Болезнь Помпе
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Болезнь Помпе (БП), также широко известная как гликогеноз II типа, относится к редким мультисистемным наследственным болезням накопления, связанным с дефицитом фермента кислой мальтазы (кислой альфа-глюкозидазы) в лизосомах. Преимущественное накопление гликогена отмечено в скелетных мышцах, но в разной степени может обнаруживаться и в других органах и тканях, включая сердечную мышцу, печень, нервную систему, гладкую мускулатуру и т.п.
Классификация
Классификация
Этиология и патогенез
Таблица 1. Наиболее распространенные в некоторых популяциях мутации при БП [2,3,19]
Генотип | Этническая группа |
‘IVS1-13T>G
(c.-32-13T>G)
|
Европеоиды |
Asp645Glu (c.1935C>A) | Тайвань |
Arg854X (c.2560C>T) | Афро-Карибский регион |
del525T (c.525delT) | Голландия |
del exon 18 | Голландия |
Мутации гена GAA приводят к снижению или полному отсутствию активности КАГ. Заболевание моногенное, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии: Ретроспективный анализ жалоб пациентов с БППН показал, что первые проявления или признаки болезни, которые субъективно не рассматривались пациентом как отклонение от нормы, в 77% случаев касались трудностей при занятиях спортом (пациенты плохо бегали, не могли подтянуться на турнике), 28% быстро уставали при ходьбе по лестнице, 20% испытывали затруднения при вставании с низкого стула, 17% уставали при обычной ходьбе и 11% не могли встать из положения лежа на спине без помощи рук[6-9,17,23,26-29].
Таблица 2. Основные симптомы МБП по данным литературы [2,3,5,10,11,13,18,24]
Клинический симптом | Частота |
Синдром «вялого ребенка», быстрое прогрессирование мышечной слабости, аксиальная гипотония, снижение моторной активности, слабость мимических мышц, арефлексия в поздней стадии заболевания, икроножные мышцы плотные при пальпации | до 96% |
Кардиомегалия (перкуссия) и признаки сердечной недостаточности | до 95% |
Гепатомегалия (перкуссия, пальпация) | до 82% |
Макроглоссия | до 62% |
Трудности при вскармливании и низкая прибавка в весе | до 50% |
Частые респираторные инфекции, респираторный дистресс и снижение дыхательной функции | 30-40% |
Быстрое и неуклонное прогрессирование заболевания | 100% |
Достаточно часто к описанным выше изменениям присоединяются неспецифические нарушения в виде общего недомогания, раздражительности ребенка, повышенной потливости, рвоты и запоров. Редким, но настораживающим признаком полиорганной патологии является снижение слуха. В результате нарушения резорбции спинномозговой жидкости развивается гидроцефалия.
Особенности физикального обследования при БППН
Таблица 3. Выполнение двигательных тестов при БППН [11]
Предъявляемое задание | Выполняет без труда | Выполняет с трудом | Не может выполнить |
Поднять руки над головой | 55% | 29% | 16% |
Принять вертикальное положение из положения наклонившись вперед | 14% | 45% | 41% |
Встать с низкого стула | 12% | 53% | 35% |
Встать без помощи рук из положения лежа на спине | 8% | 37% | 55% |
Подпрыгнуть на месте | 6% | 29% | 65% |
Ходьба вверх/вниз по лестнице | 2% | 57% | 41% |
Поднять ноги в положении лежа | 2% | 43% | 55% |
Подняться с корточек | 2% | 22% | 76% |
Признак | Частота |
Прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов, снижение моторной активности, слабость в ногах больше, чем в руках, гипертрофия икроножных мышц, вовлечение параспинальных мышц (у детей постарше), гипотония, снижение сухожильных рефлексов, положительные приемы Говерса, миопатическая походка | 30-90% |
Нарушения дыхания, частые респираторные инфекции, дыхательная недостаточность, диспноэ при физической нагрузке, обструктивное апноэ во время сна, ортопноэ | 25-40% |
Умеренная гепатомегалия (пальпация, перкуссия) | до 16% |
Кардиомегалия (перкуссия) | 0-12% |
Макроглоссия | до 4% |
Сонливость, утомляемость | до 8% |
Лордоз, кифоз и/или сколиоз | 9-25% |
Нормальное психоречевое развитие, сохранный интеллект | 96% |
Родители часто неправильно оценивают состояние ребенка, считая его "ленивым" и не обращаются к специалисту. В последующем у ребенка развивается нарушение осанки, появляется гиперлордоз, сколиоз, походка становится вперевалку (утиная походка). Мышцы ног и тазового пояса поражаются больше, чем мышцы плечевого пояса. У детей часто развивается регионарная псевдогипертрофия мышц спины, а также симптомы ригидного позвоночника. Прогрессирование болезни приводит к нарушениям дыхания, чаще всего в форме ночных гиповентиляций, частых простудных заболеваний и аспирационной пневмонии. Ребенок может предъявлять жалобы на головную боль, в поведении отмечается быстрая утомляемость и снижение устойчивости к привычным нагрузкам, в основном, - к бегу и другим активным играм. Слабость мимических мышц, умеренный птоз (часто асимметричный) увеличение языка, снижение сухожильных рефлексов и остеопения также должны насторожить в плане наличия у ребенка БППН. При поздней форме (БППН), в отличие от младенческой (МБП) кардиомиопатия встречается значительно реже и практически никогда заболевание не проявляется патологией со стороны сердца.
• Рекомендуется определение активности КАГ (кислой мальтазы) в пятнах крови, высушенной на фильтровальной бумаге, лейкоцитах периферической крови. [3,6,9,14,16].
• Рекомендуется определение уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) – для МБП [11,14,15, 33].
• Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования: выявление мутаций в гене GAA методом секвенирования кодирующих и прилегающих интронных областей [3,9,14,16].
• Рекомендовано гистологическое, либо иммуногистохимическое исследование мышечного биоптата – только при невозможности определения активности КАГ или проведения молекулярно-генетического тестирования [32].
• Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки [3,4,6,9,14].
• Рекомендовано проведение УЗИ брюшной полости [3,4,6,9,14].
• Рекомендовано проведение ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ [3,4,6,9,14].
• Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии (кривая поток-объем). [3,4,6,9,14].
• Рекомендовано проведение пульсоксиметрии, капнографии и полисомнографии [3,4,6,9,14].
Дифференциальный диагноз
Таблица 5. Основные заболевания для дифференциального диагноза БППН
Тип нарушения | Диагноз | Основные схожие симптомы |
Мышечные дистрофии |
Поясно-конечностная мышечная дистрофия
Дистрофинопатии (миодистрофия Дюшенна, Беккера)
Миофибриллярная миопатия
Миотоническая дистрофия 2 типа
Плечелопаточно-лицевая миодистрофия
Болезнь Данона
Х-сцепленная миопатия
Лицелопаточноконечностная мышечная дистрофия
|
Прогрессирующая слабость мышц поясов нижних конечностей, крыловидные лопатки, крампи, повышение КФК |
Воспалительная миопатия |
Полимиозит
Миозит с включениями
|
Постепенно развивающаяся слабость мышц, повышение КФК |
Врожденные миопатии |
Немиелиновая миопатия
Болезнь центрального стержня и мультистержневая миопатии
Центронуклеарная миопатия
Миопатия с гиалиновыми тельцами
Прочие врожденные миопатии
|
Мышечная слабость, гипотония при нормальном или умеренно повышенном уровне КФК, наличии скелетных нарушений |
Метаболические миопатии |
Гликогенозы IIIа, IV V и VII типов
Митохондриальные миопатии
Жировые миопатии
|
Гипотония, гепатомегалия у детей, слабость мышц, утомляемость, слабость мышц, снижение устойчивости к нагрузкам, повышение КФК |
Болезни мотонейрона |
Спинальные мышечные атрофии, тип I и III
Бульбоспинальная амиотрофия (болезнь Кеннеди)
Боковой амиотрофический склероз
|
Слабость мышц, нарушение дыхания, атрофия мышц, возможно повышение КФК |
Болезни нервно-мышечной передачи |
Миастения гравис
Врожденные миастенические синдромы
Синдром Ламберта-Итона
|
Нарушения дыхания, слабость мышц, утомляемость |
Асимптомное повышение КК | Вторичная миопатия, включая лекарственную | Повышение КФК |
Лечение
• При развитии сердечной недостаточности рекомендовано применение соответствующих групп препаратов (сердечные гликозиды, диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) [3,9,14,24]
• При развитии дыхательной недостаточности рекомендована неинвазивная кислородная поддержка (создание положительного давления) [9,14]
• При развитии инфекционных осложнений рекомендовано незамедлительное начало агрессивной антибактериальной терапии в максимально возможных терапевтических дозах [3,9,14,24]
• При необходимости (скопление секрета, рефлюкс) рекомендована санация дыхательных путей [3,9,14,24]
• Рекомендовано применение препаратов кальция, магния, витамина D, бисфосфонатов [9,14,24,27-29]
• Рекомендовано максимально избегать интубации или минимизировать длительность ее проведения [27-29]
• Пациентам с БППН рекомендовано постоянное мониторирование состояния дыхательной, скелетно-мышечной систем, а также регулярная оценка качества жизни [3,6,9,14,15].
Необходимый график обследований пациентов с диагностированной болезнью Помпе представлен в Приложении Г2.
Медицинская реабилитация
• Рекомендовано проведение следующих реабилитационных мероприятий: физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, логопедия, респираторная терапия (дыхательная гимнастика), обучение самообслуживанию и использованию вспомогательных приспособлений (зависит от возраста ребенка). По показаниям - занятия с логопедом, сурдологом [3,9,14]
Прогноз
Профилактика
Профилактика осложнений:
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российского общества медицинских генетиков
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:111–117. 2. Byrne B.J., Kishnani P.S., Case L.E. et al. Pompe disease: Design, methodology, and early findings from the Pompe Registry. Molecular Genetics and Metabolism. 2011; 103: 1-11. 3. Bembi B., Cerini E., Danesino C. et al. Management and treatment of glycogenosis type II. Neurology. 2008; 71(2):12 – 36. 4. Barba-Romero M.A., Barrot E., Bautista-Lorite J. et al. Сlinical guidelines for late-onset Pompe disease. Rev Neurol 2012; 54 (8): 497-507. 5. Chien Y, Lee N, Thurberg B, et al. Pompe disease in infants: Improving the prognosis by newborn screening and early treatment. Pediatrics. 2009; 124:e1116–e1125. 6. Сupler E., Berger K., Leshner R. et al. Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe Disease. Muscle and Nerve. 2012;45(3): 319-333. 7. Desnuelle C. Поздняя форма болезни Помпе: диагностические и терапевтические подходы. Нервно-мышечные болезни. 2012; 3:c. 20-33. 8. de Vries JM, van der Beek NA, Hop WC, et al. Effect of enzyme therapy and prognostic factors in 69 adults with Pompe disease: an open-label single-center study. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:73. 9. Al Jasmi F, Al Jumah M, Alqarni F et al. Diagnosis and treatment of late-onset Pompe disease in the Middle East and North Africa region: consensus recommendations from an expert group. BMC Neurol. 2015;15: 205 10. Gungor D, Krujushaar ME, Plug I, et al. Impact of enzyme replacement therapy on survival in adults with Pompe disease: results from a prospective international observational study. Orphanet J Rare Dis. 2013; 8(1):49. 11. Hagemans M, Winkel , Hop W, et al. Disease severity in children and adults with Pompe disease related to age and disease duration. Neurology. 2005;64:2139-2141. 12. Hirschorn R et al. Glycogen Storage Disease type II: Acid α-glucosidase (acid maltase) deficiency in Sriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D et al: Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001; 3389-3420. 13. Kishnani P, Corzo D, Leslie N, et al. Early treatment with alglucosidase alfa prolongs long term survival of infants with Pompe disease. Pediatr Res. 2009; 66(3):329-35. 14. Kishnani P., Steiner R.D., Bali D. et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genetics in Medicine. 2006; 8 (5): 267 – 288. 15. Llerena J.C., Horovitz D.M., Nagahashi Marie S.K. et al. The Brazilian Consensus on the Management of Pompe Disease. The Journal of pediatrics. 2009; 155(4 Suppl):S47-56 16. Winchester B, Bali D, Bodamer OA et al.Methods for a prompt and reliable laboratory diagnosis of Pompe disease: Report from an international consensus meeting Molecular Genetics and Metabolism. Mol Genet Metab. 2008;93(3):275-81 17. Muller-Felber W, Horvath R, Gempel K, et al. Late onset Pompe disease: clinical and neurophysiological spectrum of 38 patients including long-term follow-up in 18 patients. Neuromuscul Disord. 2007; 17:698-706. 18. Nicolino M, Byrne B, Wraith J, et al. Clinical outcomes after long-term treatment with alglucosidase alfa in infants and children with advanced Pompe disease. Genet Med. 2009; 11:210-219. 19. Winkel L, Hagemans M, van Doorn P, et al. The natural course of non-classic Pompe’s disease; a review of 225 published cases. J Neurol. 2005; 252:875-84. 20. Басаргина Е.Н., Жарова О.П. и др. Опыт применения ферментозаместительной терапии рекомбинантной человеческой кислой альфа-глюкозидазой у детей с инфантильной формой болезни Помпе. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013; №6: c. 58-66. 21. Басаргина Е.Н., Архипова Е.Н., Ермоленко В.С. Болезнь Помпе – новый взгляд на проблему. Фарматека. Педиатрия. 2014. №1: c. 29 – 32. 22. Басаргина Е.Н., Архипова Е.Н., Ермоленко В.С. Алглюкозидаза альфа – новый этап в терапии инфантильной (младенческой) формы болезни Помпе. Педиатрическая фармакология. 2014; №5 (14): c. 93-97. 23. Клюшников С.А., Загоровская Т.Б. и др. Клинический случай болезни Помпе с поздним началом. Нервные болезни.2015. №2: c. 38 – 43. 24. Котлукова Н.П., Михайлова С.В. и др. Младенческая форма болезни Помпе: клиника, диагностика и лечение. Нервно-мышечные болезни. 2012; №4: c. 66-74. 25. Краткий справочник невролога. Приложение к клиническим рекомендациям по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ. М: «ИД «АБВ-пресс», 2015. 448 с. 26. Курбатов С.А., Никитин С.С., Захарова Е.Ю. Болезнь Помпе с поздним началом c фенотипом поясно-конечностной миодистрофии Нервно-мышечные болезни. 2015. №3: c. 65 – 68. 27. Никитин С.С., Ковальчук М.О. и др. Болезнь Помпе с поздним началом: первое клиническое описание в России. Нервно-мышечные болезни. 2014 №1: c. 62 – 68. 28. Никитин С.С. Бессимптомная гиперкреатинкиназемия в клинике нервно-мышечных болезней. Неврологический журнал. 2015 №5 (20): c. 26 – 33 29. Никитин С.С., Курбатов С.А., Бределев В.А., Ковальчук М.О. Настораживающие признаки и симптомы в ранней диагностике болезни Помпе с поздним началом: клиника превыше всего Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2015 №12: c.19 – 24 30. Ausems MG, Verbiest J, Hermans MP, et al. Frequency of glycogen storage disease type II in The Netherlands: implications for diagnosis and genetic counseling. Eur J Hum Genet. 1999; 7(6): 713-6 31. Mechtler TP, Stary S et al. Neonatal screening for lysosomal storage disorders: feasibility and incidence from a nationwide study in Austria. Lancet. 2012;379(9813):335-41 32. Kishnani PS, Amartino HM, Lindberg C. Methods of diagnosis of patients with Pompe disease: Data from the Pompe Registry. Mol Genet Metab. 2014; 113(1-2):84-9. 33. Panagopoulou V, Deftereos S, Kossyvakis C. NTproBNP: an important biomarker in cardiac diseases. Curr Top Med Chem. 2013;13(2):82-94.
Информация
Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
Форма оказания медицинской помощи | Плановая/экстренная |
Таблица 7 - Критерии качества оказания медицинской помощи
№ | Критерий | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Выполнено определение активности КАГ (кислой мальтазы) в пятнах крови, высушенных на фильтровальной бумаге, в лейкоцитах периферической крови (при постановке диагноза). | B | 1 |
2 | Выполнено проведение молекулярно-генетического исследования гена GAA (при постановке диагноза) | B | 1 |
3 | Выполнено определение уровня КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ | С | 1 |
4 | Выполнено определение уровня NTproBNP (мозгового натрийуретического гормона (N-концевого (аминотермального) пропептида)) пациентам с младенческой формой болезни Помпе | С | 1 |
5 | Проведена ферментная заместительная терапия (ФЗТ) рекомбинантной человеческой кислой α-глюкозидазой пациентам с подтвержденным диагнозом болезни Помпе при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. | А | 1 |
Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам, больным Помпе, и были рассмотрены и утверждены в рамках Научно-практического конгресса «Орфанные болезни», прошедшего в Москве 2-4 июня 2016 года.
Для сбора и селекции доказательств проводился поиск публикаций в электронных базах данных, а именно Кокрановская библиотека, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 15 лет
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствие с унифицированной шкалой GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION).
Уровень доказательности | Пояснение |
A.Высокий |
Согласующиеся данные хорошо выполненных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства в какой-либо другой форме
Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска
|
B. Средний |
Данные рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или очень убедительные доказательства в какой-либо другой форме.
Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.
|
C. Низкий |
Данные из наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками.
Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут важное влияние на уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят её.
|
D. Очень низкий | Любая оценка эффекта является очень неопределенной. |
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций в соответствие с унифицированной шкалой GRADE (GRADING OF RECOMMENDATIONS ASSESSMENT, DEVELOPMENT AND EVALUATION).
Уровень убедительности рекомендаций | Пояснение |
1 –сильная рекомендация | Ожидаемая польза от применения вмешательства значительно превосходит его нежелательные последствия. |
2 – слабая/условная рекомендация | Преимущества, риски и стоимость при применении вмешательства тонко сбалансированы или в отношении этого баланса существуют неопределенности |
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Порядки оказания медицинской помощи:
Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с болезнью Помпе

Приложение Г1. Алгоритм диагностики болезни Помпе

Приложение Г2. Мониторинг пациентов с болезнью Помпе.

Приложение Г3. Шкала Альберта моторного развития младенцев.














Величины перцентилей

Приложение Г4. Сила мышц по шкале комитета медицинских исследований.
Балл | Определение силы |
5 | Нормальная сила |
4 | Способность поднимать конечность против небольшого сопротивления |
3 | Способность поднимать конечность, но не против сопротивления |
2 | Движения только в горизонтальной плоскости |
1 | Слабое сокращение мышц |
0 | Движения отсутствуют |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.