, əсіресе түнде;
- қайталанбалы сырылдар;
- қайталанбалы қиындаған тыныс алу;
- қайталамалы кеуде клеткасының басылу сезімі;
- симптомдар түнде пайда болады немесе нашарлайды;
- симптомдар триггерлермен жанасу кезінде ауырлайды;
- жөтел, əсіресе түнде;
- қайталанбалы сырылдар;
- қайталанбалы қиындаған тыныс алу;
- қайталамалы кеуде клеткасының басылу сезімі;
- симптомдар түнде пайда болады немесе нашарлайды;
- симптомдар триггерлермен жанасу кезінде ауырлайды;
Аяқ астынан немесе бронходилататорлар мен қабынуға қарсы препараттарды қабылдағаннан кейін симптомдардың жоғалуы, бронх демікпесінің маңызды маркерлері болып табылады. Науқаста немесе оның туыстарында атопиялық аурулардың болуы.
Физикалық тексеру:
Термометрия. Дене қызуының тұрақты жəне ұзақ уақыт көтерілуі кезінде, қызбаның жоғарылығында, флораның антибиотиктерге сезімталдылығын анықтаумен гемокультураны бактериемияға зерттеу.
Инструменталдық зерттеулер:
Спирометр (ОФВ 1 немесе ФЖЕЛ) немесе пикфлоуметр көрсетімдері бойынша (тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы – ТШШЖ) тыныс жолдарының қайтымды немесе өзгермелі төмендеуі.
Пикфлоуметрді пайдалану кезінде демікпе жайлы ойлауға болады, егер: ЖШШЖ тез əсер ететін агонистер жұтқаннан соң, 15-20 минуттан кейін 15% аса жоғарыласа, немесе Бронходилататорлар қабылдайтын науқастарда, кешке өлшенген ЖШШЖ таңертеңгілік мəннен 20% жəне бронходилататорлар қабылдамайтын науқастарда 10% ерекшеленсе, немесе ЖШШЖ 6 минут үздіксіз жүгіру немесе физикалық жүктемеден кейін 15% аса төмендесе.
Пикфлоуметрді пайдалану кезінде демікпе жайлы ойлауға болады, егер: ЖШШЖ тез əсер ететін агонистер жұтқаннан соң, 15-20 минуттан кейін 15% аса жоғарыласа, немесе Бронходилататорлар қабылдайтын науқастарда, кешке өлшенген ЖШШЖ таңертеңгілік мəннен 20% жəне бронходилататорлар қабылдамайтын науқастарда 10% ерекшеленсе, немесе ЖШШЖ 6 минут үздіксіз жүгіру немесе физикалық жүктемеден кейін 15% аса төмендесе.
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.
Негізгі жəне қосымша диагностиклық шаралар тізімі
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Зəрдің жалпы анализі.
3. Микрореакция.
4. Қақырықтың жалпы анализі.
5. Флюорография.
6. Сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу.
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Кеуде клеткалары ағзаларының рентгенографиясы.
2. Пульмонолог консультациясы.
3. Стоматолог консультациясы.
4. Отоларинголог консультациясы.
5. Тері сынамалары.
6. Провокациялық сынамалар.
7. Қақырық цитологиясы, қақырықты БК-ға зерттеу.
8. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын талдау.
9. Аллергосынамаларды жүргізу.
10. Сыртқы тыныс алуды бронхолитикпен жəне /немесе бронхопровокатормен зерттеу.
Лабораторлық зерттеулер
Лабораторлық зерттеулер: қанның жалпы анализінде эозинофилия анықталуы мүмкін. Жалпы зəр анализінде азадаған протеинурия анықталуы мүмкін немесе өзгерістер жоқ. Дифференциалды диагностика үшін: кеуде клеткасының рентгенографиясы (өкпелік тіндерде өзгерістердің болмауы).
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз
| Белгілер | Бронх демікпесі |
Созылмалы обструктивті бронхит
|
| Аурудың басталуындағы жас | Жас | Егде немесе орта |
| Аурудың кенеттен басталуы | Жиі | Сирек |
| Анамнезде темекі тарту | Сирек | Өте жиі (əрқашан) |
| Аллергия белгілері | Жиі | Сирек |
| Ентікпе | Ұстаматəрізді | Сирек |
| Жөтел | Өршу кезінде ұстаматəрізді |
Тұрақты, кенеттен ауытқусыз
|
| Жөтел продуктивтілігі | Сирек | Өте тəн |
|
Тəуліктегі тыныс шығарудың шыңдық
жылдамдығының вариабельділігі (кенеттен өзгерушілік) |
Тəжірбиелік үнемі (тексерілу кезінде
бронхолитикалық немесе қабынуға
қарсы емді алмағандардың 10-15%
науқастарда)
|
Жоқ немесе сирек жəне əлсіз
|
|
Бронхиалды обструкцияның
қайтымдылығы (ФАК (ОФВ)
артуы немесе β2-агонистермен
ингаляция жасағаннан кейін дем
шығарудың шығының артуы) |
Əсері қысқа β2-агонистердің
ингаляциясынан соң 15-20 мин
кейін ПСВ айқын жоғарылауы |
Аз мөлшерде немесе қайтымсыз
|
|
Қандағы жəне қақырықтағы эозинофолия
|
Тəн | Тəн емес |
|
Бронхиалді гиперреактивтілік*
|
Айқын |
Айқындығы аз немесе жоқ
|
| Созылмалы өкпелік жүрек |
Созылмалы обструктивті
бронхитке қарағанда түзілуі
сирек немесе кеш байқалады
|
Бронхиалды демікпеге
қарағанда түзілуі ерте жəне жиі
|
| Аурудың үдеуі | Кезекті | Үнемі |
| ЭТЖ жəне лейкоцитоз | Тəн емес |
Аурудың өршуі кезінде тəн
|
|
Өкпедегі рентгенологиялық өзгерістер
|
Өкпе эмфиземасы |
Перибронхиалді жəне
периваскулярлы инфильтрация,
торлы пневмосклероз |
|
Өкпедегі аускультативті өзгерістер
|
Құрғақ ысқырынған,
«музыкалық» сырылдар тəн;
ылғалды сырылдар тəн емес
|
Жиі құрғақ жəне ылғалды сырылдар
|
| Қақырық |
Шырышты, эозинофилдер,
Шарко-Лейдена
кристаллдарының көбеюі
|
Шырышты-іріңді, эозинофилдер,
Шарко-Лейдена кристаллдары жоқ |
|
Аллергендермен терілік сынамалар
|
Оң | Теріс |
Ескертпе: *бронхиалді гиперреактивтілік ингаляциялық ацетилхолинді немесе гистаминді тесттің ремиссия фазасында анықталады.
Емдеу тактикасы
Емдеу тактикасы
Ем мақсаты: тұншығу ұстамасын, аурудың асқынуларын басу.
Дəрі-дəрмексіз ем: себепті аллергендермен жанасуды, спецификалық емес тітіркендіргіштер əсерін болдырмау (темекі тарту, кəсіби зияндықтар, поллютанттар, өткір иістер жəне басқа).
Дəрі-дəрмектік ем
Ұстамаларды басу:
- ингаляциялық тез əсердегі 2-агонистер (сальбутамол, фенотерол);
- ингаляциялық тез əсердегі 2-агонистер (сальбутамол, фенотерол);
- əсері тез басталатын ұзақ əсердегі 2-агонистер (сальметерол, формотерол);
- ингаляциялық холинолитиктер (ипратропий бромиді); құрамында холинолитиктер мен 2-агонистер қосылған комбинациялы дəрі дəрмектер; қысқа əсердегі метилксантиндер (аминофиллин);
- ингаляциялық холинолитиктер (ипратропий бромиді); құрамында холинолитиктер мен 2-агонистер қосылған комбинациялы дəрі дəрмектер; қысқа əсердегі метилксантиндер (аминофиллин);
- жүйелі ГКС (преднизолон).
- демікпені ұзақ жүргізу үшін, ауырлық дəрежесіне байланысты баспалдақты əдіс ұсынылады.
Барлық деңгейлер үшін: тұрақты күнделікті терапияға қосымша, қажет жағдайда тез əрекеттегі ингаляциялық 2-агонистер қолданулуы қажет, бірақ күніне 3-4 реттен жиі емес, фенотерол мен ипротропий бромиді тіркелген комбинациясы.
I дəреже – ауруды бақылау үшін күнделікті қабылдау қажет емес. Қысқа əсердегі бронходилататорларды қажеттілік бойынша күніне 1-2 рет қолдану ұсынылады.
II дəреже – ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг 1-2 қабылдауға, флутиказон пропионат 120 доза (100-200 мкг тəулігіне 2 рет), будесонид 100-250 мкг/тəулігіне.
Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ əсердегі препараттарын тағайындау (теотард, теопэк 200-400 мг/тəулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 10 мг тəулігіне 4 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларын бөгегіштер (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет). Қысқа əсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша тəулігіне 3-4 рет.
III дəреже - ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 қабылдауға) флутиказон пропионат 120 доза (400-1000 мкг тəулігіне 3-4 рет), Будесонид 800-1600 мкг/тəулігіне немесе ИГКС стандартты дозада ұзақ əсердегі адренорецепторлардың 2 агонистерімен бірге (сальметерол 50 мкг күніне 2 рет немесе формотерол 12 мкг күніне 2 рет), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы немесе теофиллиннің ұзақ əсердегі препаратымен.
Қысқа əсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша, бірақ тəулігіне 3-4 реттен көп емес.
Қысқа əсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша, бірақ тəулігіне 3-4 реттен көп емес.
Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ əсердегі препараттарын тағайындау (200-700 мг/тəулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 20 мг тəулігіне 4-8 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларының бөгегіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет).
IV дəреже - ингаляциялық ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доза (1000 мкг аса) тəулігіне флутиказон пропионаты 100-200 мкг тəулігіне 3-4 рет, будесонид 800 мкг/тəулігіне аса, немесе эквивалент плюс қасқа əсердегі ингаляциялық 2-агонист (сальметерол, формотерол), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы; плюс бір немесе одан көп келесі препараттар, егер бұл қажет болса: баяулы босайтын теофиллин, антилейкотриен препараты, пероралды қысқа əсердегі 2 агонисттер, пероралды ГКС.
Іріңді қақырық болған кезде, жоғары лейкоцитоз, эритоциттердің тұну жылдамдығының артуында антибиотикограмманы ескеріп, антибактериалды терапия курсын тағайындайды (спирамицин 3000 000 БІРЛІК х 2 рет, 5-7 күн, амоксициллин+клавулан қышқылы 625 мг х 2 рет, 7 күн, кларитромицин 250 мг х 2 рет, 5-7 күн, цефтриаксон 1,0 х 1 рет, 5 күн). Тұтқыр қақырықпен науқастарға муколитиктер тағайындайды (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі
Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:
1. **Бекламетазон аэрозоль 200 доза.
2. *Ипратропий бромиді аэрозоль 100 доза.
3. Кромоглиций қышқылы дозаланған аэрозоль 5 мг; капсула 20 мг.
4. **Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; небулайзер үшін ерітінді 20 мл.
5. **Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг.
6. *Фенотерол аэрозоль 200 доза.
7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл.
8. **Преднизолон, таблетка 5 мг; инъекция үшін ерітінді 30мг/1 мл.
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль.
10. *Ипратропия бромиді 21 мкг+фенотерол гидробромиді 50 мкг.
11. *Сальметерол+флутиказон 25мкг/50 мкг120доза, 25/125 мкг/120 доза, 25/250 мкг/120 доза аэрозоль (ДАИ), 50мкг/100 мкг 60доза, 50/250 мкг 60 доза, 50/500 мкг 60 доза ұнтақтық ингалятор.
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. **Флютиказон аэрозоль 60 доза, 120 доза (немесе олардың комбинациясы: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг).
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. *Аминофиллин инъекция үшін ерітінді 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл.
5. **Салметерол ингаляции үшін аэрозоль 25 мкг/доза.
6. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл табл, оның қабықшасын жабу 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг.
7. *Азитромицин 500 мг, капсулы.
Ем тиімділігінің индикаторлары:
- симптомдардың айқындылығын азайту жəне оларды жою;
- өкпе функциясын жақсарту;
- асқынулардың дамуын алдын алу;
- дəрілік заттарды қабылдау қажеттілігін азайту;
- емнің жанама əсерінің даму қаупін төмендету;
- науқастарды өзін-өзі емдеуге оқыту.
* - Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.
** - Амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дəрілік заттар тегін жəне жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.
Ауруханаға жатқызу
Госпитализациялауға көрсетімдер: бронхолиттік терапия тиімсіздігі, 6-8 сағат бойы басылмайтын тұншығу ұстамалары, тыныс алу жеткіліксіздігінің үдеуі, «мылқау өкпе».
Алдын алуы
Бріншілік профилактика: пайда болуына жəне/немесе асқынуына триггерлердің əсер ету профилактикасы.
Профилактикалық шаралар:
1. Бөлмедегі шаңды тазарту, фильтрация жүйесін пайдалану.
2. Үй кенелеріне аллергия болған кезде – оларды жою.
Әрі қарай жүргізу: жылына 2-3 рет терапевттің қарауы, пульмонолог, аллерголог – жылына 1 рет.
Диспансерлік бақылау – БД кез келген формасы мен ауырлық дəрежесінде науқасты оқыту қажет. Емделуші БД мəнін, тұншығу ұстамаларын өзі басуды, қай жағдайда дəрігерді шақыру керектігін, демкпенің жеке триггерлерін, тұншығу белгілерін жəне ахуалының нашарлауын жəне бронхтық өтімділікті, демікпені бақылап отыру үшін күнделікті қабылданатын профилактикалық препараттардың жеке дозасын білуі қажет.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
- Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003 г. 2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005.
Ақпарат
Əзірлеушілер тізімі: Семенова Р.И., Қаз ҰМУ пульмонология кафедрасы.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.