Войти

Бронхиальная астма

asthma, приступы удушья, удушье, асфиксия вследствие болезни, затрудненное дыхание

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Астма (J45)

Общая информация

Краткое описание


Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Код протокола: 04-043а "Бронхиальная астма"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар или ПМСП
Цель этапа (стационар):
1. Предупредить летальные исходы
2. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного
3. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа и окончания пребывания на этапе
Цель этапа (ПМСП): купирование приступов удушья, обострения болезни

Период протекания


Длительность лечения (стационар): 5-11 дней.
Длительность лечения (ПМСП): 7-10 дней.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких.

По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.

По тяжести заболевания:
- степень I (легкое эпизодическое);
- степень II (легкое персистирующее);
- степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
- степень IV (тяжелая персистирующая астма).

По тяжести заболевания различают:

- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем ≤ 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов ночью ≤ 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%;

- ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%;

- ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%;

- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы и группы риска


Факторы риска: аэрополлютанты; аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом); курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие); аллергены животных, покрытых шерстью; аллергены тараканов; пыльца и плесневые грибы вне помещений; плесневые грибы внутри помещений; физическая активность; лекарства.

Диагностика


Диагностика на этапе "стационар"

В анамнезе любое из следующих проявлений:
- кашель, особенно ночью;
- повторяющиеся хрипы;
- повторяющееся затрудненное дыхание;
- повторяющееся чувство сдавления грудной клетки;
- симптомы возникают или ухудшаются ночью;
- симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами;
- симптомы облегчаются после применения бронхолитиков;
- прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов;
- затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- микрореакция;
- общий анализ мокроты;
- исследование функций внешнего дыхания.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
- рентгенография органов грудной клетки;
- консультация пульмонолога;
- консультация отоларинголога;
- газовый состав крови.


Диагностика на этапе "ПМСП"

Критерии диагностики

1. В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

2. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

3. Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха – ПСВ). П
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если:
- ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих β2-агонистов;
- ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилататоры, и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилататоры;
- ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.

В ОАК может быть выявлена эозинофилия.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела - исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Микрореакция.
4. Общий анализ мокроты.
5. Флюорография.
6. Исследование функций внешнего дыхания.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Консультация пульмонолога.
3. Консультация стоматолога.
4. Консультация отоларинголога.
5. Кожные пробы.
6. Провокационные пробы.
7. Цитология мокроты, исследование мокроты на бациллу Коха (БК).
8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
9. Проведение аллергопроб.
10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.

Лечение


Тактика лечения на этапах "стационар" и "ПМСП"

[только для этапа "ПМСП": исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).]

[только для этапа "стационар":
1. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
2. Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
3. Системные ГКС (глюкокортикостероиды), если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно).
4. При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение β2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
5. При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.]

Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).

Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.
Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I – ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II - ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг  2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут или беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III - ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), будесонид (800-1600 мкг/сут) или беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами β2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV - ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, будесонид более 800 мкг/сут, беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный β2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.
Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин). При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).


Перечень медикаментов на этапе "стационар"

Перечень основных медикаментов:
1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг,  таблетка ретард 350 мг
6. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. *Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. *Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.
5. *Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД, порошок для инфузий 1,5 млн ЕД


Перечень медикаментов на этапе "ПМСП"

Перечень основных медикаментов:
1. ** Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. * Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. ** Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. ** Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
6. * Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. * Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. ** Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30мг/1 мл
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
10. * Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

Перечень дополнительных медикаментов:
1. ** Флутиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флутиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
2. * Кларитромицин 500 мг, табл.
3. * Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. * Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. ** Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
6. * Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
7. * Азитромицин 500 мг

Критерии перевода на следующий этап:
- неэффективность бронхолитической терапии;
- некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, "немое легкое".
 
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Госпитализация


Примечание. Раздел "Госпитализация" - только для этапа "стационар".

Показания к госпитализации:

1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
- у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
- требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
- у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
- использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
- избыточно употребляющие ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
- с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
- с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Поступление: плановое, экстренное.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- спирография;
- пикфлоуметрия;
- рентгенография органов грудной клетки;
- анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК;
- электрокардиография.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник, вып. 2.4.1. Медиа Сфера, 2003
    2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) /под редакцией Чучалина А.Г., Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова, выпуск VI, М.:2005

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх