Войти

Бронхиальная астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Астма (J45), Астматический статус [status asthmaticus] (J46)
Аллергология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «15» сентября 2017 года
Протокол № 27

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель,      которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным  ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Соотношение кодов МКБ-10: 

МКБ-10
Код Название
J45.0 Астма c преобладанием аллергического компонента
J45.1 Астма неаллергическая
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J46 Астматический статус
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе: 

АБЛА аллергический бронхолегочный аспергиллез
АД артериальное давление
АЛТР антагонисты лейкотриеновых рецепторов
БА бронхиальная астма
ВДП   верхних дыхательных путей
ГКС глюкокортикостероиды
ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс  
ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА длительнодействующие бета-агонисты
ДПИ дозированный порошковый ингалятор
ФЖЕЛ фиксированная жизненная емкость легких
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИГКС ингаляционный глюкокортикостероид
КДБА   бета-2-агонистами короткого действия
β2-КД β2 агонисты короткого действия
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебно-физическая культура
ОАК общий анализ крови
ОРВИ острые респираторно-вирусные инфекции
ОФВ1 объем форсированного выдоха за первую секунду
ПСВ пиковая скорость выдоха
СИТ специфическая иммунотерапия
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательности
ФВД функция внешнего дыхания
ФЭГДС фиброгастродуоденоскопия
ЧДД частота дыхательных движений
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКБ эозинофильно-катионный белок
ЭКГ электрокардиография
ЭХОКГ эхокардиография
Ig E иммуноглобулин Е
Ig G иммуноглобулин G
eNO оксид азота в выдыхаемом воздухе
SaO2 сатурация кислорода
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

 

Классификация


Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.    
      
Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:  
·               легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2. 
·               среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
·               тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).
 
В зависимости от периода болезни:
·               приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
·               период ремиссии – достижение контроля;
·               ремиссия может быть «полной» – при достижении   хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
·               при легком  обострение    ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
·               при среднетяжелом обострение   не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
·               при  тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200  уд/мин (до 3-х лет )  и   ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия  < 92%.

Оценка контроля необходима для выбора и оценки адекватности проводимо лечения и основана на оценке симптомов, функциональных  показателей, факторов риска обострения. Уровень контроля является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием (Таблица 1)

Таблица 1. Алгоритм оценки контроля над бронхиальной астмой [GINA 2017]

Симптомы БА в течение 4 недель Уровни контроля БА
Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая
Дневные симптомы БА, длящиеся более чем несколько мин чаще, чем 2 раза в нед. Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед Да □  Нет □  
 
 
 
 
 Нет симптомов
 
 
 
 
 
1–2 из перечисленных  симптомов
 
 
 
 
 
3–4 из перечисленных  симптомов
Любое ограничение активности вследствие астмы.
Для детей до 6 лет - бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры 
Да □  Нет □
Необходимость использования бронходилататоров чаще, чем 2 раза в нед* 
Для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю 
Да □  Нет □
Ночные пробуждения или ночной кашель, обусловленные астмой  Да □  Нет □

Факторы риска неблагоприятного исхода БА БА  (факторы риска обострения в следующие несколько месяцев):
·               неконтролируемая астма;
·               одно и более тяжелых обострений за предыдущий год;
·               время начала обычного для ребенка сезона обострений (особенно, если это осень);
·               подверженность факторам: пассивное курение, загрязнение воздуха внутри и вне помещений, наличие аллергенов в доме (клещи домашней пыли, тараканы, домашние животные, плесневые грибы);
·               большие психологические и социально-экономические проблемы у ребенка и его семьи;
·               низкая приверженность к лечению;
·               неправильная техника ингаляций.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями - поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет   акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.   
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
·               отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
·               высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
·               раннее начало   обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
·               положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
·               ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
·               наиболее частые триггеры – вирусы;
·               БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
·               провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
·               обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
·               БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
·               могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
·               страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
·               исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
·               определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
·               кожно-аллергическое тестирование - позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
·               пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы.   Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
·               пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
·               спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
·               рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test    АСТ, TRACK.
       
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               компьютерная томография  легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
·               определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
·               цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
·               бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации  кислорода (SpO2)<92%);
·               исследование крови на респираторные инфекции;
·               потовая проба;
·               определение генетических маркеров;
·               эозинофильно-катионный белок – повышение, указывает на обострение процесса, степень выраженности аллергического воспаления

Показания для консультации специалистов:

аллерголог с целью оценки аллергологического статуса  и уточнения диагноза БА
ЛОР для диагностики и лечения аллергического ринита (АР) и лор-патологии
пульмонолог при проведении дифференциального диагноза (для исключения муковисцидоза, врожденных пороков развития бронхолегочной системы и др.)
инфекционист бронхолога (по показаниям) с целью проведения диагностической бронхоскопии/фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике БА с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, инородным телом, затяжными бронхитами неясной этиологии
Консультация других узких специалистов – по показаниям

Диагностический алгоритм:   

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
 
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Рецидивирующие респираторные инфекции, которые сопровождаться  бронхообструкцией Кашель, шумное дыхание Рентгенография, Общий Ig E, фадиатоп Преимущественно кашель, затрудненное   дыхания легкой степени  <10 дней;   нет симптомов свистящего дыхания  между эпизодами инфекции  . Отсутствие аллергоанамнеза
Острый бронхиолит Кашель,  учащенное дыхание Рентгенография, газы крови Дети до 2-х лет. развивается на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту, тяжёлое течение   Эффект от бронхоспазмолитической терапии у большинства детей отсутствует
Гастроэзофагеальный рефлюкс   Кашель ФЭГДС, суточное мониторирование рН Наличие срыгивания,  рвоты, изжоги . Рецидивирующие бронхиты, кашель, недостаточный эффект от противоастматической терапии.
Муковисцидоз Кашель, рецидивирующий характер заболевания   Уровень хлоридов в поте выше 60 мЭкв/л. - мутация гена МВТР характерно отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, хроническая диарея
Аспирация инородного тела Кашель, затрудненное дыхание Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия Эпизод   кашля и/или стридора во время еды или игры в анамнезе, рецидивирующие бронхиты, затяжные пневмонии и кашель, локальные изменения в легком 
Врожденные пороки сердца Кашель, учащенное дыхание ЭКГ, ЭХОКГ Сердечный шум; цианоз во время еды, плохая прибавка в весе; тахикардия; тахипноэ или гепатомегалия; недостаточная эффективность противоастматической терапии
Врожденные аномалии легких  (синдром первичной цилиарной дискинезии,   иммунодефицит; пороки развития Кашель, рецидивирующие течение Рентгенография, КТ легких, бронхоскопия, иммунограмма, -
Бронхолегочная дисплазия Кашель, рецидивирующие обструкции Рентгенография, КТ легких Недоношенные дети, кислородозависимоть более 28 дней после рождения, респираторные нарушения присутствуют с рождения  
Бронхоэктатическая болезнь Кашель Рентгенография, КТ легких, бронхография Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии
Первичный иммунодефицит Кашель, рецидивирующее течение Иммунограмма Рецидивирующее лихорадка и инфекции включая и нереспираторные. Отставание в  развитии
Аллергический бронхолегочный аспергиллез Кашель, рецидивирующее течение Определяются: высокий уровень общего иммуноглобулина Е, значительное повышение специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus Субфебрилитет, продуктивный кашель с мокротой коричневого цвета, иногда – кровохарканье,  боль в груди, свистящие хрипы, центрально расположенные цилиндрические бронхоэктазы. 
Психогенный кашель Кашель Общий Ig E, фадиатоп , ЭКБ Громкий кашель,  нет связи с воздействием аллергена, респираторной инфекции или физической нагрузкой.   Во время сна симптомы отсутствуют

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии (медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Задачей лечения БА является достижения контроля с длительной ремиссией и предупреждение обострения.  У каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть и индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения. 

Немедикаментозное лечение:
Режим: создание гипоаллергенного быта (заключается в устранении бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов, которые чаще других трансформируются в астматический статус).

Диета: гипоаллергенная диета (исключение пищевых аллергенов, пищевых добавок).
·               дыхательная гимнастика и ЛФК для тренировки дыхательной мускулатуры  больного в межприступном периоде астмы (у детей более показана дыхательная гимнастика с форсированным выходом);
·               психотерапия (способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса).

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии астмы можно разделить на два больших класса в зависимости от цели их назначения: препараты для быстрого купирования симптомов (препараты скорой помощи) и средства для долгосрочного контроля над болезнью (средства базисной - поддерживающей, противовоспалительной, терапии).   

Препараты, применяемые для быстрого купирования симптомов - ингаляционные коротко действующие β2-агонисты (КДБА) (сальбутамол) используют в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов (УДA). Препараты данной группы обычно назначаются «по требованию», однако, частое (более 1 ингалятора в месяц) или длительное применение свидетельствует о необходимости пересмотреть базисную терапию.
Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; для профилактики приступа астмы физического напряжения перед физической нагрузкой – 0,1 мг. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, но при этом дозы увеличиваются в 2 раза, соответственно. Препарат в виде раствора для ингаляционного применения назначают в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 5 мг 3-4 раза в сутки.
 
Антихолинергические средства (ипратропия бромид), являются препаратами второй линии. Комбинации с β2-агонистом может обеспечивать более выраженный  бронхорасширяющий эффект.
Доза препарата у подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл=20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл=50 капель). У детей в возрасте 6-12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл=10 капель) до 2 мл (2 мл=40 капель). У детей в возрасте до 6 лет (масса тела <22 кг) в связи с тем, что информация о применении препарата в этой возрастной группе ограничена, рекомендуется использование следующей дозы (только при условии медицинского наблюдения): 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель). Ингаляции ипратропиума бромида используются при тяжелых обострениях астмы у детей дополнительно к КДБА.

Препараты, применяемые для долгосрочного контроля над астмой (базисной терапии) - ингаляционные кортикостероиды (ИГКС).  ИГКС в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию, уменьшают потребность в препаратах скорой помощи и частоту обострений, снижают количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни.
ИГКС (будесонид, беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, циклесонид, мометазон фуорат) отличаются по активности и биодоступности и оказывают минимальное общее воздействие на организм. При легком течении БА длительность ИГКС составляет 2-3 месяца, при БА средней степени – 4-6 месяцев,  при тяжелом течении не менее 6-8 месяцев.
Будесонид выпускается в виде суспензии и дозированного аэрозоля.
Будесонид в виде микронизированной суспензии применяют для ингаляций с 3 месяцев с помощью небулайзера в дозе 250-500 мкг 1-2 раза в сутки (минимальная суточная доза – 500 мкг).
Будесонид в  виде дозированного аэрозоля 200 мкг  1- 2  раз в день применяют в  возрасте с 3 лет.
Флутиказона пропионат выпускается в виде ДАИ по 50, 125, 250 мкг препарата в одной ингаляции для двукратного применения (минимальная суточная доза для детей 5 и младше - 100 мкг, от 6 до 11 лет – 100-200 мкг, 12 и старше – как у взрослых – 100-250 мкг).
Беклометазон выпускается в виде ДАИ по 50, 100, 250 мкг в одной дозе или в суспензии для ингаляций по 400 мкг/мл. У детей с 4 лет назначается 2-4 раза в сутки. В форме суспензии для небулайзера – с 6 лет 2 раза в сутки.
Циклезонид используется в виде аэрозоля для ингаляций у детей с 12 лет. ежедневная  доза препарата составляет от 160 мкг до 640 мкг.
Следует отметить, что в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности применения ИГКС в низких дозах в качестве поддерживающей терапии для профилактики интермиттирующих эпизодов свистящего дыхания, спровоцированного вирусными инфекциями, у детей раннего возраста.  

Системные кортикостероиды используются перорально в виде таблеток. При неспособности ребенка глотать возможно болюсное введение.
Преднизолон в таблетках применяют при тяжелом обострении БА коротким курсом (2 мг/кг, максимально 30 мг, детям 2-5 лет) или на 4-й ступени, но не более 5-6 недель.

Комбинированные препараты ИГКС+ДДБА. Высокая эффективность комбинированной терапии ИГКС+ДДБА привела к созданию препаратов с фиксированной комбинацией (будесонид-формотерол, флутиказона пропионат+сальметерол, флутиказона фуроат+вилантерол и др.) что является предпочтительным в детском возрасте, поскольку исключает возможность изолированной отмены ИГКС. Однако комбинированные препараты, содержащие ДДБА, не изучены у детей 5 лет и младше, поэтому их возможно назначать с 6 лет.
Будесонид+формотерол – комбинированный ингаляционный препарат, выпускается в порошкового ингалятора Турбухалер, каждая доза содержит 80 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола и 160 мкг будесонида/4,5 мкг формотерола. Комбинация данных препаратов рекомендуется пациентам  с 6 лет. Препарат наряду с безопасным профилем, оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижает отек, слизистой бронхов, продукцию слизи и гиперреактивность дыхательных путей, вызывает расслабление гладкой мускулатуры в течение 1-3 минут после ингаляции с продолжительностью действия до 12 часов, в связи с чем рекомендуется двукратный прием.
Флутиказана пропионат+салметерол – комбинированный ингаляционный  препарат применяется с 4 лет в качестве стартовой поддерживающей терапии у пациентов с БА. Выпускается в виде: ингалятора  ДАИ (каждая доза содержит 25 мкг салметерола ксинафоата  в комбинации с 50, 125, 250 мкг флутиказаона пропионата) и Мультидиска (каждая доза которого содержит 50 мкг салметерола ксинафоата в комбинации со 100, 250, 500  мкг флутиказона пропионата), для двукратного применения.
Флутиказона фуроат+вилантерол - комбинированный ингаляционный  препарат, используется для длительной поддерживающей терапии БА, обладает 24-часовой эффективностью, используется 1 раз в сутки в одно и тоже время суток.  Препарат выпускается в виде дозированного порошкового ингалятор, каждая доза содержит 22 мкг вилантерола и 92 мкг флутиказона фуроата или 184 мкг флутиказона* фуроата.  Благоприятный профиль безопасности позволяет использовать данный препарат у детей с БА 12 лет и старше.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:
АЛТР (монтелукаст натрия) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики  вирус индуцированной астмы у детей.
АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.  АЛТР рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС в низких дозах, иногда – как альтернативная терапия первой линии на Ступени 1: кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии.  Особенно эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом (УД A). 
Форма выпуска таблетки по 4, 5, 10 мг и саше по 4 мг. Суточная доза препарата для детей с 6 мес. – саше 4 мг  , с 6 лет – 4 мг - 5 мг, старше 12 лет -10 мг однократно от 3 до 6 месяцев и более. Продолжительность терапии устанавливается врачом  индивидуально.
Коротко действующие теофиллины (аминофилин) обладают бронхоспазмолитической активностью и используются в целях купирования острых приступов БА. Препарат вводиться медленно в/в капельно, что позволяет предотвратить возникновении побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. В последующем аминофилин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч.
Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб)*. Препарат связывает свободно циркулирующие иммуногобулины Е и назначается дополнительно к базисной терапии в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц в зависимости от уровня иммуноглобулина Е  омализумаб,  выпускается в виде лекарственной формы – порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем № РК-ЛС-5№121775 с 30.10.2015г. по  30.10.2020г.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·            антибактериальные средства системные или ингаляционные (по показаниям);
·            ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон) при сопутствующем аллергическом рините;
·            противовоспалительные стероидные и нестероидные средства для наружной терапии АД;
·            при сочетании БА с атопическим дерматитом используются местные кортикостероиды и специальные нестероидные препараты в виде мазей, кремов, лосьонов и спреев/повязок;
·            для детей с атопическом дерматитом также возможно назначение пробиотиков и витамина Д3 (при наличии его дефицита).

Сравнительные эквипотентные суточные дозы ИГКС для базисной терапии БА у детей до 5 лет

Препарат Низкие/средние дозы (мкг) Высокие дозы
(мкг)
Будесонид для небулайзерной терапии 250-500 >500
Флутиказона пропионат (ДАИ) 100-200 >200
Бекламетазона дипропропионат (ДАИ) 100-200 >200

Низкие, средние и высокие суточные дозы ИГКС (мкг)
Взрослые и подростки (старше 12 лет)
Препарат Суточные дозы
Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
Будесонид для
небулайзерной терапии
200–400 >400–800 >800-1600
Будесонид ДПИ      
Флутиказона пропионат 100–250 >250–500 >500-1000
Флутиказона фуроат* 100 - 200
Бекламетазона
дипропионат
200–500 >500–1000 >1000
Циклезонид (ДАИ) 80-160 >160-320 >320-1280
Мометазона фуроат 110–220 >220–440 >440
Дети 6-11 лет
Будесонид для
небулайзерной терапии
100–200 >200–400 >400
Бекламетазона
дипропионат ДАИ
100–200 >200–400 >400
Флутиказона фуроат* - - -
Флутиказона пропионат 100–200 >200–400 >400
Циклезонид (ДАИ) 80 >80-160 >160
Мометазона фуроат 110 ≥220–<440 ≥440
(NB! * - применять после регистрации на территории РК).

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания и уровня его контроля и делится на 5 ступеней.

Терапия 1 ступени: Симптоматическая терапия (КДБА) по потребности (УД D). Рекомендуется для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в неделю), возникающими только в дневное время и длящимися непродолжительное время (до нескольких часов). Категорически не рекомендуется использование длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) в качестве симптоматической терапии без базисного лечения ИГКС вследствие высокого риска летального исхода астмы (УД А). Не рекомендованы к использованию у детей пероральные β2-агонисты и аминофиллин в связи с высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений данных препаратов, что превышает возможную пользу от их применения. Учитывая тот факт, что до настоящего времени нет достаточных данных о том, что монотерапия КДБА абсолютно безопасна даже для пациентов с редкими симптомами, уже на первой ступени терапии может быть рекомендовано назначение низких доз ИГКС пациентам с факторами риска неблагоприятного исхода БА (УД B).

Терапия 2 ступени: низкие дозы препарата базисной терапии и симптоматическая терапия (КДБА) по потребности. Предпочтительно в качестве базисной терапии использовать ИГКС (УД A). Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), особенно для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, хотя эти препараты являются менее эффективными по сравнению с ИГКС. Для пациентов с астмой, симптомы которой проявляются преимущественно в определенный сезон (пыльцевая сенсибилизация)  рекомендовано назначение базисной терапии ИГКС с момента появления симптомов и в течение всего периода цветения причинно-значимых растений, а также дополнительно 4 недели (УД D). Дошкольникам с вирус-индуцированными обострениями БА может быть рекомендовано периодическое или эпизодическое использование ИГКС, однако, предпочтительным вариантом все же признается регулярная терапия. Не рекомендовано рутинное использование кромонов вследствие их низкой эффективности (УД A) и сложного режима применения.

Терапия 3 ступени: один или два базисных препарата в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Предпочтительным вариантом для подростков является применение низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА (УД A), для детей 6-11 лет – средние дозы ИГКС (удвоение низкой дозы ИГКС) и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности. 

Терапия 4 ступени: два или более базисных препарата и симптоматическая терапия по потребности. Для детей 6-11 лет возможно применение низких доз ИГКС в сочетании с формотеролом (УД A) в качестве как базисной, так и симптоматической терапии. Также используется комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА и КДБА по потребности (УД B). Детям 6-11 лет, в отличие от взрослых, не рекомендуется добавление теофиллина в базисную терапию. Терапевтический выбор для детей 5 лет и младше, на 4 ступени ограничен возраст-разрешенным диапазоном препаратов, использующихся при астме, следует рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС до средней либо, как альтернативный вариант, добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Можно периодически повышать дозу базисного ИГКС в интермиттирующем режиме во время обострений (УД  D). 

Терапия 5 ступени (только у детей 6 лет и старше): На данной ступени детям 6 лет и старше с персистирующими симптомами астмы и обострениями, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E *(УД A).  (NB! * - применять после регистрации на территории РК). Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.

Другие виды лечения:
БА у детей часто сочетается с атопическим дерматитом (АД) и аллергическим ринитом (АР), что требует назначения соответствующей комплексной терапии. АД в «атопическом марше» чаще предшествует проявлению бронхиальной обструкции. Наружная терапия АД подразумевает использование топических противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных), а также увлажняющих средств. При сочетании БА с АР рекомендованы ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ) направлена на развитие устойчивой клинической толерантности у пациентов с симптомами, спровоцированными аллергенами. Облегчая проявления астмы, она ведет к снижению гиперреактивности дыхательных путей и потребности в препаратах базисной терапии (УД A,B). Этот наиболее патогенетический тип лечения при аллергической астме имеет преимущества перед фармакотерапией: клинические эффекты СИТ сохраняются после прекращения терапии. Еще один важный аспект - профилактическое действие в отношении перехода аллергического ринита в астму и развития повышенной чувствительности к дополнительным аллергенам.
Аллергенспецифическую иммунотерапию должен проводить специалист аллерголог-иммунолог детям с 5 летнего возраста. Не рекомендуется при тяжелой астме из-за высокого риска развития системных реакций.  Подбор препарата и пути введения осуществляется специалистом индивидуально. В зависимости от способа введения лечебного аллергена различают следующие методы АСИТ: пероральный, сублингвальный, подкожный. 

Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений БА включает весь комплекс мероприятий терапии, основанный на принципе постоянного контроля (медикаментозное лечение, воздействие на факторы риска, обучение и мониторинг, исключение триггерных факторов, специфическую иммунотерапию, немедикаментозные методы), а также своевременную вакцинацию.
Профилактическая иммунизация детей с БА вполне осуществима, но требует разумной осторожности. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа (первая вакцинация проводится в возрасте 6 месяцев).
Профилактика БА заключается в возможно более раннем выявлении и устранении причинных факторов. У детей с инфекционно-зависимой астмой необходимо предупреждение заражения вирусной и бактериальной микрофлорой (ограничение посещений массовых скоплений людей, ношение масок во время эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний, проведение профилактической противогриппозной вакцинации). У детей с атопической БА необходимо не только выявление вида сенсибилизации, но и проведение специфической гипосенсибилизации (СИТ) в тех случаях, когда причиной астмы являются бытовые или пыльцевые аллергены.
В настоящее время единственным доказанным изменяемым фактором окружающей среды, который можно с уверенностью рекомендовать для первичной профилактики астмы является ограничение контакта с табачным дымом в период беременности и новорожденности (УД B).
Для профилактики астмы важнейшее значение имеет проведение ЛФК с тренировкой дыхательной мускулатуры в периоде ремиссии. При этом предпочтительны занятия циклическими видами спорта, не связанными с пылевыми воздействиями, например, плаванием, лыжным или конькобежным спортом, греблей.  

Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом, врачом-педиатром или врачом общей практики. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога-иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром - 1 раз в 3-6 месяцев. 
Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента). Детям с обострением БА лечебные мероприятия могут проводиться амбулаторно, бригадой «скорой помощи», в отделениях неотложной помощи, в дневном/круглосуточном стационаре.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               исчезновение ночных и дневных приступов астмы;
·               восстановление полноценного качества жизни;
·               восстановление функции внешнего дыхания;
·               отсутствие приступов бронхиальной обструкции во время интеркуррентных простудных заболеваний;
·               отсутствие обострений, опасных для жизни и требующих стационарного лечения, снижение потребности в глюкокортикостероидной терапии и других методов лечения.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм ведения пациентов при обострении БА


Немедикаментозное лечение:
Режим: При обострении БА режим постельный или полупостельный (устанавливается врачом в индивидуальном порядке с учетом степени тяжести заболевания).

Диета: стол № 6.
Положительное влияние на течение БА оказывает индивидуально подобранная диета с исключение из рациона аллергенных для данного больного продуктов (гипоаллергенный).

Медикаментозное лечение: смотреть пункт Амбулаторное лечение.
В период обострения БА, при развитии признаков дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости, также показана регидратационная терапия. При проведении инфузионной терапии в качестве базисных растворов используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Количество вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость инфузии 12-14 капель в минуту.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
      
Дальнейшее ведение
Большинство групп препаратов, контролирующих течение заболевания у детей, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 месяца. При тяжелом течении заболевания и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным [8].
После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны.
Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Общепринятые рекомендации:
·               при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес.;
·               если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß2-агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß2-агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß2-агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат.
·               в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии.
·               при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß2-агонистов в течение 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß2-агонистов или других препаратов [2].

Реабилитационные мероприятия:   
Реабилитационная программа по ведению пациентов с БА – это комплекс мероприятий целью которого является предотвращение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценностью, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Основными направлениями реабилитации являются: немедикаментозные методы лечения (см. п, санаторно-курортное лечение для больных  БА
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
·               природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия и др.);
·               аэрозольная (ингаляционная) терапия;
·               лечебные физические факторы (лечебный массаж, рефлексотерапия, баротерапия, лекарственный электрофорез, электросонотерапия и др. методы аппаратной физиотерапии);
·               лечебная физкультура (ЛФК);
·               психотерапия.
    
Индикаторы эффективности лечения - достижение полного или частичного контроля над БА:
·               отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю;
·               отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки;
·               отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
·               отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи»;
·               нормальные показатели функции легких.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·               необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
·               тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
·               обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении сатурации крови кислородом ниже 92%;
·               проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус;
·               тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь;
·               невозможность продолжения плановой терапии дома;
·               неконтролируемое течение БА;
·               более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч;
·               более 8 ингаляций КДБА за последние 24 часа.
·               наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);
·               тяжелые обострения в анамнезе;
·               плохие социально-бытовые условия.
Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Тяжелое обострение астмы – отсутствие ответа на 3 ингаляции короткодействующих бронходилататоров в течение 1-2 часов:
·                   тахипное (ЧД в норме у детей 0-2 мес <60 в мин, 2-12 мес <50 в мин, 1-5 лет <40 в мин, 6-8 лет <30 в мин);
·                   ЧСС>120 в мин;
·                   ПСВ <60%,
·                   SpO2 <90%;
·                   ребенок не может говорить или пить; цианоз. Показана госпитализации в отделение ОАРИТ.

При оказании помощи детям с тяжелым обострением БА особое внимание следует уделять пациентам, имеющим факторы риска неблагоприятного исхода:
·               тяжелое течение с частыми обострениями, наличие обострений, потребовавших ИВЛ, особенно в течение последнего года,
·               более 2-х обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х в течение 48 часов;
·               неконтролируемое течение БА;
·               ранний или подростковый возраст ребенка;
·               сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;
·               несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями или пациентом;
·               низкий уровень социально-бытовых условий.

Среднетяжелое обострение, не купирующееся в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами (при наличии факторов риска неблагоприятного исхода заболевания).
Клиническое состояние пациента и показатели ФВД через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. - 2012. - Vol. 67. - P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. Oxford University, 2012. — P. 676.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Испаева Жанат Бахытовна – доктор медицинских наук, профессор,  заведующая курсом аллергологии и клинической иммунологии  Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Президент Казахстанской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член EAACI.
2)           Моренко Марина Алексеевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №1, АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Управления здравоохранения г. Астаны.
3)           Старосветова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2, АО «Медицинский университет Астана».
4)           Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, Карагандинский государственный медицинский университет.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии Карагандинского Медицинского университета.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – доктор медицинских наук, профессор, Национальный Лидер GINA (с 2015 по настоящее время), президент Ассоциации семейных врачей Казахстана, член ERS, EAACI, AAFP.
 
Пересмотр протокола: пересмотр протокола через 5 лет  после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх